OTITE MOYENNE PURULENTE AIGUE

Les affections catarrhales du nez et du pharynx sont aussi la cause la plus fréquente de l’otite moyenne aiguë purulente. Ainsi Knapp (1), sur un grand nombre de malades observés par lui (8,229), a trouvé 564 c£s d’otite moyenne aiguë purulente (6,53 p. 100) ; dans 64 p. 1Û0 des cas d’otite moyenne purulente, il put assigner comme cause une affection catarrhale du nez et du pharynx. Les formes les plus graves surviennent dans le cours ou à la suite des maladies exanthématiques. Burckhardt- Mérian indique la proportion des otites moyennes compliquant la scarlatine dans deux épidémies; dans l’une, la proportion fut de 33,3 p. 100, dans l’autre de 22,2 p. 100. Bezold (2), sur 1,243 cas de fièvre typhoïde, trouva 48 cas d’otite moyenne aiguë (4 p. 100), dont 41 avec perforation de la membrane. L’otite purulente peut encore avoir pour cause une irritation directe de l’oreille : ainsi, lors de blessures par corps étrangers, d’interventions chirurgicales, à la suite de l’introduction dans la caisse d’eau froide ou de substances chimiques irritantes.

Roosa attira le premier l’attention sur les otites moyennes graves consécutives à l’introduction d’eau dans la caisse, lors de la douche nasale. J’ai aussi observé la pénétration de l’eau dans la caisse à la suite de reniflement d’eau contenue dans la main, à la suite de l’introduction d’eau dans le nez pendant un bain. — J’ai observé plusieurs cas d’otite moyenne grave provoquée par le tamponnement postérieur des fosses nasales dirigé contre une épistaxis. Rougier, sur 27 noyés trouva 21 fois de l’eau dans la caisse, tandis que sur 23 cadavres plongés dans l’eau après la mort il ne put constater qu’une fois la présence de l’eau dans la caisse. (Voy. Lannois, L’oreille au point de vue anthropologique et médico-légal. Lyon, 1887.)

Les signes décrits au sujet de l’otite moyenne aiguë catarrhale sé retrouvent dans l’otite purulente, mais avec plus d’intensité. Les douleurs sont extrêmement violentes et continuelles, les

(1) Zeitschrift für Ohrenheilleunde, t. VIII, p. 3G.

(2) Ueber die Er/erwikungen der HSrorgam bei Ileotyplias. Archiv für Ohrenheilkunde, XXI, p. 8.

MALADIES DE l/OREILLE MOYENNE.

bruits subjectifs insupportables, les pulsations des artères semblent « comme des coups de marteau », tout bruit extérieur cause une sensation douloureuse. Les douleurs ne sont pas seulement localisées dans l’oreille, elles s’étendent à toute la tête ou seulement à la moitié correspondante de la tête; elles sont très violentes, surtout la nuit, et causent une insomnie complète. Les mouvements, les secousses, les émotions, les boissons ou les aliments excitants les augmentent. Souvent les mouvements do la mâchoire inférieure sont si douloureux, que le malade a peine à ouvrir la bouche pour parler ou pour mâcher, et qu’il en est réduit à se nourrir d’aliments liquides. La pression sur la région de l’articulation temporo-maxillaire provoque une vive douleur. Les douleurs s’accompagnent de céphalée, d’une sensation de pression et de pesanteur dans la tête, et de plus il peut s’y joindre des symptômes cérébraux, du vertige, du délire. Ces dernières manifestations pourraient faire croire à tort à une méningite; les erreurs de diagnostic sont très fréquentes surtout chez les enfants. La fièvre qui accompagne l’otite moyenne aiguë purulente est d’ordinaire très vive, et souvent avec frissons.

Si la congestion gagne le labyrinthe et si également celui-ci s’enflamme, la surdité, déjà causée par les altérations de la caisse, s’aggrave encore, et il peut y avoir surdité complète. Les mots qu’on crie à l’oreille du malade ne sont plus perçus, 1a. montre ou les diapasons placés sur le crâne ne le sont pas davantage.

A la première période de l’affection, les signes offerts par la membrane du tympan sont les mêmes que ceux qu’on observe dans la myringite ou dans l’otite moyenne catarrhale simple ; d’ordinaire il y a aussi gonflement et coloration rouge écarlate de la peau du conduit auditif externe. Bientôt l’aspect change, l’épiderme se ramollit et forme des membranes d’un blanc gin— sâtre qui tapissent le conduit auditif. Au bout de peu de jours, deux ou trois en moyenne, la membrane se perfore; cependant cette perforation peut se produire dès le premier jour ou beaucoup plus tard, après le quatorzième et même au delà. Jusque-là il n’y avait dans l’oreille que peu ou point de sécrétion, suite de l’inflammation du conduit; maintenant, il s’en écoule en grande abondance un liquide qui, séreux d’abord, devient ensuite muco-purulent ou franchement purulent. Cette sécrétion est en

général très profnse, tombant de l’oreille goutte à goutte presque continuellement. On reconnaît aisément qu’il y a perforation, même lorsque la sécrétion est peu considérable, à un reflet lumineux pulsatile qu’on aperçoit dans le fond du conduit auditif (voy. page 16). 11 n’est pas bon, à la première période de l’inflammation, tant qu’il existe encore des douleurs vives, de mettre à découvert la perforation soit par des injections, soit par des attouchements avec de l’ouate, car ces manipulations peuvent exaspérer les douleurs et l’inflammation.

Relativement aux lésions destructives de la membrane du tympan, tantôt il n’y a qu’une petite perforation, tantôt la fonte purulente des couches de la membrane entraîne une perte de substance fort étendue ; dans ce dernier cas, tantôt il ne reste de la membrane qu’une mince bordure et de petits débris autour du manche du marteau, tantôt la membrane est détruite dans sa totalité. Souvent l’inflammation exerce aussi ses ravages sur la chaîne des osselets, qui sont détachés de leurs connexions et éliminés. En règle générale, il n’y a que le marteau et l’enclume de détruits.

La membrane perforée, les symptômes, jusqu’à ce moment d’une intensité extrême, s’apaisent d’ordinaire. Les douleurs se calment; bruits subjectifs et manifestations fébriles rétrocèdent. Existait-il des symptômes cérébraux, ils se dissipent rapidement aussi. Cependant le calme ne renaît pas toujours, une fois la perforation produite ; parfois les douleurs continuent et les autres signes persistent quelque temps encore, aussi intenses qu’auparavant.

Si la membrane, épaissie par une inflammation antérieure, oppose ainsi une résistance à l’issue au dehors de la sécrétion amassée dans la caisse, le moment de sa rupture est retardé, et les symptômes persistent avec leur intensité jusqu’à ce que la membrane se rompe d’elle-même, ou jusqu’à ce qu’on y pratique une ouverture artificielle par une incision.

Le catarrhe du pharynx nasal, compagnon ou cause de l'otite, est dans bien des cas très violent, avec symptômes angineux pénibles et sécrétion abondante. La muqueuse de la trompe participe alors, elle aussi, à l’affection ; elle est gonflée, si bien que la douche d’air, lorsqu’on essaye de la pratiquer, ne réussit qu’avec peine.

A côté de l’otite moyenne, l’otite externe peut être très vive et

accompagnée d’un gonflement considérable de la peau du conduit. Les ganglions lymphatiques en avant et au-dessous de l’oreille externe sont souvent le siège d’une tuméfaction aiguë. Assez souvent aussi il existe au pourtour de l’oreille, surtout en avant d’elle, un gonflement diffus. L’extension de l’inflammation aux cellules de l'apophyse mastoïde rend cette dernière très sensible à la pression; il se produit une tuméfaction œdémateuse de la peau qui la recouvre, ou une périostite avec formation de pus et issue de ce pus au dehors. Cette dernière complication, la périostite de l’apophyse mastoïde, se développe surtout lorsqu’il y a obstacle à l’issue au dehors de la sécrétion purulente.

L’otite moyenne aiguë purulente peut se terminer comme suit :

1. Guérison complète, attendu qu’il ne subsiste aucune altération appréciable.

2. Comme reliquat, des cicatrices, des perforations ou des adhérences de la membrane du tympan avec la paroi labyrinthique.

3. Perte des osselets; entrave apportée aux vibrations de l’appareil de transmission par l’épaississement et la sclérose de la muqueuse qui recouvre les osselets et leurs connexions.

4. Surdité très prononcée par suite de lésions persistantes du labyrinthe.

5. La sécrétion persiste et l’affection passe ainsi à l’état chronique avec ses conséquences; dont il sera question au chapitre otite purulente chronique.

6. La mort qui peut survenir par suite de la propagation de l’inflammation aux méninges, complication qui se produit avec une facilité particulière chez les enfants, dont la suture pétrosquameuse n’est pas encore complètement ossifiée.

Nous devons à Burckhardt-Mérian (1) des indications précises sur l’otite moyenne qui survient dans la scarlatine. Il faut ici distinguer une otite légère à marche régulière et une otite grave due à la diphthérie qui du pharynx se propage par les trompes à l’oreille moyenne. Dans la très grande majorité des cas, c’est pendant la période de desquamation que l’otite se déclare : après quelques élévations de température, il survient des dou-

1) Volhmann’s Sammlung klinischer Vortræge, n° 182, 1880.

leurs d’oreille, d’abord ne se produisant que par accès, qui bientôt prennent un caractère franchement névralgique. Il se produit rapidement en général une surdité très prononcée. Le gonflement des ganglions au pourtour de l’oreille manque rarement. Dès que la membrane se perfore, la fièvre tombe, les douleurs s’apaisent et, s’il y avait un état soporeux, il disparaît. L’otite moyenne de la scarlatine se distingue de l’otite moyenne ordinaire par la rapidité avec laquelle la membrane subit de vastes pertes de substance. Burckhardt a trouvé la membrane totalement détruite dans 34,3 p. 100 des cas qu’il a observés. « Le pronostic est d’autant plus défavorable que l’otite est restée plus longtemps abandonnée à elle-même sans traitement, et l’organe de l’ouïe aura d’autant plus de chances de sortir intact des atteintes de la scarlatine qu’on aura institué de meilleure heure contre l’otite un traitement rationnel. » En examinant l’oreille atteinte d’inflammation diphthéritique, on trouve, à la première période de l’affection, le conduit auditif rempli de dépôts membraneux, qui en partie s’échappent de l’oreille moyenne par la vaste ouverture de la membrane détruite, en partie reposent sur les parois du conduit auditif. Ces dépôts adhèrent solidement au tissu sous-jacent; la seringue ne les enlève pas ou du moins ne les enlève que très difficilement. La sécrétion est très modérée au début, ce n’est qu’après l’élimination de ces masses qu’elle devient très considérable.

Moos a trouvé chez des enfants morts de diphthérie tantôt une otite moyenne catarrhale, tantôt une inflammation diphthéritique commençante de l’oreille interne, des lésions considérables des nerfs auditifs, des vaisseaux sanguins et des espaces lymphatiques, du périoste et de l’os. Il y avait des streptocoques dans tous les cas, cependant ces micro-organismes ne doivent pas être regardés comme spécifiques, mais comme accidentels.

Pour les otites moyennes liées à la diphthérie pharyngienne, il est vraisemblable que la transmission du processus morbide se fait à travers les trompes; mais pour les otites moyennes qui surviennent dans les autres maladies infectieuses, il nous faut admettre un autre mode de production. J’ai, à l’occasion d’une communication sur les affections de l’organe auditif dans le typhus exanthématique, montré que l’organe auditif participe d’une manière très importante à l'hyperémie générale qui dans ces affections occupe les diverses parties de la tête. L’otite

s’installe lorsque l’hyperémie persiste dans l'organe auditif et qu’il s’y extravase du liquide et des éléments figurés. D’autres admettent que les agents spécifiques qui provoquent les maladies infectieuses frappent l’oreille avec une certaine prédilection, ou encore que les agents qui provoquent l’inflammation passent du pharynx nasal dans l’otite moyenne.

Traitement.

La plupart des auteurs décrivent tout à fait séparément le traitement de l’otite catarrhale aiguë simple et celui de l’otite aiguë purulente ; cependant, comme ces deux affections ne représentent que des degrés différents d’un môme processus inflammatoire, et comme chacune des deux oreilles atteintes simultanément peut l’être à un degré différent, si le tableau symptomatique de ces deux affections peut, il est vrai, être tracé à part, leur traitement repose sur les mêmes principes. C’est pourquoi je préfère, afin d’éviter les répétitions, exposer en I commun le traitement de ces deux formes d’un même processus. i La glycérine phéniquée a été recommandée par Bendelack- Hewetéôtl commeTle meilleur moyen de dissiper les douleurs et de juguler parfois le mal, surtout au début. J’ai déjà relaté plus haut les résultats excellents que m’a donnés ce médicament employé à la dose de 1 gramme d’acide phénique pour 10 grammes de glycérine. Une instillation suffit parfois pour dissiper immédiatement et pour toujours les douleurs et l’inflammation, surtout chez les enfants. L’emploi de ce médicament peut donc être recommandé très chaudement. Il n’irrite pas le conduit auditif, et on ne l’a jamais vu donner lieu à quelque accident fâcheux.

Si les instillations répétées de glycérine phéniquée ne guérissent pas l’inflammation, qu’en premier lieu on éloigne alors du malade toutes les influences nocives qui peuvent augmenter l’état inflammatoire. Le malade, pour n’être exposé à aucun I changement de température, doit garder la chambre, le lit s'il s’agit d’une otite purulente avec fièvre. Comme dans les inflam- J mations aiguës du conduit auditif et de la membrane du tym- J pan, le malade doit très rigoureusement s’abstenir d’aliments excitants, de boissons alcooliques, éviter toute émotion morale, tout effort physique. Les manœuvres irritantes, les injections

vivement poussées, la douche d’air, sont à mellre de côté à. la première période de la maladie.

L’emploi combiné de la chaleur et du froid m’a donné dans l’otite moyenne aiguë, comme dans l’otite externe aiguë, d’excellents résultats. Je fais recouvrir la région au-dessous du pavillon de l’oreille de compresses froides ou d’un sac de glace ; en même temps, je fais verser de l’eau chaude dans le conduit auditif externe ou appliquer à son entrée des éponges chaudes. Si le froid n’est pas supporté ou se montre sans action, ainsi qu’il arrive surtout dans les otites liées à une vive inflammation catarrhale du nez et du pharynx, on se borne aux enveloppements de Priessnitz, ou on recouvre la région auriculaire d’une simple couche d’ouate, ce qui, pour les cas légers, dans l’otite catarrhale simple, suffit.

Comme liquide chaud à verser dans l’oreille, on peut employer de l’eau additionnée ou non de quelques gouttes de teinture d’opium ou de l’huile. L’huile a sur l’eau cet avantage que son action dure plus longtemps. Knapp a reconnu l’utilité de ce moyen souvent employé dans le public, qui consiste à diriger de la vapeur d’eau dans l’oreille au moyen d’un ei. unoir lorsque, la membrane étant perforée, la sécrétion diminue, et qu’en même temps les douleurs d’oreille et le mal de tête recommencent.^^

Si les symptômes inflammatoires sont encore dans la période d’augment et les douleurs intenses, il faut se garder de recourir à la douche d’air, car à ce moment elle exaspère les douleurs. Si les douleurs et l’inflammation sont peu considérables, ou si cette dernière a déjà franchi sa période d’acmé, on peut commencer à pratiquer des insufflations d’air, même la membrane non perforée. Mais ces insufflations doivent être faites avec les plus grandes précautions, en employant une pression faible. Si elles sont bien supportées, les malades se sentent aussitôt grandement améliorés, et la guérison et le retour de l’audition s’en trouvent fort accélérés.

La paracentèse de la membrane, que quelques auteurs recommandent pour tous les cas d’affection aiguë de la caisse, n’est pas nécessaire dans les cas légers, dans l’otite catarrhale simple, lorsqu’il n’y a qu’une douleur modérée. Par contre, la paracentèse est indiquée lorsque la membrane est fortement bombée par suite de la pression que l’épanchement exerce sur sa face

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interne, et que, les douleurs et la fièvre durant toujours, elle résiste à une rupture spontanée. De plus, la paracentèse de la membrane doit être pratiquée lorsque, les symptômes inflammatoires dissipés, il persiste une surdité très accusée due à la sécrétion amassée dans la caisse.

Laparacentèse s’exécute avec le bistouri représenté ci-contre (fig. 34) (1). On fait porter l’incision sur l’endroit le plus fortement bombé. Si la membrane offre une voussure uniforme, on pratique l’ouverture artificielle dans sa portion postéro-inférieure, car c’est là qu’elle est le plus éloignée de la paroi labyrinthique. L’incision faite, on donne la douche d’air pour chasser la sécré^ lion au dehors. L’ouverture pratiquée guérit et se referme quelquefois si vite qu’il faut de nouveau faire la paracentèse.

On a recommandé les remèdes les plus divers contre les douleurs avec exacerbations nocturnes qui souvent

(1) Ce bistouri s’adapte à un manche portant à une de ses extrémités une douille qui est munie d’une vis et fait avec lui un angle obtus ; le»bistouri peut, au moyen de la vis, être fixé dans cette douille dans n’importe quelle position. Le même manche peut recevoir un petit crochet pour l’enlèvement des corps étrangers (a), une curette (6), mon bistouri en croissant (c), un bistouri boutonné (d;. On peut encore fixer à ce manche des ténotomes, des instruments en forme de spatule pour sectionner les adhérences de la membrane et d’autres instruments. Burckhart-Mérian a recommandé un petit manche, qui est tenu seulement entre le pouce et l’iudex.

MALADIES DE L’OREILLE MOYENNE. lo7

persistent après la perforation de la membrane, en l’absence de tout signe d’inflammation ou de tout épanchement dans la caisse. D’une manière générale, les narcotiques, l’opium, la morphine, donnent peu de succès. L’hydrate de chloral est plus efficace; on peut parfois, avec l’iodure de potassium employé à la dose de 0 gr ,50 à 1 gramme en solution, obtenir une sédation des douleurs. S’il y a des douleurs névralgiques avec insomnie, le courant induit appliqué sur la région latérale du cou et sur la nuque a dans bien des cas une action favorable.

Pour diminuer l’hyperémie, on emploie dans les cas légers les laxatifs, et en plus, dans les cas graves, les émissions sanguines. Les laxatifs qui conviennent sont l’infusion de séné composée, l'huile de ricin, les eaux à base de sulfate de magnésie et de sulfate de soude. Les émissions sanguines sont des plus efficaces lorsque l’affection est limitée à l’oreille, mais elles échouent souvent lorsqu’il existe en même temps une vive inflammation de la muqueuse du nez et du pharynx. On les pratique de la manière indiquée à la page 78. Si l’apophyse mastoïde est douloureuse à la pression, ou si la peau qui la recouvre est hyperémiée, une émission sanguine pratiquée sur elle calme parfois ces symptômes. L’incision de Wilde, recommandée par beaucoup d’auteurs, détermine une émission sanguine plus copieuse. Cette incision porte sur la peau qui recouvre l’apophyse mastoïde, sur toute la hauteur de cette dernière et jusqu’au périoste.

La membrane perforée, l’évacuation de la sécrétion, la douche d’air pratiquée régulièrement, réduisent bientôt l’otorrhée; l’écoulement tari, l’ouverture de la membrane commence à se fermer. Dès que les symptômes inflammatoires aigus les plus violents ont rétrocédé, on peut user des insufflations d’acide borique qui, sans irriter, diminuent la sécrétion et accélèrent la guérison. Il faut se garder de recourir de bonne heure aux astringents énergiques. Par contre, s’il n’y a pas de douleur, ils peuvent être employés en instillations en solution faible (sulfate de zinc 0,10 pour 10 à 20 grammes d’eau), après évacuation à fond de la sécrétion ; la pression sur le tragus favorise la pénétration du liquide dans la caisse. De même, ces solutions astringentes faibles se montrent utiles en injections pratiquées par les trompes avec le cathéter, dans les cas où il n’y a pas eu perforation de la membrane.

Si, malgré la perforation de la membrane, les douleurs persistent, accompagnées souvent de céphalalgie, de pesanteur de tête, cela provient de ce que l’écoulement de la sécrétion est insuffisant, que l’ouverture de la membrane soit trop petite, ou que le gonflement de la muqueuse de la caisse soit considérable au point de rendre cet écoulement difficile. C’est ce qu’on observe surtout lorsque la perforation siège dans le quart postérosupérieur de la membrane : on voit alors tout ce segment de la membrane former une voussure sphéi’ique ou mammiforme dont le point le plus saillant est occupé par la petite perforation. Cette voussure peut proéminer au point de venir au contact de la paroi antérieure du conduit auditif, ce qui rend encore plus difficile l’issue de la sécrétion. Dans ces cas, il faut fendre cette saillie, et l’instrument préférable pour cela est le bistouri en forme de croissant. Il est parfois avantageux d’établir une contre-ouverture dans la portion inférieure de la membrane. J’ai plusieurs fois enlevé complètement de ces saillies très accusées avec le serre-nœud. Politzer recommande de faire dans ces cas des injections d’eau chaude dans la caisse par le cathéter. Si, malgré ces manœuvres, qui ont pour but de faciliter l’issue du pus hors de.la caisse, la sécrétion persiste abondante, si, après la douche d’air, du pus vient toujours sourdre de nouveau par l’ouverture de la membrane, s’il y a ou s’il y a eu auparavant douleur au niveau de l’apophyse mastoïde, et surtout s’il y a en outre gonflement du conduit auditif, céphalalgie et pesanteur de tête accompagnées de manifestations fébriles, cela indique que l’apophyse mastoïde participe, elle aussi, à l’affection : alors il faut ouvrir l’apophyse mastoïde avec le ciseau et cela même lorsqu’elle ne présente à sa surface aucun signe d’inflammation et aucune douleur à la pression. Après cette opération, la sécrétion de la caisse disparaît très rapidement et l’otite marche vite Jpmj^rs la guérison.

Dans d’autres cas, les signes d’inflammation se manifestent sur l’apophyse mastoïde avec intensité ; il y a à ce niveau une vive douleur, de la rougeur de la peau, un gonflement œdémateux et au bout de très peu de temps on constate de la fluctuation. 11 est des cas rares où cet abcès ne se forme pas sur la face externe de l’apophyse mastoïde même, mais à la surface de la portion écailleuse du temporal ou sur la face interne de l’apophyse mastoïde. Nous reparlerons à propos de l’otite moyenne

suppurée chronique des conditions qui entrent ici en ligne de compte.

Ces abcès doivent être ouverts de bonne heure au moyen d’une incision profonde. En règle générale, après cela, tous les symptômes menaçants disparaissent. S’ils persistent, il faut en outre ouvrir l’apophyse mastoïde avec le ciseau.

Les affections catarrhales aiguës du nez et du pharynx qui accompagnent l’otite moyenne sont traitées par des gargarismes ou par des inhalations avec le vaporisateur connu de Siegle. On emploie des solutions à 1 ou 2 p. 100 de chlorure de sodium, de bicarbonate de soude ou de chlorate de potasse. A une période plus avancée de l’affection, on obtient de bons effets du borax employé en poudre à priser. Il n’est pas bon, à la première période de l’affection catarrhale, de faire dans le nez des injections, des badigeonnages, des cautérisations, car ces interventions peuvent augmenter l’inflammation.

S’il n’y a plus de signes inflammatoires et que, malgré cela, la sécrétion persiste, on a alors recours aux moyens thérapeutiques dont il sera question au sujet de l’otite moyenne suppurée chronique.

Voici comment, d’après Burckhardt-Mérian, on traite les inflammations diphthériques : on tâche d’enlever les coagulations fibrineuses qui adhèrent au conduit auditif externe avec le serre-nœud ou la curette : on imprègne ce qui reste avec de l'alcool salicylé à 10 p. 100, ou on le saupoudre avec de l’acide salicylique pur. De plus, on fait plusieurs fois par jour dans le conduit des injections avec une solution salicylée (une à deux cuillerées à café d’une solution alcoolique d’acide salicylique à 10 p. 100 pour 100 grammes d’eau). Avec ce traitement « malheureusement assez douloureux », le processus diphthéritique tombe d’ordinaire en l’espace d’une semaine, et la perforation se ferme avec une rapidité inespérée. — Gottstein dissout et élimine les membranes par un procédé plus simple et moins douloureux, par des bains d’oreille avec de l’eau de chaux. — Moos et Wolf ont obtenu des résultats favorables avec les injections souscutanées de pilocarpine (0 Br ,00o à 0 Br ,01 de pilocarpine une ou deux fois par jour). 11 se produit une sécrétion aqueuse extrêmement abondante, le processus prend une marche favorable et l’audition s’améliore rapidement.

La suppuration est parfois entretenue par les osselets nécro-

sés, détachés de leurs connexions et gisant dans la caisse. 11 m’est arrivé plusieurs fois de déplacer avec le stylet de ces osselets tombés dans la portion inférieure de la caisse, pour les enlever ensuite par une injection.

Maladies de la trompe d’Eustache.

RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DE LA TROMPE d'eüSTACHE.

Les inflammations aiguës et chroniques de l’oreille moyenne sont très souvent liées à une inflammation catarrhale de la muqueuse du pharynx nasal. La transmission de* l’affection pharyngienne aux caisses se fait par l’intermédiaire des trompes d’Eustache. En outre, il arrive souvent, surtout chez les enfants, que les trompes d’Eustache sont malades sans qu’en même temps les caisses le soient, les troubles fonctionnels de ces dernières étant d’ordre purement mécanique et dus à l’obstacle apporté à leur ventilation. Suivant Bezold, plus de la moitié des cas d’affections tubaires concerne des enfants.

Les plus importantes et les plus fréquentes des affections des trompes sont celles qui, en rétrécissant ou en oblitérant leur lumière, diminuent ou suppriment le passage de l’air. S’il n’y a plus échange par la trompe entre l’air extérieur et l’air contenu dans la caisse, ce dernier, en se résorbant, diminue de quantité; il s’ensuit que la pression de l’air extérieur qui s’exerce sur la face externe de la membrane l’emporte, et celle-ci se trouve refoulée en dedans. En même temps, les osselets sont eux aussi repoussés eu dedans par l’intermédiaire du marteau, et par suite l’étrier s’enfonce avec force dans la fenêtre ovale. Le trouble de l’ouïe qui en résulte est le plus souvent très considérable. Il y a en outre, mais pas toujours, des bourdonnements et une sensation d’oreille bouchée.

Les causes qui déterminent le rétrécissement ou l’oblitération des trompes sont les suivantes :

1. Le gonflement de la muqueuse dans toute son étendue ou dans l’une de ses parties. Les lésions pathologiques, causes de ce gonflement, sont l’hyperémie et l’œdème dans le catarrhe aigu, l'infiltration cellulaire et la néoformation conjonctive dans le catarrhe chronique. Le tissu glandulaire (follicules clos, tissu

adénoïde, glandes acineuses), logé dans l’épaisseur de la muqueuse tubaire, joue là un rôle très important. C’est surtout dans la portion moyenne de la trompe cartilagineuse que les follicules clos sont amoncelés en quantité telle qu’ils occupent toute l’épaisseur de la muqueuse. Suivant Gerlach, cet amas glandulaire devrait, par analogie avec l’amygdale pharyngienne, être désigné du nom d’amygdale tubaire. Ces gonflements de la muqueuse tubaire sont liés presque sans exception à une affection catarrhale du nez et du pharynx. Les'trompessont intéressées avec une fréquence particulière dans les pharyngites syphilitiques.

2. L’obstruction du conduit, notamment au niveau de son orifice pharyngien, par des produits de sécrétion. L’obstacle au passage de l’air peut être dû à l’accumulation dans la trompe d’Eustache d’une sécrétion visqueuse ou épaissie ; il peut tenir aussi à ce que la sécrétion agglutine ensemble les parois de la trompe, et à ce que par suite la lumière de celle-ci ne s’ouvre pas sous l’action des muscles.

3. Assez souvent une pression exercée par les organes du voisinage sur l’orifice des trompes en amène le rétrécissement ou l’oblitération, sans qu’il y ait affection des trompes elles-mêmes. Ainsi peuvent agir l’hypertrophie de la tonsille pharyngienne et de la couche glandulaire de la fossette de Rosenmüller, désignée du nom de végétations adénoïdes du pharynx nasal (voy. p. 74), le gonflement de l’extrémité postérieure du cornet inférieur qui peut augmenter de volume au point de couvrir l’orifice tubaire, les néoplasmes qui du nez parviennent dans le pharynx nasal, ou ceux qui se développent dans cette dernière région. On fait encore jouer un rôle, dans la production des rétrécissements tubaires, à la tuméfaction du voile du palais et des amygdales palatines ; cependant le rétrécissement semble dû dans ce cas à une affection concomitante des trompes plutôt qu’à une pression mécanique exercée sur elles; du moins l’hypertrophie énorme des amygdales palatines avec audition normale est chose qu’on a souvent l’occasion d’observer.

4. Dieffenbach a désigné du nom de collapsus de l’orifice tubaire l’état des trompes lorsqu’il y a atonie des muscles, notamment dans le cas de division du voile du palais. Dans ce dernier cas, les muscles manquant de leurs points d’insertion, n’exercent aucune action sur les trompes, et celles-ci ne

maladies de l’oiieille. 11

s’ouvrent pas. Cependant il est à remarquer que, dans la plupart des cas de division du voile, il n’y a pas de surdité.

On dit souvent que le collapsus des parois tubaires s’observe aussi dans d’autres affections du voile du palais, dans les états parétiques de ce dernier notamment; mais établir avec certitude le diagnostic de cette parésie n’est pas toujours chose facile. La détermination, au moyen d’un manomètre, de la résistance que le voile du palais en se contractant oppose à la pression de l’air est ce qui nous renseigne le mieux sur ce point. De Trœltsch pense que cette diminution de contractilité des muscles du voile et des trompes peut survenir comme conséquence du catarrhe chronique du pharynx.

5° Les processus ulcéreux, la syphilis notamment, peuvent amener le rétrécissement de l'orifice tubaire, et même la symphyse complète de ses parois.

Le diagnostic d’une affection tubaire existant sans qu’il y ait affection de la caisse s’établit par l’aspect de la membrane et par l’amélioration considérable ou le retour complet de l’audition qui suit la douche d’air.

A l’examen, la membrane apparaît enfoncée en dedans dans sa totalité ; mais elle conserve sa transparence avec une surface

lisse, brillante (voy. figure 35, membrane normale; figure 36,

membrane enfoncée). Par suite de l’enfoncement de toute la membrane, le manche du marteau prend une position plus horizontale; il se dirige en dedans et en arrière et est vu en rac-

Fig. 35. Fig. 36. courci. La membrane du tympan s’ap¬

pliquant plus fortement sur le manche

du marteau, celui-ci forme extérieurement un plus vif relief, et l’apophyse externe notamment se projette au dehors comme une épine blanche. De l’apophyse externe partent en avant et en arrière, se dirigeant vers le bord supérieur de la membrane, des plis fortement saillants; le pli postérieur est d’ordinaire le plus marqué. Parfois la membrane s’applique sur l’articulation de l’enclume et de l’étrier, reconnaissable à une saillie en forme de bouton blanc visible dans le quart postéro-supérieur de la membrane. La portion moyenne de la membrane, en s’adossant au promontoire, prend une coloration jaunâtre. Comme le bord périphérique de la membrane

a une consistance un peu plus ferme que le reste, il oppose à la pression atmosphérique plus de résistance, il s’enfonce moins en dedans, d’où résulte une brisure périphérique de la membrane sur laquelle Politzer a le premier appelé l’attention. Lorsque l’enfoncement dure un certain temps, la membrane, par suite de cette distension prolongée, s’amincit, surtout dans le quart postéro-supérieur. Si l’on vient à pratiquer la douche d’air, les parties amincies bombent vers le conduit auditif, se renversant parfois en dehors pour former des sortes de poches, çt peuvent être prises pour des cicatrices. Membrane et manche du marteau reprennent, après la douche d'air, leur position normale; mais la membrane amincie est plus reportée en dehors que le manche du marteau, de telle sorte que ce dernier est moins nettement visible. La surface de la membrane n’est plus lisse et brillante, parce que la membrane auparavant distendue, occupant maintenant un espace moindre, se fronce.

Cependant, dans le plus grand nombre des cas, le rétrécissement tubaire n’a pas qu’une action purement mécanique sur l’oreille moyenne, et celle-ci s’enflamme; elle s’hyperémie, devient le siège d’un épanchement, d’épaississements que nous exposerons dans le prochain chapitre. Un enfoncement de longue durée de la membrane peut entraîner une contracture du muscle tenseur avec rétraction consécutive du tendon (Politzer).

On détermine le degré de perméabilité des trompes en mesurant la pression aérienne nécessaire pour faire passer de l’air dans les caisses pendant un mouvement de déglutition. A l’état normal, il suffit pour cela, comme nous l’avons vu plus haut, d’une pression minime ; quand il y a rétrécissement tubaire au contraire, l’air, avec le procédé de Politzer, ne passe dans la caisse que sous une pression manométrique de 100 à 200 millimètres de hauteur mercurielle, ou même ce procédé est absolument impuissant à l’y faire pénétrer, et il faut recourir au cathétérisme. Si maintenant avec le cathéter la colonne d’air pénètre dans la caisse en employant une pression faible, on peut en conclure que l’obstacle au passage de l’air siégeait au niveau de l’orifice tubaire. Si le bec du cathéter placé dans l’orifice de la trompe, la colonne d’air comprimé éprouve pour passer une résistance considérable, on peut admettre qu’il existe un obstacle dans la trompe aussi au delà de son orifice.

Si l’obstacle à la ventilation réside dans une insuffisance fonctionnelle des muscles du voile du palais et des trompes, cette insuffisance peut être reconnue au soulèvement imparfait

du voile du palais pendant que le malade parle ou exécute des mouvements de déglutition. La parésie des muscles du voile du palais peut encore être constatée au moyen d’un manomètre, suivant la méthode indiquée par moi (1). Si pendant l’articulation des mots, des voyelles notamment, l’air passe librement ou à l’aide d’une pression très faible vers la partie inférieure du pharynx, on peut admettre une insuffisance fonctionnelle des muscles. Si, au contraire, le voile du palais résiste à une pression de 40 à 100 millimètres de hauteur mercurielle, c’est là un état normal.

Pour être complètement renseigné sur l’état des trompes, on peut y introduire une bougie de la manière indiquée plus haut (page 57). Suivant Urbantschitsch (2), même lorsque la perméabilité de la trompe au passage de l’air ne semble pas amoindrie, il peut exister un rétrécissement du canal tubaire qui, en général, siège au niveau de l’isthme.

On admettait autrefois que l’enfoncement de la membrane et des osselets causait une élévation de la pression intra-labyrinthique, et par suite une surdité généralement très prononcée. Récemment encore, Boucheron a tenté de rapporter les surdités aiguës et chroniques les plus diverses à l’élévation de la pression intra-labyrinthique, appelée par lui otopiésis. Mais cette élévation, de la pression intra-labyrinthique ne peut exister, — les recherches anatomiques et physiologiques ne laissent à ce sujet aucun doute, — le liquide labyrinthique étant, comme on le verra plus loin, en communication avec la cavité crânienne par les aqueducs et par le trou auditif interne.

Lorsque le rétrécissement tubaire a pour cause une inflammation catarrhale aiguë, les symptômes par lesquels il s’exprime, notamment la surdité, sont d’ordinaire rapides dans leur apparition, si bien que, au dire des sujets, la maladie est survenue tout à coup. L’inflammation catarrhale tombée, ces signes peuvent disparaître avec une égale rapidité, un mouvement de déglutition vigoureux, l’action de se moucher, d’éternuer ou de bâiller, suffisant pour rétablir la perméabilité des trompes au passage de l’air. Alors, au moment où l’air entre, le malade ressent dans l’oreille comme un craquement ou une détonation, et le retour complet à l’état normal peut s’ensuivre. Quelquefois

(1) Centralblatt für die medicinische Wissenschaft, n° 15, 1880.

(2) Wiener medicinische Presse, n os 1, 2 et 3, 1883.

l’amélioration n’est que de courte durée et, l’air qui a pénétré par les trompes dans la caisse une fois résorbé, les symptômes antérieurs se reproduisent jusqu’à ce que, l’air arrivant de nouveau dans la caisse en quantité suffisante, ils disparaissent pour ne plus revenir. Si la réouverture des trompes n’a pas lieu d’elle-même, les symptômes persistent durant des semaines et des mois, jusqu’à ce que finalement le dégonflement de la muqueuse soit encore suivi de l’ouverture spontanée des trompes, ou jusqu’à ce que le médecin, avec quelques douches d’air, ait raison de la surdité. Cependant s’il s’est produit des épaississements de la muqueuse, le dommage subi par la mobilité de l’appareil de transmission peut être durable.

On ne peut, ainsi qu’on le faisait autrefois, diagnostiquer une oblitération complète des trompes à l’insuccès de la douche d’air ou de l’introduction de la bougie ; il faut pour cela avoir constaté par la rhinoscopie l’absence de l’orifice tubaire.

L’oblitération totale de la trompe se rencontre assez rarement; dans la plupart des cas où elle a été observée, elle résultait de délabrements syphilitiques avec perte d’une partie du cartilage tubaire. Des cas de cette sorte ont été décrits par Gruber, Lindenbaum, Dennert (oblitération bilatérale). Moi-même j’ai eu l’occasion de constater dans un cas l'absence complète de l’orifice de la trompe et de l’extrémité interne du cartilage tubaire. L’audition était pour la montre de

centimètres, de 3 mètres pour la voix haute. Dans le cas de Dennert (1), la surdité était plus considérable, elle put être améliorée d’une manière durable par l’établissement d’une ouverture dans la membrane et par l’insufflation d’air dans le conduit auditif.

Traitement.

Le traitement a pour objet, en premier lieu, de remédier à la surdité au moyen d’insufflations d’air dans la caisse. Dans les cas légers, l’obstacle opposé par les trompes au passage de l’air est peu considérable. Lors de mes recherches manométriques, je fus surpris de voir que souvent avec le procédé de Politzer, une pression répondant à 00 à 80 millimètres de hauteur mercurielle suffisait pour faire passer de l’air dans les caisses, tandis que dans d’autres cas, surtout pour ouvrir une première fois les trompes, une pression de beaucoup plus forte était néces-

(1) Deutsche Zeitschrift für praktische Medicin., n° 44, 1818.

saire. Comme, lorsqu’on emploie de hautes pressions, l’insufflation d’air cause de la douleur, surtout chez les enfants, et comme il n’est nullement nécessaire de déployer beaucoup de force afin qu’elle réussisse, que bien plutôt cela peut être nuisible, j’attache une certaine importance à ce que cette insufflation soit pratiquée avec une pression aussi faible que possible. Si l’obstacle au passage de l’air ne réside que dans l’accumulation de mucus dans les trompes ou dans l’agglutination de leurs parois, quelques insufflations d’air suffisent pour le lever, qu’on se serve du procédé de Politzer ou, ce qui est plus rarement nécessaire, du cathéther.

Il arrive souvent qu’on obtient avec des insufflations renouvelées régulièrement une guérison en apparence complète; puis, dès qu’on cesse les insufflations, le mal se réinstalle. Cela indique que les trompes ne sont pas encore béantes au point de laisser circuler l’air librement, et que des altérations persistent encore auxquelles il faut s’attaquer directement. Chez les enfants il s’agit presque infailliblement dans ces cas de végétations adénoïdes du pharynx nasal qui doivent être enlevées.

La date assez récente de l'affection tubaire autorise-t-elle à penser qu’il n’existe pas encore d’infiltration conjonctive bien étendue de la muqueuse, on pratique par le cathéter des injections de solutions astringentes dans les trompes (solution de sulfate de zinc : 0 sr ,10 pour 10 à 20 grammes d’eau distillée). Dans les inflammations plus anciennes, surtout si l’état de la muqueuse pharyngienne donne à penser que, par analogie avec ce qu’on constate dans le pharynx, les éléments glandulaires de la muqueuse tubaire participent au gonflement, il faut recourir à des moyens plus énergiques. Je me sers dans ces cas soit de solutions de nitrate d’argent (0 sr ,ë0 de nitrate d’argent pour 10 à 30 grammes d’eau distillée), soit, et plus souvent, de solutions de glycérine iodée (iode métallique 0 6r ,30 ; iodure de potassium, 3 grammes; glycérine pure, 10 à 30 grammes). Voici comment on pratique ces injections: on verse dans le cathéter quelques gouttes de la solution, on adapte le ballon et on chasse le liquide dans la trompe en employant une pression faible, afin d’éviter la pénétration dans la caisse du liquide injecté. On pratique encore des cautérisations avec le nitrate d’argent en substance : pour cela, on fait fondre le nitrate d’argent sur un fil d’argent qu’on introduit par le cathéter.

La guérison de l’affection catarrhale de la muqueuse du nez et du pharynx qui existe en même temps importe beaucoup; il faut diriger contre cette affection le traitement nécessaire, douches nasales, gargarismes, badigeonnages, cautérisations. De même il faut remédier à ces états pathologiques développés dans le voisinage des trompes, qui gênent la ventilation de ces dernières par une pression exercée sur leur orifice : tels sont notamment les gonflements et les néoplasmes du pharynx nasal, les végétations adénoïdes et les polypes du nez.

Dans le cas de gonflement de la muqueuse tubaire, comme dans celui d’otite moyenne avec épanchement, il faut toujours examiner le nez avec le plus grand soin : assez souvent on y trouve, même lorsque le malade n’accuse de ce côté aucune espèce d’anomalie, une tuméfaction de l’extrémité postérieure des cornets inférieurs, cause de l’affection auriculaire.

Les moyens thérapeutiques employés le plus souvent contre l’affection naso-pharyngienne sont les badigeonnages, les gargarismes et les inhalations. On pratique les premiers avec une solution de nitrate d’argent (1 gramme pour 20 à 50 grammes d’eau distillée) ou de glycérine iodée. Les gargarismes agissent d’une part sur la muqueuse elle-même, et d’autre part, lorsqu’ils sont combinés avec des mouvements de déglutition, ils ont sur les muscles des trompes et du voile du palais une action fortifiante (de Trœltsch). Les solutions employées dans ce but contiennent du chlorate de potasse, de l’alun ou du tannin (1/2 à 2 p. 100). On emploie souvent avec avantage, pour agir directement sur les muscles, les courants électriques, le courant induit en particulier : on applique une des électrodes sur la face externe du cou et l’autre par la bouche sur la face inférieure du voile du palais. Un fil métallique, muni à son extrémité d’un petit bouton et qu’on engage dans le petit cathéter tympanique, peut encore servir d’électrode. Le petit cathéter tympanique ainsi armé est introduit à traVers un cathéter ordinaire dans la trompe, et de cette façon on agit directement sur celle-ci. Les hypertrophies de la muqueuse nasale doivent être enlevées ou détruites avec le galvano-cautère, l’acide chromique, l’anse froide ou de tout autre façon.

L’introduction de bougies dans les trompes, après avoir été employée très souvent par les anciens aoristes, était pour ainsi dire tombée en désuétude, lorsque récemment elle fut de nou-

veau très chaudement recommandée par Urbantschitsch. Urbantschitsch considère l’introduction de bougies dans les trompes comme indiquée dans tous les cas d'affection chronique de l’oreille moyenne où, avec de la surdité et des bruits subjectifs, l’isthme tubaire a un calibre inférieur à 1 millimètre et demi ou 1 millimètre un tiers. Les bougies donnent assez souvent un meilleur résultat que les insufflations d’air. Ce résultat ne tient pas seulement à ce que, après l’introduction de la bougie, l’air passant mieux, la douche d’air a plus d’effet, mais aussi, comme Urbantschitsch l’admet d’après ses recherches, à ce que l’excitation portée par la bougie dans la trompe sur les ramifications du trijumeau, nerf sensitif, s’étend aussi par action réflexe à l’organe auditif.

Ce qu’il y a de plus difficile à traiter ce sont les cicatrices. Les anciens auristes avaient imaginé des instruments coupants qu’on introduisait dans la trompe afin d’inciser sa paroi antérieure. Ce procédé ne donne pas de résultats durables.

Lorsqu’il y a symphyse complète des parois tubaires entre elles, les symptômes qui en résultent peuvent être améliorés si l’on pratique une ouverture dans la membrane. On chasse l’air dans la caisse par cette ouverture, en le comprimant dans le conduit auditif externe. On peut, rien que par ce moyen, même lorsque l’ouverture établie se referme plus tard, obtenir une amélioration durable. S’il en est autrement, on doit après cela s’efforcer de maintenir quand même l’ouverture permanente en enlevant le marteau.

BÉANCE ANORMALE DE LA TROMPE d’eüSTACHE.

TYMPANOPHONIE OU AUTOPHONIE.

D’une manière générale, lorsque, les muscles tubaires étant au repos, on fait agir sur les parois du pharynx une pression atmosphérique très considérable (100 à 200 millimètres de hauteur mercurielle), il ne passe pas d’air par la trompe dans la caisse, si le sujet évite d’avaler, ainsi que j’ai pu le constater au cours de recherches dans la chambre pneumatique; cependant, il y a des exceptions dans lesquelles l’air passe, même sous une pression faible. Dans ces cas, l’air passe également par les trompes lors de l’expérience de Valsalva exécutée avec une pression très faible ; et, comme alors il y a pendant la respiration

échange d’air entre le pharynx et la caisse, on observe des mouvements de la membrane du tympan correspondant aux mouvements d’inspiration et d’expiration. Il peut arriver dans ces conditions que les trompes s’ouvrent momentanément encore davantage, et que le symptôme désigné du nom de tympanophonie ou d’autophoniè se produise : le sujet entend sa propre voix résonner dans son oreille avec une force extraordinaire, les mots qu’il prononce y pénètrent avec une intensité telle qu’ils causent de la douleur (Rüdinger). Ainsi Jago rapporte qu’il souffre de temps à autre de la béance d’une de ses trompes : il remarque alors qu’à chaque mouvement expiratoire la membrane est repoussée en dehors, et il entend sa propre voix beaucoup plus fort qu’à l’ordinaire. Flemming est en état d’ouvrir ses trompes par une contraction musculaire volontaire et de provoquer chez lui de la tympanophonie : chaque mouvement d’inspiration et d’expiration s’accompagne alors pour lui d’un bruissement intense ; lorsqu’il parle, sa voix a pour lui un timbre d’un éclat particulier, vibrant comme le son d’une cloche. Une actrice, chez laquelle j’eus l’occasion d’observer les signes de la tympanophonie, entendait tout à coup, au milieu du morceau lorsqu’elle était sur la scène, sa propre voix aller retentir avec force et 'Désagréablement dans son oreille, ce qui la troublait et la gênait extraordinairement. Chez elle, l’autophonie dura quelque temps, et il y eut retour à l’état normal.

D’autres fois, l’autophonie s’installe à l’état permanent. La voix du sujet va lui retentir dans l’oreille avec un son éclatant comme celui d’une trompette, et chaque mouvement d’inspiration et d’expiration s’y traduit par un bruissement violent. Le malade atteint de ce symptôme ne peut plus parler à haute voix sans éprouver une sensation des plus pénibles, si bien qu’il redoute de le faire. Brunner le premier fit remarquer qu’il y a autophonie surtout lors de l’émission des consonnes vibrantes et des consonnes nasales m, n, ng (voy. page 69). Suivant les observations de Brunner que j’ai eu l’occasion de confirmer, l’autophonie cesse lorsque le malade occupe le décubitus dorsal ou lorsqu’il penche la tête en avant. L’occlusion des trompes se faisant par un mécanisme de soupape, par l’accollement de la paroi membraneuse antéro-inférieure à la gouttière cartilagineuse, tous les processus qui amènent une diminution du volume ou de l’élasticité de cette paroi déterminent une

béance des trompes et par conséquent de l’autophonie. L'autophonie se montre dans les inflammations aiguës et chroniques du pharynx nasal et de l’oreille moyenne. Je l’ai encore vue survenir à la suite d’un grand affaiblissement des forces (1). Un malade très épuisé à la suite d’une pneumonie fut affecté d’autophonie qui se dissipa lorsque l’état des forces se fut amélioré. J’en vins à penser que dans les cas de celte sorte la béance des trompes a pour cause la diminution de volume des parties molles sous-jacentes au cartilage tubaire.

Afin de s’assurer si l’autophonie était l’effet d’une béance anormale des trompes, Poorten introduisit dans l’orifice tubaire un cathéter dont le bec était percé d’une ouverture sur la convexité. Cet orifice fermé, l’autophonie cessait, pour se reproduire dès qu’on l’ouvrait.

D’une manière générale, le pronostic est défavorable, surtout s’il s’agit d’un processus atrophiant, tandis que dans les inflammations catarrhales et dans les cas où l’épuisement des forces joue un rôle, il y a chance de guérison.

L’autophonie s’observe très rarement. Sur dix mille malades, je n’ai eu que trois fois l’occasion de l’observer.

Traitement.

La béance anormale des trompes a-t-elle pour origine une inflammation catarrhale, on remédiera à celle-ci de la façon indiquée plus haut. L’état des forces laisse-t-il à désirer, on le relève. On peut faire cesser momentanément l’autophonie par divers moyens qui amènent un gonflement de la muqueuse, douches nasales, injections, insufflations de poudres irritantes; mais, le gonflement tombé, l’autophonie reparaît. Afin de rendre ce symptôme moins pénible pour le malade, j’ai eu recours à des instillations de glycérine dans le conduit auditif et à l’occlusion hermétique de celui-ci, et ce moyen m’a donné de très bons résultats. Si l’autophonie était particulièrement pénible, on pourrait tenter de procéder à l’occlusion artificielle de la trompe d'Eustache en y plaçant de petits appareils courts, analogues au cathéter.

(1) Miltheilung in der olologischen Sektion der Naturforscherversammlun in Freiburg, 1883.