Lésions des parois osseuses

a. Sclérose.

Dans un très grand nombre de cas, l’otite moyenne purulente chronique entraîne à sa suite, par un processus de réaction, la sclérose de la coque osseuse qui circonscrit l'oreille moyenne. Les cavités qui entourent l’antre mastoïdien en particulier subissent une transformation complète : une substance osseuse en couche uniforme, dure comme l’ivoire, vient se substituer à elles. J’ai trouvé plusieurs fois sur le cadavre toute l’apophyse mastoïde ainsi constituée par une masse osseuse compacte ; dans d’autres cas il n’y avait qu’un anneau de cette substance osseuse concentrique à l’antre mastoïdien (1). .

Wendt a vu assez souvent dans des autopsies les excavations et les cellules de l’apophyse mastoïde entièrement comblées par le gonflement de la muqueuse qui les tapisse et leur cavité complètement effacée; cet état, lorsqu’il est très prononcé, amène l’étranglement de la muqueuse, étranglement qui s’accompagne d’une vive douleur. Buck a trouvé de même les cellules de l’apophyse mastoïde remplies d’une masse pulpeuse, rougeâtre. C’est ce processus morbide qui engendre la sclérose, cela n’est pas douteux, attendu qu’il s’y joint une hyperplasie du tissu osseux, une ostéite interne ostéo-plastique. La néoplasie osseuse occupe finalement toute la cavité des cellules, auparavant remplie d’air.

Il existe généralement de très vives douleurs, aussi bien à la

(1) Ueber Sidérose des Warzenfortsatzes. Zeitschrift für Ohrenheilkunde,

période tardive de la sclérose qu’à la période aiguë qui la précède, marquée par le gonflement inflammatoire de la muqueuse. On y remédie en pratiquant un trou dans l’os sclérosé avec le foret à drille ou le ciseau, et cela même sans qu’il y ait ouverture de l’antre mastoïdien. Dans deux cas où l’oreille, après une otorrhée disparue depuis longtemps, était le siège de très vives douleurs que les malades localisaient dans la région de l’apophyse mastoïde, je trouvai, à l’autopsie, une sclérose de l’apophyse mastoïde, sans qu’il y eût inflammation de la muqueuse. Je présume que la douleur était due à une pression exercée par la néoplasie osseuse sur la branche du trijumeau qui se distribue dans les cellules de l’apophyse.

La sclérose de l’apophyse mastoïde se montre soit à l’état de périostite et d’ostéite interne, à marche indépendante, qui, à la suite d’une inflammation de la caisse maintenant guérie, continue à progresser, soit à l’état d’affection associée à l’inflammation de la caisse et qui, celle-ci continuant toujours sa marche, l’accompagne dans ses progrès ou reste stationnaire.

On admettait autrefois que la sclérose de l’apophyse mastoïde s'accompagnait d’une augmentation générale du volume de cette apophyse; mais j’ai démontré, en m’appuyant sur des préparations anatomo-pathologiques, qu’il n’en est pas ainsi d’ordinaire et que la sclérose se cantonne bien plutôt à l’intérieur de l’apophyse. C’est seulement dans la sclérose qui s’accompagne d’atrophie par pression qu’il y a parfois augmentation de volume de l’apophyse mastoïde.

b. Atrophie de l’os.

La pression exercée par les produits pathologiques amassés dans l’antre mastoïdien, par les tumeurs perlées notamment, peut amener une atrophie de l’os, et comme conséquence finale l’issue de ces produits au dehors. Ainsi, sur une préparation qui existe dans ma collection, j’ai trouvé des masses cholestéatomateuses occupant l’antre mastoïdien dilaté, et séparées seulement du conduit auditif externe par une couche, mince comme du papier, d’os d’ailleurs sclérosé. Que cette couche vienne à céder, il y aura d’abord une voussure de la paroi postérieure du conduit auditif; puis, cette mince cloison rompue, les masses cholestéatomateuses viendront s’y déverser. Plusieurs fois on a vu ces masses se faire jour à la face externe de l’apophyse mastoïde ;

on les a vues plus rarement se frayer ainsi une voie vers la cavité crânienne.

c. Carie et nécrose du rocher.

Les lésions destructives de l’os s’observent avec le plus de fréquence chez les sujets de constitution délicate, chez les scrofuleux ou les phthisiques, qui assez souvent souffrent outre cela d’affections internes. L’otite moyenne aiguë, comme l’otite moyenne purulente chronique, peut donner lieu h la carie et à la nécrose du rocher. La muqueuse qui tapisse l’oreille moyenne est détruite, l’os qu’elle recouvre mis à nu : il s’ensuit une ostéite ulcéreuse, une carie superficielle. L’accumulation de produits de sécrétion en voie de décomposition favorise l’apparition de la carie. L’inflammation prive-t-elle une portion d’os de son irrigation sanguine, il en résulte une nécrose. La nécrose peut entraîner la destruction et l’élimination d’une grande partie du rocher.

Les lésions destructives de l’os s’attaquent aux parois de la caisse, surtout à l’apophyse mastoïde, la structure et la disposition des cavités de celle-ci favorisant le dépôt des produits de sécrétion. Le plus souvent le pus tend à gagner la face externe de l’apophyse mastoïde, la carie lui frayant des passages dans cette direction. La marche du pus vers la cavité crânienne est ce qu’il y a de plus dangereux : le pus gagne soit la fosse cérébrale moyenne par la voûte de la caisse et de l’antre mastoïdien détruite, soit la fosse cérébrale inférieure par des trajets que creuse la carie. L’érosion de la veine jugulaire et de la carotide interne, à la suite de la destruction des parois inférieure et antérieure de la caisse, est plus rare. L’hémorrhagie peut provenir non seulement de ces vaisseaux, mais encore de ceux de la cavité crânienne, de l’artère méningée moyenne, de l’artère stylo-mastoïdienne. L’hémorrhagie provient-elle d’une veine, le sang est d’un rouge sombre et s’écoule en jet à peu près continu ; provient-elle d’une artère, le sang est rutilant et jaillit par saccades. Les hémorrhagies de la carotide peuvent être assez violentes pour que le sang s’échappe en un large jet du conduit auditif ; elles peuvent amener la mort en quelques minutes. La carie peut ouvrir l’aqueduc de Fallope et amener à la suite une paralysie du facial. Le labyrinthe est protégé par sa coque de tissu osseux compact qui résiste à l’action destructive du processus; mais la suppuration peut détruire les membranes des

fenêtres du promontoire, s’étendre aux cavités labyrinthiques, et de là gagner, par le trou auditif interne, la fosse cérébrale inférieure. Cependant il arrive souvent que la carie creuse sur le pourtour de la coque osseuse protectrice du labyrinthe des trajets qui se dirigent, les uns en arrière et en bas jusqu’à la fosse cérébrale inférieure, les autres entre la paroi supérieure du labyrinthe et la fosse cérébrale moyenne. La carie exerce-t-elle ainsi son action destructive de plusieurs côtés, le labyrinthe peut être, soit en partie, soit en totalité, isolé du reste du rocher et éliminé.

L’élimination de tout le labyrinthe est des plus rares ; celle du limaçon l’est moins. Dans un cas, je pus extraire un séquestre qui contenait tous les canaux demi-circulaires, le vestibule avec les fenêtres, une partie du limaçon et le conduit auditif interne. Une telle élimination exige un temps très long. Ce cas offrait la particularité suivante qui fut également constatée par d’autres : le malade, une fois guéri, disait entendre du côté privé de labyrinthe le son du diapason posé sur le milieu du crâne, et cette épreuve renouvelée avec des diapasons à note différente donna avec tous le même résultat. La nécrose du labyrinthe s’accompagne de paralysie faciale. Dans des cas très rares, la carie se propage sous le canal demi-circulaire supérieur par l ’hiatus subarcuatus, vestige de la fossa subarcuata (de Trœltsch) qui existe dans l’enfance, et d’où partent des vaisseaux sanguins qui se dirigent vers l’apophyse mastoïde. Yoltolini, Odenius, de Trœltsch ont décrit chacun un cas de ce genre : un quatrième l’a été d’après une pièce de ma collection particulière,

Lorsque la suppuration tend à se faire jour vers la face externe de l’apophyse mastoïde, la peau en arrière du pavillon devient rouge et très gonflée. Le pavillon est lui-même soulevé et repoussé en avant et en dehors. L’infiltration des parties molles est souvent très considérable, au point qu’il n’est pas rare, en ouvrant l’abcès, de ne rencontrer l’os qu’à une profondeur de 2 centimètres et même davantage. Au sujet de ces abcès, il faut, surtout chez les enfants, avoir égard à ce fait, qu’ils ont généralement pour cause un obstacle apporté au libre écoulement du pus vers le conduit auditif (perforation étroite, polypes, amas ,de sécrétion épaissie ou séquestres), et dans ce cas, le pus cherche à se frayer une voie au dehors à travers l’apophyse mastoïde. H

s’ensuit qu’au point de vue du traitement, il ne suffit pas d’ouvrir l’abcès sur l’apophyse mastoïde, d’ouvrir au besoin l’apophyse elle-même avec le ciseau ; il faut de plus rétablir le libre écoulement du pus de la caisse vers le conduit auditif externe.

Il n’est pas rare que dans l’otite moyenne purulente aiguë ou chronique il se forme à la surface de l’apophyse mastoïde un abcès, sans qu’il y ait communication entre l’abcès et les cavités de l’apophyse. Dans ces cas, l’incision une fois faite avec des précautions antiseptiques, la guérison survient rapidement (1).

Bezold (2) a appelé dernièrement l’attention sur une forme particulière d’extension du processus inflammatoire à la surface de l’apophyse mastoïde, sur son extension vers la face interne de la pointe de l’apophvse. En ce point, les cellules aériennes ne sont souvent revêtues que d’une lamelle osseuse mince comme du papier, au travers de laquelle le pus peut se faire jour. Le pus, après avoir rompu cette mince lamelle, va s'étaler sous les muscles qui s’insèrent sur la face externe de l’apophyse. A première vue on croirait, dit Bezold, qu’il s’agit d’une infiltration inflammatoire des insertions musculaires qui paraissent soulevées. Il se développe des deux côtés du sterno-mastoïdien un gonflement d’une dureté ligneuse. Le pus ainsi amassé à une profondeur considérable peut se faire jour, soit à la surface externe du cou, soit par en haut dans le conduit auditif. Si la suppuration s'étend en dedans, le mal peut entraîner la mort par l’œdème de la glotte, par la fusée du pus dans la cavité thoracique, par épuisement.

J’ai observé plusieurs cas dans lesquels le pus s’était fait jour à la face externe, de l’écaille du temporal (3).

Dans l’enfance, il se produit souvent des nécroses suivies d’élimination atteignant la portion mastoïdienne du temporal. En règle générale, cette nécrose porte sur la partie comprise entre l’antre mastoïdien et le conduit auditif externe.

(1) On a décrit plusieurs fois sous le nom de périostite aiguë de la surface de l’apophyse mastoïde des abcès de la face externe de l’apophyse mastoïde, sans affection de l’oreille moyenne. Ces abcès peuvent, s’ils ne sont pas incisés, se vider dans le conduit auditif externe.

(2) Ein neuer Weg fur Ausbreitung eiteriger Entzündung, etc. Deutsche medicin. Wochenschrift , n° 28, 1881.

(3) Ueber den Eiterdurchbruch bei Erkrankungen des Warzenfortsatzes an aussergewôhnlichen Stellen. Von Dr. U. Cholewa. Deutsche medicin. Wochenschrift, n® 41), 1888.

11 existe dans le temporal de l’enfant une grande cavité, l’antre pétreux, dont les parois sont formées par la paroi postérieure du conduit auditif (appartenant à la portion squameuse du temporal), la face externe de la portion mastoïdienne, la paroi du sinus transverse et la portion du rocher qui comprend le labyrinthe (voy. A, A, fig. 37 et 38 qui représentent des coupes antéro-postérieures faites sur des temporaux d’enfants de trois ans). Cette cavité se rétrécit peu à peu par suite du développement d’un système de travées osseuses qui naissent de ses

M, conduit auditif externe. — A, antre pétreux. — X, espaces cellulaires.

, méat auditif externe. — R, antre pétreux.

Z, espaces cellulaires.

parois, surtout de la portion squameuse, si bien qu’il ne reste plus finalement qu’une cavité relativement petite, l’antre mastoïdien. Ce sont les cellules ZZ qui le plus souvent se nécrosent et s’éliminent.

Les séquestres éliminés ont souvent un diamètre de un centimètre à un centimètre et demi. On trouve cités dans la littérature médicale un grand nombre de cas où des séquestres très considérables furent éliminés. Dans un des cas que j’ai décrits (1) de gros séquestres furent enlevés des deux côtés pendant la vie; ils représentaient la voûte de la caisse et de la cavité mastoïdienne, et sur tous deux on distinguait sur la face supérieure la suture pétro-squameuse.

En ce qui touche le diagnostic des séquestres, il ne peut être posé avec une certitude absolue que si l’on sent sous le stylet un

vü Ueber Sequesterbildung im War 7 .en.theU des Kindes. Archiv fur Augen- «ncf Ohrenheilkunde, t. VII.

morceau d’os dépouillé de son périoste et mobile ; mais il y a une série d’aulres signes qui permettent aussi de l'établir, bien qu'avec une certitude un peu moindre. Ce sont :

1° La longue durée d’une otorrhée purulente fétide qui ne guérit pas par le traitement ordinaire ;

2° La présence de granulations s'épanouissant hors de la caisse, dont on ne peut obtenir la guérison, attendu qu’elles repullulent rapidement après avoir été enlevées ;

3° Le rétrécissement de la moitié interne de la portion osseuse du conduit auditif par une voussure de la paroi postérieure;

4° L’élimination de petits séquestres par le conduit auditif, non suivie d’une diminution de la sécrétion;

5° L’existence actuelle ou antérieure d’ouvertures flstuleuses en arrière du pavillon coïncidant avec une sécrétion abondante et fétide ;

6° L’existence dans ces conditions, au pourtour de l’oreille, de gonflements, d’une infiltration diffuse, d’abcès ou de gonflement des ganglions lymphatiques.

Ces signes multiples nous autorisent, lorsqu’ils existent, à poser le diagnostic de séquestre extrêmement probable, en l'absence de la preuve certaine que fournit le stylet. Dans bien des cas, les signes indiqués sous les n os 1 à 4 suffisent pour permettre de le diagnostiquer.

Le pronostic doit tonjours être réservé dans la carie et la nécrose, car une extension du mal aux organes voisins est toujours à craindre. Si le processus s’est fait jour au dehors, le pronostic est plus favorable, car la sécrétion peut désormais s’écouler par l'ouverture produite. Les fragments nécrosés, lorsqu’ils ont d’assez faibles dimensions, s’éliminent assez souvent spontanément par le conduit auditif, surtout chez les enfants. Cependant le séquestre peut aussi rester des mois et des années en son lieu d’origine : la sécrétion est alors très abondante et exhale une odeur très fétide; autour de l’oreille, les ganglions lymphatiques augmentent de volume, il se forme des abcès, et la suppuration persistante peut amener une cachexie générale.

Si la carie ou la nécrose ont détruit l’os jusqu’à la cavité crânienne, le pus se collecte entre l’os et la dure-mère; il se développe sur cette dernière un tissu de granulation qui joue un rôle protecteur en s’opposant à l’extension du processus à l’intérieur de la cavité crânienne. Le séquestre détaché et enlevé, la

dure-mère peut être mise à nu; le sinus latéral peut l’être aussi, si la perte de substance osseuse intéresse la fossette sigmoïde. C’est seulement lorsque la dure-mère ou la paroi du sinus sont détruites que surviennent les complications mortelles. Parfois le pus ainsi collecté fuse sous la dure-mère, en particulier vers les nerfs crâniens : on trouve souvent en pareil cas, à l’autopsie, leur tronc baignant dans le pus, alors que pendant la vie leur fonctionnement était bien conservé.