Abcès du cerceau

Après qu’on eut, dans ces dernières années, guéri en les ouvrant un assez grand nombre d’abcès du cerveau d’origine auriculaire, on chercha à déterminer leurs signes diagnostiques avec plus de précision.

On doit admettre, d’après le résultat de diverses statistiques, que l’abcès du cerveau est, environ dans la moitié des cas, consécutif à une otite moyenne suppurée chronique. Dans la statistique de Barr, sur 76 cas d’abcès du cerveau d’origine auriculaire, 55 fois l’abcès siégeait dans le lobe temporal, 13 fois dans le cervelet, 4 fois dans le cerveau et le cervelet, 2 fois dans le pont de Yarole, une fois dans le pédoncule cérébral, et cela toujours du côté de l’oreille malade. Dans 69 cas le pus avait une odeur fétide.

Le nombre de ces abcès de beaucoup le plus grand siégeait dans le lobe temporal, le plus petit dans le cervelet.

Les abcès du cerveau d’origine auriculaire ne se développent pas seulement par la propagation directe de la suppuration au cerveau; il n’est pas rare que le processus suppuratif se transporte par métastase au sein de la substance cérébrale, le foyer primitif et l’abcès secondaire étant séparés par du tissu sain. Dans la plupart des cas, il y a carie osseuse. Le pus passe à travers une perte de substance de l'os et aborde les enveloppes du cerveau ; alors se déclare ou une méningite suppurée ou un abcès superficiel du cerveau, ou bien, par métastase, l’agent infectieux se transportant à travers le tissu sain, un abcès du cerveau entouré de substance cérébrale normale. Gull a montré le premier que de semblables abcès du cerveau peuvent se produire sans que les os présentent aucune espèce de lésion dépendant de la carie. D’après Biswanger (1), voici comment se doit

(I) Zur Pathogenese der Hirnabccsse. Breslauer ævztlich. Zeitschrift, n° s 9 et

concevoir la genèse de ces abcès : les micro-organismes qui sont les véhicules de l’infection, une fois accueillis dans les lacunes du tissu conjonctif, y poursuivent leur chemin. De là ils pénètrent dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui les transportent dans des régions du corps plus éloignées. « Les voies suivant lesquelles ces micro-organismes se dissémineront leur sont tracées par le cours même de ces vaisseaux ; seulement les enjam bées que fait la suppuration nous forcent à admettre que les micro-organismes ainsi entraînés ne pénètrent dans l’intérieur des vaisseaux lymphatiques et sanguins qu’à une distance assez grande du foyer d’infection originel ; ils n’y pénètrent probablement que lorsqu’ils ont atteint les vaisseaux qui conduisent directement dans le cerveau. »

Au bout de quelque temps il se forme autour de l’abcès une enveloppe « un épaississement scléreux du tissu environnant », Malgré cet enkystement, l’abcès augmente constamment de volume, et la mort survient, soit que l’abcès crève dans les ventricules, soit par suite d’une méningite suppurée.

Ce qui rend difficile le diagnostic d’abcès cérébral, c’est que parfois on rencontre également dans les affections auriculaires exemptes de complications, des symptômes cérébraux graves : fièvre vive, vertiges, conscience obnubilée, convulsions, dilatation des pupilles, toutes manifestations signalées comme des symptômes d’irritation cérébrale, et qui se dissipent si l’on crée au pus un libre écoulement.

Les symptômes qu’on observe dans le cas d’abcès cérébral peuvent, suivant de Bergmann, se diviser en trois groupes :

1. Symptômes dépendant de la suppuration elle-même. — Fièvre vespérale ordinairement peu élevée qui, après avoir duré des jours ou des semaines, peut se dissiper, pour se réveiller plus tard. Avec cela abattement et indifférence aux choses extérieures ; troubles gastriques. Bien-être le matin. Comme ces signes peuvent aussi se montrer dans le cas de suppuration de la caisse ou de l’apophyse mastoïde, il ne faut pas leur attribuer une trop grande valeur diagnostique.

2. Symptômes indiquant une exagération de la pression à l’intérieur de la cavité crânienne et des déplacements des organes de cette cavité qui en troublent le fonctionnement. —En premier lieu vient le mal de tête, qui est des plus intenses au moment des exacerbations fébriles. Il est provoqué ou augmenté par tout ce qui

amène une congestion de l’encéphale : ingestion d’alcool, action de se baisser, situation déclive de la tête. Souvent le siège du mal de tête répond à celui de l’abcès. Dans beaucoup de cas, la percussion du crâne en ce point augmente la douleur. « Lorsque pendant la fièvre vespérale et avec le mal de tête, le pouls, au lieu de frapper plus fort, se ralentit et que le malade tombe dans une somnolence singulière », il faut tenir ce fait pour suspect. La stase de la papille peut faire défaut.

3. Symptômes de foyer répondant au siège de l’abcès. —Ces symptômes peuvent manquer tant que la suppuration n’atteint que la substance blanche, même quand elle s’étendrait à tout un hémisphère cérébral. Ils font défaut lorsque l’abcès occupe le lobe temporal ou le lobe occipital. « Plus l’abcès se rapproche du segment postérieur des circonvolutions frontales, plus on a de chances de rencontrer par-ci par-là du strabisme, des troubles du langage, des excitations ou des paralysies du facial. »

Le début de l’abcès du cerveau passe inaperçu. Même avec des abcès très étendus, l’état général peut n’ètre pas troublé. Ainsi un ouvrier, chez lequel je trouvai à l’autopsie un volumineux abcès du lobe temporal, put pendant des semaines se livrer à son travail. Les signes indiquant un abcès du cerveau consistaient simplement en ceci : le malade, après s’être, le samedi, livré à des excès d’alcool, souffrait les deux jours suivants de très violents maux de tête.

Un malade chez lequel je posai le diagnostic d’abcès du cerveau, et qui fut opéré avec succès par de Bergmann, présentait des manifestations fébriles irrégulières, une faiblesse et un abattement singuliers, des douleurs de tête extrêmement vives, symptômes qui alternaient avec un bien-être relatif. Ces signes devenant persistants et du délire s’y étant ajouté, je jugeai arrivé le moment d’opérer.

Dans le cas de tumeur cérébrale, les symptômes s’aggravent d’une manière continue et uniforme, tandis qu’ils présentent de grandes oscillations, dans le cas d’abcès du cerveau.

Les collections purulentes situées entre la dure-mère et la face interne de la boite crânienne forment une espèce particulière d abcès intracrâniens. C’est avec raison que Hoffmann (1),

(1) Zur Pathologie und Thérapie der Pachyméningitis externa purulenta nach Enlziindungen des Mittelohres , von Dr. E. Hoffmann. Deutsche Zeitschrift fûr Chirurgie, t. XXVIII.

à qui nous devons une description détaillée de ce processus, avance que jusqu’ici on n’en a pas assez tenu compte. La pachyméningite externe purulente se produit lorsque la suppuration de l’oreille moyenne s’étend, par suite de la destruction de l’os, jusque sous la dure-mère. La pachyméningite purulente peut servir d’intermédiaire entre l’otite moyenne purulente d’une part, et la méningite, la phlébite des sinus, l’abcès du cerveau d’autre part. Hoffmann distingue deux formes de la maladie, une première dans laquelle il n’y a qu’une couche de pus sur la face externe de la dure-mère, une seconde dans laquelle il se forme à ce niveau un véritable abcès. La première évolue sans symptômes qui la décèlent, la dernière donne lieu à des manifestations menaçantes.

Il y a dans ce cas sur le crâne, au-dessus de la crête temporale, une douleur de tête fixe, qu’une pression exercée à ce niveau augmente. L’antre mastoïdien ouvert avec le ciseau, la douleur de tête, la douleur à la pression, la fièvre, l’embarras de la tête qui existaient auparavant, n’éprouvent aucun changement.

Généralement, c’est lorsqu’on ouvre l’apophyse mastoïde avec le ciseau qu’on découvre ces collections purulentes entre les os et la dure-mère, ou il arrive encore que cette opération ayant été pratiquée, on voit s’échapper tout à coup par la plaie une assez grande quantité de pus, au moment où on introduit le stylet ou pendant qu’on renouvelle le pansement.

Les affections de la caisse qui donnent lieu aux complications pleines de péril sont avant tout celles qui interceptent et ralentissent l’écoulement du pus au dehors : perforation étroite, polypes, produits caséeux ou masses cholestéatomateuses barrant à la sécrétion le chemin. Il y a dans ma collection plusieurs préparations avec perforation de la membrane de Shrapnell provenant de sujets morts d’abcès du cerveau.