Tuberculose

De Trœltsch appela le premier l’attention sur ce fait, que la tuberculose survient souvent dans le cours de l’otorrhée chronique, et cette donnée de l’expérience a été maintes et maintes fois confirmée. De Trœltsch admettait, suivant les idées de Buhl, que la tuberculose était provoquée par la résorption de

vieux foyers purulents et caséeux de l’oreille ; mais depuis que Koch a découvert le bacille de la tuberculose, voici comment il nous faut concevoir la genèse de la tuberculose générale qui a l’oreille pour point de départ : les bacilles de la tuberculose arrivent du dehors dans le foyer purulent de l’oreille; ils y trouvent un.terrain favorable à leur multiplication, et de là se disséminent dans tout le corps et infectent toute l’économie. Dans d’autres cas, lorsque l'affection pulmonaire précède depuis quelque temps déjà l’affection de l’oreille, l’otite purulente doit être considérée comme une localisation de l’infection générale ayant eu la tuberculose pulmonaire comme point de départ. Dans bien des cas, il pourrait y avoir également transmission directe de la tuberculose à la muqueuse de la caisse par les crachats, à travers la trompe d’Eustache.

Eschle (1) le premier a constaté dans la sécrétion de l’oreille la présence de bacilles de la tuberculose; Nathan (2) a trouvé douze fois des bacilles sur quarante cas d’otorrhée chronique qui furent confiés à son examen par Bezold. Dans huit de ces cas, on put diagnostiquer en même temps une tuberculose pulmonaire. Schwarlze et d’autres ont observé des tubercules miliaires sur la muqueuse de la caisse et sur la membrane. Habermann a constaté dans ces tubercules la présence de bacilles de la tuberculose.

Ce qui caractérise les affections auriculaires dépendant d’une infection tuberculeuse, c’est que leur invasion ne se traduit par aucun signe. Surdité et otorrhée surviennent d’ordinaire sans signes d’inflammation, accompagnées de lésions destructives, très variables comme étendue, de la membrane du tympan, de la muqueuse de la caisse et des parois osseuses.

Traitement de l’otite moyenne purulente chronique.

Toute otite moyenne purulente pouvant, ainsi que nous l’avons vu, amener la mort par les complications qui viennent s’y ajouter, il est de notre devoir d’appeler l’attention du malade sur les dangers qu’il courrait en négligeant son mal. On doit s’efforcer de guérir d’une suppuration d’oreille en la traitant aussitôt que possible.

(1) Deutsche medicin. Wochenschrift , 1883, n° 30.

(2) Inaugural Dissertation. München, 1884.

La première condition d’un traitement rationnel de l’otite moyenne purulente chronique consiste dans l’évacuation scrupuleuse des produits de sécrétion, car c’est seulement lorsque ces produits ont été enlevés à fond que les substances médicamenteuses peuvent être mises en contact avec la muqueuse.

Cette évacuation se fait de la façon indiquée à la page 19, à Laide d’injections avec une solution de sel gris ou de sel de Glauber à 1 p. 100, ou une solution antiseptique (acide phénique 1 et demi à 1 p. 100, acide salicylique 1 et demi à 1 p. 100, acide borique 2 à 4 p. 100). Comme le liquide injecté n’atteint pas la sécrétion qui, dans la caisse, est en dehors de la zone de la perforation de la membrane, surtout si cette perforation est petite, et ne peut par conséquent l’expulser, on chasse tout d’abord cette sécrétion-de la caisse dans le conduit à l’aide du procédé de Politzer, pour l'enlever ensuite avec la seringue. On peut encore, après avoir nettoyé le conduit auditif, chasser cette sécrétion dans le pharynx nasal au moyen de la douche d'air faite par le conduit suivant le procédé de Lucæ : on adapte le ballon de caoutchouc muni d’un ajutage olivaire à l’entrée du conduit, et on le comprime modérément. C’est surtout chez les enfants que ce procédé d’évacuation se montre fort utile. Il cause parfois du vertige.

En dehors des injections, on peut encore employer avec avantage le nettoyage à sec. Dans ce cas, la sécrétion est enlevée avec des tampons d’ouate introduits avec une pince ou un porte-ouate, et il faut en introduire jusqu’à ce que le tampon ne ramène plus de sécrétion à sa surface. Ce nettoyage à sec, recommandé jadis par Yearsley comme une méthode particulière de traitement, l’a été de nouveau récemment par Becker. Remarquons cependant qu’avec cette méthode il est impossible d’enlever complètement la sécrétion un peu épaissie, celle surtout qui occupe les parties profondes de la caisse : ce mode de traitement ne possède donc qu’une valeur très limitée.

La persistance d’une otorrhée a parfois pour cause l’accumulation et la stagnation dans la caisse de produits de sécrétion. Aussi, dans bien des cas, suffit-il, pour obtenir la guérison, de faire régulièrement un lavage avec la seringue ou un nettoyage avec des tampons d’ouate, en employant simultanément la douche d’air.

Le traitement antiseptique ayant fait merveille dans les mains

des chirurgiens, on ne pouvait manquer de l’appliquer aussi aux suppurations de l’oreille. Le développement d’organismes inférieurs ne joue-t-il pas un rôle important dans la production de la sécrétion et dans la persistance de l’inflammation ? Aussi recommanda-t-on, à côté du permanganate de potasse déjà employé auparavant, les divers antiseptiques, l’acide phénique, l’acide salicylique, le thymol, l’iodoforme. Celui qui offre le plus d’avantages est l’acide borique. A Bezold (1) revient le grand mérite de l’avoir introduit dans le traitement des maladies de l’oreille. Ses avantages résident d’une part dans la simplicité de son emploi, qui de plus ne cause aucune douleur, d’autre part dans la sûreté de son action.

Voici son mode d’emploi : on lave l’oreille avec une solution saturée d’acide borique, — on peut employer également d’autres solutions, — puis on l’assèche avec soin à l’aide de tampons d’ouate et, après avoir pratiqué la douche d'air, on y insuffle l’acide borique en poudre : pour cela, l’insufflateur de poudre est ce qui convient le mieux. On en insuffle assez pour en remplir le tiers interne du conduit auditif. On bouche ensuite l’entrée du conduit avec de l’ouate antiseptique. 11 faut renouveler le lavage et le pansement à l’acide borique dès que l’ouate est humectée par la sécrétion. La durée du traitement nécessaire pour obtenir le tarissement de la sécrétion fut en moyenne, pour Bezold, de dix-neuf jours. Parfois, quand la perforation est petite, l’acide borique n’agit que d’une façon insuffisante, de sorte qu’il faut élargir artificiellement la perforation avec le bistouri à paracentèse ou le galvano-cautère.

La séçrélion est-elle fétide, cette fétidité disparaît dès la première insufflation. Parfois aussi la sécrétion est tarie sur-lechamp.

Bezold n’obtint aucun résultat chez les malades atteints d’une tuberculose pulmonaire avancée, là où on peut admettre qu’il existait une tuberculose de l’oreille. Cependant je suis parvenu plusieurs fois à tarir la sécrétion avec l’acide borique aussi chez les phthisiques. Le traitement échoue dans le cas de perforation de la membrane de Shrapnell avec polypes en arrière d’elle. Si la muqueuse offre des granulations, il faut tout d’abord détruire celles-ci à l’aide de cautérisations. De même,

(I) Archiv für Ohrenheilkunde , t. XV, p. 1.

pour que la guérison de l’otite purulente puisse être obtenue au moyen de l’acide borique, il faut auparavant remédier à ce qui la complique, amas de sécrétion, polypes, lésions osseuses.

Les cas où l’acide borique n'est pas supporté, où son insufflation est suivie de douleurs et d’un écoulement séreux, sont rares. Une dermatite du conduit auditif peut de plus succéder à cette insufflation, il faut alors recourir à un autre moyen de traitement.

Le traitement de Bezold par l’acide borique s’était généralisé et on en avait obtenu universellement les meilleurs résultats, quand Schwartze vint mettre en garde contre son emploi dans les cas où la perforation de la membrane est étroite ou haut située, puis dans les otites moyennes purulentes aiguës, parce qu’alors, dit-il, il donne lieu à des inflammations de l’apophyse mastoïde. Bezold, s’appuyant sur ses relevés faits avec le soin que l’on sait, montra au contraire que c’était précisément dans les cas de perforation haut située, dans celles de la membrane de Shrapnell, et aussi dans l’otite moyenne purulente aiguë qu’il avait obtenu les résultats les meilleurs ; et puis n'est-ce pas raisonner à faux que de suivre la maxime post hoc , ergo propter hoc? Bien entendu, l’acide borique peut être préjudiciable, lorsqu’il est employé sans qu’auparavant la sécrétion ait été enlevée à fond. L’acide borique insufflé sur une sécrétion amassée de vieille date peut entraîner des suites fâcheuses.

Je ne puis m empêcher de citer ici un exemple remarquable de l’action rapide de l’acide borique : F.-W. de Forst, âgé de quinze ans, souffre depuis neuf ans d’une otorrhée du côté gauche survenue après la scarlatine. Reçu le 15 juin 1887 à la clinique des maladies de l’oreille de X..., il y fut pendant trois mois traité par les injections, les instillations, les cautérisations, le galvano-cautère. La sécrétion n’aurait fait, dit-il, qu’augmenter pendant ce traitement. Puis on lui dit que l’os est rongé, qu’il faut lui enlever quelque chose et mettre ensuite un clou dans la plaie. Le malade quitte la clinique. Trois semaines après, il vient réclamer mes soins. L’oreille coulait comme auparavant. La membrane manquait complètement. La sécrétion fut complètement tarie après deux insufflations d’acide borique. Six mois après, j’eus l’occasion de me convaincre qu’il n’y avait dans l’oreille ni sécrétion humide ni sécrétion desséchée.

Dans le cas de perforation de la membrane de Shrapnell, si 1 on prend soin d’enlever d’abord les polypes qui peuvent exister et de débarrasser de la manière indiquée plus bas les cavités

avoisinant le col du marteau des produits de sécrétion qui s’y sont déposés, la guérison est, dans bien des cas, rapide. S’il existe une carie du col du marteau, on ne parvient pas à obtenir la guérison, et il faut, comme l’ont proposé Kessel et Schwartze, enlever le marteau. Après avoir sectionné la membrane des deux côtés du manche du marteau et le ligament axile, on saisit avec le serre-nœud le marteau aussi haut que possible et on l’extrait. Dans un cas que j’opérai de cette façon, la montre, après guérison, était entendue à 0<”,70, et la voix cnuchotée à 5 mètres.

Si l’acide borique ne procure pas la guérison, on peut recourir soit à la solution concentrée de nitrate d’argent (0 sr ,50 à 1 gramme de nitrate d’argent pour 10 grammes d’eau distillée) recommandée par Schwartze, soit à l’alcool préconisé par Weber-Liel et Lœwenberg, qui donnent tous deux des succès. La solution de nitrate d’argent est instillée dans l’oreille chaque jour ou tous les deux jours (10 à 20 gouttes) de la manière indiquée à la page 77. On laisse séjourner le liquide dans l’oreille pendant une ou deux minutes, puis on peut le chasser avec une injection. Schwartze recommande de neutraliser ensuite avec de l’eau salée. L’instillation de l’alcool (alcool rectifié) peut être renouvelée plus souvent (deux ou trois fois par jour) ; si elle cause une vive douleur, on peut étendre l’alcool d’une égale quantité d’eau. Quelques instillations de l’un ou de l’autre de ces liquides peuvent suffire pour amener la guérison, tandis que dans d’autres cas un traitement de plusieurs semaines est nécessaire. Ces deux médicaments ont, comparés à l’acide borique, le désavantage de causer une douleur plus ou moins vive suivant les sujets et de provoquer parfois une réaction inflammatoire de la caisse ou une otite externe.

L’acide phénique dissous dans la glycérine a été recommandé notamment par Hagen (1), et de nouveau récemment par Ménière (2). Ce dernier emploie des solutions de 1 gramme à 10 grammes d’acide phénique pour 10 grammes de glycérine. L’iodoforme en poudre a donné de mauvais résultats. Récemment Wagenhâuser a recommandé le sublimé (1 p. 10,000), Gottstein le calomel en poudre.

(1) Die Karbolsüure und ihre Amuendung. Leipzig, 1863.

(‘2) Du traitement de l’otorrhée purulente. Congrès international d’otologie, 1880.

Si la muqueuse est très gonflée, surtout si elle est granuleuse, il faut employer le nitrate d’argent en substance (fondu sur le stylet) ou le perchlorure de fer ; on en porte, également avec le stylet, quelques gouttelettes sur la muqueuse. Si ces moyens ne donnent pas de résultat, on louche la muqueuse gonflée avec l’acide chromique. Ou a aussi recommandé le traitement galvano-caustique ; mais le galvano-cautère, même manié avec précaution, peut aisément avoir une action des plus fâcheuses, attendu qu’avec lui l’os sous-jacent et le labyrinthe peuvent être lésés.

On réussit quelquefois, dans les otorrhées pas trop anciennes sans gonflement notable de la muqueuse, à tarir la sécrétion avec les astringents. Le sulfate de zinc en solution (0 6r ,10 à 0 gr ,40 pour 20 grammes d’eau distillée) est celui qu’on emploie le plus souvent; puis viennent le sulfate de cuivre, l’acétate de plomb, l’acétate d’alumine, le tannin, qui toutefois n’ont aucune supériorité sur le sulfate de zinc.

Un médicament qu’il faut encore citer, qui peut être employé avec avantage, surtout lorsque la membrane est largement détruite, ce sont les insufflations d’alun en poudre, recommandées d’abord par Ehrard, plus tard par Politzer, soit seul, soit associé au traitement par la solution de nitrate d’argent. Malheureusement l’alun offre l’inconvénient de former souvent avec la sécrétion un coagulum compacte, difficile à enlever, de sorte qu’il faut souvent mobiliser d’abord avec le stylet les masses grumeleuses qui se sont formées, pour les enlever ensuite au moyen d’injections répétées. L’alun est aussi fidèle dans son action que l’acide borique et, dans bien des cas, là où l’acide borique échoue, il conduit à la guérison.

Lorsque, l’otite moyenne suppurée guérie, la membrane offre une perte de substance, la surdité peut être, comme nous l'avons déjà vu plus haut, améliorée dans bien des cas par l’emploi d’un tympan artificiel.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS QUI S’AJOUTENT A l’OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE.