Amas de 'produits de sécrétion et cholestéatomes

Avant tout, il faut songer à déblayer tout ce qui s’oppose à 1 issue de la sécrétion, enlever les polypes, élargir les perfo-

Fig. 39.

Ma, conduit auditif externe. — P, canule tympanique. — T, caisse.

rations trop petites, apporter aux rétrécissements du conduit auditif le remède que comporte leur nature. Puis il faut évacuer la sécrétion amassée.

Ni l’eau injectée, suivant la méthode ordinaire, par le conduit auditif, ni la colonne liquide qui traverse la caisse lorsqu’on pratique une injection par les trompes au moyen du cathéter, ne peuvent atteindre la sécrétion amassée dans la partie postéro-supérieure de la caisse ou celle qui occupe la cavité de l’apophyse mastoïde ; le jet liquide doit être directement porté sur ces masses, et pour cela le mieux est de se servir d'une canule offrant une courbure appropriée.

L’instrument dont je me sers (voy. fig. 39), que j’ai désigné du nom de canule tympanique, consiste en un tube en argent ou

en caoutchouc durci de 2 millimètres à 2 millimètres et demi d’épaisseur, de 7 centimètres delong ; tout à fait droit dans sa portion moyenne, il se recourbe presque à angle droit au niveau de l’extrémité destinée à la caisse, la longueur de la partie recourbée dépassant à peine 1 millimètre. L’autre extrémité est coudée à angle obtus dans le sens inversé, et se termine par un renflement maladies de l’oreille. 14

auquel on peut adapter un tube de caoutchouc relié à une seringue : la seringue dite anglaise, en caoutchouc, est celle qui convient le mieux. J’attache une certaine importance à ce que le tube.de caoutchouc soit aussi mince et aussi léger que possible, afin qu’on puisse, sans être gêné par son poids,

1 diriger la canule et la mouvoir.

J’avais appelé l’attention sur les avantages que présente l’emploi de la canule tympanique ( Zeitschrift für Ofirenkeilkunde, tome VIII, page 28), lorsque, bientôt après, Schwartze recommanda dans le même but des canules dont la plus petite est représentée cicontre (fig. 40). A en juger par les proportions et la forme de cet instrument, il semble bien difficile de l’introduire, en s'éclairant avec le réflecteur, sans employer la force et sans causer de douleur.

On introduit la canule tympanique en s’éclairant avec le miroir frontal, et d’ordinaire à travers un spéculum mis en place. Le pavillon et le spéculum sont fixés avec la main gauche, et la canule introduite de la main droite. La main qui tient la canule repose sur la tête du malade afin que si celui-ci fait quelque mouvement de tête, la main du médecin puisse le suivre sans que la canule change de place. La seringue est pressée de la main gauche ou par un aide. En tournant la canule, on peut diriger le jet dans tous les sens à l’intérieur de la caisse. Le liquide qui s’écoule est reçu dans une cuvette que le malade tient sous son oreille. On continue le lavage jusqu’au moment où le liquide ne contient plus de produits Fig. 40. de sécrétion.

La sensibilité de la membrane ou de ce qui en reste et des parois de la caisse est très variable ; dans certains cas, il y a une anesthésie complète, dans d’autres un attouchement, même léger, est désagréable ou douloureux. Même dans ces derniers

cas ou lorsque, l’appareil de transmission étant conservé, le lavage doit être fait par une perforation petite, on peut éviter tout à fait les déchirures, les tiraillements et la douleur en introduisant la canule tympanique avec précaution et en la maintenant d’une main sûre dans sa position pendant le lavage. Le lavage terminé, on retire la canule en lui faisant sui-

vre la direction même qui lui a été donnée en l’introduisant.

Il y a quelquefois des malades très craintifs chez lesquels on ne parvient pas à effectuer ce lavage, parce qu’on ne peut les ■amener à rester calmes pendant ce temps. Dans ces cas il faut faire précéder le lavage de l’instillation d’une solution cocaïnée ; la chloroformisation peut même devenir nécessaire.

En tout cas, il faut, dans l’exécution de celte manœuvre, procéder avec beaucoup de précaution et de sûreté de main, et celui-là seul emploiera la canule tympanique sans dommage pour le malade qui possédera l’expérience et l’habileté manuelle requises pour toutes les manœuvres qu’exige le traitement des maladies de l’oreille. Il est bon, avant d’y recourir, de se renseigner exactement avec le stylet sur l’état et la sensibilité de la région où on doit opérer.

La pression à employer pour le lavage doit être bien réglée. Il faut toujours commencer avec une pression médiocre, afin de' ne faire arriver dans la caisse qu’une colonne liquide faible. Si cette pression est bien supportée, s’il ne survient ni vertiges, ni douleur ou embarras de la tête, on peut alors élever la pression peu à peu et avec prudence. Presque tous mes malades supportent sans inconvénient un courant énergique, et j’arrive ainsi à évacuer aisément et sûrement les produits de sécrétion accumulés dans la caisse et ses anfractuosités.

J’ai été souvent surpris de la grande quantité de produits de sécrétion que ce lavage entraînait au dehors chez les nombreux malades que j’y ai soumis. L’otorrhée peut ainsi, dans la plupart des cas, être guérie d’une manière durable ; mais dans d’autres il faut renouveler le lavage à des intervalles plus ou moins rapprochés pour évacuer les masses qui se reforment toujours. Chez un de mes malades il y avait sur la membrane, en avant et en haut, une toute petite ouverture pouvant à peine livrer passage à la canule tympanique ; les débris de la membrane étaient avec les osselets soudés à la paroi labyrinthique. Le stylet recourbé en crochet parvenait sans rencontrer d’obstacle dans la partie postérieure de la caisse. Je pratiquai le lavage par cette petite ouverture antéro-supérieure, et je réussis ainsi à évacuer hors de la caisse non seulement des masses caséeuses, mais de plus un petit polype qui probablement siégeait dans la portion postérieure de la caisse et qui, détaché par le courant, vint flotter dans l’eau de lavage.

Après cela disparurent une douleur, une pesanteur de tête et un vertige, qui avaient fini par devenir permanents.

Politzer, dans un but identique à celui que j’ai en vue en recommandant la canule tympanique métallique ou de caoutchouc durci, a préconisé la petite sonde tympanique employée par Weber-Liel, qui consiste en un tube mesurant environ 1 millimètre d’épaisseur et 7 centimètres de longueur et de même fabrication que les sondes uréthrales anglaises élastiques. Cette petite sonde tympanique est utile dans les cas de rétrécissement du conduit auditif externe pour faire passer un courant d’eau en arrière du point rétréci; comme elle est molle, elle convient mieux dans ce cas que ma canule. Mais pour débarrasser la caisse et ses anfractuosités de masses épaissies solidement adhérentes, la petite sonde tympanique ne suffit généralement pas, car le jet qu’elle donne est trop faible pour les balayer; du moins, dans un cas où je m’étais servi de cette petite sonde pour laver la caisse, j’eus ensuite l’occasion de me convaincre à l’autopsie qu’une faible partie seulement des masses existant dans la caisse avait été entraînée.

Si l’on ne parvient pas à enlever avec une canule les amas de sécrétion déposés dans la caisse, ou si, ceux-ci enlevés, il s’en reproduit toujours de nouveaux, il faut alors ouvrir l’apophyse mastoïde (1). Cette opération s’impose en particulier lorsqu’on ne peut avec la canule tympanique atteindre la sécrétion accumulée dans l’apophyse mastoïde, et lorsque le conduit auditif et la caisse sont le siège de gonflements.

Pour les cholestéatomes surtout, il arrive souvent que le courant liquide ne peut entraîner leurs masses fortement cohérentes. Celles-ci doivent être auparavant détrempées et ramollies : il n’est pas rare qu’il s’ensuive une réaction inflammatoire qui hâte leur élimination, mais qui peut aussi amener des symptômes menaçants pouvant se terminer par la mort. Si l’on diagnostique la présence dans l’apophyse mastoïde de masses que la canule tympanique est impuissante à évacuer, il faut pratiquer une ouverture sur la face externe de l’apophyse. S'il

(1) Beck s’exprimait déjà ainsi dans son manuel (Heidelberg et Leipzig, 1827) : « La perforation de l’apophyse mastoïde s’impose lorsqu’il y a suppuration et° carie de ses cellules, aün de créer une voie d’écoulement aux humeurs qui s’y amassent, de diminuer l’étendue de la plaie et de favoriser l’élimination des morceaux d’os cariés ou nécrosés. »

se forme sur la paroi postérieure du conduit auditif une voussure, indice de la voie que les produits accumulés dans l’antre mastoïdien se frayent de ce côté, on pratique une incision sur celte partie bombée; après quoi, on peut procéder par là à l’enlèvement de ces masses à l’aide d’une seringue ordinaire, du stylet ou de la canule tympanique.

Si, la rétention du pus s’accompagnant de manifestations aiguës, il n’est pas en notre pouvoir d’amener son évacuation, il faut également dans ce cas, s’il existe des douleurs continues, de la fièvre, ouvrir l’apophyse mastoïde, et cela, que la peau qui la recouvre soit ou non le siège d’un gonflement œdémateux. Schwartze, au sujet des indications qu’il trace à cette opération, attache une importance particulière à une voussure concomitante de la peau qui recouvre la paroi supéro-postérieure du conduit.

Avant de procéder à l’ouverture de l’apophyse mastoïde, il importe d’en connaître très exactement les rapports anatomiques, à cause du voisinage de la cavité crânienne et des gros vaisseaux. Afin de me les représenter clairement, j’ai exécuté cette opération cent fois sur le cadavre, et chaque fois je m’assurai du résultat à l’aide de coupes faites avec la scie et menées perpendiculairement à l’axe du conduit auditif sur les temporaux préalablement enlevés (1). Deux de ces coupes, représentées à la page 142, montrent combien varie l’étendue des cellules mastoïdiennes : tandis que sur la figure 29 il existe entre le conduit auditif d’une part, la fosse cérébrale moyenne et la fossette sigmoïde d’autre part, une large masse osseuse, cet espace est considérablement rétréci dans la figure 30, où la fosse cérébrale moyenne est de plus assez profonde. On voit également par les figures 31 et 32, page 143, qui représentent une coupe horizontale passant par le milieu du conduit auditif, combien varie l’étendue du champ opératoire. Une circonstance qui diminue considérablement les dangers de l’opération est que l’os, dans les temporaux où le sinus s’enfonce profondément dans l’apophyse, est généralement diploétique ou éburné, par cela moins sujet aux atteintes de la maladie. Ainsi s’explique l’opinion de Schwartze, qui admet, d’après ce qu’il a observé sur le vivant, que l’enfoncement du sinus dans l’apophyse n’est

(•) Von Langenbeck's Archiv für Chirurgie , t. XXI.

pas un fait aussi fréquent que le veulent les recherches faites jusque-là sur le cadavre. Néanmoins on devra s’attacher à suivre les règles que j’ai posées autrefois : par en haut, ne pas dépasser dans le trajet qu'on ouvre dans l’apophyse le niveau de la paroi supérieure du conduit auditif, et, en arrière du conduit, s’éloigner aussi peu que possible de la paroi postérieure de celui-ci. 11 est une éventualité à laquelle, lorsqu’on pénètre dans la profondeur de l’apophyse, il faut toujours être préparé, c’est la mise à nu de la paroi du sinus ou de la dure-mère. Aussi est-il de toute nécessité que l’œil embrasse bien et constamment le champ où la main opère. L’inflammation part de l’antre mas-' toïdien pour s’étendre aux cellules périphériques, et dans bien des cas le pus ne s’accumule dans l’apophyse mastoïde que lorsqu’il y a obstacle à son écoulement vers la caisse et le conduit auditif; aussi doit-on s’attacher toujours à mettre à nu l’antre mastoïdien et les cellules qui l’avoisinent immédiatement. L’antre est situé, comme on sait, en arrière et un peu en haut de la moitié interne de la portion osseuse du conduit auditif, et est séparé de ce dernier par une couche osseuse d’environ 2 à 5 millimètres. Une projection de l’antre mastoïdien sur la face externe de l’apophyse, suivant une direction parallèle à l’axe du conduit auditif, tombe sur la ligne d’insertion du pavillon : c’est donc en perforant l’apophyse suivant cette direction qu’on atteindra le plus sûrement l’antre et les cellules voisines (1). La méthode de Schwartze, qui consiste à ouvrir l’apophyse à 1 centimètre en arrière de la ligne d’insertion du pavillon, ne répond à aucun rapport anatomique, ni en ce qui touche la position de l’antre ni en ce qui a trait au danger de blesser le sinus. Pour opérer, on incise la peau dans la ligne d’insertion du pavillon ou immédiatement derrière elle sur une longueur de 3 à 4 centimètres, de sorte que la partie moyenne de l’incision soit à la hauteur du conduit auditif. Le sang est étanché avec soin, le périoste refoulé en arrière et en avant et les lèvres de la plaie maintenues éloignées avec des écarteurs pointus,

On creuse le trajet en le dirigeant un peu en avant, parallè-

(1) M. A. Ricard, dans un travail qu’on lira avec intérêt, tire de ses nombreuses recherches anatomiques cette conclusion, que le « procédé opératoire conseillé par Hartmann est le seul qui puisse être recommandé à l’exclusion de tous les autres ». A Ricard : De l’apophyse mastoïde et de sa trépanation. Gazette des hôpitaux, 23 février, 1889. {Note du traducteur .)

lement à l’axe du conduit auditif. On enlève la substance osseuse couche par couche avec le ciseau creux, en donnant au canal la forme d’un entonnoir. Il ne faut pas pénétrer à plus de 16 millimètres environ de profondeur, sans quoi on court le danger d’ouvrir le canal de Fallope ou les canaux demi-circulaires. Il est bon de faire l’ouverture aussi large que possible, afin de bien voir ce que l’on fait. On enlève avec la curette les granulations et les parties cariées, les séquestres avec la pince. Injecte-t-on un liquide dans le canal ainsi établi, ce liquide revient par le conduit auditif externe; souvent cependant il ne suit cette voie que quelques jours après l’opération. Le meilleur mode de pansement consiste à remplir toute la cavité ainsi pratiquée avec de la gaze iodoformée. Dans les premiers temps on maintient le canal aussi large possible; on cautérise les granulations molles qui se montrent dans la profondeur. Plus tard, on place dans le trajet des tubes à drainage, de préférence des tubes d’étain.

Si pendant l’opération on éprouve quelque doute au sujet de la bonne direction donnée au trajet, un très bon moyen de s’orienter consiste à introduire dans le conduit auditif un bâtonnet mousse ou un gros stylet qu’on applique sur la paroi supérieure du conduit auditif. Ce moyen permet encore de fixer la limite supérieure du canal pratiqué et de juger de l’épaisseur de la couche osseuse qui en avant le sépare du conduit auditif. La crête temporale, qu’on disait autrefois correspondre à la position de la fosse cérébrale moyenne, présente tant de diversité dans son trajet qu’elle ne peut avoir dans la détermination de la place à donner au canal qui nous occupe qu’une valeur très limitée.

J’ai depuis l’année 1883 ouvert avec le ciseau 84 fois L’apophyse mastoïde. 30 fois il s’agissait d’une affection de l’apophyse mastoïde consécutive à une otite moyenne aiguë, sur lesquelles 4 fois le pus s’était fait jour par la face interne de l’apophyse mastoïde; 17 cas se rapportent à des séquestres, 18 à des fistules produites par la carie, 19 à des accumulations de masses caséeuses ou cholestéatomateuses dans l’apophyse mastoïde. Une partie des cas que j’avais opérés auparavant avait été l’objet d’une communication de ma part ( Ueber Sequesterbildung im Warzentheil des Kindes. Archiv fur Augen und Ohrenheilkunde, tome YII).