EXAMEN AVEC LE SPÉCULUM ET LA LUMIÈRE RÉFLÉCHIE

Dans bien des cas, on ne parvient pas, par le procédé qui vient d’être indiqué, à voir la membrane du tympan : le tragus

DIAGNOSTIC

s’interpose devant l’ouverture du conduit, ou les poils qui occupent cette ouverture arrêtent le regard; d’où la nécessité de recourir à des instruments qui écartent l'une de l’autre les parois du conduit. Dans ce but, on employait surtout autrefois le spéculum à deux valves de Kramer; on ne se sert plus maintenant que de spéculums cylindro-coniques qui sont plus simples.

On les fabrique en caoutchouc durci ou en métal (argent ou maillechort). Il en existe de trois grandeurs différentes ; on emploie l’une ou l’autre suivant la largeur du conduit (voy. fig. 1).

Beaucoup de médecins auristes sê servent encore des spéculums coniques que Wilde recommanda le premier; cependant de Trœltscli, qui les a introduits en Allemagne, les a luimême abandonnés depuis longtemps déjà pour les spéculums cylindro-coniques. Chez les en- ' fants, et lorsque le conduit est rétréci dans sa portion externe, l’emploi de ces derniers s’im- 2. pose.

On a cherché maintes fois à adapter aux spéculums des appareils grossissants, des len- 3 tilles, pour obtenir une image agrandie. Comme l'examen avec le simple spéculum et la lumière réfléchie suffit dans tous les cas aux exigences du diagnostic et du traitement, ces appareils sont sans utilité.

Dans le spéculum de Brunton, que j’ai vu encore employé souvent en France et en Italie, le spéculum est uni au réflecteur au moyen d’une douille métallique. Ce spéculum ne permet que de voir, il ne permet pas d’introduire simultanément un instrument; on ne peut donc avec lui pratiquer d’examen approfondi, ni appliquer de traitement rationnel.

L’introduction du spéculum ne doit jamais causer la moindre douleur au malade, excepté dans les cas d’inflammation du conduit auditif, où il faut user de beaucoup de précautions. Voici comment on procède : on saisit le pavillon de la main gauche entre l’annulaire et le médius et on l’attire en arrière et en dehors; de la main droite, on introduit le spéculum qu’on maintient ensuite sur son bord avec le pouce et l'index de la main gauche. On éclaire avec le réflecteur, et alors, dirigeant le spéculum en bas, en haut, en arrière et en avant, on amène

DIAGNOSTIC

devant le regard les parties profondément situées. C’est en déplaçant ainsi le spéculum, et non en l'introduisant plus profondément, que les diverses parties de la membrane du tympan et du conduit auditif viendront s’offrir successivement à la vue. Remarquons en outre que ces déplacements du spéculum peuvent porter non seulement sur son extrémité externe, mais encore sur le spéculum dans sa totalité : en le soulevant et en l’abaissant suivant son axe, on soulève et on abaisse la portion membraneuse du conduit auditif. Si l’on procède ainsi, l’examen ne causera jamais de douleur au malade.

Le spéculum une fois introduit, il ne suffit pas, en règle générale, de faire tomber la lumière directement dans le conduit auditif, il faut l’y projeter au moyen d’un réflecteur troué à son cenlre.

Comme source lumineuse, la lumière du jour, si le jour est clair, ou la flamme d’une bonne lampe à gaz ou à pétrole suffît : nous entendons par bonne lampe une lampe pourvue d’un gr<^ bec et d’une prise d’air convenable. On augmente l’intensité lumineuse en adaptant au-dessus de la flamme un cylindre de métal ou de porcelaine muni d’une échancrure. L’oreille à examiner est tournée du côté opposé à la source lumineuse, et les rayons lumineux passant à côté de la tête du malade sont recueillis sur le réflecteur et projetés dans l’oreille. Si on emploie une lampe pour l’examen, on la place à la droite du patient, la flamme à la hauteur de l’oreille.

Le réflecteur en usage est concave ; il a de 15 à 20 centimètres de foyer et porte à son centre une ouverture d’environ 1 centimètre de diamètre. Il est tantôt muni d’un manche (Hoffmann, de Trœltsch), tantôt fixé sur la tête du médecin, d’ordinaire au moyen d’un bandeau. Si on emploie le réflecteur à manche, on le tient de la main droite, la main gauche étant occupée à maintenir le spéculum. -Comme pour bien voir la membrane du tympan, il est souvent nécessaire de recourir à quelques manœuvres, et comme il faut, surtout pour le traitement, avoir une main libre, le réflecteur à manche n’est que rarement employé.

Ce qu’il y a de plus simple et de plus pratique est de fixer le spéculum à un bandeau frontal (voy. flg. 2) (1). Le mode de fixation varie beaucoup. Le point principal est que le réflecteur

(1) Si on emploie un réflecteur de dimensions plus grandes, il peut aussi servir pour la rhinoscop:e et la laryngoscopie.

DIAGNOSTIC

•soit mobile dans tous les sens. Le modèle figuré ci-dessous est celui qui me semble le mieux remplir cette condition. Le mécanisme consiste en une double articulation à boule qui permet de mouvoir le réflecteur en tous sens. Dans beaucoup de réflecteurs à bandeau frontal, cette mobilité est si insuffisante qu’elle rend l’examen très difficile. .

Czermak fixa le réflecteur à une plaque tenue entre les dents. G’estle mode de fixation le plus digne d’être recommandé à ceux qui ne peuvent employer le bandeau frontal.

Ce réflecteur convient parfaitement pour une boîte à instruments, parce qu’il prend peu de place. Dans les réflecteurs à plaque buccale dont je me sers, l’union de la plaque et du réflecteur se fait au moyen d’une double articulation à boule. Cet instrument peut aussi être'employé commodément comme réflecteur à manche. — Semeleder adapta le réflecteur à une monture de lunettes. — Berthold a recommandé de fixer le réflecteur à un doigt de la main gauche au moyen d’un anneau. Lorsque le réflecteur est uni au spéculum même, cette disposition ne permet pas d’introduire d’instruments en même temps qu’on pratique l’examen. — C’est la lumière directe du soleil qui fournit le meilleur éclairage ; l’emploi d’un spéculum plan est alors nécessaire. Malheureusement, la lumière du ■soleil n’est pas toujours à notre disposition, et en été sa chaleur incommode.

Le conduit auditif peut présenter de l’hypérémie, du gonflement, être le siège d’ulcérations, de néoplasmes, de corps étrangers; l’œil, au moment de l’examen, note ces particularités. Souvent, pour que le regard porte assez loin, il faut enlever auparavant des produits de sécrétion de la façon indiquée plus bas. La membrane du tympan apparait comme une membrane

DIAGNOSTIC

ia

gris perle, transparente, inclinée de telle sorte par rapport à Taxe du conduit auditif, qu’elle forme avec la paroi supérieure et postérieure de ce dernier un angle d’environ 140°. Sa surface ést déprimée en forme d’entonnoir. Ce qui, à l'examen, frappe tout d’abord le regard et ce qui doit d’abord être recherché comme point de repère, est le manche du marteau qui repose sur la face interne de la membrane (voy. fîg. 3, membrane du tympan du côté gauche). Yu du dehors, il se présente sous l’aspect d’un pli blanc, mince, se dirigeant du bord antéro-supérieur de la membrane vers son centre, commençant en avant et en haut par une petite saillie blanche, l'apophyse externe, se terminant au centre de la membrane souvent par une petite tache jaune, l’ombilic. Au-dessus de l’apophyse externe est cette partie de la membrane décrite sous le nom Fig. 3. de membrane flaccide de Shrapnell. Parfois , quand la paroi antérieure du conduit auditif bombe beaucoup, la partie antérieure de la membrane n’est pas visible. La membrane, lorsque sa courbure est normale, présente un reflet lumineux brillant, triangulaire, qui part de l’ombilic et se dirige en avant et en bas. Sa pointe est à l’ombilic; sa base n’atteint pas tout à fait le bord de la membrane. Comme Politzer l’a démontré, il ne se produit de reflet lumineux sur la membrane que là où notre rayon visuel tombe perpendiculairement sur elle. Assez souvent le triangle lumineux a une forme irrégulière, il peut être interrompu vers sa partie moyenne, oui n’être représenté que par un reflet ponctiforme à l’ombilic ou à la périphérie. Ces modifications du triangle lumineux indiquent que la face correspondante delà membrane n’est plus perpendiculaire au rayon visuel, est reportée en dedans ou en dehors. De plus, un reflet ponctiforme existe généralement sur la membrane de Shrapnell.

Chez les enfants, la membrane est d’un blanc mat, non transparente, elle va s’éclaircissant de plus en plus pour devenir tout à fait transparente et brillante de douze à quinze ans. Plus tard, lorsque l’individu avance en âge, elle prend une coloration blanc jaunâtre, devient moins transparente et perd son éclat.

Pour la commodité de la description, on partage la membrane en quatre quarts de cercle, division qui répond à sa forme cir-

DIAGNOSTIC

culaire. Les deux quarts de cercle qui composent la moitié inférieure, l’antéro-inférieur et le postéro-inférieur, forment chacun le quart du cercle ; mais le quart postéro-supérieur et le quart antéro-supérieur, séparés l’iin de l’autre par le manche du marteau qui va de la partieantéro-supérieure delà membrane à l’ombilic, sont, le premier plus grand, le second plus petit que le quart du cercle.

États pathologiques :

4° Les changements d'aspect de la membrane peuvent être dus:

a. A son hypérémie. Est-ce la couche cutanée qui est hypérémiéé, et l’est-elle modérément, on trouve les vaisseaux sanguins injectés autour de l’apophyse externe et le long du manche du marteau ; on distingue les vaisseaux à disposition radiée qui courent de l’ombilic vers la périphérie. L’hypérémie est-elle plus prononcée, et alors les couches plus profondes de la membrane y participent, la membrane prend une coloration d’un rouge diffus qui, lorsque l’hypérémie atteint son summum, passe au rouge écarlate. Lorsque l’hyperémie occupe les couches moyenne et interne, la membrane est d’un rouge diffus plus ou moins accentué. Si cette rougeur se limite à la portion moyenne et postérieure de la membrane, celle-ci offrant d’ailleurs une apparence normale, cet aspect peut être dû à l’injection de cause pathologique de la muqueuse du promontoire vue par transparence.

b. La membrane perd l’éclat de sa surface lorsque son revêtement épithélial a été ramolli par des substances humides, des liquides instillés ou une sécrétion fluide.

c. Les infiltrats inflammatoires amènent l’épaississement et l’opacité de la membrane; à la vue, les contours du marteau perdent de leur netteté; parfois la petite saillie formée par l’apophyse externe est seule indiquée (voy. fig. 4, membrane du tympan du

Fig. 4. Fig. 5. côté droit avec perforation). La sclérose de la membrane, sa dégénérescence graisseuse, calcaire, l’hyperplasie de ses éléments lui donnent une coloration blanchâtre ou jaune. Elle offre fréquemment, surtout après les otites moyennes suppurées, des dépôts calcaires circonscrits, généralement en forme de croissants (voy. fig. 5).

d. Lorsqu’il y a dans la caisse un liquide muqueux incolore,

DIAGNOSTIC

la membrane prend une teinte plus sombre, vert bouteille ; si ce liquide est du pus, la teinte est jaunâtre, comme la sécrétion du reste. On peut parfois juger de la hauteur du liquide contenu dans la caisse, sa ligne de niveau étant visible.

e. A la suite des inflammations chroniques avec sécrétion du conduit auditif et de la membrane, il se forme sur cette dernière des élevures rouges circonscrites qui lui donnent un aspect granuleux.

2° Anomalies de courbure.

a. La plus importante est l’enfoncement de la membrane dans sa totalité, qui se produit lorsqu’il y a trouble apporté à la ventilation de la caisse (voy. fig. 6). La moitié postéro-supérieure de la membrane parait amoindrie par suite de sa position horizontale, et la moitié antéro-inférieure agrandie. Le manche du marteau, également par suite de sa position horizontale, est vu en raccourci. Assez souvent le marteau est tellement attiré en dedans que le manche devient tout à fait horizontal et n’est plus du tout visible. La membrane s’appliquant plus étroitement sur le marteau, le manche fait un relief plus accusé, et l'apophyse externe en particulier forme une saillie Fig. 6. très proéminente : de l’apophyse externe se détachent en avant et en arrière les plis de la membrane également très saillants et fortement tendus. La portion périphérique de la membrane étant souvent plus résistante que la portion moyenne, dans bien des cas cette dernière seule se déprime, d’où une brisure de la membrane (Politzer).

La membrane, lorsqu’elle est considérablement enfoncée, peut s’adosser au promontoire.

b. Des enfoncements circonscrits s’observent dans le cas de cicatrices de la membrane. Les cicatrices sont* par suite de la plus grande minceur de leur tissu, plus transparentes et se distinguent par cela du reste de la membrane, généralement opacifié, qui les entoure.

c. Une douche d’air dans la caisse repousse ces cicatrices en dehors. En outre, un épanchement de liquide entre la couche propre et la couche cutanée, avec ou sans communication avec la caisse, détermine une voussure de la couche cutanée. Cès bulles ou poches de liquide se rencontrent particulièrement sur le segment postéro-supérieur de la membrane. La simple vous-

DIAGNOSTIC

, sure de cette partie de la membrane est considérée comme un signe caractéristique d’épanchement dans la caisse.

d. Des mouvements de la membrane isochrones aux mouvements respiratoires et que l’œil constate, se produisent lorsque les trompes sont très facilement perméables : la membrane s’enfonce lors de l’inspiration, se reporte en dehors lors de l’expiration. Ces mouvements s’observent aussi bien sur des membranes normales que sur des membranes atrophiées; ils sont surtout visibles sur des cicatrices minces. J’ai pu, dans ces cas, montrer, au moyen d’un manomètre, la perméabilité singulièrement aisée des trompes.

3° Pertes de substance de la membrane.

Les perforations de la membrane occupent le plus souvent sa moitié antéro-inférieure. Leur étendue est des plus variées : tantôt on ne trouve qu’une ouverture ponctiforme, à peine visible, tantôt la membrane est complètement détruite. La figure 4 représente une perforation de moyenne grandeur siégeant dans la moitié inférieure de la membrane. En cas de destruction très étendue, la partie supérieure de la membrane qui maintient en place le marteau est généralement conservée. Il est de règle que le manche du marteau soit fortement attiré en dedans ; il se montre alors en raccourci ou n’est plus du tout visible. Assez souvent on peut voir, en cas de destruction très étendue de la membrane, dans la partie postérieure et supérieure du champ visuel, l'articulation de l’enclume et de l’étrier. Elle se présente sous la forme d’un angle.obtusà extrémité dirigée en avant et en bas, dont les côtés sont formés, l’un par la longue branche de l’enclume, l’autre par l’étrier (voy. fig. 7). Si le marteau et l’enclume ont été éliminés, la tête de l’étrier se montre sous la/orme d’une petite saillie grosse comme une tête d’épingle. Parfois aussi on découvre la niche de la fenêtre ronde, comme une petite dépression sous le bord postérieur du sillon de l’anneau tympanique (voy. fig. 7).

Dans les inflammations aiguës de la caisse on observe, une fois la perforation de la membrane produite, des mouvements pulsatiles qui permettent de diagnostiquer l’existence de la perforation. C’est sur un reflet lumineux, posé sur le liquide qui est au fond du conduit auditif, que ces mouvements se perçoivent. Ils sont des plus marqués dans le cas de perforation petite. Ils

Fig. 7.

DIAGNOSTIC

proviennent de ce que la caisse est remplie de liquide et de ce que ses vaisseaux sont très dilatés. La distension de ces derniers au moment de la systole cardiaque exerce une pression sur le liquide de la caisse, ainsi forcé de passer par la perforation dans le conduit, pour retomber vers la caisse lorsque les vaisseaux de cette dernière reviennent sur eux-mêmes.

Les perforations, lorsqu’elles sont petites et qu’elles ne sont pas bouchées par de la sécrétion, se montrent comme des points noirs. Lorsqu’elles sont plus grandes et qu’elles laissent passer une quantité suffisante de lumière, on aperçoit la muqueuse de la caisse qui est vis-à-vis, plus ou moins épaissie, gonflée ou hypérémiée. Tantôt sa surface est lisse, tantôt de petites granulations lui donnent un aspect chagriné. La guérison survenue, cette muqueuse, tapissée d’un épiderme solidement adhérent, est d’une teinte gris clair.

Existe-t-il des polypes, et, dans l'immense majorité des cas, ces polypes tirent leur origine de la caisse, ils se montrent sous la forme de masses arrondies, d’un rouge plus ou moins foncé, tantôt de petites dimensions et passant par l’ouverture de la perforation, tantôt d’un volume considérable et remplissant complètement le fond du conduit auditif.