G. Laisné. — Thèse de Paris

4. Abercrombie. — The Edinburgh médical and surgical Journal, t. XXI, p. 1, 1824.

5. J. Cruvbilbier. — Revue médicale française et étrangère, février, mars et juillet 1838. — Voyez aussi : Atlas d*aaatomie pathologique, Livraisons X, XV, XXX, XXXI, XXXVIII, 1830-1842.

6. G. Gandt. — La nécrose hémorrhagique des toxémies et Tulcère simple, Thèse de Paris, 1899. Cette thèse contient une des meilleures bibliographies de l'ulcère simple.

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933 LES MALAD[ES ORGAMOUES DE L'ESTOMAC

înatlaquable, el que nous possédons assez de faits pour que l'on puisse écrire son histoire clinique et thérapeutique sans le secours des tliéories ou des doctrines.

L'anatomia D'nprès les classiques, l'ulcère simple siège

pathDiogivK. surtout à la face postérieure de l'eslomac, à la petite Ld iiig*. courbure et au voisinage du pylore. Il serait moins fréquent à la face antérieure, el il serait rare dans la région du cardia et à la grande courbure. Doyen a montré le motif de celte localisation habituelle : si l'on fait passer par l'estomac considéré dans la station debout un plan horizontal au niveau du bord supérieur du pancréas (fig. 17), on reconnaît que la majorité des ulcères

simples siègent au-dessous du plan du secteur, c'est-à-dire sur les parties de l'estomac qui sont en contact habituel avec les aliments, ainsi que vous pouvez le voir sur la figuie 18, où la place des aliments pendant la station debout est représentée par un pointillé plus foncé. Pendant le décubitus dorsal, le chyme vient en contact avec la paroi postérieure, plus déclive que le pylore, ce qui explique la fréquence de l'ulcère sur cette paroi.

L'nmcitt. Il est le plus souvent unique. La statistique de

Brintom donne un cas d'ulcère multiple sur 47. .A côté d'un ulcère en aciivité, on trouve quelquefois aussi des cicatrices d'ulcères anciens. Malgré tout, je considère l'unicité de rul(:ère comme l'un de ses bons caractères anatomiques distinctifs d'avec les autres ulcérations.

u La forme est arrondie ou ovalaire, d'où le nom

formt. d'ulcère rond proposé par RokitaNsky. On l'a vu annulaire au niveau du pylore. Ses dimensions varient de celles d'une pièce de cinquante centimes à celles d'une pièce de cinq francs. Cru- YEiLHiER a cité un cas où la perle de substance avait 8 centimètres de large et 16 de long.

u dMcripuon L'ulcèrc réccut cst nettement découpé; ses bords macroscopique. ^^^^ minccs ct la pcrtc de substance semble faite à remporte-pièce dans une paroi à peu près normale. Au bout d'un certain temps, les bords s'épaississent; la cavité devient plus profonde et prend l'aspect d'un cône tronqué dont la base répondrait à la muqueuse détruite et dont le sommet reposerait sur la séreuse. Les parois du cône sont formées par la section des diverses, tuniques de l'estomac; comme ces tuniques ne sont pas toutes également intéressées, que l'ulcération est de moins en moins étendue à mesure qu'on s'approche de la séreuse, ces parois sont découpées en gradins plus ou moins irréguliers. Quand la muqueuse est plus largement détruite sur un point de la base du cône, l'axe de celui-ci n'est plus perpendiculaire, mais oblique à la paroi stomacale. Si l'ulcère est très ancien, les bords prennent Taspect d'un bourrelet calleux inséré sur une base indurée; la disposition en gradins disparaît, ce qui le fait paraître plus profond et lui donne quelquefois l'aspect d'une infiltration squir-

rheuse.

Le fond de l'ulcère est formé par la tunique musculeuse dont on distingue les faisceaux ou par la séreuse. Il est lisse et légèrement tomenteux ; il n'a jamais l'apparence bourgeonnante des ulcères cancéreux. Dans maintes observations, les parois stomacales sont entièrement détruites, et le fond de l'ulcère est constitué par du tissu de périgastrite ou par un organe voisin, comme le pancréas. Sur les parois ou sur le fond, on peut voir des artérioles nettement sectionnées et oblitérées par un caillot ou par du tissu embryonnaire.

PowELL a noté des dilatations anévrysmaliques des artérioles, Andral un état variqueux des veines, Liouville et Galliard des anévrysmes miliaires.

L'ulcère provoque des lésions de voisinage dont la périgastrite par propagation est la plus habituelle. Celle-ci crée des adhérences protectrices qui diminuent la gravité des perforations, mais qui, fixant l'estomac aux viscères voisins et gênant son fonctionnement, sont la cause de symptômes d'apparence irrationnelle et forment parfois des masses plus ou moins volumineuses et

douloureuses, perceptibles à la région épigastrique et ayant souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic.

Us lésions Grâce à ces adhérences, Tulcère peut gagner les

de Tolslnags. • • . i «.ri i p^*

organes voisins et creuser des cavités dans le foie, le pancréas ou plus rarement la rate, qui lui servent alors de paroi. RoKiTANSKY a VU uu gros fragment de pancréas détaché et tombé dans Testomac. Si les adhérences unissent Testomac avec des organes creux, le travail ulcéralifcrée des fistules établissant des communications de l'estomac avec l'intestin grêle, le côlon transverse (QuiNcke), la vésicule biliaire (Habershon), et même avec des organes plus éloignés comme le péricarde (Guttmann, A. Mathieu, Moizard), le cœur (Cuiari, Brenner, Oser, Finny), les bronches, les plèvres, le tissu cellulaire sous-cutané (Korach), etc.

Quand l'ulcère perfore le péritoine, avant qu'il se soit établi des adhérences, il se produit une péritonite suraiguë. Ceci se présente surtout quand l'ulcère occupe la face antérieure de l'estomac où les adhérences sont moins fréquentes et moins solides. La péritonite reste partielle si la perforation se fait au milieu des fausses membranes protectrices. Les poches pyo-gazeuses qui en résultent peuvent siéger tout autour de l'estomac; on les a vues constituer une sorte de pyo-pncumothorax sous-diaphragmatique qui simule celui de la plèvre. Elles s'évacuent par la paroi abdominale ou dans un organe voisin, l'intestin, le péricarde, la plèvre, le poumon. Dans un cas, j'ai vu le foyer périlonéal s'enkyster, puis s'ouvrir ensuite dans l'estomac; le malade eut un vomissement purulent, d'odeur infecte, auquel succédèrent des régurgitations putrides; la mort survint deux mois après par hématémèse foudroyante.

réroiuuon L'ulcèrc simplc peut se cicatriser. Cette évolution

curât ive n a heu que chez les malades dont on a pu diminuer d'une façon permanente l'hyperacidité du contenu stomacal. D'après la statistique de Brinton, cette cicatrisation aui*ait lieu dans la moitié des cas. Les cicatrices sont plus ou moins irrégulières, quelquefois étoilées, blanchâtres. Suivant leur siège, la rétraction cicatricielle peut amener des déformations de la cavité gastrique, comme la biloculalion* oulasténose pylorique. Sur six autopsies où j'ai constaté cette dernière lésion, elle était due trois fois à une cicatrice d'ulcère. La récidive de celui-ci au niveau du tissu cicatriciel a été observée. Notez aussi l'envahissement possible de ce tissu parle can-