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cer; d'après les statistiques de Dittrich, Hauser, Rosenheim, So- NiCKSEN, le cancer serait précédé d'ulcère dans 6 à 14 p. 100 des cas; j'en ai observé i cas sur 51 ulcéreux. La dégénérescence cancéreuse peut se faire aussi dans Tulcère en pleine évolution; on a vu encore des cas où ulcère et cancer étaient nettement séparés. L'épi- Ihélioma métatypique est la variété de cancer secondaire la plus commune.

iTristoioffie L'histologie de l'ulcère simple a donné lieu àd'aspauioiogiqa«. g^z nombrcux travaux, parmi lesquels il faut citer ceux

de KORCZVNSKI etJAWORSKI,CORNILetRANVIER,0PENCUOWSKI,HAUSER,

Galliard, Hayem et LiON,etc. Ces derniers auteurs, ayant eu l'occasion d'examiner un ulcère récent, en ont donné une bonne description microscopique.

La description d'HAYEM et Lion difTère sensiblement de celles des autres auteurs. Ces derniers signalent une infiltration embryonnaire très dense dans la muqueuse, lasous-muqueuseetjusque dans la tunique musculeuse, avec dissociation et même destruction des éléments normaux delà paroi. Cette infiltration est à son maximum au voisinage de l'ulcère et diminue à mesure qu'on s'en éloigne. De plus, Cornil et Ranvier notent de Tendartérile oblitérante sur les confins de l'ulcère, et Galliard a vu les parois des arlérioles altérées par des éléments embryonnaires créant autour de la perte de substance <i une zone de dévascularisation » qui rend la muqueuse plus apte à subir l'atteinte de Thyperacidité gastrique.

Dans l'observation d'HAYEM et Lion, si Tinfiltralion embryonnaire est plus prononcée autour de l'ulcère, la muqueuse présente pourtant dans toute son étendue un peu d'infiltration interstitielle. Dans les glandes non entamées par le processus, les cellules principales sont proliférées et vivaces. Dans les minces trousseaux fibreux ondulés de la sous-muqucuse, il y a beaucoup d'œdème. mais peu de cellules embryonnaires. La tunique musculaire est infiltrée au fond par un assez grand nombre de ces cellules; quant aux lésions vasculaires, elles sont relativement peu prononcées. 11 semble, d'après cette description, que l'infiltration embryonnaire soit secondaire à l'ulcération au lieu d'en constituer une phase préparatoire, ainsi qu'on tend à l'admettre généralement. Je pense que la vérité est entre les deux opinions, qu'une altération préalable de la muqueuse et de la sousmuqueuse est indispensable à la production de l'ulcère, mais que, par le fait de l'ulcération même et de la réaction inflammatoire qui l'entoure, cette altération primordiale ne peut que s'accentuer.

Dans les ulcères anciens qui tendent à la cicatrisation, l'infiltra-

lion embryonnaire fait place à des formations conjonctives. Au centre ou sur les bords, on trouve des fragments de glandes dissociées qui se transforment en petits kystes ou se tapissent d'épithélium cylindrique. Ce sont des sortes d'adénomes constituant un terrain favorable pour le cancer (Hauser) *.

Létat Pour Colomba*, Laveran ^ Galliard *, il y aurait des

^* ^dSu^c*»!'* * lésions interstitielles étendues à toute la muqu euse de

Testomac. Korczynski et JAWORSKI^ sur quatre cas, ont trouvé des lésions romplexes dont ils font le substratum analomique d'un catarrhe acide. Hayem et Lion, de leurs huit observations, tirent cette conclusion qu'il n'y a pas de lésion de la muqueuse spéciale à l'ulcère, mais qu'on peut y rencontrer toutes les formes de la gastrite parenchymateuse pure et de la gastrite mixte; les cinq examens d'A. Mathieu confirment celte opinion. Ce dernier trouve des amas embryonnaires, non seulement au voisinage immédiat de l'ulcère, mais à une certaine distance de celui-ci. A leur niveau, les glandes sont refoulées, écartées ou détruites, les parois des vaisseaux sont infiltrées.

A ces preuves des altérations de la muqueuse à distance de Tulcère, c'est-à-dire d'une gastrite préexistante à l'ulcère, on ne peut guère opposer que des examens macroscopiques déclarant que la muqueuse paraissait saine au moins dans la majorité des cas. Il n'y a donc pas lieu d'en tenir compte, et vous verrez tout à l'heure combien cette notion éclaire la pathogénie de l'ulcère. Mais, pour étudier cette pathogénie avec fruit, nous devrons rappeler d'abord les conditions éliologiques qui figurent à l'origine de celui-ci.

1. Hadser. — Berliner klinische Wochenschrifly p. 687, 1882, et Die chronischen Magengcschwure, Leipùg^ 1883.

t. CoLOMDA. — Annali univertali di medicina e chirurgiûf t CCXXXIX, p. 620, el t. CCXLI, p. 46.

3. Laveran. — Archives de physiologie nonnale et pathologique 1 1876.

4. Galliard. — Essai sur la pathogénie de l*ulcère de restomac, Thèse de PariSy

5. Korczynski et Jaworski. — Deutsches Archiv fur klinische Medicin, t. XLVII,

L'étiologie. — L'âge. — Les professions. — Les traumatismes. — Les étals morbides antérieurs. — La dyspepsie hypersthéniquc.

Létioiogie L'ulcère simple est une maladie fréquente. Pour

Lebert, on le rencontrerait une fois environ sur 200 malades. Pour Nolte, cette fréquence serait de 1,8 sur 100 autopsies; pour Grunfeld, la proportion s'élèverait à 20 p. 100, et, entre ces chiffres extrêmes, d'autres auteurs ont donné tous les intermédiaires. Dans certaines contrées comme la Sibérie, laThuringe, etc., rulcèi*e simple serait plus commun.

Rare au-dessous de 10 ans, il atteint son maximum

Làge.

de fréquence de 30 à 40 ans chez Thomme et de 20 à 30 ans chez la femme. Celle-ci en serait un peu plus souvent atleinte. Dans ma statistique personnelle qui porte sur 51 cas, le plus jeune avait 17 ans, le plus âgé 65 ans, et il y avait 27 femmes contre 24 hommes. La plupart des cas d'ulcère simple observés chez des enfants au-dessous de 10 ans sont passibles d'objections.

Lea Certaines professions, comme celles de cuisi-

professions. njgp^ poUsscur dc glaccs, tourneur en métaux (EichnoRST) ou en porcelaine (Bernutz), semblent plus atteintes ; mais toutes les conditions sociales payent un égal tribut à la maladie.

Les L'action du traumatisme n'est pas niable. Aux

cas de Derouet, Hoffmann, Vanni, Leube, etc., je puis en ajouter deux autres. Le premier concerne un déménageur qui eut une hématémèse à la suite d'un choc violent sur l'épigastre; le second vomit du sang après un coup de pied de cheval au niveau de l'estomac. Tous deux étaient, d'ailleurs, des dyspeptiques hypersthéniques avec hyperchlorhydrie , chez qui le traumatisme n'a agi que comme cause occasionnelle de l'ulcère. Un troisième malade qui eut une forte hématémèse causée par un coup de timon de voilure, et qui n'avait pas d'hyperchlorhydrie, guérit au contraire en quelques semaines.

L„ En recherchant les états morbides antérieurs

états morbides j l'ulcèrc simplc ct cousidérés comme pouvant avoir

antérieurs. ^ *

une part dans son étiologie, on a cité la chlorose,

Talcoolisme, la tuberculose, les névroses et spécialement l'hystérie*, rarlério-sclérose, la syphilis, Timpaludisme et surtout les maladies infectieuses. La doctrine la plus récente consiste même à considérer Tulcère simple comme le résidu chronique d'un processus toxi-infeclieux.

u dyspepsie A côlé de celte étiologie banale, je placerai simplehyperëthéniqar mg^t ma statistiquc personncUe. Sur mes

51 cas, il y avait 47 dyspeptiques hypersthéniques avérés; 3 cas n'avaient eu aucun trouble dyspeptique avant l'hématémèse révélatrice, mais l'examen des vomissements chez deux d'entre eux les montra hyperchlorhydriques; la dernière malade était une hystérique avec chlorHydrie normale et fermentations acides. Dans 17 cas, le chimisme stomacal a été étudié, presque toujours sur des liquides de vomissement, car j'ai pour principe absolu de ne jamais introduire la sonde chez les malades qui ont eu une hématémèse ou chez lesquels on redoute un ulcère simple. Or l'hyperchlorhydrie a été notée dans 16 cas, raugmentalion de l'acidité totale dans tous les cas sans exception. De son côté, IIayem, sur 26 cas d'ulcère, ne trouve que trois fois le chimisme à peu près normal*. Voilà un document autrement précis que l'incertaine énuméralion de tout à l'heure ; il va nous servir de j^uide dans le dédale des théories pathogéniques que nous devons maintenaDt examiner.

1. Gilles de la Tourette. — l/ulcère rond dans ses rapports avec rhystéric, La Semaine médicaUf novembre 1899.

2. RlEGEL, SCH.CFFER, KORCZYNSKI et JAWORSKI, V. DER VELDEN, BODVERET, EWALD» elC,

ont également établi que riiyperchlorhydrie était habituelle dans rulcère. Les faits contradictoires de quelques auteurs, de Ritter et Hirsgh en particulier, ont été critiqués par Bouveret qui ne leur laisse aucune portée, parce que lantât la technique a été mauvaise, tantôt Thypochlorhydrie a été admise après un seul repas d*épreuve ou Un repas insuflisant, tantôt Texamen a été fait à une époque où rulcère pouvait être guéri. — RosENHEiii trouve l'hyperchlorhydrie dans moins de la moitié des cas, rhypersécrétion dans les cas de sténose pylorique, et Pacidité normale fréquente; Fhypoacidité serait habituelle dans les ulcères très anciens.

Les théories pathogéniques. — La théorie vasoulaire. — La théorie de la stase veineuse et de Tinfarotus hémorrhagique. — Les théories nerveuse et mécanique. —La théorie des altérations du sang. — La théorie de la gastrite chronique. — La théorie de la toxi-infection. — La théorie chimique. — La théorie mixte 46 Fauteur. — Le mécanisme évolutif de Tulcére simple et les conséquences thérapeutiques.

u théorie En abordant le dédale des hypothèses contradictoires

patbogtaiqae. qy| Q^t été faitcs pour expliquer la pathogénie de Fulcère simple, nous avons deux fils conducteurs, à savoir : le fait analomo-pathologique de lésions constantes de gastrite, et puis le fait clinique et chimique de la constance de Thyperacidilé du contenu stomacal. Toute hypothèse qui ne tiendra pas compte de ces deux faits est, d'avance, frappée de stérilité, si appuyée qu'elle soit parles doctrines à la mode et les interprétations analogiques. Car, je vous le répète encore, si nous voulons que notre pathogénie soit la directrice eflicace de notre thérapeutique, il faut la constituer avec des juxtapositions de faits constants et non avec des doctrines régnantes dans lesquelles on enserre les faits analogues qui semblent devoir les étayer. Suivant l'orientation de celles-ci, on a voulu expliquer l'ulcère par l'anatomie pathologique*, par la chimie ou par l'infection ; chacune de ces théories a impliqué aussitôt un traitement local, chimique ou antiseptique ; mais les praticiens n'ont eu garde de suivre les doctrinaires. Ils en sont restés au vieux traitement de Cruveilhier, et j'espère vous démontrer que, abstraction faite de toute théorie, ce traitement répond bien en principe à la juxtaposition des deux faits que je viens de rappeler.

Pour expliquer l'ulcère, on a donc invoqué de nombreuses théories que nous devons maintenant discuter.

u théorie On a dit que l'ulcère procédait d'un trouble de

Tascoiaira. la ci Tcula tiou artérielle, qu'une embolie, une

thrombose dépendant d'une lésion antérieure de la paroi vas-

culaire, telle qu'alhérome, dégénérescence quelconque, dilatation

anévrysmalique miliaire, etc., frappaient d'ischémie et même de mor-

1 . GoT. — Deux cas primitifs do gastrite aiguë ulcéreuse et leurs rapports avec la maladie de Cruveilhier, Thèse de Parit, 1899.

tificc'ïtion le territoire irrigué par le vaisseau oblitéré, territoire dont les tissus nécrosés étaient ensuite digérés par le suc gastrique. Les expériences de Panum, de Prévost et Gotard qui obtiennent des infarctus emboliques suivis d'ulcérations gastriques en injectant dans les artères des particules solides, le cas de Godinier qui observa un ulcère de Teslomac à la suite d'une embolie de l'artère pancréatico-splénique, celui de Merkel, les faits de coïncidence d'ulcère et d'embolie ou de thrombose rassemblés par Cheyroux- Lagrèze* sont les arguments invoqués par les partisans de cette théorie. Klebs admet même, dans les c^s nombreux où manque la lésion arlérielle, un spasme vasculaire suffisant pour ischémier un certain territoire, et A. Rey déclare que les contractions du vomissement peuvent produire ce spasme vasculaire et permettre l'attaque de la muqueuse par le suc gastrique.

H est inutile de nous attarder dans l'énumération des arguments opposables à cette théorie. 11 est possible qu'elle soit vraie dans quelques cas exceptionnels ; mais, outre que la thrombose, l'embolie et la compression des artères (Netter) n'ont été constatées que dans de très rares cas d'ulcère, Tungel, Gehrardt et d'autres encore ont vu la thrombose et l'embolie en l'absence d'ulcère. Enfin les faits expérimentaux de Korte, Cohnheim, Gandy, Marion montrent que l'oblitération d'artérioles assez volumineuses de l'estomac ne donne pas naissance à l'ulcère, et cela s'exph'que d'autant mieux que les artères de l'estomac ne sont pas des artères terminales et qu'elles s'anastomosent largement les unes avec les autres à leurs extrémités.

Dansla théorie de la stase veineuse soutenue

La Uiéori6 -^

delà par RoKiTANSKY, cc troublc circulatoire intéresserait la stase Teineiiso. jmtpmojj jy pQurtour dcs orifices glaudulaircs qui en sont le siège principal, d'où de petites érosions superficielles qui, attaquées par le suc gastrique, dégénéreraient en ulcère. Celle théorie comporte deux objections : la première, c'est que la stase veineuse ralentit la sécrétion stomacale et diminue ou fail disparaître THCl libre ou l'acidité totale dont nous faisons une condition absolue de l'ulcère ; la seconde, c'est que les érosions gastriques par slase veineuse des cardiaques, des hépatiques, des pulmonaires ne se transforment pas en ulcère.

La uiéorie ^® °^ discutcrai pas longtemps la théorie

de rinfarctus dc l'infarctus hémorrhag:iaue par stase vei-

hèmorrhagiqae. j r» /

neuse de Rindfleisch; car, en admettant même que