LA MARCHE, LA DURÉE, LES TERMINAISONS — LE PRONOSTIC — LE DIAGNOSTIC

La sjrmptomatologie. — La forme latente. — Le tableau clinique général. — La douleur. — Les vomissements. — Les hémorrhagies. — Les symptômes dyspeptiques. — I^es signes physiques. — Ld chimisme stomacal. — Les échanges organiques.

u On décrit une forme latente de Tulcère simple de

forme latente, l'estomac parce que l'on a rencontré, à l'autopsie d'individus n'ayant pas présenté de symptômes gastriques caractérisés, des ulcères cicatrisés, et parce qu'il y a des cas, comme celui d'Henriette d'Angleterre, où le premier phénomène morbide parait avoir été une perforation suivie de péritonite fatale ou une hématémèse mortelle.

Le tableau Mais ces faits sont exceptionnels et, dans l'immense

ciinique^Bénérai ^jj^JQ^ité dcs cas, l'ulcèro cst précédé d'une longue péluioère simple, rjodc d'hypersthéuic gastrique permanente avec hyperchlorhydrie. Peu à peu le tableau clinique de celle-ci subitdes variations; le spasme pylorique augmente dç durée, la distension secondaire de l'estomac devient plus durable; la crise gastrique douloureuse, qui éclatait deux à quatre heures après le repas et qui était calmée parle repas suivant, apparaît dès que les aliments

arrivent dans Testomac; de petits accès d'intolérance gastrique avec vomissements surviennent après l'ingestion de la nourriture; le creux épigastrique est plus sensible à la palpation; le malade se plaint que la douleur lui répond dans le dos, que les parois de son estomac sont comme collées Tune contre l'autre. Un jour, on est frappé de sa pâleur et on apprend qu'il a eu un vomissement de sang ou des garde-robes noires. Ces trois symptômes, douleur, vomissements, hémorrhagie, constituent les traits essentiels de l'ulcère simple.

u dooi or ^^ douleur ne manque jamais. Elle siège à l'épi-

gastre entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic, un peu à gauche de la ligne médiane. Elle varie depuis la simple pesanteur jusqu'à la sensation de la plus vive brûlure ou du déchirement. Ordinairement, sur un fond douloureux continu plus ou moins intense, éclatent de violentes crises qui arrachent des plaintes au malade. Ces crises, provoquées surtout par l'ingestion des aliments, débutent dix à quinze minutes après le commencement du repas; elles sont accrues par les boissons acides, le vin, les pâtisseries, le pain, les épices, les crudités, les aliments trop chauds ou trop froids. Les émotions, les mouvements brusques, l'approche des règles augmentent aussi leur intensité. Plusieurs heures apiès le repas survient encore la crise gastrique hypersthénique qui prend pendant la nuit un caractère particulier d'intensité.

Cette douleur présente plusieurs particularités importantes. Elle possède un point spinal fixe entre la septième vertèbre dorsale et la deuxième lombaire (Cruveilhier). Elle a un caractère transfixiant et donne au malade la sensation d'être traversé de part en part par une épée. Elle s'irradie dans les hypochondres, dans l'épaule droite, dans les espaces intercostaux et le diaphragme. Quelle joue la névralgie intercostale ou diaphragmatique(EiSENLOiiR). Elle est modifiée dans son siège et dans son intensité par certains changements d'attitude qui sont particuliers à chaque malade et que ceux-ci finissent par découvrir instinctivement; il est probable qu'ils ont pour effet d'empêcher le contact du contenu gastrique avec l'ulcère. Enfin, elle est réveillée et exaspérée par la pression, aussi bien au point xyphoïdien qu'au point rachidien, et la pression sur l'un des points augmente la douleur de l'autre; à quelques centimètres des points douloureux circonscrits, la pression est assez bien supportée.

l'As Les vomissements ne manquent que dans le

quart des cas. ils constituent un symptôme moins pre-

lu 60

coce que la douleur, sont précédés d*une période de régurgitations acides et surviennent après les repas à Tacmé des crises douloureuses qu'ils soulagent provisoirement. Us sont constitués par des matières alimentaires mêlées à des liquides très acides qui agacent les dénis au passage; ils laissent après eux une grande sensation de fatigue et peuvent, quand ils se répètent, devenir une cause d'inanition et précipiter la cachexie. Lorsqu'ils se produisent à jeun, ce qui est plus rare, ils sont formés de mucosités visqueuses teintées de bile verte, dont l'abondance est en rapport avec l'étendue et l'intensité du catarrhe gastrique concomitant des anciens ulcères.

j^^ Contrairement à la plupart des auteurs et d'accord

hémorphagies. avcc Lebert, jc considèrc la gaslrorrhagie comme si fréquente que son absence doit être regardée comme une exception*. Elle èe produit après les repas ou à l'occasion d'un mouvement brusque, d'un effort, d'une tentative de sondage, ou môme sans cause déterminante appréciable. Elle est foudroyante, grave ou légère.

La gastrorrhagie foudroyante est causée par l'ouverture d'un gros tronc artériel ; le malade pâlit, perd connaissance et meurt après ou sans avoir vomi du sang rouge et avec quelques mouvements convulsifs du visage ou des membres.

La gastrorrhagie grave s'annonce par les signes habituels des grandes hémorrhagies : pâleur, refroidissement, vertiges, bourdonnements d'oreilles, état lipothymique ou syncopal. Le malade éprouve une tension pénible à l'épigastre, des nausées, et vomit du sang dont la coloration varie du rouge au brun foncé, suivant qu'il a séjourné plus ou moins longtemps dans l'estomac. L'hémalémèse peut manquer; le sang est alors éliminé par les selles qui prennent l'apparence de la poix ou du goudron. Le plus souvent, il y a hématémèse suivie de melaena.

Lesgastrorrhagies minimes passent inaperçues dans bien des cas; cependant elles sont extrêmement fréquentes et, comme leur valeur diagnostique et pronostique est considérable puisqu'un ulcéreux qui a de petites hémorrhagies est exposé à en avoir de graves, je vous recommande d'examiner aussi fréquemment que possible les garde-robes et les vomissements des malades que vous soupçonnez d'ulcère simple.

La gastrorrhagie est unique ou se répète à intervalles variés. Quand elle ne récidive pas, le malade, si anémique et si déprimé

1. Les statistiques de Greenough et Joslin donnent 80 p. 100 d'hémorrhagies (Gastric ulcer at the Massachusetts gênerai Hospital, American Journal of the médical Science, août 1899).

qu'il soil, répare assez vite la perte qu'il a faite. Certains ulcères

sont essentiellement hémorrhagiques et conduisent à la cachexie. J\ii

vu quelquefois rhématémèse être suivie d'une accalmie, puis d*une '

guérison durable, parce que les malades n'ont suivi strictement leur

traitement qu'à partir du moment où Thémorrhagie leur a montré ■

la gravité de leur état. Je vous citerai, entre autres cas, un avocat de -^

30 ans qui eut deux hématémèses considérables en 1883, un

négociant de 41 ans dont la gastrorrhagie remonte à 1885, et une

dame de 43 ans chez qui Thémorrhagie date de 1886 : ces trois

malades, quej'ai suivis jusqu'à aujourd'hui, sont complètement guéris. i

kl >i

LessymptAmes Lcs symptômcs dyspcptiqucs sont ceux de pepuqaes. l'iiyp^j-gi^héaie permanente avec hyperchlorhydrie sur lesquels j'ai déjà longuement insisté*. Il n'y a donc pas de sym- î

ptomatologie dyspeptique absolument propre à l'ulcère dont les :

signes personnels s'associent à ceux de la dyspepsie hypersthénique. \

Toutefois la rougeur de la langue, l'exagération de l'appétit, la soit |

après les repas et pendant la nuit, la douleur réveillée par les I

aliments, la violence de la crise nocturne; la constipation alternant parfois avec la diarrhée constituent un ensemble qui n'est pas sans valeur.

Las signes La palpa tio u dc la région épigastrique renseigne

physifiads. vagucmeut sur le siège de l'ulcère ; elle accentue la

douleur du point xyphoidien et permet de sentir les indurations

partielles ou diffuses qui répondent à des cicatrices d'anciens ulcères

ou à des foyers de périgastrite.

Le cuinisme Quantàl'explora tion intérieure,jelacondamne

stomacal. ^^^^ rémissiou comme une manœuvre dangereuse et par conséquent coupable si le médecin est conscient du diagnostic d'ulcère. Mais l'examen des vomissements donnera de précieux renseignements; car vous les trouverez toujours hyperacides, avec une proportion plus ou moins élevée d'HGl libre. Vous vous rappelez aussi que, dans la plupart des cas où le chimisme stomacal après repas d'épreuve a été étudié, l'HCl libre était augmenté. La motricité est conservée et l'estomac se vide facilement, sauf dans les cas assez nombreux où il y a du spasme pylorique. J'ai encore relevé dans l'examen des vomissements la relative rareté de la mucine (2 sur 17), la fréquence de l'albumine coagulable par la chaleur (13 sur 17), la