Chapt. — Thèse de Paris, 18Jr
t. Le météorisme peut manquer comme dans les cas de Dieulafoy (Manuel de pathologie interne. 13- édition, t. Il, p. 335, 1901) et de Utcdjian, Thèse de Paris y 1889.
3. D'après J.-L. Faure {La Semaine médicale^ 23 janvier 191)1), la perforation de l'cstomac s'accompagnerait quelquerois d'une douleur siégeant dans le thorax (dorsale, scapulaire, interscapulaire).
4. Barton. — British médical Journal, 1890. Hall en aurait trouvé 6 cas dans la littérature médicale; Riegel eu cite un cas personnel; Pariser en aurait réuni 15 cas.
942 LES MALADIES ORGANKiUES DE L'ESTOMAC
une intervenlioD chirurgicale précoce sauverait près d'un tiers des malades \
Les péritonites Si des odhércnces ont eu le temps de s'établir avant **^^^* la perforation entre Testomac et les organes voisins, celle-ci donne lieu à une péritonite partielle^ enkystée dans une cavité qui a pour siège l'étage supérieur de l'abdomen.
Ces abcès péri-stomacaux sont : IMes abcès gastro-splcniques, très rares, situés entre la grosse tubérosité et la rate, dus à une perforation de la grande courbure; 2* les abcès gastro-hé patiques, limités en haut par le lobe gauche du foie, en bas par la petite courbure, on avant par des adhérences gastro-hépatiques : ils sont causés par la perforation de la région pylorique; 3" les abcès gastro-abdominaux, dus à la perforation de la paroi antérieure et siégeant au milieu d'adhérences qui unissent l'estomac à la paroi abdominale : ils peuvent aboutir à la fistule gastrique; ht" les abcès sous-phréniques ou pyo-pneumothorax sous-diaphragmatique qui semblent les plus fréquents ' et sont causés par la perforation de la paroi postérieure de l'estomac.
Lesaboés Ccs abcès sous-phréuîques ^ constituent une
sons-phrénioiies. «.r i*i « * • \ i* ir
cavité remplie de pus, de résidus alimentaires décomposés, de débris sphacélés et de gaz infects. Leur paroi supérieure formée par le diaphragme, refoulée dans le thorax par la pression des gaz, soulève les poumons quelquefois jusqu'au troisième espace intercostal; ils pénètrent ainsi dans la cavité Ihoracique droite ou gauche et y simulent un épanchement pleural ou un pyo-pneumothorax. Le foie toujours abaissé, l'estomac, le côlon transverse, unis par de fausses membranes, forment la paroi inférieure. La paroi droite est limitée par le ligament suspenseur du foie. La paroi gauche répond à la rate et à la portion verticale du diaphragme. La paroi postérieure est bornée par le ligament coronaire qui unit le bord postérieur du foie au diaphragme.
La Le début est souvent difficile à déterminer parce
'^''Tîe ** * qw'il n'a rien de caractéristique. Il est marqué par des
diagnostic, vomissemeuts, des douleurs épigastriques s'irradianl
1. Le Dentu. — Bulletin de l* Académie de médecine, i mai 1897.
t. Synonymie : pyo-pneumothorax sous-phréniquc (Leyden), abcès gazeux sousphréniquc (Debovë et Rémond), cmpyème sous-phrénique (Oieulafoy).
3. Letden et n envers. — BerUner klinische Wochenschrift, 189Î. — Debove cl RÉMOND, BtUletins de la Société médicale des hôpitaux, 1890. -- G. Ramadon, Thète de Paris, 1891.
dans l'épaule, des frissons et des accès de fièvre, elc; mais rien de tout cela n'est constant. Dans l'abcès sous-phrénique constitué, l'étage sus-ombilical de l'abdomen est le siège de douleurs plus ou moins violentes et d'une voussure qui contraste avec la souplesse de la région sous-ombilicale. Quand l'abcès refoule le diaphragme, des symptômes thoraciqu es apparaissent, tels que l'élargissement de la base du thorax et les signes d'un épanchement pleural ou d'un pyo-pneumothorax. Mais les épanchements pleuraux ne s'accompagnent ni de voussure, ni de matité, ni de douleur épigaslrique et, quand ils abaissent le foie ou font disparaître l'espace de Traube, c'est qu'ils sont assez abondants pour remonter aussi jusqu'à la clavicule : or, en admettant même qu'un abcès sousphrénique soit assez gros pour refouler le poumon jusqu'à la région sous-claviculaire, on percevrait néanmoins le son pulmonaire ou un bruit skodique en percutant cette région.
L'exploration manométrique de Lëyden sera utile dans les cas obscurs : si l'on fait une ponction dans l'épanchement et que l'on fasse communiquer la canule avec un manomètre à deux branches, le liquide s'élèvera pendant l'inspiration dans la branche libre si l'épanchement est sous-diaphragmatique, tandis qu'il s'abaissera si la collection est pleurale*.
Tous les abcès précédents finissent par s'ouvrir umarche. soit daus daus l'intcst iu grêlc ou dans le côlon, avec production d'une diarrhée fétide et fistule gastro-intestinale quelquefois curable-, soit à la peau par l'intermédiaire d'un phlegmon sous-cutané et avec fistule gastro-cutanée, soit dans le péritoine où l'ouverture est suivie d'une péritonite sura-gue, sou à travers le diaphragme dans les plèvres (pleurésie purulente ou pyo-pneumothorax), le poumon (gangrène pulmonaire, bronchopneumonie toxi-infectieuse), les bronches (vomiques) et même le péricarde comme dans les cas de Gérenville et de P. Guttmaîsn.
Lepronosue ^^ gravité de cette complication est très grande,
et la guérison spontanée est exceptionnelle. La mort survient par infection, cachexie, ou par l'un des modes précédemment indiqués. L'intervenlion chirurgicale pratiquée de bonne heure est la meilleure chance de salut; aussi, dès que votre diagnostic est fait, proposez-la immédiatement.
1. Letden. — Zeitschrift fur kiinische Medicin, p. 320, 1880.
â. QniNCKE a observé des vomissements fécaloïdes dans un cas (CorrespondemblaU fur schweher Aenle, 1874).
upéritonite ^^ périgas Ir i te , ou péritonite plastique
plastique péri- S lomacalc* , est raremenl la suite d'une perforation et se développe surtout par propagation. Elle donne à la palpation de la région épigastrique à gauche de la ligne médiane la sensation d'un. empâtement assez douloureux. Les adhérences que l'estomac contracte par son intermédiaire avec les organes voisins produisent des troubles fonctionnels, des douleurs, des tiraillements qui varient avec les viscères englobés.
En dehors de ces symptômes, on a donné comme signes de ces périgastrites : 1** les douleurs paroxystiques suivant Tingestion des aliments et indépendantes de leur nature, car elles dépendent, non d'une irritation directe, mais de la charge stomacale etdes tiraillements qu'elle occasionne : ces douleurs différeraient donc de celles de l'ulcère; elles sont aggravées par la marche et la station debout et calmées par les vomissements; 2*" tes grands vomissements renfermant des aliments déglutis plusieurs jours auparavant, dans les cas où il n'y a pas de sténose du pylore; 3" l'immobilisation de l'estomac et notamment de la grande courbure malgré l'insufflation, le lavage, l'ingestion d'aliments; 4" la présence d'indurations ou de rénitences douloureuses au niveau du creux épigastrique.
Les erreurs Daus quatre cas, j'ai vu la périgastrite loca-
de diajinosuo. jjg^^ lormcr en quelque sorte tumeur et imposer,
avec la notion des hématémèses antérieures et de la cachexie, le diagnostic de cancer de l'estomac. Chez une autre malade qui me fut amenée par G. Baudouin, on avait porté le diagnostic de lithiase biliaire.
Quand vous serez en face d'une tumeur épigastrique mobile, mal délimitable par la palpation, douloureuse spontanément et plus encore à la pression circonscrite ou après l'ingestion des aliments, pensez toujours à la périgastrite avant de songer au cancer. Je me souviens encore d'une dame russe chez laquelle le diagnostic de cancer de l'estomac avait été porté en 1878 après une consultation avec deux maîtres éminents de cette époque; aucun doute n'avait paru possible, tant les signes classiques étaient évidents. Tout y était : la tumeur, la teinte jaune paille, l'anorexie, les vomissements marc de café, l'œdème cachectique des membres inférieurs, et je me rappelle encore que l'un de ces maîtres insistait, sur le caractère douloureux
1. Voyez Mercklen, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, janvier 1890, li discussion qui a suivi la conmiunication, et Ddpouy, Thèse de Paris, 1898.
de la tumeur. Viogt ans après, en octobre 1898, j'ai revu celle dame (tuerie de son soi-disant cancer. Après notre consullation, on l'avait transportée en Russie, où notre diagnostic fut d'abord conûrmé par BoTKm; mais l'évolution ultérieure de la maladie avait modifié la première impression de cet habile médecin qui finit par conclure à un ulcère de l'estomac avec foyer de péritonite périgastrique.
ubDooDiatbm Lcs dé fo rmal 1 OHS d c l'es lomac et en particulier
î»'"'"»' sa bilocutalion désignée encore sous le nom d'estomac en sablier sont aussi la conséquence de cicatrices d'origine ulcéreuse. Je n'y insisterai pas aujourd'hui, ayant l'intention de consacrer une Leçon spéciale à la biloculation gastrique qui peut reconnaître d'autres origines'. On a signalé encore la symphyse plus ou moins étendue de l'estomac avec tout un cortège de douleurs el de troubles moteurs d'un diagnostic dinîcile.
Laïungn I^" stéuose pyloriquo est plus commune que
pmriqn*. ççHç ^^^ cardia. Elle est produite directement par la rétraction cicatricielle d'un ulcère juxla-pylorique on pylorique, ou réflexement par un ulcère siégeant à quelque distance du pylore, ou par une minime ulcération d'un des replis de la muqueuse pylorique.
La répétition des vomissements, les hémorrhagies, ucMiiuiit. jgg douleurs aggravent plus ou moins rapidement la déchéance de l'état général spéciale à la dyspepsie hypersthéaique. La cachexie prend, dans certains cas, l'apparence de l'anémie pernicieuse, ainsi qus Zahn, Hosemiicim et d'autres en ont rapporté des observations. Ce diagnostic avait été poité chez un cultivateur de l'Oise qui fut opéré avec plein succès par Doïen et chez qui l'on trouva un vaste ulcère laient de l'antre pylorique. La maigreur, l'épuisement, le leint de cire, la bouffissure de la face, l'œdème des membres inférieurs avec albuminurie et plus tard tes épanchements dans les séreuses, les hémorrhagies de la rétine, des muqueuses ou des séreuses sont les traits principaux de celte anémie secondaire. Les hématies sont diminuées et leur valeur hémogtobinique est augmentée ; les globules rouges géants ou nucléés ne sont pas rares; le caillot conserve sa rétractilité jusqu'aux derniers temps de la maladie.
