Hanot, — Archives génêralet de médecine

T. A. Mathieu, — liulletim de la Société médicale des hôpitaux, avril 1S9T.

8. DieuLAFOï. — Clinique médicate de rHdlel-Dicu, X/If Leçon, 1897.

9. Tbipier. — La Semaine médicale, 1898. 10. DOFLANT. — Tbète de Lijon, 18118.

l'ulcération indique bien que celle-ci s'est faite aux dépens de la i plasie, qu'il existe des amas de cellules cancéreuses dans l'épais! du tissu cicatriciel qui n'est en réalité qu'un slroma carcinomaU que l'ulcération dépend de l'obliléi-ation des vaisseaux sanguini non de l'action du suc gastrique.

Quelle que soit l'importance lie ces objections, elles ne saura prévaloir contre le fait clinique d'un ulcère de l'estomac évolu guérissant même quelquefois chez un individu qui succombera] tard à un cancer de l'estomac. On a peut-être exagéré la fréquenci cette complication; tes signes qu'on en a fournis n'ont certaine» rien que de relatif, témoin l'hyperclilorhydrie que j'ai vue coïnci avec le cancer annulaire du pylore sans ulcère préalable '; en tout i le fait clinique est indéniable.

Les formes de l'ulcère simple. — Les formes cammune. liéniorrhagi siénostque, pseudo-cancéreuse, — La marche. — lies terminaisons Le pronostic.

Depuis Lebert on admet, d'après les prédominai do i-nidra impi*. symptomaliqucs, six formes de 1 ulcère simple sont les formes hémorrha^^ique, gastralgiq perfor.inte, vomitive, dyspeptique, cachectique. Mais ne sont pas là des formes morbides, parce que la prédomina symptomatique qu'on met en vedette manque de stabilité et f être à tout instant remplacée par une autre prédominance, de s( qu'un grand nombre de malades seraient affectés siiccessiverr de toutes ces prétendues formes morbides. Germain Sée a d serré la clinique de plus près quand il a fait sa division des u le è saignants et des ulcères peptiques'. On a proposé ai d'admettre des formes simples et des formes compliquées, formes frustes et des formes complètes. Et ceux qui tender unifier toutes les ulcérations de l'estomac et à enlever à l'ulc simple sa personnalité proposent la division en formes aiguci chroniques.

Il me semble que, si l'on s'en tient à la clinique pure, l'ulcère tantôt patent, c'est-à-dire qu'il possède sa symptomalologie compl

1. ALSEnT Robin et Lehedde. — Cancer d« l'estomac avec bjperchlorhydrie, La li gogne médicale, n" ! et 3, 18U5.

S. G. SIE. — fiHllefm de tAcadimie de médecine, 19 septeinbro 1803.

9/j8 LES MALADIES ORGANIQUES DE L'ESTOMAC

tantôt latent ou fruste, que les hémorrhagies sont parfois assez dominantes pour imposer l'idée d'une forme spéciale, qu'il y a des ulcères avec tumeur épigaslrique, enfin que la coïncidence de l'ulcère avec la sténose pylorique lui imprime quelques caractères particuliers. De là, les formes commune, hémorrhagique, latente, avec sténose pylorique et stase, avec tumeur.

Laform« La formc commune correspond à la description

oommune. générale qui vient de vous être faite; il est donc inutile d'y insister. Ce qui caractérise bien cette forme, c'est que la symplomatologie de l'ulcère y est assez complète pour que son diagnostic s'impose sans discussion.

uforme ^^^^ la formc hémorrhagiquc, une hématémèse

hémorrhagiqae. foudroyaute OU uou cst souvcul la scuIc ct uuique manifestation de l'ulcère. Le malade meurt sur le coup ou finit par guérir, l'ulcère se cicatrisant pendant la période post-hémorrhagique. Mais parfois aussi, après une hémorrhagie non mortelle, la maladie suit son cours et revêt la forme commune avec une tendance plus grande aux gastrorrhagies. Il y a encore une variété hémorrhagique pour ainsi dire chronique par opposition à la précédente qui pourrait être qualifié d'aiguë; c'est la forme scorbutique de Lebert ou la répétition de gastrorrhagies même peu abondantes conduit rapidement le patient à la cachexie.

j^^ La forme latente comprend les cas où l'ulcère

forme latente, provoquc dcs troublcs dyspcptiqucs si minimes qu'il passe inaperçu. Le malade parait en à peu près bonne santé quand il est pris tout à coup d'accidents tels que perforation, péritonite^ hémorrhagie, qui le tuent en quelques instants ou mettent sa vie en danger*. Cette forme se rencontre plutôt chez les jeunes femmes; elle est d'autant plus redoulable qu'elle est plus latente puisqu'elle échappe à la thérapeutique.

Laforme Quand il y a sténose anatoraique, cicatricielle ou

aténosique. spasmodiquc du pylore, l'ulcère revêt une gravité exceptionnelle, car l'inanition et la cachexie sont précoces. L'estomac ne se vide jamais complètement et contient encore le matin des détritus alimentaires dans un liquide hyperacide. Lorsque vous verrez

1. Voyez Walther, Bulletins de la Société anatomique^ octobre 1890. — Recht, lbié.y mars 1893. — Jayle, Ibid.^ novembre 1891. — A. Utudjian, Thèse de Paris, 18^. — Chappin, Thèse de Paris, 1896. — A. Abram, Thèse de Paris, 1899. — Dieulafoy» nuel de pathologie interne, 13* édilioriy p. 321, t. 11, 1901.

des dyspeptiques hypersthéniques permanents avec sténose pylorique et grande distension gastrique maigrir, pâlir et déclioir rapidemeat, sans que le traitement médical parvienne à les remonter, métîez-vons de l'ulcère, surtout quand le teint prend une pâleur cireuse. Le cultivateur de l'Oise dont je vous parlais tout à l'heure, et chez lequel un éminent confrère avait porté le diagnostic d'anémie pernicieuse |)r(^ressive, était un dyspeptique liypersthénique permanent d'ancienne date avec slénose pylorique, et c'est précisément son élat d'anémie et de cachexie qui me fit songer à l'ulcère et proposer l'intervention chirurgicale qui réussit pleinement.

Je m'accorde volontiers avec les auteurs qui soupçonnent l'ulcère loules les fois qu'ils sont en présence do ce que l'on appelle la forme grave du syndrome de Iteichmann ou de la forme permanente et c&chectique de la dyspepsie hyperslhéniqne. Retenez bien cette notion qui est de la plus haute importance pour vos malades, puisqu'elle leur permet d'espérer encore en la chirurgie, alors que tout uaitement médical est déliuilivement impuissant.

Je me suis déjà expliqué tout à l'heure sur le diafarmc pstido- guoslic dcs formes d'ulcère simple qui s'accomcmeèmiM. pggnent de périgastrite formant tumeur. Celle-ci est simulée plus rarement par les bords calleux de l'ulcère lui-même ou par l'épaississemenl de la tunique musculaire du pylore (Gerhardt), on enfin pardes adhérences avec les organes voisins. Cette forme d'ulcère est souvent confondue avec le cancer.

L'ulcère simple a une marche chronique. Les cas Limnrcht. foudroyanls ne sont pas des cas aigus, comme on l'a dit à tort; ce sont des cas latents jusqu'à l'accident terminal, ce qui n'est pas la môme chose. Celte marche chronique est coupée par des périodes de rémission et d'aggravation qui m'out toujours paru en rapport avec des variations de môme ordre dans la dyspepsie hypersthénique causale; aussi l'on peut dire qu'en général la marche et la durée de ia maladie sont subordonnées à la manière dont le trailement est dirigé par le médecin et suivi par le malade.

Cette durée ne saurait être établie même approximativement. On a fixé de 18 mois à 2 ans; Lebert indique une durée moyenne de 3 à 5 ans. Mais, d'une part, au milieu des symptômes de la dyspepsie hypersthénique; il ' est impossible de discerner ceux qui marqueraient le début de l'ulcération et, d'autre part, je ne saurais vous indiquer des signes répondant à sa récente guérison. Je vois encore un malade qui depuis trois ans n'a pas eu

d'hématémèses, qui n'a plus de douleur après les repas, ne souiïre qu'exceptionnellement de crises d'hyperslhénie, et je n'ose pas le déclarer guéri, et cela parce que j'avais fait cette déclaration chez un autre malade qui se trouvait exactement dans les mêmes conditions que le précédent après cinq années d'accalmie et qui eut une grave hémorrhagie deux mois après cette déclaration. Néanmoins, j'inclinerais à admettre les chiffres de Lebert.

u. tenninaiwn.. L'ulcère simplc sc termine par la guérison complète, la guérison relative avec persistance d'accidents chroniques secondaires dus à des complications ayant laissé des traces, et enfin par la mort.

Lebert estime la mortalité de l'ulcère simple à 8 p. 100; Gree- NOUGH et JosLiN à 30 p. 100 chez l'homme et 9 p. 100 chez la femme, Brinton à 50 p. 100. Sur mes 51 malades, j'ai eu 7 décès, soit 13,7 p. 100; la mortalité a été plus grande chez les malades de l'hôpital (22 p. 100) que chez ceux de la ville (9 p. 100) qui sont soignés à temps et peuvent prolonger leur traitement. Les causes de la mort sont Thémorrhagie, les perforations, la péritonite générale ou circonscrite, la dégénérescence cancéreuse, les anémies progressives, la luherculose, la cachexie.

u ronostio Lcprouostic dépend de quatre conditions, à savoir :

le degré et la continuité delà dyspepsie hypersthénique causale ainsi que l'état de la sécrétion gastrique; l'âge de l'ulcère; l'état social du malade; la manière dont le traitement est institué et suivi. Un ulcère récent chez un individu qui veut et peut suivre assez longtemps un traitement bien compris guérira presque toujours. Plus Ton s'éloigne de ces conditions, plus le pronostic s'aggrave.

Le diagnostic gènéraL — Le diagnostic différentieL — La colique hépatique. — Les crises gasUiques. — Les névroses douloureuses de restomac. — Les gastrites ulcéreuses. — Le cancer. — Le diagnostic du siège.

u diagnostic L'ulcèrc u'a pas de signe pathognomonique, mais

■*'*'^"^ son diagnostic est fort probable sinon certain quand

survient une gastrorrhagie chez un dyspeptique hypersthénique ayant.

une douleur épigastrique localisée. De même, en l'absence ë'hémor-

rhagie, un dyspeptique hypersthénique qui accuse une douleur

paroxystique quelques minutes après Tingestion des aliments, et celui qui présente la forme grave du syndrome de Reichmann ou les symptômes de la dyspepsie hypersthénique permanente avec sténose du pylore et état cachectique, doivent être tout au moins fortement soupçonnés d'ulcère. Enfin les accès d'intolérance gastrique avec vomissements douloureux, les crises gastriques avec points douloureux épigaslrique et dorsal chez une jeune femme anémique devront aussi faire penser à l'ulcère quand ces accidents se manifestent chez (les dyspeptiques hypersthéniques. Dans tous ces cas, ne négligez pas d'examiner ou de faire examiner journellement les garde- robes et les liquides de vomissement, afin de ne pas laisser inaperçue une hémorrhagie qui, même minime, assurerait le diagnostic.

Le diagnostic ^^ P^"*^ coufoudrc l'ulcèrc à prédominauccs dou-

différeiiuei. lourcuscs avcc Ics criscs gastriques simples des hypersthéniques, l'hyperesthésie de la muqueuse stomacale, les névroses gastriques douloureuses, la colique hépatique. Quand l'intolérance gastrique est au premier plan, le vomissement hystérique, les crises gastralgiques des tabétiques, certaines formes de gastrite prêtent à confusion. Les hémorrhagies font aussi penser aux diverses gastrites ulcéreuses, et la cachexie au cancer. En somme, on doit éliminer successivement toutes les autres maladies de l'estomac et les affections douloureuses des organes voisins.

uoouque Eu cc qui conccme la colique hépatique, le

hépatique. diaguostic cst quclqucfois difficile. J'ai vu diagnostiquer uû ulcère latent chez une femme qui avait une crise d'hyperchlorhydrie avec vomissements en même temps que sa colique hépatique, elTeiTeur contraire a été commise chez une autre iTialade qui révéla 'plus tai'd son ulcère par une crise subite d'anémie dueàun abondant melaena et peu après par une petite hématémèse. Mais les accès douloureux de la colique hépatique n'ont jamais la fi'équence de ceux de l'ulcère ; ils ne sont pas réveillés immédiatement par l'ingestion des aliments; l'apparition de l'ictère, d'une crise d'acholie avec décoloration des garde-robes sans coloi'ation de la peau ni de l'urine constitue encore un bon caractère distinctif.

Lasoriaes ^^^ criscs gastriqucs des dyspeptiques

ïjstriqiies des hypcrsthéuiqucs ne se produisent que plusieurs hypersthéniques. hcurcs après Tingestion des aliments qui calment la douleur plutôt qu'ils ne l'exaspèi'ent. Celles des tabétiques, avec qui la confusion est possible puisqu'elles ont souvent parmi leurs symptômes l'hyperchlorhydrie et quelquefois les vomissements sangui-

rj'-i

rU-f

noients, apparaissent brusquement et disparaissent de même ; elles s'accompagnent d'intolérance gastrique, sans parler des signes du tabès que vous devrez toujours rechercher chez les malades à crises gastriques.

Les névroses Daûs Ics uévroscs doulourcuscs de Tes-

^^^Testo^o. * tomac, les vomissements ne sont pas hyperchlorhydriques; ils se prolongent assez longtemps sans trop influencer la nutrition générale; les crises gastriques n'ont pas la régularité de celles de l'ulcère, l'anorexie est la règle. Et puis, il y a les stigmates de l'hystérie qui aideront à éclaircir le diagnostic. Cependant, quand vous verrez des hystériques avoir des hématémèses, instituez toujoui^s le traitement de l'ulcère simple, quoiquMl soit avéré que des hystériques puissent avoir des gastrorrhagies en l'absence d'ulcère.

Les astrites Lcs gastri tcs ulcéreuscs d'origine infectieuseou

ulcéreuses. Compliquant des lésions chroniques du rein, des maladies du foie, la dégénérescence amyloïde, etc., n'ont rien de commun avec l'ulcère simple tel que je le comprends, en ce sens qu'elles ne sont pas une complication évolutive de la dyspepsie hypersthénique. La notion des étals morbides antérieurs qu'elles compliquent, l'absence des symptômes de la dyspepsie hypersthénique et en particulier de l'hyperchlorhydrie suffiront à les différencier.

Les érosions hémorrhagiques des gastrites chroniques qui ne sont pas d'origine hypersthénique son\ plus difficiles à distinguer. Les signes fondés sur le moment plus tardif d'apparition de la douleur, sur sa généralisation et sur la présence de fragments de muqueuse dans les eaux de lavage de l'estomac ne me semblent pas avoir la valeur que leur donnent Einhorn * et Pariser. L'existence d'une affection cardiaque ou liépalique, l'absence d'hyperchlorhydrie et la fréquence de Fhypochlorhydrie sont de meilleurs i>ignes distinctifs.

Le cancer.

Dans le cancer, l'appétit est diminué ou absent, les douleurs sont plus tardives ; les vomissements copieux <îonliennenl des acidesdefermentation mais pas d'HGl libre ; les hématémèses moins abondantes que dans l'ulcère ont surtout l'aspect marc de café; la maigreur et la cachexie surviennent plus vite, le teint jaune paille diffère du teint cireux pâle des ulcéreux. La présence d'une

1. Einhorn. — Berliner klinische Wochenschrifly n'" 20 et 21, i895.

tumeur épigastrique, la découverte d'une adénopathie cei*vicale confirment les signes précédents'.

Lêdiagnosuo 1*6 diaguostic du siège n'est pas impossible.

da^ège. D^y^g Tulcère de l'œsophage, la douleur suitimmé-

L'Qioèr* dialement la déglutition ; le passage des aliments dans

l'œsophage est difficile et douloureux à cause de la

contracture spasmodique de la région malade. Si l'ulcère se cicatrise,

apparaissent des signes de sténose œsophagienne.

L'ulcère L'ulcère du duodénum^ est plus commun chez

do doodèmim. p^omme et chez les alcooliques ; la crise douloureuse n'éclate pas dès l'ingestion des aliments, mais seulement trois heures après le repas; la douleur siège au-dessus de l'ombilic sur le bord du muscle droit de l'abdomen; les points dorsal et lombaire sont exceptionnels, le vomissement est plus rare, les hémorrhagies donnent bien plus souvent lieu au melaena qu'à l'hématémèse. Les troubles gastriques seraient moins accentués que dans l'ulcère simple, mais il ne faudrait pas trop compter sur cosigne donné par les classiques ; car je l'ai toujours vu manquer dans mes observations où il existait soit de la dyspepsie hypersthénique avec hyperchlorhydrie, soit d'intenses fermentations acides ainsi que je l'ai démontré ailleurs ^

l'oi^ère pyioriqae. . ^'ulcèrc dc la région pylori quc comportc Ics

signes de la sténose pylorique, la distension de l'estomac, la stase alimentaire, la douleur plus marquée dans la station debout, l'accalmie temporaire dans le décubitus latéral gauche, la localisation de la douleur à droite et au-dessus de l'ombiticl

rnicère ^^^^ '^ diaguostic des autres localisations, on le tire

des faces. surtout du siègc de la douleur. La vive sensibilité au creux épigastrique, accrue par le décubitus abdominal, diminuée par le décubitus dorsal; la présence d'une tuméfaction ou d'une induration au creux de Testomac indiquent plutôt Tulcère de la paroi antérieure. Les douleurs dorso-lombaires plus violentes, calmées quand lemalade se couche sur le ventre, seraient l'indice de l'ulcère delà paroi postérieure dans lequel les hémorrhagies sont plus fréquentes et plus graves.

1. Toussaint Lorenzi. — Des difflcuUés du diagnostic différentiel entre l'ulcère rond et le cancer de reslomac, Thèse de Paris^ 1895.

2. BucQUOY. — Etude clinique de Tulcère simple du duodénam, Archivejs générales de médecine, 1887.

3. GoLLix. — Etude de Tulcère simple du duodénum, Thèse de Paris, p. 5i, 1894.

CINQUIÈME LEÇON