LES SIGNES ET LE DIAGNOSTIC DE LA GLYCOSURIE DYSPEPTIQUE
LES TROUBLES DES ECHANGES LE DIAGNOSTIC ET LES COMPLICATIONS — LE TRAITEMENT
Le glycosurie dyspeptique. — Les signes essentiels. — L'irrégularité de la glycosurie, sa minime quantité, son absence dans l'urine du jeûne, la coïncidence fréquente de Talbuminurie. — Les troubles des échanges. ~ LoL symptomatologie. — Le diagnostic.
Laoïycomrie Je veux maintenant vous parler d'un retenlisse-
•t le dialiète ,
dyspeptiqaes. meut hépatique des dyspepsies, et spécialement de Leur fréqaeace. l'hypcpsthénie gastriquc, qui n'a point encore été décrit ou qui y quand il a été observé, n*a pas été rapporté à sa réelle origine : c'est la glycosurie. Dans les rares cas où Ton a constaté la présence du sucre dans Turine des dyspeptiques, on lui a attribué une origine alimentaire pure et simple, et la glycosurie d'origine gastrique n'a pas été individualisée comme espèce particulière. D'autres fois, on l'a confondue avec le diabète, et plus du tiers des malades qui sont venus me consulter se croyaient diabétiques ou avaient été considérés et traités comme tels. Ce retentissement est donc important à connaître, d'autant qu'à côté du diagnostic il comporte une thérapeutique spéciale.
Mais venons au fait. Sur 1600 cas d'hypersthénie gastrique où les
urines ont été examinées, j'ai constaté 83 fois la glycosurie, soit une proportion de 5,18 p. iOO. Ces 83 cas, eux-mêmes se divisent en deux catégories. Dans la première, la glycosurie présente des caractères qui permettent d'éliminer immédiatement l'idée de diabète: c'est la glycosurie dyspeptique. Dans la seconde, il s'agit d'un diabète véritable qui ne diffère du diabète ordinaire que par son origine et quelques-uns des symptômes qui l'accompagnent, de sorte que le diagnostic différentiel n'est pas sans difficulté; c'est le diabète dyspeptique. La première catégorie est de beaucoup la plus fréquente, puisqu'elle s'observe dans près des neuf dixièmes des cas que j'ai réunis.
U8 signes Étudious d'abord les faits de la première catégorie,
diagnosuques g^jj^ jj^ glycosuric dyspcptiquc. Daus celle-ci, ce la glycosurie qui domluc la symptomatoîogie, c'est le fait même de la glycosurie, de son degré, de ses variations et des conditions dans lesquelles elle survient; aussi les caractères de cette glycosurie doivent-ils retenir, en premier lieu, toute notre attention.
Lirréguiarité 1" Celle glycosuric est essentiellement irrégu-
de la glycosurie. Hère. Voici, cn effet, les dosages pratiqués, jour par
jour, pendant plus de six ans, chez un de mes malades, considéré à tort comme diabétique, traité sans succès comme tel et chez lequel un examen plus attentif permit de reconnaître une glycosurie d'origine gastrique aujourd'hui définitivement guérie.
Sucre. I
28 janvier 10^25
29 janvier au l**: février. . . 0
2 février S^^IO
4 au 7 février 0
8 février 03%90
14 au 26 février 0
27 février 1^35
1"^ au 10 mars 0
11 mars , 0^'fib
Sucre.
12 au 21 mars 0
22 mars 4»',85
23 mars au 10 mai 0
il mai 08%85
12 au 16 mai 0
17 mai O^^SO
18 mai au 15 juillet 0
10 juillet 4«%80
17 juillet au 26 octobre. . . 0
27 octobre 2«^,60
28 octobre au 27 novembre. 0
28 novembre 29%25
29 novemb. au 25 décemb. 0
26 décembre 7o%20
LA GLYCOSURIE DYSPEPTIQUE
Le socre ii*a été constaté que trois fois.
5 janvier l9%50
iO - 1^90
12 octobre 59%25
Le sucre a été constaté dix Tois.
6 janvier 8»%40
7 février 09%90
3 mai :î«%50
ii août 3«%90
17 septembre 3«',7i
6 octobre 1»%84
30 novembre A^%iO
2 décembre 15^,25
Les analyses ne sont lières. On fait environ par semaine. Le sucre quatre fois en janvier avril (i^yW) , en juin juillet (1^20).
De juillet 1895 à juillet 1898,1e sucre n*a pas reparu.
plus joumaune analyse est constaté (ifl^50), en (2«S50), en
^ â'^Laquantitédu sucre reste toujours dans des
nfadme quantité proportioHS très faibles. Elle peut être indosable. °°^* L'urine réduit alors la liqueur de Fehling après défécation; la réduction n*est pas immédiate et consiste en un trouble verdâtre pulvérulent ; le liquide cléféqué ne donne rien au polarimètre ; mais on peut s'assurer que la réduction est bien due à la glycose, en concentrant ce liquide par évaporation dans le vide : à un certain degré de concentration, la déviation apparaît.
Les quantités de sucre qui figurent dans l'observation précédente donnent bien Tidée de ce que Ton trouve habituellement. Je ren- . contre cependant dans mes analyses, mais à titre tout à fait exceptionnel, les chiffres de 13^30, de 25«',40, de 38«%50, par litre d'urine; mais jamais ces quantités élevées n'ont persisté pendant plus d'une ou deux journées.
raitsenot 3** Sauf cxccption, le sucre n'est pas uniformément
daiJr^e* réparti dans l'urine des vingt-quatre heures. Il dnjsûne. manque presque toujours dans l'urine du matin et ne se rencontre que dans celle de la digestion. Ce caractère est de la plus haute importance. Pour le rechercher, on recommande au malade de conserver dans un flacon toute l'urine émise depuis le dîner jusqu'à minuit inclusivement, puis de recueillir, dans un autre flacon, l'urine émise au réveil, avant le premier déjeuner; le premier flacon renfermera l'urine de la digestion; le second, celle du jeûne.
Or, pour fixer les idées, voici l'examen que j'ai fait hier matin, devant quelques-uns d'entre vous, de deux urines recueillies dans
ces conditions chez une femme de trente-deux ans, atteinte d'hypei sthénie gastrique périodique.
Urine du malin, — Très trouble. Le trouble, dû à de Turate de soude en suspension, disparaît par la chaleur. — Aucun des réactifs usuels ne dénote la présence de traces d*albumine. — Pas de réduclion de la liqueur de Fehling. Après défécation et concentration dans le vide, pas de déviation polarimélrique. — Au microscope: nombreux cristaux octaédriques d'oxalate de chaux, beaucoup d'urate de soude amorphe, quelques globules blancs fortement pigmentés.
Urine du soir. — Transparente au-dessus d'un léger dépôt cristalloïde. — Traces absolument indosables d'albumine» — Réduction jaune immédiate de la liqueur de Fehling qui prend peu à peu une teinte vert noirâtre. Le dosage du sucre au polarimètre donne 11«',20 par litre. — Au microscope: nombreux cristaux octaédriques d'oxalate de chaux, nombreux et gros cristaux d'acide urique plus ou moins teintés de jaune.
11»',20 de sucre dans l'urine de la digestion, pas de sucre dans l'urine du jeûne : voilà qui est tout à fait significatif.
Ce caractère de l'absence du sucre dans J'urine du matin ou, pour mieux dire, dans l'urine du jeûne doit être déterminé avec de rigoureuses précautions. Il ne suffit pas de recueillir l'urine du matin et d'y rechercher le sucre; il faut aussi s'assurer que le malade n'a rien pris depuis son dîner de la veille et qu'il a vidé sa vessie cinq à six heures après ce dernier repas, en un mot que l'urine en observation est bien l'urine sécrétée pendant le jeûne, hors de toute influence alimentaire.
La fréquente ^° D^ns le cas précèdent, l'urine du soir renfermait à
^^^'jî^JlJ^^^ la fois du sucre et de l'albumine. Cette coïncidence
et de de Talbuminurie et delà glycosurie temporaires
est très fréquente; elle figure dans trente-neuf de nos
quatre-vingt-trois observations, soit 46,6 fois sur cent. Cette albumi»
nurie manque comme la glycosurie dans l'urine du matin, mais elle
est plus régulière dans son apparition vespérale et elle est toujours
beaucoup plus tenace que la glycosurie dont le caractère est d'être
essentiellement passagère.
Les troubles 5° En dchors des variations du sucre et des carac-
des échanges. ^^^^^ ^j particuliers quc préscule cette glycosurie, je
LA GLYCOSLIIIE OVSPEPTIQUE 579
dois VOUS donner quelques indications sur Tétai des échanges élémentaires.
La quantité de t'urine est presque toujours un peu augmentée; elle varie de 1200 à 2000 centimètres cubes en vingt-quatre heures. Elle oscille de 1500 à 2200 dans plus de la moitié des cas, ce qui correspond à une légère polyurie.
La densité, légèrement accrue, dépasse habituellement 1022 et et monte jusqu'à 1032, avec une moyenne de 1025 environ.
Les échanges totaux sont accrus et particulièrement les échanges azotés, comme le démontrent les chiffres élevés des matériaux solides (de 51,90 à 95,05), des matériaux organiques (de 36 à 66,80), de l'urée (de 34,72 à i2,/f2), de Tazote total (de 13,71 à 23,85). Par kilogramme de poids, la plupart de ces éléments subissent de grandes augmentations : c'est ainsi que j'ai vu les matériaux solides atteindre 1^^512 et l'urée 0«',649, au lieu de 1 gramme et de 0^%'400.
L'utilisation des matières albuminoïdes est satisfaisante, puisque la moyenne du coefficient d'oxydation azotée dans quatre-vingts cas donne 83,5 p. 100, la normale étant de 83 à 85 p. 100.
L'utilisation des matières ternaires est assez bonne, avec la moyenne de 5«',90 pour les matières organiques non azotées de l'urine.
La déminéralisation organique est légèrement accrue (coefficient de déminéralisation : 34,6 p. 100 au lieu de 30 p. 100). La désassimilation nerveuse est aussi un peu plus forte qu'à l'état normal ^Ph-0' : Azote total : : 20,35 : 100 au lieu de 18 p. 100).
L'acide urique présente un certain excès (0,65 au lieu de 0,50); mais son coefficient de s olubilisation (rapport de Tacide urique aux phosphates alcalins) reste aux environs de la normale.
Le rapport de l'acide phosphorique lié aux terres à l'acide phosphorique total reste physiologique (24,2 p. 100).
Accroissement des échanges généraux, des échanges azotés, des échanges nerveux, tels sont donc les termes principaux de la nutrition chez les dyspeptiques glycosuriques. Nous aurons, tout à l'heure, à utiliser ces documents.
L'absence ^^^ maladcs dout nous nous occupons ne présentent
âat symptômes aucuu dcs svmptômes du diabète, et la découverte de
da diabète. ^ '
la glycosurie est toujours une question de hasard, à moins qu'on n'ait le soin, à mon exemple, d'examiner systématiquement les urines de tous les dyspeptiques. Je ne compte pas, en effet,
580 LES ilETENTISSEMENTS DES MALADIES DE L'ESTOMAC
parmi les symptômes diabétiques la minime polyurie, la légère augmentation de la densité, ni même la présence d'une faible quantité de sucre.
usimuitadt Toutefois OU UB pcut s'empêchcr de remarquer
dM teh^ge' l*analogie qui existe entre les troubles de la nutrition
dan» jjjug jg diabète et ceux que nous venons de constater
la glycosurie ^
dTspeptiqoe chez nos malades.
* En effet, contrairement à Topinion admise encore
par quelques médecins, le diabète, loin d'être une maladie par ralen* tissement de la nutrition et par défaut de consommation du sucre, doit être considéré, au contraire, comme le résultat d'une accélération de la nutrition et d'une production exagérée du sucre. Sans revenir sur les preuves qui en ont été données dans d'autres publications ^ je rappellerai seulement que, chez le diabétique franc, tous les actes chimiques de la nutrition organique sont accrus, qu'il s'agisse d^hydratations, de dédoublements, de synthèses ou d'oxydations' et que tout médicament qui ralentit la nutrition générale et celle du système nerveux diminue la glycosurie.
Or, dans la glycosurie dyspeptique, tous les échanges sont accrus comme dans le diabète vrai, et cette analogie dans les troubles de la nutrition constitue un élément très important dont nous aurons à tenir compte tout à l'heure, quand nous étudierons la pathogénie et la place nosologique de cetle glycosurie.
ig, La glycosurie dyspeptique n'a donc pas de sympto-
'^"*én^ie^^* matologie à proprement parler. Mais elle est associée à
un certain nombre de symptômes qui peuvent aider à la reconnaître.
Ces symptômes sont :
1" Des troubles dyspeptiques dont l'ensemble ressortit le plus souvent à la description que je vous ai donnée de l'hyperslhénie gastrique, qu'elle soit aiguë, paroxystique, périodique ou permanente. En général, il m'a semblé que la glycosurie élait plus fréquente dans les formes aiguës que dans les chroniques ; en tout cas, je ne l'ai rencontrée que tout à fait exceptionnellement et très passa-
1. Albert Robin. — Traitement du diabète par ranlipyrine, Bullelin de V Académie de médecine f avril 1899.
1d. — Le diabète. Physiologie pathologique et indications thérapeutiques, t6irf.,1889.
Id. — Traitement du diabète, Traité de Ihérapeutique appliquée y fasc. 1, 1895.
2. Albert Robin et Maurice Binet. — Les échanges respiratoires chez les diabétiques, Archives générales de médecine, 1898.
LA GLYCOSURIE DYSPEPTIQUE 581
gèrement dans les formes cachectiques. Parmi ces symptômes de dyspepsie hypersthénique, il en est trois qui sont à peu près constants, à savoir: Tappétit plus ou moins exagéré, la distension temporaire de Testomac avec clapotage, Taugmentation du volume du foie qui, sur mes 83 cas. existait 75 fois, soit dans 90 p. 100 des cas.
3" Des phénomènes accessoires en raison de leur irrégularité, mais qui cependant se présentent chez ces malades avec plus de fréquence que chez le dyspeptique non glycosurique. Citons: ia neurasthénie (25 p. 100 des cas), les vertiges (13 p. 100), les émissions d'urines laiteuses phosphatiques (12 p. 100), les dermatoses (15p. 100), les troubles cardiaques (20p. 100), les sueurs profuses (12 p. 100), les troubles menstruels, les troubles oculaires.
3" L'état général ne présente rien de particulier. Un tiers des malades avait une tendance à T obésité, un autre tiers se plaignait d'amaigrissement. L'anémie n'a été constatée que dans 8 p. 100 des cas.
Les divers symptômes dits accessoires n'ont donc aucune valeur diagnostique ; mais leur exislence, au cours d'une dyspepsie hyperslhénique, peut constituer un signe révélateur qui incite à rerhercher la glycosurie.
udiamostic Cc qui caractérisc bien celle-ci et permet de faire
exactement son diagnostic, c'est Tensemble des caractères suivants :
Glycosurie temporaire, irrégulière, relativement minime, n'existant, quand elle se manifeste, que dans l'urine de la digestion, manquant dans l'urine du jeûne, s'accompagnant fréquemment d'albuminurie transitoire, et toujours d'une exagération des échanges nutritifs généraux, azotés et nerveux. Cette glycosurie s'observe chez un dyspeptique dont l'appétit est conservé ou exagéré, l'estomac distendu et clapotant, le foie gros et plus ou moins sensible à la percussion, le chimisme stomacal en état d'hyperchlorhydrie. Elle reconnaît, comme symptômes accessoires et dépendants de la dyspepsie causale, la neurasthénie, les vertiges, les émissions laiteuses phosphatiques, les dermatoses, les troubles cardiaques, les sueurs profuses, etc., etc.
Cet ensemble est assez caractéristique pour tixer le diagnostic, rapporter la glycosurie à sa véritable cause et, par conséquent, lui imposer avec certitude le traitement qui lui convient.
Le diabète d'origine dyspeptique. — La transformation de la glycosurie dyspeptique en diabète. — Les complications et le pronostic. — Le diagnostic.
Le diabète AvaDt d'abordcf la pathogénîe et le traitement de
d'origine ces cas curicux, je veux vous dire quelques mots des
dyspeptique. •' n n
faits classés dans la seconde calégorie. Leur existence n'est pas facile à établir et il subsisterait toujours un doute sur leur réalité si le hasard ne m'avait pas permis de suivre, pendant plusieurs années, un cas qui a été pour moi une véritable révélation.
En effet, il ne suffit pas pour poser le diagnostic de constater la coexistence du diabète avec Thypersthénie gastrique ; cette coexistence n'implique nullement le caractère secondaire du diabète, puisque l'hypersthénie gastrique est, au contraire, une fréquente complication de celui-ci, et c'est une complication qui n'est pas toujours sans gravité, car je l'ai très souvent constatée associée aux fermentations chez des malades qui ont succombé au coma diabétique dont elle paraît avoir été comme un symptôme avant-coureur. Dans ces derniers cas, le diagnostic est facile et l'antériorité du diabète n'est pas discutable. Mais ce sont aussi les cas plus rares et, dans les plus habituels, on ne peut guère se fonder que sur une chronologie bien souvent sujette à caution. C'est pourquoi le diagnostic du diabète gastrique est à peu près impossible, puisqu'il ne semble différer en rien du diabète ordinaire, si ce n'est par une origine que rien ne saurait faire distinguer d'une complication.
u J'ai pu cependant saisir sur le vif un cas qui ne
d