Lange. — Deuttche Klinik, t. XII, 3 mars

i.. BczANçoN et Griffon. — Ulcéraiions gastriques expérimentales, BuUéHni de la Société anatomiquet p. 130, I8u9.

s'accompagner d'érosions ou d'ulcérations stomacales, presque toujours latentes ; dans un petit nombre de cas, des symptômes graves,, tels qu'un saignement abondant, viennent déceler l'existence de ces ulcérations dues à la toxi-infection. Il serait important de savoir si un ulcère simple peut être l'aboutissant de ces lésions ulcéreuses, mais sur ce point aucune aflirmation n'est permise : il est vraisemblable que le passage à la chronicité est possible si le malade est précisément dans les conditions qui permettent à un ulcère simple de se développer, c'est-à-dire s'il est hyperchlorhydrique, en sorte que le pronostic lointain de ces hématémèses des maladies infectieuses serait tout entier subordonné à Télal antérieur de l'estomac du malade.

Les nioérauons J© ferai uHC remarque analogue pour les hé ma tétmmiatiqoes. mè^es traumaliqucs*. Leur existence n'est pas niable, bien qu'un certain nombre des observations publiées concerne des hémorrhagies dont le traumatisme n'a été que la cause occasionnelle, l'hystérie ou un ulcère simple latent en représentant la cause véritable.

Les hématémèses dues au traumatisme en dehors de tout état pathologique antérieur sont plus ou moins sérieuses, suivant que la déchirure de la muqueuse a été plus ou moins considérable; mais ces pertes de substance guérissent toujours avec une étonnante rapidité. Il n'en est plus ainsi si l'hyperchlorhydrie vient s'opposer à la cicatrisation de la plaie gastrique. Donc, ici encore, vous ne pouvez apprécier la valeur du symptôme hématémèse qu*en soumettant le malade à une minutieuse investigation clinique.

Chez lescardiaquesenhyposystolieou enasystolie esoar«ia«BM. ^^^^^^ ^j^ ^ obscrvé parfois des hématémèses; elles

n^ont jamais uae importance prédominante et leur subordination évidente aux autres phénomènes de stase veineuse renseigne suffisamment sur leur origine.

L«s hAmatémèses Je dois VOUS Signaler maintenant deux causes d'héqaes. jj^j^j^^^g^g qy^jj fj^^^ avoir toujours présentes à l'esprit,.

en raison de la gravité qu'il y aurait aies méconnaître: l'hématémèse de l'urémie et l'hématémèse de l'étranglement herniaire.

Ils ne sont pas rares, les cas d'urémie qui à un premier examen* en imposent pour une affection stomacale, et l'embarras du clinicien*

i. Cobubziu. —• Archh fur die Verdauwigskrankheitent\Sd9.^ Voyez aussi pages 927,. V3i et 1118.

est d'autant plus grand que Talbuniinurie peut aussi bien être mise sur le compte de la dyspepsie que sur celui du brighlisme. Or, dans certains cas, quand le diagnostic exact n*est pas fait, qi^and un traitement intempestif est appliqué, ou même tout simplement sous l'influence de la loxémie urémique,il se fait de petites hémalémèses. Elles sont dues quelquefois à des ulcérations de la muqueuse, ulcérations ordinairement multiples et recouvertes d'un enduit pâteux très adhérent, tout à fait caractéristique. Mais il y a des cas où l'autopsie ne permet pas de découvrir la moindre perte de substance; le sang a Itanssudé en nappe au travers des capillaires, à la faveur de la congestion de lu muqueuse ; les observations de Lancereaux ont démontré ce fait d'une manière formelle. 11 sufflt de penser à cette cause d'hématémèse pour faire le diagnostic ; les caractères de l'albuminurie, les signes du brighlisme, l'auscultation du cœur ne permettraient pas une hésitation de longue durée.

Les hématémèses On pcut être cmbarrassé au premier abord, quand ^^^^'^J^r*"' onaan*aireà des hématémèses dues à un étranglement herniaire méconnu. Si Ton est en présence d'un vieillard en état de santé précaire, répondant mal aux questions, vomissant tout ce qu'il prend, souffrant de l'estomac, ayant de plus des hématémèses de sang noirâtre, on peut à la rigueur diagnostiquer un cancer de l'estomac ; mais Tétude plus attentive du malade fera bientôt découvrir, au niveau d'un orifice herniaire, la cause des accidents. En effet, ceux-ci ne conduisent à l'hématémèse que si l'étranglement herniaire existe déjà depuis quelque temps, les efforts de vomissements traumatisant une muqueuse congestionnée du fait de l'infection coli-bacillaire concomitante,

^ Passons aux cas du deuxième groupe qui cora-

- prennent des causes beaucoup plus communes d'héma-

héii^ttoèl? de témèse et dont le diagnostic étiologique coraporie

sang rouge. sOUVCnt dc graudcS difficultés.

Les ruptures Si, cu effet, l'hématé mèse cst foudroyantc, quô

danévrysmes. j^ malade succombc cu quclqucs heures à une inondalion sanguine venue de l'estomac, les hypothèses à faire sont peu nombreuses. Pratiquement, on doit penser à un anévrysme de l'aorte ou du tronc cœliaque ouvert dans l'estomac, ouàunlai^ge ulcère simple ayant atteint une branche artérielle volumineuse. Dans ces deux cas, le diagnostic rétrospectif est relativement facile, car presque toujours il y a eu des symptômes antérieurs sufûsaramenl

caractéristiques et c'est une notion courante que la rupture dans l'estomac d'un anévrysme aortique est souvent précédée pendant quelques jours de petites hémorrhagies prémonitoires.

L-uioère sim le Qu^nd l'hémalémèse, au lieu d'être foudroyante, est

simplement considérable, il s'agit, 80 fois sur 100, d'un ulcère simple de l'estomac* : c'est la première et la principale idée directrice qui s'impose ; il reste à en vérifier rexaclilude par la recherche des autres symptômes et par l'étude attentive de l'évolution de la maladie.

L'ulcère simple n'est pas la seule affection génératrice des grandes hématémèses. Il y a aussi l'ulcère simple de l'œsophage, qui est une rareté, et l'ulcère duodénal qui se traduit plus habituellement par du melœna et qui se reconnaît, du reste, au siège spécial delà douleur.

Signalons ensuite une série d'états morbides où du

Le oonoer. ^

sang rouge peut être vomi en abondance. Tout d'abord le cancer de l'estomac, quoique, comme nous le verrons tout à l'heure, la grande hématémèse rouge soit rare dans cette maladie qui se traduit plutôt par des vomissements noirs. En général, il s'agit d'un cancer confirmé arrivé à la fin de son évolution. Le diagnostic est fait depuis longtemps : l'hémalémèse n'offre donc à ce point de vue qu'un intérêt médiocre. Mais, par exception, on peut avoir affaire à un cancer tout à fait au début, latent, dont la grande hématémèse est le premier symptôme. Trousseau avait déjà appelé l'atlenlion sur ces gastrorrhagies précoces du cancer; j'en ai vu moi-même un exemple frappant; Hanot et Debove ont publié des faits semblables. Il n'en est pas moins vrai que ce sont des cas exceptionnels, dans lesquels le diagnostic immédiat est généralement impossible ' il ne peut se faire qu'ultérieurement par la marche de la maladie. Il est plausible d'admettre que ce sont bien souvent des cas d'ulcère simple sur lesquels s'est greffée secondairement la néoplasie cancéreuse*.

u cirrhose Daus Ics affcctious du foie, et notamment au début

aïooouqae. Je la cirrhosc alcooliquc veineuse, il peut y avoir, par un mécanisme encore peu connu, de grandes hématémèses inquiétantes dont le diagnostic est d'autant plus difficile que les symptômes cardinaux de la cirrhose ne sont pas encore constitués : mais une