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analyse exacte et minutieuse des symptômes permettra de dépister les petits signes de la précirrhose dont Hanot a montré Timpor-

lance.

,^ ,^, Les hématémèses abondantes des hystériques

représentent aussi une cause possible d'erreurs ; elles existent à n'en pas douter et sont parfois étonnamment copieuses. Elles se montrent de préférence à titre d'hémorrhagies supplémentaires du flux menstruel. D'autre part, Tulcère simple n'est pas rare chez les névropathes : il y a là un diagnostic différentiel à établir qui ne laisse pas d'être assez délicat. Il va sans dire que l'examen du chimisme stomacal, malgré les renseignements précieux qu'il pourrait fournir, est absolument interdit dans les cas de ce genre; vous vous rappelez que j'interdis formellement l'introduction de la sonde dans un estomac porteur d'un ulcère en pleine évolution et surtout d'un ulcère qui vient de saigner.

Je n'ignore pas que des médecins autorisés n'ont pas les mêmes appréhensions; mais les accidents retentissants signalés dans les observations de Gornillon, de Duguet, où le tubage a été suivi de mort par hémorrhagie, montrent que mes craintes ne sont pas chimériques.

Il me faut vous citer encore les hématémèses par

Les cas plas rares. '^

varices œsophagiennes ou stomacales (que celles-ci soient dues ou non à une cirrhose hépatique), les hématémèses violentes qui compliquent la cholécystite calculeuse, du fait de l'ouverture dans les gros canaux biliaires d'un anévi^sme de l'artère hépatique, et les ruptures d'anévrysmes miliaires des artérioles de la muqueuse stomacale donnant lieu, comme l'a montré Galliard, à des hémorrhagies comparables à celles de l'ulcère simple. Ce sont là des curiosités pathologiques.

L'exuicerauo Je dois iusislcr au contraire sur l'hématémèse de

simpiex. Texulceratio simplex décrite par Dieulafoy. Elle est très abondante et survient en pleine santé, sans état gastrique antérieur, sans signe d'ulcère, et met rapidement la vie en danger. Toutefois l'hémorrhagie n'est pas foudroyante ; elle n'amène la mort qu'en 24, 48 heures, et laisse par conséquent prise à l'intervention thérapeutique médicale ou chirurgicale. Ce qui caractérise ces faits au point de vue clinique, c'est que l'hémorrhagie est à proprement parler le seul symptôme. Ce qui les caractérise au point de vue anatomique, c'est l'intégrité presque absolue de la muqueuse gas-

trique; au cours d'opérations faites dans des cas de ce genre, il est même arrivé qu'on n'a pas trouvé du tout la cause de l'hémorrhagie. Le plus souvent, en un point de la muqueuse indiqué quelquefois par une tache ecchymolique, on trouve à fleur de muqueuse une exulcération superficielle dépassant un peu la muscularis mucosie et conduisant sur une artériole ouverte par le processus morbide.

De cette lésion, deux explications pathogéniques ont été données. DiEULAFOY admet que cette exulcéralion superficielle est le premier stade de l'ulcère simple et qu'elle s'est faite par ouverture dans la cavité stomacale de petits abcès miliaires occupant la partie profonde de la muqueuse. L'ulcération vient éroder une artériole saine. Tripier, s'appuyant sur les caractères cliniques de cette affection, sur l'absence de toute lésion inflammatoire au niveau de l'exulcé ration, sur l'analogie des soi-disant abcès miliaires avec les follicules lymphatiques normaux de la muqueuse, pense que l'ulcération n'est pas primitive, mais, en réalité, secondaire à une rupture artérielle.

Quoi qu'il en soit, il s'agit là d'une forme d'hématémèse redoutable très importante à connaître; car elle présente une individualité clinique évidente et elle nécessite un traitement énergique, seul capable d'empêcher une mort rapide.

Lespetites 11 mc rcstc à VOUS indiquer les hématémèses

sangronge pctitcs OU moyenucs de saug noir ou de sang onnoip. rouge. Je les réunis en un troisième groupe, car la difi'érence d'aspect du sang tient uniquement à la durée plus ou moins grande de son séjour dans l'estomac ; chez le même malade, on peut voir alterner les hématémèses rouges et les hématémèses noires ; il arrive même que Ton observe ces alternances d'aspect au cours d'une même hémorrhagie. Du reste, quand le sang épanché dans Testomac est en quantité minime, il reste ordinairement quelque tem.ps dans l'estomac avant de provoquer un effort de vomissement ; aussi est-il noirâtre dans la majorité des cas.

Je vous ai dit que pour les grandes hématémèses i^can»»»-- rouges l'ulcère simple doit être placé en première ligne : ici, c'est le cancer qui joue le rôle prédominant.

La valeur du vomissement noir comme signe du cancer stomacal a été mise en lumière par Grisolle, qui en a même exagéré l'importance. Sans nier les vomissements mélaniques des gastrites chroniques et des affections du foie, cet auteur regarde néanmoins ces vomissements comme un signe « à peu près certain de cancer de l'estomac.

lorsque surtout ils ont été précédés pendaut un temps plus ou moins long de troubles dyspeptiques, d'anorexie et d'amaigrissement notable d.Yallkix et Lorain attachaient aussi une grande importance aux vomissements marc de café dans le diagnostic du cancer de Testomac. On sait, aujourd'hui, que cette valeur séméiologique est moindre qu'on ne l'avait cru : non seulement le vomissement noir peut manquer, non seulement il peut être remplacé par un vomissement rouge, mais encore se rencontre-t-il dans un assez grand nombre d'états morbides qui n'ont rien à voir avec le cancer de l'estomac. Dans l'ulcère simple il a été fréquemment constaté ; mais, en pareil cas, il est habituel d'observer des alternatives de vomissements noirs et de vomisseiments rouges, ou tout au moins y a-t-il eu à un certain moment un grand vomissement sanglant, ce qui met sur la voie du diagnostic : ce n'est d'ailleurs là qu'une probabilité en faveur de l'ulcère.

Les gastrites Un diaguostic réellement difficile, c'est celui des

chroniques, hématémèscs par ulcérations stomacales au cours des gastrites chroniques. Tous les symptômes peuvent s'accumuler ici pour entraîner l'erreur : l'anorexie, les troubles digestifs, les vomissements alimentaires, l'amaigrissement, la cachexie, la sensation d'une fausse tumeur épigastrique ; quand il s'y joint l'hématémèse, le tableau semble complet. Il est essentiel que vous soyez bien prévenus de l'existence de ces gastrites chroniques simulant le cancer; trop nombreuses sont les erreurs commises et trop importantes les fautes de traitement et de pronostic qui en découlent pour que vous n'y prêtiez pas la plus grande attention. Vous ne devez faire le diagnostic de cancer que lorsque vous ne pouvez absolument pas faire autrement, et dans aucun cas vous ne devez vous résigner à l'inaction thérapeutique.

Je ne veux pas revenir ici sur la question de la gastrite chronique considérée soit en elle-même, soit au point de vue de son diagnostic différentiel ^ Mais je vais envisager dans son ensemble l'histoire des hématémèses dues spécialement à l'existence d'ulcérations superposées à la gastrite.

Si on doit admettre que, chez les névropathes, des hématémèses sine materia peuvent survenir, comme Lancereaux Ta établi; que^ d'autre part, les muqueuses gastriques chroniquement congestionnées des cardiaques, descirrhotiques,des urémiques peuvent saigner sans être ulcérées, il est à peu près certain que les hématémèses des