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QUATORZIEME LEÇON

— LA UY8MEN0RRHËC - LES DOULEURS UTBRO-OVARIEHNEK

LES HEHORRHACIES FAUSSES UTERINES U'ORIGIMt VISCËROFTOSIUUE STIC ET LES «ROUPEMENTS CLlWlyUtS — LE TRAITEMEBT

ïments dea djapepsies sur l'appareil génital de la L'aménorrhée. — Su physiologie palliologiquK. — Son diaa dTsménorrhée. ~ La leucorrhée. — Les douleurs ennee. ~ Les bémorrhagies utérines.

Les relations qui exislenl cnlre l'eslomac et les organes génitaux <le la remme ont frappé, dans lous les temps, l'atleDlion des observateurs, mais sans qu'aiiciine notion précise et délinitive résultât de leurs issei'tions contradictoires. I"i encore le problème ■e scindé ; car il faut bien se garder de confondre les itiqucs qui sont la conséquence de troubles utérins sies qui retentissent sur la matrice et ses annexes et Dalché et moi avons appelé les fausses utérines, sans vraie utérine a parfaitement le droit d'être dyspep- )quement'.

ent, en effet, voici comment les choses se passent dans uis que la gynécologie est devenue presque cxclusiveale. Une femme souffre de l'estomac; elle a des pesan-

cale. Tnilemenl médical

LES ilKTE.VTISSEMENTS ^1TÉ1U^S 735

leurs, des somnolences Hprès les repas; elle se plaint d'aigreurs, de i-eDvois hrûlants, de flatulences ; elle a des vertiges, elle est nerveuse, elle pâlit et s'affaiblit; en d'autres termes, elle présente une triade de (roubles gastriques, neurasthéniques et nutritifs. Si elle a la mau- Taise chance d'avoir, en même temps, un peu de leucorrhée et qu'un eiamen local fasse constater une minime érosion du col utérin ; si elle a, par-dessus le marché, quelques désordres des fonctions menstruelles, la voii aussitôt qualifiée d'utérine el vouée d'avance aux longs traitements chez les spécialistes, aux injections chaudes et notisepliques, aux tampons, aux cautérisations, à l'électricité, jusqu'au moment où un chirurgien lui pratiquera le curellage ou le raclage de l'utérus et peut-être quelque plus grave el plus défmilivt; opération. Combien j'en ai vu de ces malheureuses qui avaient subi jusqu'à l'hystéreclomie et qui traînaient plus lamentablement encore leiir eiistfnce depuis qu'on avait imposé à leur système nerveux la suprême atteinte d'un tel bouleversement organique ! Et quand on pense qu'il eût sufG de traiter les troubles gastriques, puis l'état général, avec un insignifiant traitement local, pour remédier à des accidents dont l'expression semblait utérine, mais qui n'étaient, au fond, que des manifeslalions réflexes de l'état dyspeptique !

Dans l'étude que nous avons faite, Ualché et moi, de ces fausses utérines d'origine dyspeptique, nous avons essaye de considérer les choses au point de vue exclusif du médecin-praticien, c'est-ù-dire de la thérapeutique. C'est, en efl'et, le seul point de vue que doive envisager le médecin, s'il veut se gardei' des doctrines régnantes qui ("omportent toujours avec elles un maximum d'erreurs pratiques.

Passons en revue les symptômes génilaux qui atliient spécialement l'attention des femmes et fixent leurs idées du côté d'une affection utérine.

L'aartnorrbéc Au premier rang de ces symptômes figure l'amé-

norrhée. Je n'ai pas à insister sur les causes nombreuses qui la produisent ; mais son origine gastrique, dans certains cas, est indéniable. L'exemple suivant vous en donnera la preuve, en même temps qu'il vous montrera les erreurs de traitement auxquelles peut conduire une fausse interprétation étiologique de l'aménorrhée.

Une demoiselle originaire de la Colombie, âgée de licntc-cinq ans, TÎnl consulter en Europe pour une aménorrhée qui durait depuis plus d'une année. On lui fit subir d'abord une dilatation du col utérin, puis elle s'en fut en Italie où on lui pratiqua le redressement d'une déviation utérine. L'aménorrhée persistant, elle revint â

73C l.ES RETENTISSEMENTS DES MALADIES DE L'ESTOMAC

Paris et le médeciû qu'elle consulta mil l'aménorrhée sur le compte d'uQ rein mobile. Evidemment te port d'une ceinture ne modilia en rien les fonctions utérines, et la Colombienne retomba entre les mains d'un spécialiste qui la soumit à l'électricité, toujours avec le même insuccès. A ce moment la malade, qui avait été aussi qualifiée de neurasthénique et traitée comme telle, devint tout à lait cachectique. Son poids était tombé à 37'''',200, malgré un appétit relativement satisfaisant. En l'examinaot, je trouvai tous les symptômes d'une dyspepsie par insuffisance gastrique avec fermentations et grande diminution dans les échanges organiques. L'analyse du contenu stomacal après repas d'épreuve donna les résultats suivants :

Acidité totale en HCI X"',^

HCI libre 0

HCI combiné organique t>",30

Acides de fermentation en HCI 0<%90

On lui appliqua aussitôt le traitement systématique de la dyspepsie hyposthénique'. A ce moment, l'insulfisancc de la nutrition se traduisait par une émission de 7«',20 d'urée et de 0'',77 d'acide ph os phorique en vingl-quaire heures, soil(K,186 d'urée et 0", 026 de Ph'O^ par kilogramme de poids! Il est bien entendu qu'on suspendit toute thérapeutique utérine. Seize jours après, le 1-4 décembre, le poids s'élevait déjà à 39''",300 et la malade accusait un mieux très sensible. Deux mois se passent : le poids atteint 46 kilogrammes, puis, un mois après, W^jS^. A ce moment, les règles reparaissent; l'urine renferme 26''',37 d'uiée et 1",98 d'acide phosphorique par vingl-qualre heures, soit 0°', 55 d'urée et 0",041 de l'Ii'O' par kilogramme de poids. La malade est suivie pendant quatre mois encore ; elle retourne dans son pays très améliorée et n'ayant pas manqué une seule fois son époque menstruelle.

La pfaTiiDiagis L'interprétation de ce cas est bien simple. VoJciune

da l'untnorrhia persouoe qui ne digère pas et qui, par conséquent, dT>pepUqu<. D'assimilé pas. Une dénutrition progressive la conduit à la cachexie. Elle devient aménorrhéique quand elle n'a plus rien à perdre, quand elle a épuisé toutes ses réserves. Mais qu'on relève sa nutrition en améliorant ses fonctions digestives qui fourniront alors des produits aptes à l'assimilation : le courant de formation l'emportera sur le courant de destruction , les réserves se reconstitueront et,

1, Vojrez pages 363 et suitairtet.

lorsqu'elles auront atteint un suffisant niveau, la menstruation se rétablira d'elle-même, physiologiquement, en dehors de toute provocalioQ ou de toute intervention ulérine.

N'est-ce pas là un exemple frappant d'aménorrhée d'origine dyspeptique ? Nolez que je ne dis pas t aménorrhée cachectique », car celte dénomination ne nous apprendrait rien sur le traitement. La cachexie a autant de modes de traitement qu'elle reconnaît de conditions génératrices. C'est la connaissance de ces conditions génératrices qui dicte le choix de l'intervention : dans le cas actuel, c'est la dyspepsie.

Le diagnosuc '' cxistc douc unc Variété fréquente d'aménorrhée

qui mérite le qualificatif de dyspeptique, ce qui implique aussitôt son étiologie, sa pathogénie et son traitement. Son diagnostic est facile; il est fondé sur le syndrome suivant : aménorrhée, cachexie, dyspepsie, inutilité des interventions locales, succès du traitement anti-dyspeptique et diététique. Comme nous le veiTons tout à l'heure, la forme de la dyspepsie n*a rien à voir en l'espèce. Le pronostic est intimement lié à celui de la dyspepsie.

La La dysménorrhée nous a paru, à Dalché et à

dyBménorriiée. ^^-^^ relcver bicu souvcut dc la constipation. I/une

de nos malades était une jeune fille de dix-neuf ans, grande et forte, mais un peu nerveuse, alleinte d'une dysménorrhée fort pénible dont les douleurs commençaient avec les premières manifestations du molimen cataménial pour cesser avec l'apparition du sang. Mais, depuis quelques mois, la profusion des règles allait toujours croissante, de sorte que la perte finissait par devenir inquiétante. Or cette jeune fille était atteinte d'une constipation rebelle qu'elle devait combattre à l'aide de laxatifs quotidiens, et elle n'osait plus prendre son laxatif dès qu'approchait l'époque menstruelle. Quand nous pûmes obtenir qu'elle surmontât ses appréhensions et qu'elle continuât, même aux approches du moment critique, l'usage de sa poudre purgative, les douleurs et les hémorrhagies diminuèrent comme par enchantement ; puis, en quelques mois, tout rentra dans l'ordre.

Je pourrais vous raconter encore bien des cas de ce genre. Un dc ceux qui m'ont le plus frappé est celui d'une dame de trente-cinq ans, atteinte d'hyperslhénie gastrique avec coprostase cœcale et iliaque, que je confiai aux soins de Gautiez pour qu'il lui fit le massage de l'intestin, et qui guérit en même temps d'une dysménorrhée rebelle depuis longtemps à tous les traitements locaux.

La leucorrhée doal tant de femmes sont atteintes et qui a provoqué tant de cautérisations et de curetlages trouve souvent aussi son origine dans un étal dyspeptique. Il est peu de dyspeptiques qui n'envoient atteintes, el il y a des femmes chez qui elle suit iidèlemenl les variations de l'élat gastrique. Non que nous voulions nier qu'une leucorrhée abondante et durable ne puisse causer elle-même des troubles gastriques ; mais, dans bien des cas, c'est la réciproque qui est la règle. Alors l'anémie dyspeptique et la constipai ion sont les Facteurs essentiels de ces leucorrhées, et celle notion de la cause en dicte immédiatement le traitement.

iMdoniMn La douleur suITlt, h elle seule, k constituer une

nura-oTariaiuMB. ^jg^j-g importante de fausses utérines qui localisent, à tort, dans l'appareil génital les symptômes qu'elles éprouvent et qui s'alarment du moindre désordre survenant dans la menstruation comme du plus léger flux leucorrhéique. Vous rencontrerez à chaque instant dans votre pratique des femmes qui prennent les crises gastriques et intestinales delà dyspepsie hypersthénique pour des crises utérines. Nombre d'entre ellesdeviennent neurasthéniques, sont comme hypnotisées par leurs organes génitaux, superposent ime véritable hypochondrîe utérine à l'état gastro-intestinal qu'elles méconnaissent et, de IraiLement en traitement, finissent par l'hysléreciomie qui ne remédie à rien.

J'ai soigné, il y a trois ans, une jeune femme de vingt-cinq ans, au n' ID, de la salle Valleix, pour une hyposthénie gasliique compliquée de fermentations acides ; mais, comme elle était rebelle à tout régime, le résultat obtenu avait été très insignifiant pour ne pas dire nul. Cepen- <lant elle insistait toujours auprès de nous sur des douleurs utérines s'irradianl dans le dos, sur de laleucorrhée, quoiquel'examen local plusieurs fois répété ne montnUaulre chose qu'une érosion superficielle sur un col un peu gros et mou. Persuadée que nous avions méconnu son mal, elle sortitde la Pitié et s'en fulde service en service, qualiliée tantôt deneurasUiénique, tantôt d'utérine, jusqu'au moment où on lui proposa de la guérir en lui enlevant l'utérus et les ovaires. Un an après, vous l'avez revue, cettejeune femme, au n° 28 de la salle Valleix où elle a séjourné plusieurs mois, plus misérable que jamais, n'ayantrien gagné à la grave opération qu'elle a subie et n'éprouvant quelque amélioration qu'à parlirdu moment où, convaincue de l'origine gastrique de son mal, elle se décida à suivre énergiquement le régime et le traitement qui lui furent fixés.

C'est dans le même ordre d'idées qu'il laut considérer l'instruclive observation de Dalché qui eut à traiter une femme soi-disant

LES RETENTISSEMENTS UTÉHINS 739

atteinte de salpingite et qui ne souffrait que d'un spasme de l'intestin, au niveau de TS iliaque.

lm hémorrhagies Les pertes hémorrhagiq u es sont un accident

'**'*°** dont la fréquence reste h fixer chez les dyspeptiques à matrice saine. Elles me paraissent assez rares. D'habitude, la menstruation commence par se montrer îrrégulière. Une dame de vingtcinq ans, hyposthénique avec acidités de fermentation, tantôt voyait ses règles deux fois par mois, tantôt se plaignait de retards de trois semaines, et ne perdait jamais que peu de sang.

Au contraire, une dyspeptique hypersthénique permanente, avec un rein mobile, après des suppressions menstruelles de deux ou trois mois, accusait des mélrorrhagies intermittentes durant un mois et plus.

La ménorrhagie succède volontiers à la congestion utéroovarienne, etcelle-ci existe etseproduit incontestablement chez un certain nombre de dyspeptiques, indépendamment de toute lésion de r utérus.

Lamélrorrhagie, elle, ne survient guère sans un peu d'endométrite. Dalché fut consulté le 10 mars 1892 par une dame de vingt-deux ans à qui l'on voulait pratiquer le curettage pour une leucorrhée intense et des hémorrhagies attribuées à l'hyperémie ovarienne. Mais elle était aussi dyspeptique hyposthénique depuis 18 mois. Dalché institua un traitement purement stomacal. Le résultat fut assez long, mais net. Le 5 décembre 1892, survinrent de nouvelles métrorrhagies ; le 16 novembre 1893, on constatait encore une poussée d'un abondant catarrhe utérin; à la fin de mai 1894, il y eut une définitive amélioration de tous les symptômes.

Les fausses utérines d'ori^ne viscéroptosique. — Un mot d'historique. — La physiologie pathologique. — Le diagnostic.

Lesfaosses Un autre groupe important de fausses utérines

«térinas d'orijïine (»Qni prend cellesliécsau déséquilibre des organes

viscéroptosique. * * . ^

abdominaux, l'estomac compris.

On mot Glénard avait déjà isolé ce groupe de fausses ulé-

d-historiqnc. nnes. Lancereaux a maintes fois signalé la coexistence

d*une affection lubo-ovarienne et du rein mobile. Walther {At Dresde) dit que la mobilité rénale donne quelquefois lieu à des symptômes qui simulent la mélrite, tels que pesanteurs, douleurs lombaires et hypogastriques, et que, s*il existe simultanément de la douleur et des troubles menstruels, la confusion est possible. Thiriar montre que la mobilité du rein est la cause initiale du développement de beaucoup d'affections de Tappareil génital, surtout de métriles et de salpingites.

u phTsioiogie Yoici commcnt les choses se passent : la viscéropauioiogiqae. ^^q^q ouvrc la marche ; les plexus nerveux uléro-ova-

riens, anastomosés avec le plexus rénal et les divers plexus abdominaux, subissentlesconséquencesdeleurtiraillement(CHROBAK). Les viscères, en état de ptôse, pèsent mécaniquement sur l'appareil utéro-ovarien et y déterminent des poussées congestives. Et ces congestions répétées, unies aux troubles nerveux, sont des conditions qui favorisent l'infection de l'utérus et de ses annexes.

Il n'est pas douteux que, chez beaucoup de malades, le déséquilibre des organes abdominaux, la mobilité du rein précèdent les troubles utérins, les font éclater et les exagèrent dès qu'ils existent. Mais combien de fois ne voyons-nous pas les accidents utérins, le déséquilibre abdominal et le rein mobile débuter en même temps et reconnaître la même cause I

Une femme vient vous consulter pour des accidents suite de couches; après un accouchement, au bout d'un laps de temps variable, elle a eu des pertes blanches, des douleurs abdominales et des troubles dyspeptiques. Ces symptômes se sont aggravés peu à peu, et la malade ne saurait préciser celui qui s'est présenté le premier. Vous l'examinez ; vous trouvez une mélriie, quelque déviation utérine, de l'entéroptose, un déplacement du rein droit, et des troubles dyspeptiques. En réalité, la malade a raison : ce sont les couches qui ont provoqué tous ces accidents, depuis l'éclatement de la sangle abdominale jusqu'au relâchement de l'appareil musculo-ligamenteux qui soutient le plancher pelvien. Métrite, déviation utérine, ptôses viscérales, dyspepsie relèvent de la même origine, débutent à peu près en même temps et forment une sorte de syndrome pathologique.

Si l'on veut isoler un des éléments de ce syndrome et lui attribuer la pathogénie de tous les autres, c'est se vouer d'avance à une thérapeutique illusoire. Car le rein réagit sur le tube digestif et sur l'utérus et reçoit le contre-coup de leurs souffrances; de même l'utérus subit l'inlluence du rein et de l'appareil digestif et retentit

LES RETENTISSEMENTS UTÉRINS 7 il

SMT eux à son tour, et ainsi de suite. Et ceci se complique de la constipation chronique, de l'enlérile muco-membraneuse, descoliques sous-hépatiques, des crises gastriques, de spasmes intestinaux, de la congestion ou de l'hypertrophie fonctionnelle du foie, puis de troubles nerveux et de déchéance nutritive. Tout se tient dans cette évolution morbide dont Taccouchement a été le point de départ. Voila ce que vous ne devez jamais oublier quand il s'agit d'instituer le traitement d'un de ces cas.

Le diagnostic de ces fausses utérines est facile.

Le diagnostic. ^

Voici une femme qui vient vous consulter pour des troubles utérins. En l'examinant, vous trouvez une déviation utérine quelconque coïncidant toujours avec un peu d'abaissement, un utérus gros et sensible, de la leucorrhée, etc. Cette malade se plaint beaucoup des douleurs qu'elle éprouve et de celle que lui cause votre examen. Elle dit aussi que ces douleurs sont exaspérées par la marche et la station debout et qu'elle en est réduite au minimum de mouvemenl. Elle ajoute qu'on lui a proposé de porter un pessaire et même de lui pratiquer la ventro-fixation.

Ces points acquis, vous constatez que la malade a eu plusieurs enfants, que sa paroi abdominale est molle et a perdu toute élasticité, que le ventre proémine en avant et en bas. Placez-vous derrière elle et relevez son ventre en l'embrassant des deux mains; aussitôt elle en éprouvera un soulagement et une sorte de bien-être; laissez retomber le ventre et le malaise recommencera.

Examinez alors la malade étendue sur le dos et vous constaterez le déséquilibre viscéral. L'estomac est abaissé et clapote; le foie déborde les côtes; le rein est perceptible, souvent déplacé et mobile; le csecum et l'S iliaque contiennent des matières fécales denses et amassées en boudin. Vous trouverez, en outre, superposée à cet ensemble, toute la série des symptômes de la neurasthénie.

Une ceinture appropriée* remet les organes en place, et l'utérus, qui n'est plus surchargé par les viscères, reprend sa position normale. Ajoutez le traitement ordinaire des ptôses*, de manière à remédier aux retentissements qu'elles déterminent, et voilà une femme guérie sans qu'il soit besoin de traitement utérin proprement dit, et cela, malgré les apparents déplacements de cet organe.