LEUR RÔLE PATHOGÊNE ET LES DYSPEPSIES SECONDAIRES — LE MÉCANISME

DE L'ACTION PATHOGENE

LltlRITATION ET L*AUT0-1NT0UCATI0N

L'étiologie des fermentations gastriques. — Influence de la quantité, de la nature de ralimentation et de la mastication. — La stase gastrique.

L'étioiogie Les discussions qui se sont élevées au sujet des

dM fermentattons. microbes de l'estomac, des fermentations qu'ils engendrent, des produits de ces fermentations, de rinfluence exercée sur celles-ci par les variations des divers éléments qui entrent dans la composition du suc gastrique, ces discussions, dis-je, se retrouvent encore, quoique moins discordantes, à propos des divers pointa que nous allons examiner aujourd'hui; mais il en est un certain nombre sur lesquels Taccord est unanime.

Les conditions qui favorisent la fermentation sont : la nature des aliments, rinsufûsance de la mastication, les troubles de la résorption et de la motricité stomacales, l'apport considérable de microorganismes.

Posons d'abord en principe que, pour que ces conditions puissent agir, il faut que l'estomac ne possède pas l'absolue intéginlé de ses fonctions physiologiques.

L'aiimenutioii L'âli m en Uti OH trop abondante est une des

snrabondanu. (j^uses Ics plus fféquentes des fermentations. Cellesci sont habituelles chez les gros mangeurs. L'estomac est obligé de fournir pour la digestion de celte masse d'aliments un travail plus important. Qu'il se fatigue par l'incessante répétition de ce surcroît de travail, aussitôt des troubles surviendront dans son fonctionnement normal; une partie des aliments ingérés échappera à la digestion et sera apte à subir des fermentations qui seront encore favorisées par la distension que ne manque pas^de causer à la longue dans l'estomac nue surcharge de latP^làlioii.

uwtim La nature de l'alimentation a aussione grande

de raiimantotioii. importance. On sait de tout temps que certains aliments, comme les farineux, les crucifères, les crudités, les pâtisseries, les sauces, etc., sont, comme on dit, venteux. Baumes', dans son ouvrage resté célèbre, en donne une liste complète que justifient la tradition et l'expérience. Ces aliments fermentent le plus souvent suivant le mode gazeux ou lactique. Le pain, les féculents, le lait sont capables de donner de l'acide lactique pendant la digestion normale et l'on conçoit que, dans les actes d'une anormale digestion, la proportion de cet acide puisse atteindre un taux élevé quand les aliments ci-dessus sont ingérés en grande quantité.

u lâit Le 1 a i t fermente aussi très facilement, ainsi qu'HiP-

POCRATE l'avait remarqué, puisqu'il disait « qu'on ne doit pas donner de lait à ceux dont les hypocondres sont gonflés et pleins de borborygmes' >. Quelques-uns des malades atteints de dyspepsie hypersthénique permanente avec grande distension gastrique et représentant le type décrit sous le nom de maladie de Reichmann ne supportent pas le régime lacté, tandis que ce régime donne de magnifiques résultats dans la majorité des cas. C'est alors que des fermentations secondaires viennent compliquer la dyspepsie originelle. L'intolérance pour le lait se manifeste alors par des flatulcnces,du tympanisme 'st une diarrhée qui prennent parfois d'inquiétantes proportions, mais qui cèdent rapidement à la cessation du régime lacté.

Comme exemple des fermentations provoquées parce régime, cHons une coutuiière de 17 ans, le n** 5 de la salle Lorarn, qui avait tenté de s'empoisonner avec du sublimé corrosif. Naturellement cette jeune fille avait présenté tous les signes d'une gastrite toxique ; husis

1. Baumes. — Traité des maladies venteuses, 2* édition, p. 180, Pariiy 1839.

2. HippocRATE. ~ OEuvrei complètes, Traduction Liliré, Aphorismes, t. IV, p, fi&.7

ravait-OB mÎBe au régime lacté absolu qu'on avait continué par prudence pendant un mois. Quand la malade entra dans notre service, elle était constipée, anémique, avec une langue chargée d'un épais enduit jaune, une odeur fétide de Thaleine et des vomissements h peu près incoercibles de grumeaux de lait nageant dans un liquide aigre. Ces vomissements ne renfeimaient pas d'HCl, mais leur acidité totale exprimée en HCl était de 2,60 p. 1000 ; ils contenaient presque exclusivement de l'acide butyrique. Au premier abord, nous fîmes de cette fermentation et des vomissements une conséquence tardive de l'empoisonnement. Mais, comme aucune médication ne parvenait à les arrêter, nous eûmes Tidée que, la sécrétion gastrique étant absente, le lait fermentait dans l'estomac comme dans un vase à expérience. Aussitôt nous supprimons totalement le lait ; on alimente la malade avec des œufs à la coque, du bouillon, de la viande très cuite, hachée menu, et de Teau pure comme boisson. Avant chaque repas, on stimule la sécrétion gastrique avec Vélixir de Gendrin et de la teinture de noix vomique. Ce traitement fut décisif. Les vomissements cessèrent comme par enchantement, la malade ressentait un bien-être général et, quatre jours après, un examen du contenu stomacal après repas d'épreuve donnait une acidité totale de !•', 25 p. 1000, avec la réaction très nette de l'HCl libre. 11 avait donc suffi de supprimer le lait pour voir disparaître aussitôt les symptômes gastriques et amener la guérison. Il s'agissait uniquement de fermentations vicieuses dues au maintien trop prolongé du régime lacté, fermentations qui avaient inhibé, pour ainsi dire, la sécrétion du suc gastrique.

L'introduction dans l'estomac des aliments que GuBLER appelait mé tazymes, aliments tels que les conserves, le gibier, la charcuterie, le boudin, les fromages, etc., qui ou bien son! déjà en imminence de fermentation ou apportent avec eux des ferments, est une cause fréquente de fermentations chez les personnes dont l'estomac n'est pas en parfait état d'intégrité.

Le vin, les boissons alcooliques, les liqueurs, lecidre fournissent, chez quelques sujets, des fermentations acétiques. La présence de l'acide acétique dans le liquide du repas d'épreuve doit faire aussitôt soupçonner l'ingestion d'une des boissons précédentes, et il m'a souvent suffi d'en défendre l'usage et de les remplacer par de l'eau pure pour voir aussi disparaître cette fermentation acétique.

m LES DYSPEPSIES

LamaaTaj» Ld mauvalsc maslicatioii en est uneaulrecon-

masticauoii dilîon, encorc plus habituelle. Tout individu qui, soit à cause de ses mauvaises dents, soit en raison d'une mastication trop rapide, divise mal ses aliments, introduit dans son estomac et de là dans son intestin des matériaux insuffisamment préparés qui présenteni aux sucs digestifs une masse trop compacte pour être facilement aLlaquée ci dont l'évacuation est ainsi plus laborieuse. La stase, la lenteur etrinsiiHisance de la digestion stomacale favorisent alors singulièrement Taction des micro-organismes.

u Pour tous les auteurs, la stase gastrique con-

iitu« flûairune. gj^uc la couditiou sinon essentielle, au moins la plus favorable des fermentations. Leube^ dit: c Les fermentations dépendant avxint tout de la diminution de l'HCl, de la plus ou moins longue durée du séjour des aliments dans l'estomac et de la qualité des ingesla qui apportent avec eux des ferments dont les états précédents favorisenl le développement. > Bouverét* écrit que c l'insutlSsance de moLililé el la stagnation des ingesta jouent le premier rôle dans le dcveloppement des fermentations anormales i. Riegel partage les mêmes opinions. SouPAULT^est très afûrmatif; pour lui, tous les liquides de stase gastrique donnent naissance à des produits de fermentation. M. EiNHORN*en fait l'un des symptômes essentiels de ce qu'il appelle l'ischochymie; elles ne manquent, dit-il, que dans les cas où Ton lave soigneusement l'estomac tous les jours.

Cette influence de la stase gastrique par insuffisance motrice ou sténose pylorique est bien, en effet, la condition fondamentale des fermentalioiis gastriques. Elle domine de beaucoup l'influence des variations crHCl et de la composition du suc gastrique. Nous avions l'an dernier, au a* 4 de la salle Serres, un individu qui m'a servi de type pour une Leçon sur les dyspepsies latentes^ , dont le contenu stomacal ne présentait jamais trace d'HCl libre, jamais même la plus légère acidité, qui n'éprouvait aucun symptôme que l'on pût rapporter à un trouble des fonctions gastriques et qui évidemment digérait uniquement par l'intestin. Cet individu vidait son estomac en moins de deux heures, même après un repas important. Donc,avec une parfaite motricité, une grande liberté du pylore, malgré l'absence totale de sécrétion

1. Ledbe. — Spec. Diagnoslik der inoerer Krankheiten, t. 1, 1895.

2. BouvËAEi. — Traité des maladiei de rcstomac, p 130» Paris^ 1893.

3. SouPAUi T. — Do la stase gastrique, /{et;u6 de thérapeutique médic(hchirurgicale,i9Ql. \. Ëi^THORPi^ — Beitrage zur Keantiiiss der Ischociiymie, Zeiischrifi fir ktinitche

Meiitcm, l, XXXV, fasc. 5 et 6, p. 433, t898. LMichochyniie est tout simplement la il.iso par stténo^e pylorique.

5. Albert Robin. — Des relations pathogéniques entre Testomac et rinteslin. Bulletin générai de thérapeutique, 1898.

chlorhydrique, malgré la présence de nombreux et divers micro-organismes dans Testomac, malgré la richesse de ralimeniation en matières fermenlescibles, il n'y avail pas de fermentalions.

Voici, par contre, un magistrat de 35 ans dont le chimisme après repas d'épreuve donne la quantité énorme de S^jSO d'HCl, en même temps que des fermentations gazeuses considérables et une propor* lion d'acide lactique que Bournigault évalue à i«',75. Mais ce malade avait une stase gastrique accentuée et, 14 heures après le repas du soir, l'évacuation de l'estomac n'était pas terminée.

Dans tous les auteurs, vous trouverez des cas analogues. Je vous citerai simplement ceux d'OpPLER: il constate, dans le carcinome gastrique, que, même en l'absence d*HCl libre, il n'y a pas de fermentations si la motricité est conservée. Kauffmann, Hoppe-Sëyler, Boas ont montré que les fermentations étaient possibles même avec une dilatation et des troubles de motricité peu accentués.

Les fermentations dans les maladies de l'estomac. — Les dyspepsies hsrper et hyposthéniques. — Les fermentations latentes. — L'acide sulfurique coigugué et l'indican de Turine comme mesure de fermentations. — La gastrite chronique. » Le cancer de Testomac.

Les conditions des fermentations étant connues, nous devons rechercher cliniquement quelles sont les maladies de Festomac dans lesquelles elles se rencontrent.

fenneniatioM ^^^ fermentations sont fréquentes dans toutes les

dansiasmaïAdiM affcctions gastriqucs et dans tous les états morbides où

deiMtomao. ^^ manifestent soit la sténose pylorique, soitTaffai*

blîssement de la paroi musculaire. P. Vauthéy a dressé de ces aft'ec-

tions, d'après le Traité de Bouveret, un tableau que je reproduis, en

le modifiant suivant la terminologie que j'ai adoptée.

1* Sténoses pyloriques ou sous-pyloriques par: Dyspepsie hypersthénique ; Cancer;

Hyperacidité organique ; Cicatrices d'ulcères ou d'ulcérations ; Hypertrophie simple du muscle pylorique; Malformations congénitales ;

Compression par tumeurs du voisinage ou adhérences ; Lithiase biliaire.

i58 LES DYSPEPSIES

2° Affaiblissement de la motilité par : Dyspepsie hyposlhénlque; Dilatation pure; Surcharge alimentaire; Gastrites aiguës ; Gastrites chroniques; Cancer de la paroi; Dégénérescences diverses de la paroi ; Maladies générales (anémie, chlorose, tuberculose, cachexie

syphilitique, maladies chroniques en général) ; Retentissement de maladies d'autres organes (système nerveiu,

foie, cœur, reins, intestins, maladies infectieuses).

Occupons-nous d'abord des dyspepsies. Puisque les fermentalions sont indépendantes, en bloc, des variations dllCl et reconnaissent k\ sLase pour condition essentielle, toute dyspepsie de quelque type qu'elle soit, si celle stase peut se produire, est susceptible de se compliquer de fermentations. Jadis on avait voulu en faire un accident particulier des dyspepsies hyposthéniques. C'est une grave erreur qui n'a plus aujoiu'd'hui, pour elle, que des partisans attardés.

tw Dans les dyspepsies hypersthéniques, la stase

"Tii?i1«™ est causée par l'hyperacidilé chlorhydrique post-digesbfpersUièDLqxie». i[yQ q^[ provoque un spasme plus ou moins prolongé et intense du pylore, et cela avec une motricité gastrique normale ou augmentée. Ces fermentations, compliquant la dyspepsie liypersthénique, saat les plus sérieuses de toutes; car l'acidité due aux acides organiques vient augmenter l'acidité chlorhydrique déjà exagérée, aceiuîl ainsi le spasme pylorique et détermine sur la muqueuse elsur la iunique musculeuse deJ'estomac des excitations dont j'essayerai tout à rheure de vous exposer les fâcheuses conséquences. Il n'e&t pas doutf^ux pour moi que ces fermentations secondaires n'aident i entretenir un état morbide, dont l'origine est quelquefois simplement dans un mauvais régime ou dans une perturbation nerveuse, et qu'elles ne soient ainsi Tune des causes du catarrhe si fréquent chez les hypersthéniques de vieille date. Et, en dehors de l'influence si fâcheuse des acides de fermentation, ne convient-il pas défaire intervenir, dans ce processus d'aggravation, l'action distensive des gaz et les irritations de la muqueuse par les autres produits de cette fermentation?

ua Dans la dyspepsie hyposthénique, la cause de

!<niiflDutioM j^ g^g^ réside uniquement dans l'insuffisance motrice

les ijpofiuiéfluuas de l'estomac, puisque le passage est libre, au moins

dans ies premières phases de la maladie. €ar il arrive fréqueramest, et pour ma part je l'ai constaté dans près de la moitié des cas, il arrive, dis-je, que Ton observe chez ces malades des signes de sténose pyloiîque plus ou moins passagère, signes dont Tun des plus évidents est la distension temporaire de Testomac avec clapotagc. Aux accidents de rinsuffisance motrice se joindront alors ceux d'une stase plus ou moins prolongée pendant laquelle le type de la fermentation pourra changer ou même se compliqueo* d'un autre mode fermentatif. Ordinairement, c'est le type acide qui commence et qui se complique encore du type gazeux. La cause de cette sténose pylorique secondaire ne doit pas être cherchée ailleurs que dans l'acidité du contesu gastrique. Cette acidité par les acides de fermentation provoque le spasme du pylore de la même fiiçon que l'acidilé chlorhydrique, à la condition qu'elle atteigne un certain taux au-dessous duquel le spasme pylorique ne se produit qu'à titre exceptionnel. Et ce taux m'a paru correspondre à i«',25 environ d'HCl libre, au moins. Avec ces explications, vous concevez pourquoi, chez les dyspeptiques hyposthéniques, la fermentation débute presque toujours par le type acide, et comment et pourquoi les fermentations gazeuses viennent ensuite le compliquer. Ce mode successif de fermentation est, au contraire, beaucoup plus rare chez les dyspeptiques hypersthéniques, au point que je ai'hésite pas à l'utiliser comme un signe diagnostique dont vous aurez souvent l'occasion de vérifier la valeur.

Ceci vous explique encore pourquoi et dans quels cas les fermentations gastriques restent latentes. En •effet, quand une acidité organique vient s'ajouter à l'hyperacidité chlorhydrique, il suffit d'une proportion relativement faible d'acide surajouté pour exalter la symptomatologie de Thyperacidité primitive tasdis que, si l'acidité organique existe seule, elle doit atteindre au moins le titre de 4»',25 exprimé en HCl pour provoquer le spasme pylorique et tous les accidents secondaires qui en résultent. Jusqu'à ce qu'elle ait engendré cette teneur en acide, la fermentation passera inaperçue ou ne se traduira que par des symptômes trop légers pour qu'ils puissent vivement fixer l'attention.

le ne saurais vous en donner de meilleur exemple que ce qui se passe dans les dermatoses d'origine gastrique. Comme vous le verrez plus tard, dans la Leçon que je consacrerai à celte question, chez les prurigineux, les eczémateux, les acnéiques d'origine dyspeptique, les malades, dans près de la moitié des cas, ne présentent aucun symptôme qui permette de soupçonner que l'estomac soit en cause, et cependant le seul fait de l'existence du prurigo permetd'affirmer le dé-

veloppemenl de fermentations acides dans Testomac, ce dont on peut facilement s'assurer par l'examen du chimisme stomacal. Ces malades ont donc une dyspepsie latente ; les fermentations gastriques ne se révëlent chez eux par aucun symptôme extériorisé, parce que celles-ci sont venues compliquer une dyspepsie hyposthénique caractérisée uniquement par une diminution de la motilité et de THCl, que compensait un plus actif fonctionnement de l'intestin, et aussi parce que le taux de l'acide organique libre n'atteint jamais dans ces cas une acidité de 1«',25 p. 100 en HCI. Au contraire, tous les malades chez qui l'examen du chimisme stomacal a révélé une dyspepsie hypersihénique compliquée de fermentations acides même minimes, ou une dyspepsie hyposthénique avec une quantité surabondante d'acides organiques, tous se plaignaient de l'estomac. Et la preuve que, dans les deux cas, les fermentations avaient leur part dans la pathogénie des dermatoses, c'est que celles-ci s'amélioraient d'autant plus vite qu'on associait le traitement gastrique au traitement local de la maladie cutanée.

Résumé De cette exposition, retenez les faits suivants, à

* La difl*érence pathogénique qui existe entre les fermentations des dyspeptiques hypersthéniques et celles des hyposthéniques;

â"" La succession chez les hyposthéniques des fermentations gazeuses aux fermentations acides et la valeur diagnostique et pronostique de cette succession ;

3** Le caractère quelquefois latent des fermentations gastriques;

kt Enfin un fait important et nouveau que nous développerons tout à l'heure, à savoir que les fermentations gastriques peuvent jouer un rôle pathogénique considérable.

Leso*]^ oonjogoé Pour Compléter la comparaison entre les fermentadiin^iM ^îo°s des hypersthéniques et des hyposthéniques, il

des dfspapuqaas. f^yt comparcr ce qui, dans les échanges de ces deux types morbides, peut être influencé par celles-ci, c'est-à-dire l'acide sulfurique conjugué et l'indican qui reconnaissent tous deux, pour origine, des processus de fermentation.

La moyenne de l'acide sulfurique conjugué des hypersthéniques estde0'',284 par 24 heures, avec un rapport de 8,24 p. 100 d'acide sulfurique préformé, tandis que les normales sont de 0,150 et de 7 p. 100. Il y a donc augmentation en bloc. Mais, si Ton défalque les cas où il n'y a pas eu augmentation, la moyenne du rapport monte à 15,6 p. 100. En outre, l'indican existe dans 57 p. 100 des cas.

Dans rinsuffisance gastrique, la moyenne de Tacide sulfurique conjugué est de 0,492, avec un rapport de 7,1 p. 400, et Tindican n'existe que dans 40 p» 400 des cas. Sans entrer dans les détails d'une discussion aride, concluons simplement que les fermentations qui donnent naissance à ces deux éléments sont plus fréquentes et plus intenses chez les hyperslhéniques que chez les autres. Et quels sont ces actes fermenlatifs ? En principe et toutes réserves faites pour des cas particuliers, ce sont les fermentations des matières albuminoïdes. Yoilà encore une notion qui ne saurait être cliniquement utilisée, à cause de son incertitude, mais qui servira de point de départ pour de nouvelles recherches ayant pour but de chercher à reconnaître la nature de la fermentation par l'examen des résidus de celle-ci que l'urine peut entraîner.

Les Dans la gastrite chronique, l'estomac ne repré-

*"^^2r* sente plus qu'un vase inerte où la digestion normale ne gutriu ohronifiM. p^Q^ piug s'accomplir, puisqu'il n'y existe plus de sucs digestifs, et, comme la diminution de la motricité facilite le plus long séjour des aliments dans l'estomac, ces deux conditions s'unissent pour favoriser les fermentations. 11 en est de même dans la maladie décrite par MartiusS Einhorn^ etc., sous le nom d'achylia gastrica, qui confond sous une même dénomination des cas disparates d'atrophie totale de la muqueuse gastrique et d'insuffisance totale, mais fonctionnelle, de la sécrétion stomacale; on conçoit sans peine que cette maladie réalise, quelle que soit sa variété, d'excellentes conditions de fermentation.

lm Enfin, dans le cancer, qui s'accompagne presque

fermentatioos ^^uJQurs ^q gastritc chrouiquc, les fermentations anor-

rgutrhiiM. malcs sout également la règle. Boas a même voulu faire de la présence de l'acide lactique en quantité notable dans l'estomac un élément de diagnostic du cancer. Mais c'est une erreur et la présence de l'acide lactique n'a, pour ce diagnostic, pas plus de valeur que l'absence d'HCl dont on avait voulu faire aussi un signe presque pathognomonique. Certes il y a toujours ou presque toujours de l'acide lactique dans l'estomac d'un cancéreux, mais la présence de cet acide n'est pas due au fait du cancer. 11

1. Màrtius et LUBARSCH. — Achylia gastrica, ihre Ursachen und ihre Folgen, Vienne, 1892.

2. M. EiNHORM. ~ A ftirther report on Achylia gastrica, Med. Record, 1895. Voyei aussi : — Fuchs, Ueber Achylia gastrica, Inaug. Dissert, Gieaaen, 1897.

mir.-

àm LES DYSPEPSIES

indique seulement que THCl manque et qu'il y a de la stase gastrique, et toute affection gastrique où se rencontreront ces conditions pourra se compliquer de fermentations lactiques, au même titre que le cancer.

Les férmentatioiM gastriques primitives ^ Le rôle pathogtoe des férmeotations et les dysp^sies qu'elles engendrent. — Mécaniane de l'action pathogcoe. — Les irritalious directes oa réflexes et les auto-iatoxications d'origine gastrique. — CSonclnsions.

lm fomiMitatioiis Jusqu'à préscut, nous avons considéré les fermenp*»***^«»- talions comme ayant un caractère secondaire, comme de véritables complications survenaat toujours à titre d'accident de deuxième étape dans une maladie gastrique antérieure. Or, dans mes Leçons de 4892, j'avais insisté, devant vos prédécesseurs, sur les dyspepsies par fermentations primitives, c'est-à-dire se développant chez des gens absolument bien portants et n'ayant présenté jusquelà aucun symptôme que l'on pût rapporter à l'estomac.

Je citais, alors, l'observation d'une bonne à tout faire qui était couchée au n" 42 de la salle Grisolle. Celle ûlle, arrivant de la campagne, douée d'un robuste appétit, mais n'allant que tous les cinq à six jours à la garde-robe, se mil à manger avec excès une nourriture riche à laquelle elle n'éUait pas habituée. Après deux mois, elle présentait des symptômes dyspeptiques, tels que ballonnement, éructations, malaises, essoufQement,somnolence invincible après les repas, sensation de fatigue inexprimable au réveil, etc. L'estomac était distendu par les gaz, mais on n'y percevait pas de clapotement. L'analyse du contenu stomacal après repas d'épreuve donna:

Acidité totale i^%SÎ en HCl

HCl libre 08',40

HCl combiné aux albuminolde». 09%8O

Acides de fermentation i^,6â en HCl, soit 3,d2 en

acide lactique.

Donc, voici une énorme proportion d'acide lactique et des fermentations gazeuses très accentuées dans un estomac dont le chimisme est tout à fait normal; mais, ce qui est plus caractéristique encore, c'est que celte malade guérit pour ainsi dire aussitôt qu'on eut réguliiisé son régime, et en conservant sa conslipalion ; car, chose

curieuse, la ri^gularilé des fooctions ialesiioales s'accompagnait toujours chez elle d'un malaise abdominal. Il est impossible de ne pas considérer cette malade comme un cas de fermentations primitives, indépendantes de toute aiïection gastrique antérieure.

Depuis lors, j'ai fréquemment rencontré des cas semblables chez les gros mangeurs, chez des gens de bourse ou d'affaires qui prenaient leur déjeuner hâtivement, chez les médecins dont les repas sont d'une irrégularité professionnelle, chez des ouvriers qui s'alimentaient grossièrement, et je pense qu'ils sont beaucoup plus nombreux qu'on ne le suppose et que la dyspepsie de fermentation reconnaît, dans quelques cas, une existence primitive et personnelle.

Linflaenoe Mais peut-ou couccvoir que des réactions patholo-

dM 'taRM^ioBB gîc|ues de l'ordre des fermentations se passent dans aarrMtooMo. l'cstomac sans que celui-ci éprouve, après un temps plus ou moins long, un trouble dans son fonctionnement? En d'autres termes, ne possèdent-elles pas une influence pathogénique qui peut s'exercer^ soit par une action directe sur les sécrétions et la moUlité de l'estomac, soit par l'intermédiaire des divers produits de la fermentation : gaz, acides, toxines peut-être?

Tout à l'heure, en apprenant le rôle des acides de fermentation dans la production du spasme pylorique et des fermentations gazeuses, dans la genèse de plusieurs dermatoses, vous avez pu juger de l'impoitance de cette question qui m'a toujours préoccupé depuis qaej'ai constaté les faits ci-dessus et que j'ai vu les grandes crises de fermentations vicieuses toujours suivies d'une réaction de l'estomac qui, chez certains malades et particulièrement dans l'hypersthénie permanente et chez les hyposthéniques, prend la forme d'un embarras gastrique intense. Si les crises, moins fortes, sont régulières, il se produit de l'embarras gastrique chronique avec fétidité de l'haleine ^ Il va sans dire que ces crises de fermentations retentissent aussi sur l'intestin, comme nous le verrons dans la prochaine Leçon.

Cette question vient d'être reprise récemment par S. TALMA^

Pour cet auteur, les fermentations des hydrocarbonés peuvent causer l'insuffisance motrice de l'estomac, le spasme du pylore, l'hyperjtilorhydrie et l'ulcération gastrique dont le carcinome lui-même est parfois la conséquence. Ce ne seraient pas les gaz, ni CO^. en particu-

1. Albert Robin. — Leçons sur le traitement dei dyspepsies, Bulletin général de thérapeutique^ 1896.

2. S. Talma. — Von der Gâhrung dcr Kohiehydrate im Magen, Zeitschrift fur klinis' ehe Mifdicin, t. XXXV, fasc. 5 et 6, 1898.

46i LES DYSPEPSIES

lier, qui auraient la plus grande activité palhogénique, mais bien les dérivés du groupe alcool. Il est inadmissible, en effet, que Testomac demeure indifférent devant la pullulation microbienne qui marche de pair avec la fermentation et devant les produits irritants de celleci. On sait combien les cellules vivantes sont impressionnées par les acides lacliquc, butyrique et acétique; les cellules gastriques, pas plus que les autres et malgré la protection du mucus, ne sauraient rester longtemps indemnes, et il est à se demander si quelques-unes des lésions inflammatoires constatées dans la muqueuse stomacale de quelques dyspeptiques, si même la transformation lente d'un certain nombre de dyspepsies en catarrhe gastrique n*ont pas pour cause l'irritation longtemps prolongée de l'estomac par les produits de l'activité microbienne.

Il n'est pas jusqu'aux produits gazeux des fermentations qui n'aient leur action pathogène, en distendant la cavité gastrique et contribuant ainsi à l'affaiblissement de ses tuniques musculaires et de leur pouvoir moteur, en constituant un milieu où la moindre quantité d'oxygène n'est pas sans favoriser le développement du plus grand nombre de microbes, en produisant des phénomènes de compression sur les organes voisins, en amenant la gastroptose comme Ta •constaté Zasjadko ^

Quoi qu'il en soit, j'insiste auprès de vous sur ce rôle pathogénique emfore méconnu des fermentations gastriques qui s'adresse à l'estomac tout entier par irritation directe et qui retentit sur l'organisme par les deux procédés de l'irritation réflexe et peut-être de l'intoxication.

u preuve Gc qui démoutro bien la réalité de cette conception

*"»*'•»««*«»•• en ce qui concerne les troubles de la motilité et du i^himisme stomacal provoqués par les fermentations, c'est qu'il n'est pas rare de voir, dans des dyspepsies jusque-là rebelles au traitement, la simple suppression des féculents et des hydrates de carbone, quels qu'ils soient, produire presque aussitôt une amélioration sensible, T)on seulement des symptômes gastriques, mais aussi des troubles du -chimisme stomacal que l'on était porté à considérer comme primitifs. En supprimant le matériel de la fermentation, on a supprimé du coup tout renchalnement des actes morbides. Vous voyez la conséquence thérapeutique considérable que l'on est amené à tirer de tous ces faits, puisqu'il ne s*agît de rien moins que d'abandonner la lutte directe contre le microbe, pour soustraire simplement de l'alimenla-