VINGT-CINQUIÈME LEÇON

U STMPTOHÀTOLOGIE — LE CHIHISME STOMACAL — LES ÉCHANGES GÉXtRAUX LES COMPLICATIONS ET LE DIAGNOSTIC

La symptomatologie. — Les symptômes subjectifs. — La rrïse d^^ Uslulcncc et ses accidents. — Les symptômes intestinaux. — Les aym< ptômes objectifs. ^ lia percussion de Testomac. — L'état du foie.

u Pour VOUS donner une descripiion exacte des sym-

lymptomatoiogie. pf5mes produits par les fermentations gastriques, il semble qu'il fatidrait pouvoir fixer la symptomatologie des trrmentations primitives et encore pures de toute réaction secondaire directe ou réflexe sur Testomac lui-même ou sur les organes voisins. Mais, d'abord, cela n'est possible que dans des cas exceptionnels, et pui^, cliniquement, cette manière de faille serait Lout à fait erronée, puisque l'on vous décrirait une symptomatologie initiale et fugace, ou mieux encoie virtuelle, au lieu de vous mettre en face du malade tel qu'il est quand il vient vous consulter. Ce n'est pas que vous ne soyez quelquefois à même d'observer ces cas iniliaux ; par conséquent, nous devons en tenir compte dans notre classification; mais, dans la pratique, la meilleure classificalion garde toujours un caractère théorique qui lui enlève une grande partie de sa valeur. Elle peut servir de guide, rien de plus.

Nous avons donc à considérer deux grands types de fermentations. Dans le premier type, celles-ci sont secondaires à une dyspepsie antérieure qu'elles viennent compliquer. Dans le second type, elles

sOBt primitives, mais elles ont créé un état dyspeptique secondaire. Les deux types, à un moment donoé de leur évolution, doivent donc présenter une symplomatoiogie presque superposable, constituée par l'association des symptômes propres à la fermentation et de ceux de la dyspepsie primitive ou secondaire.

C'est cette symptomatologie commune que je vais essayer de vous exposer, avant que nous cherchions s'il est possible de distinguer les deux types originels.

x««AymptâmQs L'appétit varic suivant la forme originelle de la

Bujïjwtjifl. dyspepsie, augmenté ou normal dans l'hypersthénie, diminué ou absent chez les hyposthéniques. Sur 25 malades pris au hasard, 13 présentèrent une augmentation de Tappétit, 12 une diraiûuljQQ, Mais il esta remarquer que, généralement, la faim est rapidement satisfaite.

Après le repas, le malade est pris d*une sensation de lourdeur, de faliguef d'impuissance intellectuelle et musculaire et, souvent, d'noe somnolence presque insurmontable. Cette somnolence contraste, dans beaucoup de cas, avec la tendance à Tinsomnie nocturne ou avec un sommeil agité et entrecoupé de rêves et de pénibles réveils. Quand le patient cède au sommeil, s'il s'endort dans un fauteuil, les jnmbes relevées, mais la tète haute, et si le sommeil est très court, de di)i à vingt minutes au plus, il en sort avec une sensation de bienèhe. Mais s'il se couche sur un lit et qu'il se laisse aller à un sommeil prolongé, il se réveille harassé, la tête lourde, avec un malaise général.

Si le sujet ne se laisse pas aller au sommeil, il est obligé de se fnire violence pour se livrer au moindre travail intellectuel ou à une action musculaire quelconque.

E)n mémo temps, il est abattu, mélancolique ou irritable; il a une lourdeur de tête qui frise la céphalalgie et se rapproche du vertige; la face entière se congestionne et devient chaude; des battements pénibles se laissent percevoir dans la tête et coïncident avec une accélération du pouls. Quelquefois le nez seul rougit et devient brûlant, surtout chez les femmes qui se serrent trop la taille, de façon que rinterdiction du corset est l'un des meilleurs traitements de celte petite expression symptomatique qui désole celles qui en sont atteintes et pour laquelle vous serez fréquemment consultés.

Des [>alpitations du cœur, des étouffements, de l'oppression, une difficulté d'aller, comme on dit, au bout delà respiration, viennent s'ajouter aux troubles précédents. Parmi tous ces symptômes domine bienlôt une sensation de plénitude, de gonflement, qui oblige le

malade à desserrer ses vêtements, et la crise de flatulence éclate, tantôt immédiate, tantôt d'une à trois heures après le repas.

uorise t^ette crise de flatulence s'accompagne Fouvenl de

de flataienoa. régurgilations qul ont des allures de mérycisme. Les aliments reviennent par paquets dans la bouche» très reconnaîssables, avec du hquide assez abondant et généralement peu acide. Il arrive que ces régurgitations, à la fois gazeuses, liquides et alimentaires, sont assez abondantes pour que le sujet ne puisse les ravaler et soit obligé de les vomir. Mais il est bien entendu que ce ne sont pas des vomissements, mais un mérycisme plus accentué, puisque les malades n'éprouvent alors pas de nausées, et vous en verrez qui peuvent ainsi rejeter par portions tout leur repas, en conservant la eifïarette à la bouche et en n'éprouvant pour ainsi dire pas de malaise réel.

Cette flatulence mérite de nous arrêter un instant, car elle est bien le maître symptôme de celle forme de dyspepsie. Au dêbul de la digestion, elle est purement stomacale; mais, plus tard, elle devient aussi intestinale et se manifeste par des borborygmes, des vents ou par de la tympanite. Elle se caractérise, entre autres symptômes, par des éructations de gaz dont la composition est en rapport surtoiil avec la nature de l'aliment qui fermente. Ces gaz sont, vous te savex quelquefois inflammables; mais ils sont le plus souvent inodores, ou simplement doués d'une odeur alimentaire fade. Quand ih ont une odeur aigrelette, ils annoncent plutôt une fermentation butyrique.

La présence des gaz dans l'estomac se manifeste aussi parle bruit de glouglou rythmé par la respiration qu'a décrit Clozier (de Beauvais) ; par des bruits œsophagiens ou stomacaux (bulles éclatant avec un bruit métallique) perceptibles à l'auscultation et même à distance ; par le refoulement du diaphragme etdes compressions exercées sur les organes voisins, comme le cœur et les poumons, ce qui provoque autant de symptômes secondaires tels que la dyspuée, l'oppression, les étoufiTeraents, Tanxiélé, les palpitations et peutêtre aussi les intermittences du cœur. La compression du foie modifie, comme l'a bien vu Cuffer, la zone de matité de cet organe et devient pour lui une cause de déplacement qui peut reteuLir sur le rein droit. La compression et les tiraillements des filets du plexus nerveux ganglionnaire de la cavité abdominale entrent probablement aussi pour leur part dans les douleurs locales et irradiées dont se plaignent ces malades.

Celte crise de flatulence se transforme peu à peu. Tantôt elle cesse après un temps variable et les malaises disparaissent. Tantôt elle se

termine par de vrais vomissements qui, pourtant, vident rarement l'eslomac d'une manière complète ; ces vomissements sont ordinairement très acides et exhalent une odeur aigre très désagréable. Tanlôl la crise s'alténue; mais, trois ou quatre heures après le repas, le malade est pris de crachotements salivaires, de bâillements, parlois de hoquets, tous teignes réflexes qui annoncent le p y rosi s, lequei coïncide avec une diminution ou avec une recrudescence de la flatulence.

Dans le second de ces deux cas, la situation du malade devient vraiment pénible. C'est l'instant où les acides de fermentations viennent irriter la muqueuse gastrique, et l'impression des acides organiques est encore plus douloureuse que celle de THCl. La flatulence peut prendre l'importance d'une vraie crise avec des sortes d'explosions qui aff'ectent chez quelques malades une apparence paroxystique. Bardet, qui a mesuré les quantités rendues par un sujet dressé à recueillir les gaz éructes, a avancé que certaines éructations représentriient parfois près d'un litre et qu'il était permis de supposer, en comptant le nombre des éructations efi'ectuées au cours d'une digestion anormale, que dans des cas exceptionnels, il est vrai, le malade en arrivée rcgeter plus de 100 litres de gaz. Bien certainement, ces gaz ne sont pas engendrés uniquement par les fermentations. Bardet incline à faire entrer en ligne de compte une exhalaison des gaz du sang ; on pourrait invoquer aussi la déglutition de l'air, ce qui s'accorderait avec les analyses données par mon éminent ami.

Au moment de la crise de flatulence, tous les symptômes précédemment énumérés s'exaspèrent. D'autres viennent s'y joindre : les nausées, la sécheresse de la langue, la soif, de variables sensations douloureuses dans l'épigastre et dans l'abdomen, et souvent une sensation de fourmillement dans les membres ou d'un prurit plus ou moins étendu et assez gênant pour empêcher le sommeil.

Les Bcoidenu Quaud Ics gaz ue sont pas éructes, il survient un

dA la flAtuienoe. météorismc très gênant et qui peut être la cause de snrieux accidents. Bouveret cite un cas de Silberstein où une extrême distension gazeuse causa une dyspnée mortelle. Baumes avait déjà rafiporlé des exemples semblables. Un cas analogue a été observé par Zamiotis*. Sans insister sur ces cas exceptionnels dont quelquesuns, au moins, sont sujets à caution, il faut, avec G. Hkrschell', si-

i, Z^NTiOTis. — Gaietle hebdomadaire de médecine et de chirurgie, n* 16, 1886. â. G. Hftischell. — Indigestion, p. 67, Londres, 1892.

gnaler le danger de la flatulence chez Tes gens dont le cœur est malade ou faible. 11 pense que celle-ci peut être une cause de mort subite et que tels cardiaques qu'on a trouvés le malin morts dans leur lit ont succombé, pendant la nuit, à une syncope provoquée par la flatulence. Pendant mon séjour à THospice des Ménages, j'ai vu deux faits qui confirment Fasserlion de G. Herschell. Surveillez donc Teslomac des cardiaques, surtout quand ils sont flatulents ;'ne les laissez jamais se coucher aussitôt après leur repas et conseillez-leur de ne pas dormir sur leur côté gauche.

Las tynptAmes H va saus dire quc les fermentations gastriques *"'•■**■*"• retentissent sur l'intestin qui en recueille les agents, les milieux et les produits. Dans certains cas» la digestion intestinale corrige la digestion stomacale viciée et remet tout en ordre, au point que, même avec des troubles dyspeptiques très accentués, Tétat général demeure absolument indemne.

Dans d'autres cas, la digestion intestinale est troublée, elle aussi; les fermentations continuent et, suivant leur sens et leur intensité, elles se manifestent par des borborygmes, du tympanisme, des émissions de vents plus ou moins fétides, de la constipation, de la diarrhée ou des alternatives entre les deux états. La constipation domine toujours, et ma statistique personnelle, portant sur 107 cas, se divise ainsi :

Constipation 72 cas

Alternatives de diarrhée et de conslipaliou ... 1^ —

Selles normales H —

Diarrhée 10 —

Mais, constipation ou diarrhée, la fétidité est la règle. . ^ , , , La crise cesse quand Testomac s'est évacué par le

La fin d« la crise. ^ . \

pylore ou par les vomissements. Elle cesse aussi souvent par l'ingestion d'un nouveau repas, mais c'est l'exception. En tout cas, elle reprend après celui-ci. Les malades qui se sont étudiés savent qu'en période de crise il vaut mieux sauter des repas. Tel qui se réveille avec un mal de tête, un état nauséeux, sait parfaitement que, s'il mange comme à l'ordinaire, il verra s'aggraver son malaise jusqu'à la vraie migraine, tandis qu'une journée de jeûne remettra tout dans l'ordre.

Les symptômes Passous maintenant aux symptômes objectifs, objecufs. j^j^ plupart des malades ont une mauvaise odeur de

m LES DYSPEPSIES

l'haleine facile à distiaguer de celle due à la présence dé dents cariées. Celte fétidité, qui peut faire défaut quand les fondions iotestinales sont régulières, ne manque pour ainsi dire jamais quand celles-ci sont (roublées, surtout dinsle sens delà constipation. Jen'ai pas remarqué qu'il y eût un rapport absolu entre l'odeur fétide de Thaleine et l'odeur des gaz éructes. Si habituellement il Y a coïncidence de mauvaises odeurs, souvent aussi des individus à haleine empestée éructent des paz inodores, ce qui tend à confirmer l'origine intestinale de cette fétidité buccale. Vous avez dû être Trappes par la fréquence et la ténacité de ce pénible symptôme; quand vous l'observez, tenez pour fort probable l'exislence de fermentations gasiro-intestinales el dirigez votre thérapeutique dans ce sens. Ces malades se plaignent aussi d'avoir mauvais goût dans la bouche.

La langue est saburrale. Tantôt c'est un enduit blanc jaunâtre, plus épais au milieu de la langue que sur les bords; tantôt c'est un enduit grisâtre à peu près uniformément réparti; tanlôt, enfin, l'enduit se produit sous la forme de plaques allongées ou irrégulières qui finissent par se desquamer en laissant à leur place une sorte d'exulcéralion très superficielle qu'entoure, en un liseré blanc et mince, la trace périphérique de Tenduit disparu.

L'estomac présente des signes nombreux de distension. Quand celle-ci est très accentuée, le ventre perd sa symétrie; l'épigastre bombe en avant; les fausses côtes gauches sont soulevées, et toute cette région paraît faire voussure. Les ondes péristaltiques, étudiées par Françon, Dameuve*, Bigaignon*, ne sont pas un symptôme habituel des fermentations; elles n'apparaissent que quand celles-ci viennent compliquer la stase gastrique des grandes sténoses du pylore.

u peroQssioii La pcrcussiou permet de limiter l'estomac et déjuger de restomao. ^^ degré de sa distension. Le son tympanique de ce viscère se distingue facilement de la sonorité pulmonaire; mais il est plus difficile de le différencier d'avec le tympanisme colique, puisque le côlon est immédiatement accolé à la grande courbure. C'est pourquoi l'on a proposé une série do moyens destinés à délimiter la partie la plus inférieure de l'eslomac. Ces moyens sont:

1" Le procédé de Dehio, qui consiste à remplir d'eau l'estomac jusqu'aux trois quarts et à rechercher la limite inférieure de la matité sur les lignes pubio-xiphoïdienne, mamillaire et axillaire pro-