BicAicNON. — Thèse de Paris

longées d'un malade placé debout ou couché sur un plan incliné, le corps étant légèrement penché à gauche.

2" La distension gazeuse de Testomac, soit par rinsufHalion d'air à l'aide d'un appareil de Richardson, soit parle dégagement d'acide carbonique dans l'estomac même avec la potion de Rivière.

3" La gastroscopie et l'éclairage électrique de l'estomac.

Je repousse également tous ces procédés. Ils sont peut-être fort intéressants pour les médecins et leur application donnera quelquefois la satisfaction d'une difficulté vaincue, mais ils sont pénibles pour le malade. Les inconvénients de leur emploi sont donc loin d'être compensés par les maigres profits qu'en retire le diagnostic, au moins en ce qui concerne la dyspepsie qui nous occupe. 11 est bien évident que, si l'on a besoin de déterminer exaclemenl la forme de l'estomac, pour savoir, par exemple, si le pylore est déplacé ou si l'organe est déformé par des adhérences, les procédés en question reprennent toute leur valeur. Sinon, contentez-vous deTinspection, de la palpation et de la percussion. Avec un peu d'habitude, vous arriverez assez aisément à trouver que l'estomac descend plus ou moins au-dessous de l'ombilic, que l'antre prépylorique qui forme la partie la plus inférieure de l'organe est toujours distendu par des liquides tandis que la grosse tubérosité qui occupe la partie supérieure gauche et non la partie latérale gauche, comme on l'a cru longtemps à tort, est distendue par des gaz.

ubmit La percussion sera complétée par la recherche du

d« oi^>otage. gjgjj^ jg Chomel, le clapotagc gastrique et la su ce us si on qui vous permettront de vérifier les inductions fournies parla percussion.

Il s'en faut, d'ailleurs, que vous rencontriez de la distension gastrique et du clapotage chez tous les malades qui sont atteints de dyspepsie par fermentations. La distension gazeuse, elle, existe toujours à un moment donné de la digestion, mais elle peut être transitoire. Le clapotage est loin d'être constant et, quand il existe, il est souvent variable, c'est-à-dire qu'on 4e trouve à certains moments de la journée et pas à d'autres, et cela même sans régularité aucune. Ainsi nos 107 malades, examinés à l'hôpital à heure fixe, de 9 à 10 heures du matin, c'est-à-dire avant le déjeuner, ont donné :

Clapotage 56

Pas de clapotage 51

Il semble toutefois que le clapotage soit plus fréquent quatre ou

i76 LES DYSPEPSIES

cinq heures après les repas, et cela s'explique facilement quand on sait que les acides de fermenlalioo peuvent provoquer du spasme pylorique au même titre que THCI.

..^^. ^. Le foie augmente de volume dans 77 p. 400 des

cas; il était plus ou moins sensible à la percussion dans 30 cas seulement. La pathogénie de cette hypertrophie hépatique fie nous paraît pas différer de celle que je vous ai exposée à propos de la dyspepsie hypersthénique. L'excitation fonctionnelle provoquée par THCI en excès est déterminée ici par les acides de fermentation quand ils sont en excès et il n'est nul besoin de faire intervenir d'imaginaires toxines.

Le ohimisme stomacal. — Ses résultats. — La Taleur diagnostique de l'analyse des gai. — Les recherches accessoires.

L eiamen Lc cathélérismc de Testomac, fait le matin à jeun

mnDroftoopiqoe ^^ ^j^^ hcurcs après le repas, et l'examen du contenu qoqudii stomacal, gastrfquc après le repas d'épreuve vous donneront d'utiles renseignements sur la nature des fermentations.

L'oJeur des éructations du malade fournit déjà des indications que complète l'examen des matières retirées par la sonde. G(?[Ies-ci sentent toujours mauvais. L'odeur la plus fréquente est à la fois aigre et fade. Puis vient l'odeur de beurre rance, puis l'odeur de vinaigre, enfin les odeurs fétides, nauséeuses, putrides, sulfureuses, qui sont beaucoup plus rares.

I.CS matières extraites de l'estomac et mises dans un verre & pied se divisent en trois couches. La supérieure est spumeuse et formée de mucus et de salive; la moyenne, liquide, est trouble; Tinférieu re contient des débris alimentaires plus oumoinsagglutinés par des mucosités. II est utile d'examiner ces débris pour savoir quels sont les aliments qui ont le plus résisté à la digestion et qui, par conséquent, ont présenté le plus d'aptitude à la fermentation. Quant au liquide surnageant, on en fera l'analyse afin de déterminer la nature de la dyspepsie originelle ou provoquée et de fixer l'espèce des acides organiques engendrés dans l'estomac. Enfin on regardera si des bulles de gaz formées dans la couche inférieure viennent éclater à la surface.

L'examen L'cxamcu du contcnu stomacal après repas

'***^'^- d'épreuve ne doit pas être négligé. II vous montiei-a

que les fermentatiops lactiques sont les plus fréquentes et laissent loin derrière elles les butyriques et les acétiques qui interviennent dans le pourcentage pour un chiffre à peu près semblable. Ainsi, pour 100 cas de fermentations pris en bloc, je trouve :

Fermentations lactiques 60 p. 100

— butyriques 2t —

— acétiques 19 —

Il est bien entendu qu'il s'agit ici de Tacide organique dominant; car souvent, à côté de celui-ci, se^trouve une quantité plus ou moins sensible des autres. En effet, 100 autres cas, où Ton a essayé de différencier les acides organiques, ont donné :

Acide lactique seul 58 cas

Acides lactique et butyrique 28 —

Acide butyrique seul 8 —

Acides lactique, butyrique et acétique 2 —

Acide acétique seul 4 —

La présence de Tacide acétique est moins fréquente que dans la première série.

Les autres éléments du chimisme stomacal, abstraction laite des variations de l'HCl libre et combiné qui dépendent de la dyspepsie antérieure, peuvent être résumés dans le tableau ci-dessous :

Tableau XXXIY.

Le chimisme stomacal dans les fermentations gastriques.

Coloration.

Liquide incolore 66 cas

— teinté de jaune 34 —

r, ' , ( Liquide fluide, de filtration facile 88

Consistance. i • isi. * i . . j^

( — visqueux, filtrant lentement 12

Mucine.

Présence de la mucine 6

Absence de la mucine 94

Albumine coagulable par la chaleur 38

Pas d'albumine — 62

r^. . Syntonines normales ou augmentées 60

Digestion ^ a- - x

*\ J — diminuées 40

,, . , , I Propeptones normales ou augmentées 58

albuminoldes. i a- - x «a

— diminuées 42

Peptones normales ou augmentées 41

— diminuées • 59

i78 LES DYSPEPSIES

Le ehimisme stomacal dans les fei^mentations gastriques. (Suite.)

i Sucre normal ou augmenté 86 cas

— diminué 14 —

Digestion des féculents très bonne 14 —

— — suffisante 66 —

— — mauvaise 14 —

— — très mauvaise.. . . 6 —

^^ Vous voyez que, d'après celte statistique, la diges-

de tien desalbuminoidess'acconfiplilDormalementdans

lezMBenQhimiaae. ^^ ^^j^j^ ^jgg ^g^ gyg [^ mucine cst très rare, que

Talbumine coagulable par la chaleur existe dans uo tiers des cas et que la digestion des féculents est très bonne ou suffisante dans 80p. 100 des cas, ce qui semble au premier abord constituer une anomalie paradoxale. Mais, en examinant les choses de plus près, on retrouve dans le résidu alimentaire qui est resté sur le filtre la majeure partie des féculents ingérés dont Taltaque digestive a été, en fait, très amoindrie. Si, dans le liquide filtré, on remarque peu de matières capables de réagir à Teau iodée, c'est justement parce que la portion de féculents qui a pu être transformée en sucre a rapidement subi une fermentation dont les produits ont inhibé la transformation de la plus grande partie des féculents restants. Non seulement les hydrocarbonés constituent le matériel le plus favorable aux fermentations, mais encore la transformation des féculents ingérés subit un grand retard.

Remarquons encore que THCI combiné aux bases ammoniacales et les acides organiques éthérifiés ou saturés par ces bases prennent dans les fermentations gastriques une grande importance et atteignent des chiffres parfois très élevés, de sorte que l'acidité réelle du contenu stomacal ne correspond plus à la quantité d'acides organiques qui ont été engendrés et que souvent, même, l'HCl parait diminué ou absent quand au contraire, ayant été sécrété en quantité normale, il a été saturé après coup par les bases ammoniacales.

Cette notion nouvelle comporte deux conséquences imporlanles. Elle vient, en efîet, à Tappui de notre conception des fermentations primitives indépendantes de toute dyspepsie antérieure. Puis elle explique comment un traitement s'adressant uniquement aux feririL^ntations suffit souvent à rétablir la digestion. stomacale sans qu'il soit besoin de l'étayer d'un traitement qui viserait une dyspepsie qui n'a que l'apparence de l'hypochlorhydrie.

L'examen du ehimisme stomacal permet de différencier les fermen-

LA CLIMQUE DES FERMEiNTATIONS GASTRIQUES 479

talions acides et par conséquent de Taire le diap^nostic de chacune d'elles. Vous devrez aussi faire l'examen microscopique du contenu gastrique, rechercher sa teneur en pepsine et, enfin, étudier expérimentalement les gaz produits par les fermentations.

j^ Pour cela, on peut examiner directement les gaz de

▼aienrdiaaiiotttqiie Testomac, quc Voti recueille par le procédé de Hoppe-

des gas prodnlts -, , «i.»!!

par Setler, 61 uoier la rapidité de leur production, leur

iMfennentauons. Q^mp^^ 1^^^ aboudauce, Icur inflammabllilé. Mais, comme il est peu de malades qui veulent bien se prêter à ces recherches, prenez des liquides fraîchement extraits de Testomac et étudiez expérimentalement les gaz qui s'en dégagent. Cette expérience est commode à réaliser avec les appareils connus et simples de Hag- Naught, Boas, Kijhn, Strauss, Moritz, Vauthey*. Les gaz recueillis sont analysés : TII^S indique la fermenlation des albuminoïdes; le CO* est l'indice des fermentalions alcoolique et acétique; VU comporte plutôt la fermentation butyrique, etc.

RiEGEL résume ainsi les indications fournies par cet essai : c Pour le praticien, il suffit de savoir si le contenu stomacal fraîchement retiré conlient des ferments en assez grande quantité et assez actifs pour produire une fermentation gazeuse dans le substratum fermentescible présent. Le rapport entre la masse du gaz formé et le temps nécessaire à sa formation donne un autre critérium pour cette estimation. » En pratique, si après 24 heures il n'y a pas une notable production de gaz, on peut conclure à l'absence des conditions nécessaires aux fermentations gastriques.

Les liquides qui auront été mis à Tétuve pour cette recherche des gaz serviront aussi à étudier les micro-organismes qui se seront développés et les acides qui se seront formés.

Las re6her«iM8 Strauss a conscillé de déterminer le poids spéci- ■•®*****^- ûque du contenu stomacal filtré. Après un repas d'épreuve, à l'état normal, ce poids varie de 1010 à 1020. Comme les fermentations font disparaître beaucoup de matières sucrées, la densité du liquide doit s'abaisser, et Strauss conclut qu'avec un poids spécifique au-dessus de lOiO il y a probablement fermentation. Le procédé de Strauss est assez véridique, sauf toutefois dans les cas d'hyperacidité gastrique où la densité du contenu gastrique s'abaisse souvent au-dessous de 1010, sans qu'il y ait de fermentations bien précises. J'utilise souvent aussi la distillation du contenu gastrique qui