L'EXAMEN MACROSCOPIQUE

La quantité de la bouillie mérite aussi d'atUiTi l'attention : dans les grandes dilatations de Testomac^ la quantité de la masse extraite est supérieure à celle qui a été ingérée ; dans rétat normal, elle ne doit pas dépasser 50 à 100 centimèiref^ cubes. A. Mathieu et Rémond ont proposé un moyen fort simple de mesurer la quantité du liquide contenu dans l'estomac. Oncontmence par extraire un peu du liquide stomacal, puis on introduii par la sonde une quantité connue d'eau dans l'estomac. On asph e alors une partie du liquide gastrique et on le fait refluer dans la cavité gastrique pour que le mélange soit aussi complet que possible. On extrait ensuite le suc gastrique qu'on recueille à part.

se pelotonne dans le pharynx. — Ceci encore n'arrive qu'avec les sondos trop fines et quand on ne prend pas la précaution de déprimer la la^e de la langue avec l'index.

6"* Dans un cas, j'ai vu une sorte d'accès de tétanie suivre ^|

immédiatement l'introduction de la sonde. Cet accidenta été observé par Dujardin-Beaumetz et Œttinger, par Langerhans et par d'autres encore pendant le lavage de l'estomac. —On peut le considérer comme un phénomène réflexe à point de départ gastrique ou œsophagi<Mh 7"* Enfin, quand le malade n'a pas suffisamment mâché son re|Kis d'épreuve, des parcelles alimentaires volumineuses viennent obstr ii^t l'orifice inférieur de la sonde. — Il suffit alors de presser sur la poire de caoutchouc qui est adaptée h la sonde pour refouler un peu d air qui chasse l'obstacle dans l'estomac.

L'examen maoroscopique du contenu stomacal. — Mensuration de sa quantité. — Sa consistance. -» Sa filtration. — Ses colorations. — Son odeun — Sa réaction chimique.

tuuDon Quand le contenu de Testomac a été évacué, on le

"'****'^**ÎS^''*'"* met dans un verre à pied et l'on enlève les mucpsile.^ oontana stomacal, salivaircs qui sumagcut ; puis on note les caractères île la bouillie alimentaire : à savoir sa couleur, son odeur, son aspi^^ t macroscopique. Normalement, elle doit être à peu près incoloits d'odeur fade; le pain est réduit en un magma homogène; le blnric d'œuf, plus ou moins intimement mélangé à celui-ci, apparaît eu fragments très ramollis, sans arêtes tranchantes.

Soit V la quantité du liquide extrait sans dilution, a Tacidité de ce liquide, a Tacidité du liquide dilué, q la quantité d'eau distillée introduite dans Teslomac, x la quantité encore inconnue du liquide stomacal. On élablil l'équalion suivante :

ax = a'q + a'x

a' Q d'où Ton lire x = ^ •

La quantité du liquide primitivement contenu dans Testomac est dû.c représentée par la formule :

Cette opération très simple fournit des indications fort utiles dans le cas de grande distension gastrique.

■* ooniiftanM ^'^® ^^ moins homogëue, la masse cbymeuse a une consistance semi-fluide et, par le repos, se divise ea deux couches : Tune supérieure et liquide; l'autre inférieure, pâteuse et diffluente.

Dans les hyper sthén ies, le chyme est fluide et assez homogène ; le pain est bien divisé par suite de la digestion du gluten. Dans ThypDsthénie, le pain semble n'avoir subi que de très imparfaites modifications.

Si Ton observe dans la masse chymeuse des fragments d'alimenf s provenant d'un repas antérieur, la stase gastrique est certaine.

Si des bulles de gaz se dégagent, en plus ou moins grand nombre, d^ la masse, c'est un indice de fermejntations.

La présence d'amas glait*eux de mucus qui rendent la masse niante indique la gastrite catarrhale ou la déglutition d'une {grande quantité de salive.

Sa futration ^° ^^^^^ ^^^^ "^ coutenu du verre sur un grand

filtre et Ton recueille le liquide clair dans une éprouvclte pour en étudier les caractères et en faire l'analyse chimique. Ce liquide est constitué par un mélange de suc gastrique, de produits solubles et prêts pour l'absorption résultant de l'action de ce suc sur les aliments, par de la salive et d'auti*es produits solubles engendrés par l'action de celle-ci sur les féculents.

UEXAMEN MACROSCOPIQUE 39

. Vous notez d'abord la coloration du liquide filtré.

8ft oolorftu on .

FFabituellementilest transparent et incolore. Lorsqu'il est mélangé à la bile» il prend une teinte jaune quand son acidité n'est pas considérable; il est vert, au contraire, quand sa réaction acide est très marquée. D'autres fois, il est opalin, louche, gris sale, fluide. Quand la sécrétion muqueuse de l'estomac est exagérée, il est louche et visqueux, filtrant avec une grande lenteur. Enfin il présente parfois une coloralion jaunâtre et brunâtre, à laquelle BouYERET et Deyic ont attaché une trop grande importance et sur laquelle j'aurai l'occasion de revenir. Les teintes rosée et noirâtre indiquent la présence du sang.

Chez les hyperslhéniques, le chyme est incolore, ainsi que le liquide filtré. Parfois, il a une teinte légèrement ambrée.

Chez les hyposthéf iques, la masse est un peu plus foncée et le liquide plus coloré.

La coloration par la bile jaune est le résultat de contractions duodénales provoquées par le tubage. La bile verte indique une hyperacidilé chlorhydrique ou organique et dépend quelquefois d'une sténose sous-pylorique.

Un filet de sang rouge isolé dnns le chyme signifie une érosion limitée produite par la sonde. Si la teinte est brune ou noire, il y a une ulcération gastrique antérieure au sondage.

L'odeur fournit aussi quelques renseignements; car les acides acétique, butyrique et sulfhydrique se révèlent aussitôt par leur odeur propre. Les hypersthéniques ont un chyme qui répand, suivant la comparaison de Bouveret, une odeur de vin blanc doux. L'odeur de putréfaction, qui existe plutôt dans le cancer et dans les sténoses pyloriques avec grande dilatation secondaire de l'estomac, s'observe aussi, mais rarement, chez les hyposthéniques.

On recherche ensuite quelle est la réaction du liquide, à l'aide d'un papier de tournesol. Cette réaction est presque toujours plus ou moins acide. Je l'ai pourtant trouvée neutre ou alcaline chez des individus à jeun depuis vingt-quatre heures, chez des nourrissons quelques minutes après la tétée d'un lait alcalin, chez des gens sains immédiatement après l'absorption d'eau minérale alcaline ou de bicarbonate de soude en excès. Boas et Pick ont obtenu après le massage de l'épigastre un suc gastrique alcalin qui dissout l'albumine, perd ses aptitudes digestives quand on l'acidifie avec l'acide chlorhydrique et peut être considéré comme du suc

pancréatique ayant reflué dans restomac*. Après le repas d'épreuve, la réaction neutre est une rareté : je ne Tai rencontrée que dans la gastrite atrophique, et encore à titre tout à fait eiceptionnel

L'analyse chimique du contenu gastrique. — Les renseignements nécessaires au praticien. - La recherche de l'UCl libre, des acides lactique, buly- . rique, acétique. — L'évolution digestive des albuminoîdes et des féculents. — Résultats acquis.

oontiâfeattoni Lorsquc CCS premières constatations sont terminées, aénéraiet. ^^ procède à l'analyse chimique du liquide gastrique. Ici, la difficulté commence. En efi'et, si vous lisez les nombreux travaux qui ont paru sur cette question, vous reculerez elTrayés devant le nombre, l'incerlitude, la contradiction des méthodes d'analyse qui ont été prônées tour à tour, et vous verrez que la plupart de ces méthodes sont d'une difficulté d'application qui les rend inutilisables par le médecin.

Or, ce que je veux vous enseigner, ce n*est pas de la chimie de laboratoiie, mais bien de la chimie clinique : je veux que vous puissiei, sans le secours d'un cliimistede profession, tirer rapidement de l'examen du suc gasti^ique tout ce qu'il vous est utile de savoir pour faire un diagnostic et instituer un traitement. Donc, pas de pt^océdés longs et compliqués, exigeant des manipulations que le praticien n'a pas le temps d'effectuer, des installations qu'il ne peut avoir et un temps qu'il ne peut perdre; aussi je ne vous montrerai que les choses essentielles dont vous puissiez, sans perdre de temps, tirer un parti immédiat pour soigner vos malades ; empruntons à la chimie la plus simple ses moyens les plus élémentaires, et ne sortons pas de notre rôle exclusivement médical et pratique. Je ne me dissimule pas qu'en agissant ainsi nous soulèverons bien des protestations, qu'on nous accusera d'inexactitude, qu'on nous jettera, comme fin de nonrecevoir, que nous manquons de précision ! Messieurs, ma réponse sera bi^ève, et je la condenserai en deux formules :

!• Aucun médecin ne pourra concilier les exigences de la pratique avec l'emploi de procédés d'analyse comme ceux de Leo, de Sjoqvist, d'HATEM et WiNTER, ctc. Ccs procédés sont longs à exé-

i. Boas. — Zeiltchrift fur klin. Med.,i. XVII, fasc. 1 et 2. — Pick, Prager med, Woch., 1889, n* 18.

L'ANALYSE CHIMIQUE QUALITATIVE 4î

culer; ils n*ont rien de ce qui caraclérise un procédé clinique, Îï la portée de tous, utilisable par tous; de plus, les résultats qu'ils donnent sont loin d*être à Tabri de la critique.

2** Faut-il priver le praticien d'une source de renseignements qui lui permettront de faire dans les cas dirficiles un diagnostic qu'il ne pourrait faire autrement, ou vaut-il mieux lui enseigner des procédés de recherche simples, rapides, qui ne lui apprendront que ce qu'il a besoin de savoir pour faire un diagnostic et instituer un traitement et qui sont d'une exactitude au moins aussi grande que les procédt'^ compliqués?

A ces questions la réponse n'étant pas douteuse, nous allons essayer de bien fixer les limites des recherches à effectuer.

LaarenseigiMiiiaitf ^6 médecin n'a pas souvent besoin de se livrer à nécMsatares j^g disscrlations sur la façon dont l'HCI se combine aux

WBL pratlCi6D.

matières albuminoïdes, non plus que sur la propor* tion des diverses combinaisons chlorurées du contenu gastrique. Ce qu'il lui faut, c*est simplement de pouvoir élucider les points suivants :

1° Le suc gastrique contient-il de l'HCI libre? Cet acide est-il t^n quantité normale ou bien en quantité exagérée?

2** Si l'HCI manque, quel est l'acide qui donne au suc le ponvoude rougir plus ou moins énergiquement le papier de tournesol? Esk ce l'acide lactique, l'acide butyrique ou l'acide acétique?

3° Comment ce suc digère-t-il les matières albuminoïdes? Gomment se comporle-t-il vis-à-vis des féculents et des matières sucré<^^?

^'^ EnGn contient -il ses ferments normaux, pepsine et lab^ tl en quelle proportion approximative?

En d'autres termes, le suc gastrique contient-il de quoi digcirr et comment digère-t-il? Tel est l'unique problème qui puisse touch* r le praticien.

Ceci étant posé, je reviens à l'analyse chimique du contenu gas* trique.

Lareoherdhe Sou acidité dout je parlais tout à l'heure est due le

de i-HQ mire, pj^^ souvcut à l'HCI libre ou combiné aux albuminoïdes ou à l'acide lactique ; mais elle peut être causée aussi par les acides butyrique ou acétique, par des phosphates acides, ou même par des peptones qui, vis-à-vis de la phénolphlaléine, l'indicateur habituellement employé, jouent parfois le rôle d'acide.

La détermination qualitative de l'HCI est basée sur les changements de coloration que subissent certaines matières colorantes au contact des acides minéraux. Le nombre des matières colo-

rantes proposées est si considérable queje n'aurai garde de vousles énumérer, et je n'insisterai que sur celles que nous employons journellement au laboratoire.

Le violet Le violet de méthyle possède la propriété de

de méuiyie. jjigujj. p^f THCI. L'acide lactique ne produit le même changement qu'en solution relativement concentrée. La coloration bleue due à l'HCl peut être marquée par la teinte grisâtre du chyme. Il faut se servir d'une solution très étendue de violet de méthyle et opérer dans deux tubes dont l'un sert de terme de comparaison el laisse mieux juger le changement de teinte produit par le suc gastrique. Lorsque la réaction est douteuse, R. Maly conseille d'évaporer le suc au bain-marie à une température ne dépassant pas ^S"* ; Kost, propose de le précipiter avec une solution de tannin à 1 p. 100 ; Boas et Kohler sont d'avis qu'il vaut mieux faire tomber une goutte de solution de violet au centre d'une capsula contenant du suc gastrique : les bords de la goutte prennent une teinte violette qui tranche sur le bleu central. Quoi qu'il en soit de ces modifications, ce qui est certain c'est que l'excès de chlorures, de peptones, la coloration foncée du suc peuvent masquer la réaction de l'HCl sur le violet de méthyle et qu'il ne faut pas s'en tenir aux seules indications de ce réactif dont la sensibilité peut être évaluée à 0«',25 p. 1000*.

uroQfe Vous plougez eusuite, dans le liquide ûltré, un

du Congo, fragment de papier au rouge du Congo, qui bleuit par l'HCl, devient lilas avec les acides organiques et prend un ton noirâtre quand ceux-ci sont plus concentrés. Découvert par Bôm- GHER, employé par Herzberg, Hosslin et Riegel, le rouge du Congo en solution ou sous forme de papier coloré est un réactif très sensible, très commode, qui n'est pas influencé par l'HCl combiné.

Le réactif Pour Confirmer la présence de l'HCl libre, le réac-

de eikniboiirg. ^jf j^ Gûnsbourg réunit tous les suflVages. Voici sa composition :

Phloroglucine 2 grammes.

Vanilline 1 —

Alcool absolu 30 —

Cette solution, incolore quand elle est fraîchement préparée, devient jaune foncé en vieillissant et perd un peu de sa sensibilité.

1. 11 fant environ 10 p. 1000 (facide lactique pour Tirer au bleu le violet de méthyle on a déjà des appareBoes de Tinif e a¥ae des solutioiis à 3 p. 1000.

L'ANALl SE CHIMIQUE QUALITATIVE 43

Mettez dans une petite capsule de porcelaine cinq ou six gouttes du liquide ûltré, ajoutez une quantité égale du réactif et chaufTez doucement sur la flamme d'une lampe à alcool en iDclinant la capsule dans tous les sens pour en bien mouiller les parois. Si le liquide contient de THCl libre, vous voyez une colojation d'un rouge vif apparaître comme un trait sur les points où le liquide s'est déjà évaporé. Cette coloration, d'autant plus intense que l'essai contient plus d'HCI libre, s'accuse peu à peu, à la condition qu'on ne chauRe pas trop fort, auquel cas elle est masquée par une teinte jaune on brune qui est en rapport avec la quantité des matières organiques coDtenues dans le liquide. Le réactif de Gûnzbourg n'est pas induenct? parTHCl combiné; mais, d'après MierzynskiS il serait sensible an phosphate de chaux monobasique.

Lediméuiyi- Nous utiUsous aussi avec avantage le diméthyl-

amidoazobentoi. amidoazobcuzol cu solutiou alcoolique à 1 p. lOll. Quand le liquide gastrique contient de THCi libre, on obtient, eu ajoutant une seule goutte de cette solution, une magnifique coloration rouge gi*oseille, tandis que les acides de fermentation donnent une teinte rouge orangé.

uiMteroiM Après l'HCl libre, vous recherchez la présence de^^

deeacides acides dc fermentation : acides lactique, acétique,

entatiim. jjy^ypjqyg Qg ^^ g^^^ p^^g jgg gg^|g acjjes organiques

que puisse renfermer le liquide du repas d'épreuve, mais ce sont les plus importants puisqu'il n'y a encore que ceux-ci dont on connaissi> la signification clinique. Hais je tiens à vous faire remarquer tout di^ suite que le repas d'épreuve, à lui seul, ne saurait vous donner des renseignements sulûsants sur la nature et le taux des fermentations gastriques et que l'examen doit porter aussi sur les résidus des repas ordinaires, les vomissements et les liquides résiduels sténosiques.

urecherobe L'acido lactiquc se reconnaît à l'aide du perchlo-

«•raeideiaouqna. rurc de fcr OU du réactif d'Uffelmann. On ajoute à 10 centimètres cubes d'eau distillée une -goutte de perchlorure de 1er; on introduit 5 centimètres cubes de ce réactif dans deux tubes d'essai, et à Fun d'eux on ajoute une dizaine de gouttes du liquide du repas d'épreuve. S'il y a de l'acide lactique, le mélange, à peine jaune auparavant, prend une teinte jaune d'or qui tranche nettement avec la teinte du tube témoin.

1. MiERZYKSKi. — CentralblaU fur lUinische Medicin, mai 1892.

Le réactif d'Uffelmann sert de moyen de contrôle. Comme il s'altère très rapidement, on le prépare, au moment de s'en servir, en ajoutant une goutte de perchlorure de Ter dans 20 centimètres cubes d'une solution aqueuse d'acide phénique à 1,25 p. 100. Le réactif, qui a une coloration améthyste, devient jaune serin au contact de l'acide laclique, quand le liquide en renferme au moins 0^',10 p. 1000. Les phosphates, l'alcool, l'HCl à plus de^ p. 1000, le sucre, l'albumine, etc., gênent la réaction.

Aussi, dans les cas douteux, est-il nécessaire d'extraire Tacide lactique du liquide stomacal. Pour cela, vous agitez 25 centimètres cubes de ce liquide avec 60 centimètres cubes d'élher sulfurique neutre qui dissout l'acide lactique. On décante l'éther surnageant, on l'évappre, on dissout le résidu de l'évaporation dans une petite quantité d'eau distillée et Ton fait agir le réactif d'Uffelmann sur cette solution.

Lare^trobe L'acide butyrique sc reconnaît à l'odcur de bcurre

raoïda biitypique. raucc qu'cxhalc le contenu stomacal. Pour le caractériser, on agite 10 centimètres cubes de liquide gastrique avec 50 centimètres cubes d'éther qu'on décante ensuite et qu'on évapore dans un verre de montre. On ajoute un peu d'eau distillée au résidu de l'évaporation et on introduit dans la solution de petits fragments de chlorure de calcium. L'acide butyrique sesépareen petites gouttelettes d'apparence huileuse qui surnagent et donnent l'odeur caractéristique.

Si Ton veut séparer l'acide butyrique de l'acide lactique, il faut distiller une petite quantité du liquide stomacal ; l'acide butyrique, étant volatil, peut être décelé dans le produit de la distillation.

La présence de l'acide butyrique est encore constatée en additionnantl à 2 centimètres cubes du liquide d'un égal volume d*alcooI à 90" et de deux gouttes d'acide sulfurique; on chauffe le mélange et l'on obtient Todeur d'ananas spéciale à l'éther butyrique.

La recherche L'acidc acétiquc, rccounaissable aussi à son

deraddeacéuqoe. Q^eur, donuc avec le réactif d'Uffelmann, non pas une teinte jaune serin comme Tacide lactique, mais une coloration jaune rougeâtre. Cette teinte disparaît par THCl, ce qui la distingue delà teinte analogue que donnent les sulfocyanures au contact du même réactif. Donc, si le liquide contient une notable proportion d'HCl libre, il sera nécessaire de le saturer partiellement avec quelques gouttes de liqueur de soude diluée.

Dans les cas douteux, il faut aussi çéparer l'acide acétique par Té-

L'ANALYSE CULMIQUE QUALITATIVE 45

iher, évaporer celui-ci, dissoudre le résidu dans un peu d'eau distillée, neutraliser avec la liqueur de soude diluée et ajouter quelques gouttes d'une solution étendue de perclilorure de fer qui prend une teinte plus ou moins rouge au contact des acétates.

L'acide acétique sera décelé aussi par la réaction du cocodyle dont l'odeur nauséeuse se produit en chauffant une petite quantité di" liquide avec quelques traces d'acide arsénieux et en évaporant à sc^ dans une capsule de porcelaine.

En présence de l'alcool et de l'acide sulfurique, l'acide acétiqui^ est décelé, à chaud, par l'odeur de pomme de reinette (éther acétique).

urecherciie Cette première partie de l'examen terminée, vous

drcïïeîu^ possédez déjà des notions qualitatives sur la compod«8 aibaminoides. giiiou du SUC gastriquc, ct VOUS savcz notamment ^i le malade est hyper ou hypochlorhydrique et s'il a ou non des fermeatations acides. Il faut maintenant rechercher comment s'est efiectuie la digestion du repas; d'épreuve.

Or les albuminoïdes se retrouvent dans le contenu stomacal à l'état d'albumine précipitable par la chaleur, de syntonines, d*' propcptones, de peptones. Ajoutez la mucine qui provient soit de la salive ingérée, soit d'une sécrétion muqueuse plus abondante di; l'estomac lui-même.

Lnaummiiioides Dcux Centimètres cubes du liquide sont chauiTrs non transi ormes, j^jjg ^^ ^^Y)e d'cssai. S'il y a dos albu minoïdes nou transformés, le liquide se trouble ou précipite. Dans ce cas, on peut assurer que la digestion des albuminoïdes est d'autant plus mauvaise que le trouble est plus marqué. Il est curieux de remarquer que c'est dans la dyspepsie hypersthénique avec hyperchlorhydri ' qu'on trouve le plus fréquemment l'albumine coagulable par la chii leur.

Hypersthénie. Hyposthéoie. Fer meD talion s.

Albumine coagulable 67 p. 100 65 p. 100 38 p. 100

Pas d'albumine coagulable. 33 p. 100 35 p. 100 62 p. 100

, • ^ Les synionines se r econnaissent en neutralisaoi

une petite quantité du liquide filtré avec une solution di* soude. Il se produit alors un précipité blanc floconneux dont la pr o portion correspond assez bien à celle de l'HCl combiné aux albumi noïdes, ce qui permet de juger indirectement de la quantité de c^'

dernier. Les synlonines sont, en général, plus abondantes chez les dys- (jepliques Iiy^ersthéniques et atteignent leur minimum de fréquence €hez les hyposlhéniques.

HypersUiénie. Hyposthénie. Fermentations.

Synlonines noi maies ou

augmentées 83 p. 100 27 p. 100 60 p. 100

Synlonines diminuées.. 17 p. 100 70 p. 100 40 p. 100

^ Pour découvrir les propeptones, filtrer l'essai

Les propeptones. rrr > ,..,

précédent pour séparer les syntonmes précipitées; ajouler au liquide filtié une égale quantité de solution saturée de chlorure de sodium et acidifier à l'acide acétique. Les propeptones précipitent à froid et se redissolvent par la chaleur.

Pour rechercher les peptones, on sépare Talbu-

Lespeptones. . , , i , .

mme, les synlonines et les propeptones par la réaction précédente; on s'assure, en ajoutant une solution de ferrocyanure de potassium et une goutte d'acide acétique à l'essai, que les malières albuminoïdes précédentes ont bien été éliminées et l'on fait la réaction du biuret, en ajoutant simplement quelques gouttes de liqueur de Fehling. En présence des peptones^ il se produit une belle i oloration rose.

Je conseille aussi d'apprécier cliniquement la quantité totale des albuminoîdes dissous dans le liquide du repas d'épreuve, en ajoutant {goutte à goutte, à un centimètre cube du liquide stomacal, de la liqueur de Fehling, jusqu'à ce que le mélange soit ramené au bleu. Normalement, on doit employer aussi i centimètre cube de liqueur de Fehling. Ce moyen permet d'avoir rapidement la valeur approximative des albumines dissoutes en bloc.

Les peptones sont plus souvent diminuées chez les dyspeptiques hypersthéniques que chez les autres dyspeptiques.

HypersthéDÎe. Hyposthénie. Fermentations.

Peptones normales ou

augmentées 39 p. 100 47 p. 100 41 p. 100

Peplones diminuées 61 p. 100 53 p. 100 59 p. 100

La mu ci ne est décelée par l'addition de quelques Lamucine. gouttcs d*acide acétiquo produisant un louche dans le liquide.