II + F) - 1,5 (H) = 0,50 (F

Les chiffres obienus dans les deux opérations doivent se correspondre, sous peine d'erreur dans le dosage.

Latroisième Eufiu uu dernier dosage, qui n'est ni long, ni diffi-

opértuon. ^j]g^ permet encore de vérifier si les valeurs H -|- G

(HCI libre et HCI combiné aux albumines), d'une part, et F (acides

de fermentation), d'autre part, ont été exactement déterminées dans

les deux premières opérations.

1* LiNossiER. — Procédé clinique d*examen du suc gastrique, Bulletin général de ihérapeiaiime, 1898.

On verse dans une capsule de platine ou de porcelaine le liquide de la première opération, celui qui a servi au dosage de l'acidité totale. On rince deux fois le verre avec une trace d*eau distillée et Ton ajoute ces eaux de lavage au liquide de la capsule. On évapore le tout sur la flamme d'une lampe à alcool ou mieux d'un bec Bunsen, ce qui demande de 5 à 10 minutes au plus.

Le liquide étant évaporé, on calcine jusqu'à disparition du charbon. On laisse refroidir, on dissout le résidu dans un peu d'eau distillée, on verse la solution dans un petit verre de Bohème, on rince la capsule, deux fois avec un peu d'eau distillée et on réunit les eaux de lavage au liquide précédent.

A l'aide de la pipette, on mesure autant de la solution titrée d'acide sulfurique qu'il a fallu de solution titrée de soude pour saturer l'acidité gastrique totale (soit 3 centimètres cubes dans l'exemple que nous avons choisi), et on l'ajoute au liquide qui vient d'être préparé dans le verre de Bohème.

Avant d'aller plus loin, voyons ce qui s'est passé pendant les opérations précédentes. Quand on a dosé Tacidilé totale, on a saturé l'acidité gastrique, et THCl libre de même que IIICI combiné aux matières albuminoïdes sont passés à l'état de chlorure de sodium, tandis que les acides de fermentation sont devenus des lactates, acétates et butyrates de sodium. Pendant la calcination, le chlorure de sodium s'est peut-être volatilisé en partie ; mais, en tout cas, celui qui est reste n'a pas subi de modification : il est demeuré chlorure de sodium et, par conséquent, corps neutre comme devant. Mais les sels sodiques des acides organiques de fermentation se sont transformés en carbonate de sodium, composé alcalin qui sature une partie de la solution acide titrée que nous venons d'ajouter. Cette partie est donc équivalente aux acides organiques du chyme. Et si l'on détermine maintenant, à l'aide de la phénolphtaléine et de la solution titrée de soude, la teneur acide du liquide, on obtiendra exactement la valeur de H + G (HGl libre et HCl combiné aux albumines) qu'elle représente. Dans l'exemple que nous avons choisi, on devrait employer 2",5 de la solution de soude, qui, retranchés de 3*^ exprimant l'acidité totale, donnent pour les acides de fermenlalion encore 0'',5, exprimés en HGl.

Si, maintenant, de ce chifl*re de 2",5, exprimant H-f-G, on retranche la valeur de G (HGl combiné aux albumines), déterminée dans la seconde opération à l'aide de Thémaloxyline, on obtient par différence l'HGI libre.

Dans ce dernier dosage, il y a quelquefois une certaine difficulté à apprécier le virage de la phénolphtaléine, qui est gêné par l'acide

carbonique des carbonates qui reste en dissolution dans le liquide. On pare à cet inconvénient en chauffant Fessai jusqu'à l'ébullition, après qu'on a ajouté la solution titrée d'acide sulfurique, afin de chasser Tacide carbonique avant de commencer le dosage.

Jusqu'à ce momenr, nous avons évalué les quantités d'acides par la valeur de la solution titrée de soude employée à les saturer, et nous les obtenons ainsi en poids et par litre de liquide gastrique. Tout calcul est, en effet, inutile, le titre de la solution alcaline ayant été précisément choisi dans ce but, si toutefois l'on opère sur 5 centimètres cubes de liquide gastrique. Dans ces condirions, les chiffres de la burette indiqueront, en grammes pour les cent, cubes, en décigrammes pour les dixièmes de cent, cubes, les quantités d'acides contenues dans un litre de chyme.

Si l'on ne dispose que d'une minime quantité de liquide gastrique, on opérera sur 2^,5 au lieu de 5 centimètres cubes; mais on complétera les 5 centimètres cubes en ajoutant 2^,5 d'eau distillée; on dosera comme précédemment et, pour tout calcul, on n'aura qu'à doubler les chiflres indiqués par la burette.

..*- , ^ Nous avons évalué les acides de fermentation en

HCl ; mais celte évaluation ne donne pas les poids réels

d'acides lactique, butyrique ou acétique. Pour obtenir

ces poids, il faut multiplier le poids exprimé d'HCl par les rapports

des poids moléculaires des acides organiques au poids moléculaire

d'HCl. Ces rapports sont :

Pour Facide lactique 2,466

— butyrique 2,406

— acétique 1,640

Supposons donc que l'on ait constaté quantitativement la présence de l'acide lactique dans le contenu gastrique et qu'on en ait dosé quantitativement 0«',50 en IICI, il faudra, pour avoir son poids réel, multiplier O^'yôG par 2,466, ce qui donne 1^,233 d'acide lactique par litre.

1^8 causes d'erreur. — Les erreurs portant sur THCI libre et sur TilCl combiné aux albumines. — Évaluation de l'HCI combiné aux bases ammoniacales. — Les erreurs portant sur les acides de fermentation. — Évalua— tion de l'acidité des biphosphates. — Résultat des trois opérations du dosage. — Exemples des calculs à faire.

lm Les causes d'erreur de ce procédé de dosage ne

uoses d'errwr. g^j^^ ^^^ pj^^g nombreuses que celles des autres procédés; en outre, il nous a été possible de les déterminer. Ainsi j'ai fait avec Kûss un grand nombre d'expériences d'où Ton peut tirer les conclusions suivantes qui viennent fixer quelques points de détail et dont on aura à tenir compte quand on voudra pratiquer des dosages plus précis.

Les 40 II y a, d'abord, l'erreur due à la manière dont

•xrenrs portant J ' '

sur l'HCI libre, différents observateurs apprécient le moment du virage de l'indicateur. Mais cette erreur finit, avec un peu d'entraînement, par se réduire à un minimum.

Si Ton veut avoir le chiffre exact de l'HGl à l'aide du diméthylamidoazobenzol, en se servant d'une solution de soude titrée à la phénolphlaléine, il faut multiplier les chiffres obtenus par le coefficient fixe 1,04. Donc l'erreur due à la différence de virage de ces deux réactifs est facile à corriger.

2"* Le DAAB* décèle, en plus de l'HCI libre, des combinaisons organiques d'HCl très faiblement fixées. Mais comme, au point de vue clinique, ces combinaisons ont la même valeur que l'IICl libre, cette cause d'erreur n'a pas d'importance.

Les Dans quelques liquides gastriques, et particulière-

i^rm cSîSSé "^^"t chez ceux qui renferment peu d'HCl libre, il ans aibnmines. existc, commc jc VOUS l'ai dit plus haut, des combinaisons organiques qui échappent à la phénolphtaléine. Coyon, dans ses belles recherches sur la microbiologie de l'estomac, a observé que, sous l'action de certains microbes sur les matières albuminoïdes, il se formaitdes ammoniaques composées qui saturaient une partie de Tacidité du liquide de culture, et confirme ainsi les recherches que

1. Pour la commodité do la descriptiun, je désigne le diméthylamidoazobenzo parDAAR.

j'ai faites avec Bournigault et Kuss. Ces combinaisons chlorées qui font cependant partie de la chlorhydrie (HCi libre -f- HCI combiné aux matières albuminoldes -j- H^' combiné aux bases ammoniacales) échappent au procédé décrit plus haut puisque, n'influençant pas la phénolphtaléine, elles ne figurent pas dans l'acidité totale.

L'éTaiMtkm Mais, pendant la troisième opération, TlICl de ces

***Î2^'mÏÏ*** bases ammoniacales passe, comme THCl libre et umnoniaGaiet. y^Qi combiné aux albuminoïdes, à l'état de chlorure de sodium, à la condition qu'on ait ajouté une quantité de solution titrée de soude plus grande que celle nécessaire pour saturer exactement l'acidité du liquide gastrique, ce qui fournit le moyen de le doser approximativement. En effet, quand la saturation est terminée, il faut ajouter exactement 2"* de la solution titrée de soude, avant de procéder à la calcination. Mais, après dissolution dans l'eau distillée du résidu de la calcination, au lieu d'ajouter strictement la quantité d'acide sulfurique titré correspondant à la quantité de solution titrée de soude employée pour la saturation exacte, il faudra augmenter cette quantité de 2 centimètres cubes. Puis on procédera au titrage, à l'aide de la solution de soude.

Supposons, par exemple, qu'il ait fallu 2^,5 de la solution titrée de soude pour saturer l'acidité du liquide gastrique : nous ajoutons 2 autres centimètres cubes de cette solution titrée. Puis, après calcination et dissolution du résidu, nous introduisons 4%5 de la solution titrée d'acide sulfurique. Pour saturer l'acide en excès, il faut 1,75 de solution de soude. Or ce chiffre de 1,75 représente la chlorhydrie totale y compris THCI des bases ammoniacales. composées. Si nous retranchons de ce chiffre la chlorhydrie obtenue dans la seconde opération, le reste représente l'HCl des bases ammoniacales qui peut, dans quelques circonstances, donner des indications sur la fermeqtalion des matières albuminoïdes, et dont la présence, en quantité notable, expliquerait pourquoi, avec une chlorhydrie normale ou à peu près, quelques sucs gastriques ne contiennent pas d'HCI libre, celui-ci ayant été fixé au fur et à mesure de sa production par les produits ammoniacaux.

En-eon portant ^^ dosagc dcs acidcs de fermentation est sujet aussi

d»*ftrae^ttmi * ^^^ causcs d'crrcur. Lors de la première opération

dans quelques sucs, on saisit mal le virage du DAAfi

î'^^ du rouge groseille au rouge orange. Mais, ici encore,

dM niphosphatM. c'est affaire d'habitude. Il est bien entendu, d'ailleurs,

qu'on devra, au préalable, s'assurer par l'analyse qualitative qu'il

existe bien des acides de fermentation dans le liquide en expérience*

Mais les opérations de contrôle donnent rarement des chiffres concordants avec celui qu'on trouve dans le premier dosage.

En effet, la deuxième opération (hématoxyline) indique THCl libre, les acides de fermentation et une petite fraction des phosphates. En retranchant de celte valeur rilGI libre obtenu dans la première opération, on a comme différence les acides de fermenlation plus l'acidité des phosphates (F-f-P). Mais cette opération a donné aussi la somme de l'IlCl combiné aux albuminoîdes et de l'acidité des phosphates (C-j-P), landis que la deuxième opération donne seulement pour différence THCl des albuminoîdes. Il faut donc retrancher le second chiffre du premier pour obtenir la valeur approximative de l'acidité des phosphates, ce qui permettra de réduire d'autant le chiffre de contrôle des acides de fermentation. Si Ton se sert de la chlorhydrie trouvée dons la troisième opération et qu*on la retranche de l'acidité totale, on obtient un chiffre trop faible pour les acides de fermenlalion puisque cette chlorhydrie comprend aussi l'HCl combiné aux bases ammoniacales qui n'est pas compté dans l'acidité totale. Mais on peut tourner celte dernière difliculté de deux façons.

En premier lieu, on peut ajouter au chiffre des acides organiques obtenu dans la troisième opération le chiffre qui représente l'HCl des bases amnioniacalcs, puisque ce chiffre correspond assez exactement à la différence en moins des acides organiques.

En second lieu, on peut doser les phosphates dans le liquide gastrique, calculer à quelle acidité chlorhydrique correspond la quantité trouvée et la soustraire du chiffre des acides organiques obtenus dans la première et la deuxième opération'.

1. Si la fermentation des albuminoîdes donne naissance à des bases ammoniacales qui fixent et dissimulent une parlie de rHGl libre, il était à présumer que ces bases pou- Talent aussi fixer et dissimuler une partie des acides de fermentation. D*un autre côté, ii*est-il ftas possible qu'il se forme également des éthers de ces acides de fermentation, celte éthérificatiun étant favorisée par mCl libre? Voilà une nouvelle cause d'erreur dana le dosogc des acides de fermenlalion.

Pour y obvier, on pourrait ajouter aux trois opérations précédentes une quatrième opération dont voici l'exposé :

A 5 centimètres cubes de liquide gastrique on ajoute 15 centimètres cubes d'une solulion d'hydrate de baryte titrée de telle sorlc que 1 centimèlrc cube de celte solution sature 1 centimètre cube de notre solution titrée d'acide sulfurique. On fait bouillir pendant cinq minutes; on laisse refroidir; on ajoute 15 ccntimètrrs cubes delà solution titrée d'acide sulfurique; on ramène le volume de fessai à 30 centimètres cubes, et on le jette sur un flltre de papier Berzélius lavé a rHGl. On prend 15 cenlimèlres cubes du liquide filtré, ce qui représente 2«*,5 du liquide gastrique; on y ajoute trois gouttes de réactif de Linossier et l'on titre avec la solution do soude en notant les nombres de centimètres ■ cubes nécessaires pour faire virer d'abord le DÂAB, puis la phénolphtaléine. Le premier chiffre donne rHGl total; le second donne racidilé totale. En retranchant le premier du second, on a la totalité des acides organiques. En retranchant d^^ rHGl total lii chlorhydrie obtenue dans la précédente opération (H + G), on a rHGl combiné aux bases ammonia- , cales. En retranchant du chiflTre des acides organiques totaux la valeur dos acides orga-

l£ DOSAGE DES FACTEURS DE L'ACIDITÉ 61

Bémiitats Poup VOUS faire mieux saisir les détails que je viens

diacona^M troia de VOUS cxposcF, essayous de les traduire en formules

**P*"***^- simples.

Nous exprimerons Tacidité totale déterminée à l'aide de la phénolphlaléine par A. Elle comprend Tacidité due à riICl libre (H), à TlICI combiné aux albuminoldes (Ca), aux acides de fermentation (F), aux phosphates acides (P). Elle ne comprend pas THCI des bases ammoniacales (Cq), puisque celui-ci n'influence pas la phénolphtaléine.

La première opération (DÂAB et phénolphtaléine) donne H + F + (P + Ca)=A.

Les erreurs de cette opération tiennent à ce que le DAAB est influencé par la partie de Ca qui est faiblement combinée à Talbumine. Aussi F n'esl-il pas tout à fait exact, d'autant que, lorsqu'il y a peu de F, le virage du DAAB n'est pas net entre le rouge groseille et le rouge orange. Ca n'est pas exact non plus puisqu'il contient la valeur de Pet qu'une partie de son acidité compte comme F ou comme IL Enfin Ca + H ne représente pas la chlorhydrie totale, puisqu'il ne tient pas compte de Cq qui n'a pas d'action sur la phénolphtaléine et qu'il comprend la valeur de P.

La deuxième opération (hématoxyline) donne H -j- F, plus une petite fraction de P. En retranchant cette valeur de A, on a Ca un peu faible à cause de la présence de P. En retranchant de H + F -[- P là valeur de H obtenue dans la précédente opération, on a F -|- P. Comme je vous l'ai dit, c'est une pure opération de contrôle.

La troisième opération (calcination) donne la chlorhydrie totale plus les phosphates : H -f- Ca + Cn -f- P. Retranchons de cette valeur H et Ca + P de la première opération; il reste Cn. Mais nous avons vu que, dans Ca + P, P ne représentait pas la valeur totale des phosphates; par conséquent, l'erreur retombera sur Cn qui sera un peu trop élevé. El si, pour avoir F, on retranche de A la valeur H -j-Ca — Cn, l'erreur faite sur Cn rejaillira sur F.

Quand à P, on ne saurait l'apprécier exactement non plus par la

DK|oef IU»res obtenus dans la précédente opération, on a les acides organiques combinés aux base** amnioniacafes oo éthériû^'s.

Dans 00 procédé de recherche, il se passe les réactions suivantes: en présence d.* la baryte, PITCI libre, mCl d'.*s albuminoïdes, les acides organi ucs libres étant saturés forincnidu cbh>nirede baryum et des lactatc, butyrate, acétate de baryum. Pendant Tébullîtion, les bases ammoniacales, sont déplacées et il rc produit du chlorure de baryum aux dépens de TBOi qui leur était combiné. De môme, aux dépens des acides organiques éthérifiés, il se fornie des sels organiques de baryum. Quand on ajoute la solution litréa d*aciJe suirari |iii\ tjute la baryte se trouve précipitée sous forme de sulfate de baryte et les divers aeides sont mis en liberté.

formule Ca + P — Ga = P, puisque Ca + P ne comprend qu*uDe fraction des phosphates.

En résumé, notre procédé est sujet à des causes d'erreur que nous connaissons. Mais il donne directement, et avec une suffisante exactitude pour les besoins de la clinique, A, H, H -f-CA + Cn, à la condition qu'on retranche de cette dernière valeur l'acidité des phosphates qui, d'après nos recherches, ne dépasse jamais 0,10 à 0,15 en HCL

Par le calcul, il donne aussi avec une suffisante approximation H^F H=F(2* opération) et A — H + Ca + P=F (3- opération) s'il n'y a pas de Cn. Quant à Ca et Gn, on pourra toujoui^ les apprécier par différence et comparer les chiffres obtenus dans les trois opérations.

Il me reste maintenant à vous synthétiser pratiquement les calculs des trois opérations dont j'ai dû discuter tous les détails pour vous permettre d'apprécier leur juste valeur.

iifliDpies Pour cela, nous choisirons deux exemples. Dans le

âMDoicuisàiairr pj-gj^jg^^ jgg calculs dcs Opérations ne décèlent ni P, ni Cn, tnndis que ces deux éléments figurent dans le second exemple. La ret liei che directe des phosphates a, d'ailleurs, été infructueuse dans le premier liquide où ils existaient en trop faible proportion pour qu'im dosage fût possible.

Frtroiflr ezampto. ^^ liquide gastriquc donne dans la première opération (DAAB et phénolphtaléine) :

La seconde opération (hématoxyline) donne t

Puisque G-f-P est égal à G, il n'y a donc pas de phosphates acides en quantité appréciable.

La troisième opération (calcination) donne :

H 4- Ga + Gn + P = 2,50 F = 0,40

Si, de H -|- Ca + Gn -f- P» nous retranchons G + P ou G (puisque les deux valeurs sont égales) il nous reste H -j-Cn = 1, 75. Or ce chiffre est sensiblemeut égal à H déterminé dans la première opéralion. Il n'y a donc pas de Cn. Le résultat du dosage sera :

A = 2,90 H = 1,75 à 1,80 G = 0,75 F = 0,40 à 0,35 GMorbydrie = 3,50

BMiième u ^"^ ^^ dosage effectué chez un autre malade, la première opération donne :

La deuxième opération donne :

Retranchons G de G -}- P, soit 1,45 — 1, 35, il resle 0,10 pour la valeur de P.

La troisième opération donne :

H + G^-f Cn + P = 2,05 F = 0,15

Si, de H + GA + Gn-f-Pf nous retranchons G -f- P, soit 2, 05 — 1,45, il reste 0,60 pour la valeur H + Gn. Mais retranchons de 0,60 la valeur de H, soit 0,60 —0,45, il reste 0,15 pour Gn.

Si la troisième opération n'a donné que 0,15 pour la valeur de F, c'est que Gn ne comptait pas dans le dosage de l'acidité totale pendant la première opération. La valeur de F déterminée par la troisième opération est donc trop faible. Mais, comme nous l'avons déterminée dans la première opération, on écrit ainsi qu'il suit le résultat du

dosage :

A = 2,20 + Cn 0,15 La chlorhydrie sera H + Ca + Gn = 1,95.

fil LESJPilOCÉDÉS D'EXPLORATION DE L'ESTOMAC

Il est inuliie de multiplier ces exemples ui n'ont été choisis que pour vous montrer la manière ireffectuer les calculs.

J'ai mis beaucoup plus de temps à vous exposer ce procédé d'analyse quantitative de l'acidité gastrique qu'il n'en faut pour le pratiquer puisque, avec un peu d'habitude, on peut l'effectuer en une demi-heure. Gommo Je vous l'ai déjà dit, ses résultats ne sont pas plus indiscutables que ceux fournis par les autres procédés; mais il a sur eux tous Tavan- I tagë lie la simplicité d'exécution et de la rapidité puisque, à la rigueur,

f on peut se contenter de la première opération qui ne demande que

quelques minutes.