L'EXAMEN DES VOMISSEMENTS

cas, vous examinerez à la loupe si les particules solioes extraites de Testomac avec le liquide ne renfermenl pas de points rouges caractéristiques; vous ferez l'examen microscopique qui pourra déceler des fragments de globules rouges ou des cristaux d*hémine, et enfin vous utiliserez les procédés de recherche d'AxMEN et de Korcztnski et Jaworski.

Almen met dans un tube d'essai 3 centimètres cubes du liquide i examiner et ajoute 1 centimètre cube de teinture de gaïac fraîche et 1 centimètre cube du liquide suivant :

Acide acétique glacial.. i grammes

Eau distillée 1 gramme

Essence de térébenthine.

Alcool

j de térébeiitlime. ) ^^ ..^

reclitié 5 ââ 100 grammes

On agite et, s'il y a des traces de sang dans le liquide, celui-ci se colore en bleu.

Le procédé de Korczynski et Jaworski' est un peu plus compliqué. On chauffe dans une capsule de porcelaine un fragment de la matière à examiner ou un peu du liquide noirâtre avec un cristal de chlorate dépotasse et une à deux gouttes d'HCl pur, de façon à obtenir la décoloration de l'essai. Puis, quand le chlore formé est totalement évaporé, on ajoute une goutte d'une solution étendue de /i^rroc^anuré de potassium qui se colore en bleu s'il y a du sang.

Il existe encore bien d'autres procédés de recherche du sang dus à VAN Deen, Heller, Teichmann, Weber ', etc. Mais les précédents sont largement sufiisants pour les besoins de la clinique.

L'«zaiiiai Vous Compléterez l'étude du contenu stomacal par

■riaroscopiqiM. l'^j^men microscopiquc des résidus qu'il laisse déposer au fond du verre à expérience. Cet examen vous donnera certainement des indications cliniques inférieures à celles qui résultent de l'examen macroscopique et de l'analyse chimique ; néanmoins il est utile en ce qu'il peut vous mettre sur la voie de faits particuliers que lui seul vous révélera.

La présence de fibrilles musculaires intactes coïncidant avec un minimum d'amas bleuissant par l'eau iodée est un bon indice d'hypochlorhydrie, tandis que l'hyperchlorhydrie ne montre que de rares Gbrilles musculaires désagrégées avee des grains d'amidon ou des amas que l'eau iodée teinte de bleu.

1 KoRCZTNSKi et JAWORSKI. — Deutsche medicinische Wochenschrift, 1889. 2. Weber. — Ueber dcn Nacli>^eis des Blutes im Magen und Oarminhalt, BerUnsr klinische Wochenschrift, ii« 19, 1893.

La graisse se présente sous forme de gouttelettes caractéristiques ; mais, dans les cas de stase, on trouve aussi de plus ou moins nombreux cristaux diacides gras, indices d'un dédoublement partiel.

Dans le catarrhe gastrique, la sécrétion exagérée de mucus s'accompagne de cellules épithéliales, isolées ou en amas, qui subissent des altérations d'autant plus profondes et variées que le liquide slomaca) est plus acide ou plus alcalin. Naunyn y a constaté des cristaux d'oxalale de chaux, et Eichhorst des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

Les amas de pigment biliaire, les cristaux de cholestérine, de leucine, de tyrosine, la résine biliaire sont la preuve que la bile a séjourné assez longtemps dans Testomac pour y subir une dissociation des éléments qui la composent.

Le pus est rare. 11 provient de l'ouverture dans l'estomac d'un abcès voisin. Quand il est en très petite quantité, il provient plutôt d'une ulcération gastrique.

Le sang se reconnait aux hématies plus ou moins altérées, aux masses grenat d'hématoîdine, aux cristaux d'hémine qui se forment par le long conlact du sang avec un liquide riche en HGl.

Enfm la présence de petits lambeaux de tissu néoplasique sera d'un grand secours pour le diagnostic du cancer. Boas conseille aussi de rechercher si de minimes parcelles de la muqueuse gastrique n'ont pas été entraînées par la sonde, car l'examen microscopique de ces fragments fournirait alors de précieux renseignements.

i «amen Vous uc dcvrcz pas négliger non plus l'étude des

bactèrioiogiipi*. j^î Q^Q^orgau ismcs du contenu stomacal, quoique les enseigû^menls qu'on en peut tirer en clinique soient encore bien modestes. Plus tard , quand je m'occuperai des fermentations gastriques, je vous résumerai l'état de nos connaissances sur ce poinL Retenez seulement dès aujourd'hui que les fermentations gastriques morbides sont fonction bien plutôt de la quanlilé que de la qualité des micro-organismes, que les sarcines sont plus abondantes dans les rétentions gastriques de quelque cause qu'elles soient, que les fermentations gazeuses marchent habituellement de pair avec une plus forte proportion de levures, qu'il n'y a pas de micro-organisme ayant une action spécifique sur la formation de l'hydrogène sulfuré, et que ceux dont on a voulu faire une caractéristique du carcinome de restomac existent aussi dans d'autres maladies de cet organe.

La recherche des produits des fermentations gastriques, — La déterminationdes gaz, des acétones et des aldéhydes, des acides volatils, des acides fixes. — Conclusion.

unoherohe ^^"^ devez aussi avoir quelques nolions sur la

des prodniti fecherchc des produits engendrés parles fermentiUons» <

en dehors des acides lactique, butyrique et aceLtque «

dont il a été déjà question. Beaucoup de ces produits n'ont pas encore fait l'objet de recherches systématiques, de sorte que Teiistence de nombre d'entre eux n'a pas été signalée dans les liquides de fermentation.

Les fermentations gastriques se font aux dépens des hydrates de carbone et des albuminoides.

Les hydrates de carbone donnent :

1* Des gaz (acide carbonique, hydrogène proto-carboné, hydrogène) ;

2* Des alcools (alcools méthylique et éthylique);

3" Des aldéhydes et des acétones ;

4' Des acides (acétique, lactique, butyrique, succiniquc),

Les albuminoïdes donnent :

V De l'hydrogène sulfuré ; 2** Des ammoniaques composées;

3" Des phénols (indol et phénol avec ses dérivés). Ce dernier groupe se produit surtout dans les fermentations intestinales.

La déunniutuoii L'éprcuve dite de la fermentation a pour but ****'"■ de mesurer l'intensité de ces processus dans reslomac par la détermination de la quantité de gaz développée, peûdanL un temps donnéy par une quantité connue du contenu gastrique. Cette épreuve est malmenant fort employée et il est nécessaire que vous en connaissiez la technique et les résultats.

Le moyen le plus simple est de mettre le contenu stomacal dans une éprouvette et de regarder si des bulles de gaz ne se dégagent pas du sédiment que celui-ci laisse déposer. On peut aussi en introduire une certaine quantité dans un flacon qu'on place à l'étuve et dans lequel on surveille le dégagement gazeux. Mais ces moyens sont très

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LES PHOCÉIJÉS r*'RXI1.0nATI0N DE LTSTOMAC

imparfails et Mac-Nauciït, Kuilv, Strauss, Riegel, Boas, Hoppe- SEYLEfi, MoKiTZj Vauthey, otc, Ont imaginé des dispositifs qui permettent de recueillir les ^az lormés, de les mesurer et de les analyser.

De tous ces appareils, celui de Vauthey est le plus pratique. Il consiste en un ballon de 150 centimètres cubes de capacité à la partie infédeure duquel est soudiî un petit tube de verre qu'on ferme avec un tube de caoutchonc et une pince de Mohr à vis. On verse dans le ballon une quantité connue de bouillie stomacale; en desserrant un peu la pince de Mohr, on laisse couler quelques gouttes du liquide pour expulser l'air que le tube peut comemr; on finit de remplir le ballon avec du mercure, on le retourne sur un vase plein de mercure et Ton met à l'éluve Tappareil ainsi préparé. S'il se développe des gaz, ceux-ci refoulent le mercure dans le vase D et viennent s'accumuler a la partie supérieure du ballon où Ton peut les recueillir à Taîde d*un petit dispositif installé par Martz et qui se rapproche de Tappareil de ïIempel.

On remplit tout Tappareil de mercure, par le tube A, jusqu'à M,

{rrïlce au jeu successif des robinets G et E, qui chassent l'air du tube MK par rorifice D. Puis on ferme le robinet G, on ouvre la pince de Mohr M et, en abaissant le tube A, on aspire en B tous les gaz développés dans le ballon et l'on terme le robinet E au moment où vient y affleurer le liquide contenu dans le ballon. On lit le volume des gaz en ramenant le mercure au même niveau dans les tubes A et B.

L'analyse sommaire des gaz se pratique de la façon suivnnte : par l'entonnoir D, on introduit 5 centimètres cubes d'une solution de potasse k 50 p. 1O0, qui absorbe CO*. La différence de volume qui résulte de cette absorption donne la quantité d'acide carbonique. Le reste du mélange pazeux, qui ne contient jamais ni oxygène ni azote, est formé d'hydrogène plus ou moins chargé de carbures d*hydro^ène, fle CH*, en particulier. L'hydrogène et ses carbures sont inflammables. Quant â l'H^S, qui se développe quelquefois par la fermenlalion^ on le reconnaît à l'aide du papier à l'acétate de plomb.

En général, le développement gazeux, assez lent au début de Texpérience, atteint son maximum après 1^ heures environ. Pm lois ce développement esl beaucoup plus tardif et demande trois ou quulre jonrs. En pratique, je prends comme durée de Texpérienc^ le taux fixe àt 24 heur-es.

^ ,. . L'absence d'air dans l'épreuve de la fermentation

Llnflaence de 1 air '^

*or gazeuse parait être une condition défavorable et diff»^-

nnen ons. ^^^^^^ j^ ^^ ^^j g^ j^ggg .^^Lûs l'cstomac OÙ l'air lie

manque jamais. Aussi ai-je fait une série d'expériences en laisnant pénétrer dans l'appareil une quantité connue d'air, et je me suis convaincu que des contenus gastriques qui ne donnaient pas de gaz on l'absence d'air, en fournissaient alors une assez grande quantité. A titre d'exemple, voici le résultat d'une expérieoce type : On met 10 centimètres cubes du contenu gastrique dans l'appareil, sans introduction d'air. Après 24 heures, il n'y a pas de gaz produit, La même quantité de chyme, neutralisée exactement avec de la soudr*, donne l'^yS de gaz. On fait le même essai sur le chyme non neutra* Usé, au contact de 30 et de 50 centimètres cubes d'air, et l'on obtient les chilTres suivants :

Avec krtc

90 cent, cubes d'air. 50 cent, cubes d*air«

Acide carbonique i** > i^^i

Oxygène S*» » 2-,5

Azote 23",7 39^5

Gaz divers (hydrogène, etc.). 14**,1 19",6

L'examen de ces chiffres laisse supposer que l'activité des ferme ntations n'est pas sans rapport avec la quantité d'air présent. Il tîuil donc, dans l'étude de celles-ci, tenir compte de trois éléments, à savoir: la quantité de matières fermentescibles, la quantité du ferment et la quantité d'air présent.

u reoiieroiie Pour rechercher les autres produits de la fermenta-

des antTM produits ^j^^ gastriquc, il est nécessaire d'avoir recours à la

ufsrmentattoii. distillation. En milieu neutre ou légèrement alcalin,

on sépare d'abord les aldéhydes, les acétones, les alcools, les

ammoniaques composées, les phénols.

En milieu acide, on sépare les acides acétique et butyrique.

Enfin, dans le résidu de la distillation, on recherche les a ides

Ék LES rnÉOCÉDS d'exploration de L'ESTOMAC

lactique el suecinique. Ces diverses opérations peuvent se faire sur le même liquide qu'on neutralise d'abord el qu'on acidifie à l'acide sulfurique dilué après la première dislillalion. Il est nécessaire d'employer 100 cent, cubes de cbyrae qu'on étend de 50 cent, cubes d'eau distillée . L'appareil à distiller se compose tout simplement d'un ballon de 250 cent, cubes, communiquant avec un serpentin muni d'un réfrigérant.

Dans la première opération, on recueille environ des 60 centimètres cubes de liquide sur lequel on pratique

produits .01.111». i^g .e^hcrches suivantes:

i^ Si ce liqiiîd'î est alcalin, c'estqu'il contient de l'ammoniaque provenant de la d-' coin position des sels d'ammoniaques composées. Pour en avoir la certitude, il suffit d'ajouter à 10 cent, cubes du liquide disUllé quelques gouttes d'une solution de bichlorure de plaline et iO à 20 conL cubes d'alcool à 90**; s'il y a de l'ammoniaque, il se forme un précipité gris jaune de chloroplatinale d'ammoniaque.

2*^ A quelques cenl, cubes du distillât, on ajoute une paillette d'iode el un pelil excès de carbonate de soude; puis on chauffe. Si l'essai renferme de Talcool élhylique, de l'aldéhyde ou de l'acétone, il se forme de riodoforme que l'on reconnaît facilement à son odeur et qui crislallise par le refroidissement en aiguilles jaunes si sa quantité est notable. Cette réaction, dite de Lieden, ne se produit pas avec Talcoolméthylique.

3° Si la réaction de Lieben est négative, on ajoute à une autre portion du liquide un peu de la liqueur chromique suivante :

fiichromate de potasse 10 grammes

Acide sulfurique concentré .... 50 —

Mêlez et agitez plusieurs fois en 24 heures, puis décantez.

Le passage de l'essai à la coloration vert émeraude indique la présence de Talcool mélhylique.

A' Si la réaction de Lieben est positive, il faut différencier l'alcool élhylique de raîdchyde et de l'acétone. Pour cela, on emploie la

réaction suivante :

A. — A 5 cent, cubes du distillât, soigneusement neutralisé s*il est alcalin, on ajoute quelques gouttes du réactif de Ghau- TABn :

Fuclisinc 0fl^50

Eau chaude 100 grammes

Dissolvez et ajoutez à cette solution refroidie une solution étendue de bisulfite de potasse jusqu'à complète décoloration.

Si Fessai contient de Taldéhyde ou de racétone, il se produit une coloration rouge, soit immédiatement, soit après 5 à 10 minutes. L'alcool éthylique ne donne pas la réaction.

B. — Pour confirmer l'essai précédent, on fait la réaction de Reynolds -GuNifiNG^ qui est fondée sur la propriété qu*onl Tacétone et l'aldéhyde de dissoudre l'oxyde de mercure. A 10 cent, cubes du liquide à éprouver, on ajoute 1 cent, cube d'une solution au vingtième de bichlorure de mercure, puis un petit eicès de potasse caustique. On agite vivement le précipité qui s'est formé et on filtre le tout. On introduit alors dans le liquide ûltré quelques gouttes de Buirhydrate d'ammoniaque qui donne un précipité gris ou noir s'il y a de l'oxyde de mercure en solution. Comme le sulfure de mercure ainsi formé est légèrement soluble dans les sulfures alcalins, il est utile d'ajouter, en cas de résultat négatif, une goutte d'HCI. L'alcool éthylique ne donne pas la réaction.

G. — Puis on fera la réaction de Légal qui est négative avec les alcools, mais qui est positive avec les aldéhydes, l'acétone, le phénol. A3 ou 3 cent, cubes du distillât, on ajoute 5 à 6 gouttes d'une solution à 5 p. 100 de nitro-prussiate de soude, puis quelques gouttes d'une solution étendue de soude. S'il n'y a que de l'alcool, le mélange ne change pas de coloration; s'il ya de l'aldéhyde ou de l'acétone, il prend une coloration rouge qui n'est pas influencée par l'addition d'acide acétique. En présence d'un phénol, la coloration rouge se manifeste, mais elle passe au bleu lorsqu'on ajoute Facide acétique.

5"" 11 n'existe pas de moyen pratique pour différencier l'aldéhyde de l'acétone. Le procédé le plus connu est celui de 0. Dœbner* qui consiste à ajouter au liquide dressai de l'acide pyruvique et une très petite quantité de B naphtylamine. On chauffe le mélange à 100" pendant 3 heures et, par refroidissement, on obtient, en la présence d'aldéhyde, un précipité cristallisé d'acide B naphtocinchonique qu'il s'agit ensuite de caractériser. Ce procédé est extrêmement délicat et ne se prête pas aux recherches cliniques.

torMhendie Le résidu de la première distillation est alors

**'*°"*'^**^**"*' fortement acidulé avec l'acide phosphorique, puis distillé comme précédemment, de façon è obtenir 60 centimètres

i. Sâlkowski. — Kleinere Mittheilungen, Pftûger's Archiv, t. LVI.

î. 0. DflEBNER. — Berichte der deutschen chemischen Gesellschaft, p. 352, t. XXVII.

cubes d*un liquide qui contiendra les acides acétique et butyrique que nous avons appris à caractériser. Rappelons seulement que l'acide bu lyrique est facilement reconnaissable à son odeur de beurre nince et parce qu'il donne avec le réactif d'Uffelmann une colonilion brun acajou. Pour déceler Tacide acétique, on ajoute à quelques cent, cubes du liquide distillé une solution très étendue de perclilonn e de fer, et l'on chauflfe : si cet acide existe, le mélange prend une coloration plus ou moins rouge et il se forme un précipité brun d*acélale de fer.

La r«ch«raii« Lc résidu dc la seconde distillation est agité avec

4«s aoide« uxts. j^ l'éthcr sulfuriquc. Par le repos, Téther vient surnager au-deésus du liquide ; on le décante, on recommence deux ou trots fois et on réunit tout l'élher dans une capsule de porcelaine. On Tévapore et on rince la capsule avec 8 à 10 cent, cubes d'eau distillée. L'élher a enlevé par dissolution les acides lactique et succinique qui, n'étant pas volatils, sont restés dans le résidu de la seconde distillalion. Par l'évaporation de Téther, ces acides demeurent dans la capsule où l'eau distillée ajoutée en dernier lieu les dissout.

Pour caractériser l'acide lactique, on ajoute à une partie de h solution quelques gouttes du réactif d'Uffelmann, qui donne avec cet acide une coloration jaune d'or. On peut aussi introduire dans ane autre portion de la solution un peu de carbonate de zinc, chauffer et filtrer. Par refroidissement, il se forme de tout petits cristaux de laclalû (k zinc qui affectent la forme de feuilles de fougère, frèsreconnaissables au microscope.

L'acide succinique se reconnaît en ajoutant au liquide une solution élondue et exactement neutralisée de perchlorure de fer; il'se forme un précipité brun de succinate de fer que la chaleur accentue. Blumenthal* donne encore comme réactions de Tacide succinique le développe méat d'une vapeur irritante et provoquant la toux quand on le chauffe rapidement et la formation de cristaux de succinate de plomb par Taiidition d'acétate neutre de plomb.

cottdjaeion ^^ ^ pcusé quc Ics expéricuces de fermentation à

l'étuve allaient nous éclairer sur ce qui se passait dans

Festomae, et on a espéré que la vitesse et l'intensité du dégagement

gazeux, la nature des gaz, des acides organiques produits, l'examen

des micro-organismes ayant pullulé pendant la fermentation fourni*

i . diMVE^rsRKh. — Virchow*s Archiv, t. CXLVI et GXLVII, Voyez aussi : — 6. Talma, Z^iUchrift /Br kiinùche Medicm, p. 542, t. XXXV.

L'ÉTUDK DES FERMENTATIONS 87

raient d'utiles indications au diagnostic, au pronostic et au triûlement des maladies de Testomac; mais, jusqu'à présent, les résultats obtenus n'ont pas entièrement répondu à cette attente. Et cela se conçoit, caries fermentations ne rencontrent pas dans les expériences de laboratoire les mêmes conditions qui les favorisent ou les retanlcnt dans Testomac. Nous ne savons pas si tel microbe, qui manifeslna plus facilement son développement et son activité dans le milieu stomacal, ne sera pas, au contraire, gêné dans un appareil fermé, immobile, qui constituera peut-être un milieu plus favorable pour tel autre microbe auquel le milieu gastrique aurait moins bien convenu, de sorte que Ton n'est jamais sûr que la fermentation qui se dévelo|^pc pendant l'expérience soit bien la même que celle qui eût été engendrée dans l'estomac lui-même. Gela nous explique pourquoi ce mode de recherche ne s'est pas généralisé dans la pratique. Néanmoins, dans les cas difficiles, il peut donner certaines indications thérapeutiques, et c'est pour cela que j'ai cru devoir insister.