LES TRAITEMENTS DIVERS
Principes de thérapeutique physiologique. ^ Les agents modérateurs de l'hypersthénie gastrique. — L'ergoline, la morphine, l'atropine f ie cUloral, ele. — Leurs modes d'association et leur emploi. — Les ferments digestifs. — Les résultats du traitement modérateur.
Thèrapeuuqao L'hvgièae ct le régime sont les agents essentiels du driT'drflï^^e IraîLeinenLdela dyspepsie hypersthénique permanente. hyperimémqiw. \ \^ ngueup, on pourrait se passer de médicaments, et vous devez, avant tout, bien fixer cet axiome dans votre pensée, à savoir que, en Tabsence de cette hygiène et de ce régime, lout médicament, toute médicalion seront au moins inutiles.
En effet, si Thygiène et le régime sont aujourd'hui fixés d'une manière presque définitive, on n'en saurait dire autant des agents médicamenteux; le nombre et la variété de ceux qui ont été tour à tour proposés et abandonnés sont bien faits pour inspirer au médecin quelque scepticisme à leur endroit. On sait assez exactement ce que Ton doit ne pas faire, tandis que rien n'est plus incertain que renoncé strict de ce que l'on doit faire. Nous allons essayer cependant, en parlant de l'indication majeure tracée dans la dernière Leçon, de fixer les règles d'une médication fondamentale s'appliquant au plus grand nombre des cas, puis d'indiquer des médications, pour
ainsi dire accessoires, dont ne relèvent que des cas particuliers et plus rares. Certes, je ne me dissimule pas ce que la nouvelle médication que je vais vous exposer comporte encore de relatif; mais au moins est-elle essentiellement physiologique et peut-elle servir de cadre pour des agents nouveaux, si tant est que ceux que je propose puissent être appuyés ou remplacés par des médicaments plus aptes à remplir Tindication thérapeutique. Ceci est affaire de l'expérience future. Tout ce que je puis dire, c'est que mon traitement a donné à moi et à mes élèves plus de succès que de déboires.
La logique et la clinique s'accordent pour défendre d'une manière absolue, sauf les exceptions qui seront faites tout à l'heure, les médi* caments stimulants ou excitants. Nous bannissons donc les amers, le quassia, la strychnine^ ÏBinoiœvomiquey etc. Le premier effet de ces agents est d'exciter une fonction gastrique déjà hyperactive. Ils conviennent aux dyspepsies par insuffisance fonctionnelle, mais sont hors de saison chez les hypersthéniques qui relèvent uniquement de la médication sédative.
Sur quels éléments anatomiques et physiologiques la sédation doitelle porter ? D'abord sur l'hypersécrétion glandulaire. Nous la réduisons déjà quelque peu par l'hygiène et le régime qui ont pour but de modérer les excitations réflexes et alimentaires capables d'alimenter l'hypersécrétion. Mais ce n'est pas suffisant. Tout acte sécrétoire comporte une suractivité circulatoire, une excitation nerveuse directe ou réflexe. 11 faut donc modérer la circulation et diminuer l'activité des plexus nerveux de la muqueuse stomacale. On peut atteindre ce but de deux façons, soit par des moyens qui agissent par l'intermédiaiie des'centres nerveux et circulatoires, soit par des médicaments dont l'action, purement locale, s'exerce uhiquement sur la circulation et l'innervation de la muqueuse gastrique. Quels que soient les médiunments employés, à la première façon répondent les hautes doses ne produisant d'effet qu'après absorption, pénétration dans la circulation générale et influence exercée sur les centres. A la seconde façon correspondent les doses faibles, même très faibles, qui ne déterminent que des phénomènes locaux, pour ainsi dire, par simple contact avec la muqueuse stomacale. En d'autres termes, on peut procéder par médication générale ou par médication locale, par médication centrale ou par médication périphérique.
Cette thérapeutique, nouvelle en soi, suscitera nécessairement de nombreuses objections, sinon des dénégations. Ceux qui mettent toute la maladie dans la lésion matérielle et sont habitués à combattre celle-ci avec des doses médicamenteuses massives, tiendront les doses minimes pour illusoires. Ce n'est point ici le moment de rechercher
les objections et d'y répondre. Je me contenterai de dire que notre unique but est de modifier un trouble fonctionnel et qu'un trouble de la fonction, étant d'ordre purement dynamique, est modifiable par des actions souvent presque insaisissables : témoin les modifications des échanges sous l'influence de doses médicamenteuses infimes; qu'on peut inhiber un centre nerveux par des actions d'apparence insignifiante exercées sur Texlrémilé des nerfs périphériques ; qu'on fait contracter une veine en injectant à côté d'elle quelques gouttes d'une sohiiion d'ergotinej et qu'enfin il suffit quelquefois d'une à deux gouttes de laudanum pour arrêter des vomissements et de 0",20 de bicarbonate de soude pour exciter la sécrétion de l'acide chlorhydrique dans l'estomac. Voilà des exemples pris au hasard qui démontrent le bien fondé de cette thérapeutique fonctionnelle locale. Elle n'est encore qu'à ses débuts; mais, si l'on en juge déjà par ses résultats, elle est destinée à un grand avenir.
usaents ^^'^ rcvcnous à uotrc point de départ. Il faut,
modintêon avous-nous dit, modérer la circulation, Tinnerva-
d« ibypersuiénie. j.^^ et l'excitabilité musculaire par des moyens
purement locaux. Faisons donc un choix parmi les médicaments
qui remplissent le but désiré.
x'er otiM UergoUne est le meilleur agent que nous possé-
dions pour modifier l'afflux circulatoire qui est l'une des conditions urgentes de l'hypersécrétion glandulaire. Sans aller jusqu'aux exagérations de l'École Rasorienne qui considérait Vergoi de seigle comme un hyposthénisanl, il est acquis aujourd'hui que Ve^^trait aqueux d'ergot diminue l'activité réflexe, fait contracter les vaisseaux en impressionnant leurs fibres musculaires lisses et amoindrit le pouvoir excito-moteur de la moelle épinière. On s'accorde mal sur la nature des principes actifs de l'ergot de seigle. Robert décrit Vacide ergotinique^ V acide sphacélinique^lR cornaline et attribue aux deux derniers, surtout à l'acide sphacélinique, les propriétés de l'ergot de seigle. Pour Tanrbt, Vergotinine est l'agent vraiment actif. Nous avons d'autant moins à entrer dans la discussion que nous utilisons surtout Vergotine Bonjean qui est la moins nocive de toutes les préparations similaires et qui répond fort bien à l'indication vasoconiractiye que nous poursuivons.
La morphine. ^^^ modératcurs réflexes que j'ai étudiés sont :
u picrotoxtoe, la morphine, le menispermum cocculus ou coque
du Levant et son alcaloïde, la picrotoxtnej le vera-
trum viride et la vérairine, la belladone et ïatropiney le cannabis indica, la cocaïne, la solanine. Passons-les sommairement en revue. La mor/>/ttne est un modérateur réflexe anexosmotique. La j^tcrotoxiney considérée par la plupart des auteurs comme un poison convulsivant, est au contraire, pour Gubler, un agent catalepsiant; à haute dose, elle stimule l'activité du bulbe et du pneumogastrique, mais elle les modère à dose très l'aible ; elle stimule Tactivité sécrétoire. La veratrum viride et la vérairine sont analgésiques et diminuent l'excitabilité musculaire.
La belladone L^ belladone et V atropine sont des stupéfiants de la
et itttroptoe. sensibilité et des actes réflexes, des hypocriniques, des modérateurs de l'activité musculaire, qui cependant accroissent la tonicité des vaso-moteurs.
F. FtiEGEtS à qui l'on doit une remarquable étude sur Vatropine, s'est assuré, en expérimentant sur des chiens préparés suivant le procédé de Pawlow* et Heidenhain, et aussi sur l'homme sain, que Vatropine diminuait la quantité du suc gastrique, son activité totale et sa teneur en HCI libre. 11 conclut que Vatropine est un des meilleurs médicaments à employer contre l'hyperchlorhydrie^
J'ai repris avec G. Kuss la question de Vatropine et nous avons obtenu des résultats variables suivant les malades, la dose et le mode
t. F. RiEGEL. — Ueber mcdicamentôse Beeinflussanug der Mageosaflseeretion. ZôUchnft fur klinUche Médian, 1899, t. XXXVII, fasc. 5 et 7.
2. Pawlûw. — DieÂrbeit der Verdauungsdrilseo. Wiesbadcn, 1898.
3. L'action de l'atropine sur la sécrétion gastrique a fait l'objet d'une grande quanité de travaux dans lesquels la plupart des auteurs ont comparé les effets de l'atropine
avec ceux antagonistes de la pilocarpine.
EsCHERiCH, Weinbdch (ÂnwenduDg des Âtropins in gewissen Fâllen von Diarrhoe der inder, Inaug. Dits, Munich, 1891), puis Traversa {Mùnchener med. Wochenschrift, 1898) ont remarqué que l'atropine augmentait les mouvements péristaltiques de rintestin.
Raudewitz (Ueber denEinfluss des Pilocarpinum Mur. und des Âtropinum Suif, auf die MagenTerdauunf . Inaug, Dits. Munich, 1890) et ton Pkhzoldt (Der Eiofluss verschiedener Arzneimittel auf die Magenverdauung, Bericht der Nalurforscherversammlung, 1893, p. 415) assurent que l'atropine à la dose de (fi'y 001 retarde la sécrétion gaslrique de 3/4 d'heure et, à la dose de 0<",002 à 0<",003, d'une heure et demie.
Ferranini {La Riforma Hfedica, 1895), Plesound (Thète de Paris, 1897), Forlanini Ga*eUa medica di Torino, 1892) concluent que l'atropine diminue Thyperchlorhydrie et la sécrétion du suc gastrique.
Â. Mathieu (Thérapeutique des maladies de l'estomac, 1898, p. 116) se loue de l'emploi de l'atropine, mais nous ne savons pas sur quelles données de clinique expérimentale il se fonde.
Pour Nbtchaiew et Paîiow, l'atropine exercerait une action modératrice sur la sécrétion gastrique, et Voinowitch (Semaine médicale^ 6 avril 1892) aurait guéri avec ce médicament un ancien hyperchlorhydrique.
Mais BouvERET (Traité des maladies de l'estomac, 1893, p. 2U) se montre pou partisan de l'atropine. Leubdscher et Scaafer {Deutsche Med. Wochenscfirifty 1892), n'en ont obtenu aucun effet sensible sur la sécrétion du suc gastrique, et Cavazzini (Clinica medica italiana, 1898, n* 37) ne lui a reconnu aucun effet sur la sécrétion chlorhydrique ; mais il l'accuse de provoquer des accidents, tels que la faiblesse et la prostration.
Wm LES DYSPEPSIES
d^admiûistralion. Ce médicament donne dans le plus grand nombre des cas des résultais favorables aussi bien au point de vue de la diminulion d*UCI libre que de l'état général des malades, maisàla condilîon qu'il soit adminiàtré plutôt avant que pendant le repas et que sa dose ne soit pas inférieure à 1 demi-milligramme ni supérieure à 1'"",l/2. La dose optime varie suivant les malades entre ces limites» Kn outre, Yalropine employée seule est un agent dont les effels sont transitoires et qui ne doit pas être, par conséquent, administré d'une façon continue. Il vaut mieux l'introduire à plus faible dose dans une association médicamenteuse ainsi que nous avons Thabitudc de le faire.
KDa«rauiif8 L.6 cannabis indica et surtout son extrait gras sont
*^^*^* analgésiques, anesthésiques, résoluteurs musculaires.
La solanine eslunanestbésique local, un sédatif sensitivo-moteur, un mo Jéraleur réflexe, et surtout un modérateur de l'excitation motrice >
La cocaïne diminue la sensibilité locale, l'excitabilité réflexe, tout en jouissant de propriétés vaso-constrictives.
ua ffiodeà -pQ^jg ç^g modérateurs des actes réflexes associés à
«tdempiciL Vergoline çeuveni être utilisés pour l'objet que nous nous [proposons. On doit les administrer 5 à 10 minutes avant les repas, en doses extrêmement minimes, afin de diminuer l'excitabilité alimentaire de la muqueuse stomacale. Les formules que j'ai employées sont fort nombreuses. On pourra utiliser indifl'éremment l'une ou Taulre d'entre elles, sauf certains cas particuliei's qui vous seront indiqués,
Quand Tin tolérance gastrique est extrême, quand le malade vomit même pendant le régime du lait, usez de la formule ci-dessous :
2f Picrolosine 0*^,05
Âlcoo! pour dissoudre q. s.
Clilorliyrliale de morphine Ofl%05
Sulfate neutre d'atropine (^,01
Ergotinp Fîonjean 1 gramme
Eau distillée de laurier-cerise 12 grammes
M. s. a. et filtrez.
Donnez V gouttes de cette mixture dans un peu d'eau, 5 mmutes avant les repas ou avant les prises de lait, saas dépasser en tout cas XX à XXV gouttes dans les U heures.
Si restomac est tolérant et qu'il n'y ait pas de vomissements, réduisez la dose de picrotoxine à 0^,01 .
Voici une deuxième formule à employer quand la première ne donne pas de résultats satisfaisants ou encore quand le malade ne présente pas d'intolérance gastrique, mais surtout dans les formes douloureuses, lorsque l'estomac est sensible à la pression ou spontanément.
¥ Picrotoxine 0'%Ol
Chlorhydrate de solanine O^^IO
— de cocaïne 0»%03
— de morphine 08',05
Sulfate neutre d'atropine 0«^,0i
Ergotine Bonjean 1 gramme
Eau distillée de laurier-cerise 12 grammes
M. 8. a. et filtrei. — Même mode d'administration.
La mixture suivante conviendra aussi particulièrement dans les jasoûles douleurs gastriques sont prédominantes.
¥ Ergotine Bonjean 3 grammes
Eau distillée pour dissoudre.... i —
Dissoudre, filtrer et mélanger goutte à goutte avec : Teinture de menispennum cocculus ^
— de veratrum viride f
— debelladone ( ^^^^ ,5grammes
— thébalque ;
M. s. a. et filtrez. — Donner VI gouttes dans une cuillerée d*eau cinq minutes avant le repas.
Quand on se servira de cette préparation, on en augmentera TelTet en donnant, au milieu des repas, une des pilules suivantes :
^ Extrait gras de cannabis indica O^^jOl
Poudre de feuilles de coca i ^nr ne
Carbonate de potasse ) ^^ ^'>^^
Chlorhydrate de morphine Oa^OOl
Extrait de douce-amère q. s.
F. s. a. une pilule.
Au lieu d'employer les formules composées, il est loisible de n'utiliser que Tun quelconque des médicaments qui les constituent, en variant les doses suivant la susceptibilité des malades.
Aiûsi, si Ton a échoué avec l'une des associations précédentes, on essayera Vcxtrait de belladone^ à la dose de 0«',01 à 0«%02, en pilules, 15 à !20 minutes avanl les repas, ou encore le sulfate neutre d'atropine k h dose de 0«',0005 à 0»',001, 10 minutes avant le repas. J'emploie souvent la formule suivante :
¥ Sulfate neutre d*atropine 0*^,01
Eau distillée 300 grammes
Dissolvez. Une à deux cuillerées à soupe un quart d'heure avant le repas.
L'injection sous-cutanée de 0«',0003 à 0«',0005 de sulfate neutre d^alntphie, au creux épigastrique, 10 minutes avant le repas, ne saurait êlre employée que temporairement et encore dans des cas exceptionnels. El n'y a donc pas à y insister comme mode de traitement continu.
Quand lous les moyens précédents ont échoué, il nous reste deux mëdicamenls dont l'usage ne pourra non plus jamais être que temporaire : ce sont le chlorhydrate de morphine et Vhydrate de chloral.
Le chlorhydrate de morphine se donne avant les repas, associé au bicai'bODnio de soude :
Bicarbonate de soude 1 gramme
, Chlorhydrate de morphine O^^jOOî à 0,005
Mêlez exactement en un paquet qu'on prendra, dissous dans un peu d'eau, cinq à dix minutes avant le repas.
Mais je répète que c'est là une médication d'exception ou d'attente qui no devïa jamais être continuée plus de 48 heures et qui s'adresse auxlonnrs douloureuses avec intolérance gastrique.
LhTdrale EWALD, BOAS, ROSENBACH* OUt propOSé ICS falblcS
d« cMorai. doscs d'hydrate de chloral comme sédatif dans les dyspepsies nerveuses. Ce dernier conseille de donner dans les formes légères de cette dyspepsie, surtout en cas de phénomènes nerveux surajoiitt^s, V à X gouttes de la solution suivante, dans 100 grammes d'eau, I à i heures après les repas, en renouvelant au besoin la dose 1 heure [iliis tard :
^ Hydrate de chloral .... « i grammes
Eau distillée 10 —
Dissolvez.
1p Roseni;ach. — Tkerapeutische Monatsheflêt 1899, p. 475.
J'emploie depuis longtemps Yhydraie de chloral à faible dose chez les dyspeptiques hypersthéniques et j'ai bieo souveut ToccasioD de m'en louer; mais il m'a paru préférable de le donner avant les repas. Il trouve son indication chez les malades très excitables qui éprouvent des troubles stomacaux avec retentissements nerveux divers presque aussitôt après les repas. Je vous conseille dans ces cas d'administrer le chloral 5 minutes environ avant le repas, soit sous la forme d'une demi-cuillerée à café de sirop de chloral dans un peu d'eau, soit à la dose de X gouttes de la solution suivante dans une cuillerée d'eau :
y Hydrate de chloral 2»%50
Bromure de potassium 1 gramme
Laudanum X gouttes
Eau distillée 10 grammes
L'enpM Quaud on a réalisé, dans la mesure du possible, la
iermeiiu^ estifs ^^^^^^^ gaslriquo à l'aide des médicaments précédents, isolés ou associés, il y a lieu d'aider à la digestion du repas ingéré. Cette digestion a pour agents l'acide chlorhydrique, dont il est inutile de parler puisqu'il existe déjà en excès dans l'estomac, et la p6|mn^. Or j'ai démontré, avec Derôme, qu'il y avait de la pepsiourie dans l'hypersthénie gastrique paroxystique et que dans certains cas d'hypersthénie permanente l'élimination urinaire de la pepsine était diminuée et même suspendue. La peptonisalion stomacale étant alors très importante, il en résulte qu'il y a, dans le premier cas, déperdition de pepsine et, dans le second, retard de sa formation. L'administration de la pepsine médicamenteuse me parait donc indispensable, puisqu'on rend ainsi au malade le ferment qu'il perd ou celui qu'il fabrique en quantité insuffisante. Employez habituellement là pepsine dite à litre 50, ce qui veut dire qu'elle est capable de digérer 50 fois son poids de fibrine. Ce détail a son importance, attendu que le commerce livre sous le nom de pepsine des produits de valeur très variable et souvent nulle.
 la pepsine, vous ferez bien d'associer la malline dont Coutaret a démontré depuis longtemps les heureuses propriétés digestives^ La maltine favorise la digestion des matières féculentes et vient en aide à la ptyaline de la salive dé$;lulie dont l'action est toujours plus ou moins amoindrie par l'hyperacidité gastrique.
1. C.-J. Coutaret. — Dyspepsie et catarrhe gastrique. Thérapeutique des maladies des ▼oies digestives Pari», 1890, p. 393.
Pepsine et maltine seront associées en cachets, ainsi quil suit:
¥ Pepsine à titre 50 0>^,50 à 1 gramme
Maltine 0»',iO
MMez exactement en un cachet, à prendre au milieu de chaque repas.
Habituellement aussi, pour suppléer au retard de la digestion gastrique, il est bon de favoriser la digestion intestinale et d'administrer la pancréaiine qui, d'après les observations de Bertrand (de Brest), est aussi un excellent adjuvant du régime lacté. Mais on se rappellera que Idi pancréaiine est inactive et perd ses propriétés en milieu acide, et on l'ordonnera sous forme de pilules insolubles dans Testomac, La kératine remplissant assez bien ce but, on prescrira :
Pancréatine 2 grammes
F.s,a. 20 pilules kératinisées. Donner 2 à 3 de ces pilules à la fin des repas.
La aatujatjoD D^ux à tTois hcurcs cnvirou après le repas, quand
gÉfliriqno. paraissent les premiers symptômes de la crise gastrique, ou bien encore au moment du réveil nocturne, on saturera riICl en excès et les acides de fermentation avec un des^pdqiœts composés à la magnésie, dont la composition a été donnée précédemment. Quand il s'ag^it de crises minimes caractérisées par une crampe d'estomac, une sf'usation de frisson, on pourra dédoubler la formule dont il s'agit et 01 donner:
^ Magnésie hydratée 79^,50
Sous-nitrate de bismuth 2<i',50
Craie préparée 3 grammes
Chlorhydrate de morphine O'^fil
Bicarbonate de soude 6 grammes
Hélez exactement et divisez en dix cachets. Prendre un cachet dès la première sensation stomacale ou dès les premiers indices de pyrosis; au bout d'un quart d'heure, si la sensation pénible persiste encore, prendre un second cachet.
Cette formule a l'avantage de pouvoir être mise en cachets et, quoique ceux-ci soient encore assez gros, ils sont toujours plus faciles à prendre que la poudre en nature qu'il faut délayer dans Teau et dont la saveur fade est insupportable pour quelques malades.
ua fésuiuts Vous avez pu voir, à maintes reprises, dans notre
dtt iraiteajent. gervicc Ics hcurcux résultats de celte médication
associée au régime. Pour mellre ces résultats en plus grande évidence, voici le résumé de trois séries d'examen du chimisme stomacal, pratiquées avant et après le traitement :
L'HCl libre a diminué de 3,8 à ifi dans la première série.
— — de 3,25 à 2,76 dans la deuxième série.
— — de 2,75 à 2,10 dans la troisième série.
Dans les trois séries, le chlorhydrate de morphine ou la teinture Ihébaique associés à Vergotine ont diminué Tacidité totale, THCl libre et augmenté la quantité de peptones.
La même association jointe à V extrait de cannabis indica et à la picrotoxine à très faible dose a diminué les syntonines, augmenté les peptones et réduit Tacidilé totale.
Avec le traitement complet, on a observé les mêmes effets joints à une diminution et parfois à la disparition des acides de fermentation.
Ajoutons comme renseignement complémentaire que, dans deux cas, nous avons vu les acides de fermentation augmenter après l'emploi de Veau chloroformée employée à haute dose dans le but de calmer les douleurs gastriques.
Bien entendu, les effets ci-dessus ne sont pas constants, puisque nos moyennes comprennent des cas où THCl est resté stationnai re et d'autres où il a même augmenté; mais le fait seul d'une moyenne abaissée dans les trois séries est bien la preuve de l'action du traitement dans le plus grand nombre des cas.
IjOS traitements sédatife complémentaires. — Le biborate de soude. — Les sialagogues. — Le phosphate tribasique de chaux. — Les bromures. — Le sous-nilrate de bismuth.
Tous les malades ne sont pas justiciables du même traitement et, si le précédent convient dans la majorité des cas, il importe néanmoins d'avoir d'autres armes à sa disposition, en cas d'intolérance ou de susceptibilité individuelle, comme aussi en cas d'insuccès du traitement de choix.
Les médicaments sédatifs complémentaires sont : le biborate de soude^ le phosphate tribasique de chaux, les bromures^ VarseniCy le sous-nitrate de bismuth, V acide cyanhydriqu^.
Je ne connais aucune règle précise qui puisse servir d'indication pour le choix à faire entre ces agents. En cas d'insuccès du traite-
Vm LES DYSPEPSIES
menl de choix, le mieux est de procéder par lâlonnemenls, en suspendant l'essai s'il n'est pas immédiatement suivi d'une amélioration.
u biiK)rate Le biborute de soude a été proposé par Jaworski.
ûM âoadfl. RiEGEL donue la formule suivante :
7f Biborate de soude 30 grammes
Codéine 08^,50
Mêlez et divisez en 30 paquets. Un paquet avant le repas.
Ce médicament ne m'a paru donner aucun résultat appréciable.
, , ,^ Bergmann a eu l'idée au moins curieuse d'exciter la
sécrétion salivaire et d'avaler la salive ainsi produite pour saturer l'hyperacidité gastrique *. Il emploie des tablettes de gingembre et de calamus associés à de la magnésie calcinée et à du pho^thale a mmoniaco-magnésien qui ont pour but d'augmenter TalcaliniLé salivaire.
le phMphiite ^^ cssaycra plutôt le phosphate tribasique de
triuasiqiî«j chauXj au milieu des repas, à la dose de 1 à 4 grammes.
C'est un sédatif local, recommandé à juste titre par
Le YEN et par Coutaret; il jouit aussi de propriétés topiques qui ne
sont pas à dédaigner.
Us htemian ^^ ^^ médicament est inefficace, passez aux bromures
qui, en leur qualité de sédatifs généraux et locaux, sont aptes à diminuer l'impression produite sur la muqueuse gastrique par le contact des aliments. Donnez, cinq à dix minutes avant le repas, 1 gramme de bromure de potassium, dissous dans un peu d'eau, ou une cuillerée du sirop polybromuré arsenical proposé par Coutaret et dont je modifie la formule en y introduisant la teinture de jusquiame :
^ Bromure de potassium 10 grammes
de sodium 6 —
— d'ammonium i —
Liqueur de Fowler 2 —
Teinture de jusquiame 6 —
Sirop d'écorces d'oranges amères 100 —
Eau distillée 200 —
F^s^a, sirop. Une cuillerée à soupe dans un peu d'eau, au commencement
du repas.
i, Bt^GMkiin.'—Berliner klin, Wochenschriftj 18^,
La teinture de jusquiame est antispasmodique, aneslhésiqu^, modératrice réflexe. Varsenic à dose très faible ne provoque p.is d in i lalion slomacale, comme on Ta supposé à tort; il a plutôt une action sédative à la condition qu'il soit dilué dans un véhicule assez abondant et que sa dose soit extrêmement minime. L'addition de la teinture de jusquiame et de V arsenic ne fait que corrobo n^r l*aclïon des bromures.
La Boofl^oitrata LiCS agents qui précèdent sont les seu(s que j'aie debismotti. employés avec quelque succès, mais la liste esL ton^nje de ceux qui ont été proposés par les nombreux auteurs qui se sont occupés de thérapeutique gastrique. Examiner tous ces mt>yeris et les discuter serait certainement une œuvre intéressante, mais elle nous entraînerait bien loin, et sans grand résultat pratique. Auï^si nie bornei*ai-je à vous parler du sous-nitrate de bismuth.
Ce médicament est un de ceux qui jouissent encore d'une vogue qui n'est pas sans quelque fondement. Israël* est un des pjemîers qui l'aient proposé. Puis Fleiner* s'en est servi comme d'un moyen de pansement dans les ulcères de l'estomac. Mattues^ Ta [^rcserit dans le même buL Pick* a employé dans le catarrhe j^aslrique des doses de 14 à 46 grammes par jour, et il se loue tlu ir-siillal obtenu. A. Schûle^ s'en montre très partisan; il déclaïc qu*il diminue la sécrétion chlorhydrique, sans influencer ni la niotilit/i, ni la rapidité de la digestion. Mais l'examen des chiffre;^ rie son Mémoire ne s'accorde guère avec cette conclusion si positive. Olivetti* ne reconnaît au sous-nitrate de bismuth aumnc action manifeste ni sur la motilité de l'estomac ni sur la sécrétion d'HCL
La plupart des auteurs s'accordent pour prescrire de liés hautes doses. On lave ou, pour mieux dire, on panse l'estomac avec de l'eau tenant en suspension une plus ou moins grande (|u^iilité de ce médicament. Je suis loin d'en contester l'avantagée, puisqu'il figure dans plusieurs de mes formules; mais je repousse son introduction par la sonde, et je n'ai retiré aucun avantage des larges
1. ISRAKL. — Zur Kenntniss der Bismulhwirkung, Inaug. Diss., Berlin, 188^. S. Fleiner. — Ueber die Behandiung cinigcr Reixerscheinungen und lUututtfen défi Magens, VerhoTidlungen der Congrestes fur innere Mediciny Wiesbaden, lii'.)3,
3. Matthes. — Ueber dea Vorschlag Fleioer's, Ceniralblalt fiir klin. MçfiiciUj IH^^^ fasc. 3.
4. Pick. — Behandiung der Magcnkatarrhs mit grossen Bismuthdo^^en, Berliuer fUin. Wochenschrift,iB93.
5. A. SchCle. — Untersuchungen ûber die Sécrétion und Motilitiit dc^ rtoi mulen Magen, ZeiUchrift fur klin. Medicin, 1896, p. 49.
6. B. Olivetti. — Fleiner's Méthode in der Behandiung der Hyperchlorhydrie, T/ierapeutische MonatthefU, avril 1898, t. XU.
doses présentes par ses promoteurs. En outre, il m'a paru provoquer de la constipation. Cependant, chez quelques malades, il agit mj^nifestemenl comme sédatif, principalement dans les formes douloureuses. On le donnera alors de la façon suivante :
¥ Saus-ni traie de bismuth Ià3 grammes
Poudre d'opium brut C,02 à O^^OS
Ifélez exactement, pour un paquet. — Prendre au commencement des repas tm de ces paquets délayé dans une cuillerée à dessert de la fiiÎ3iture ci-dessous:
y Acide c;ai] hydrique médicinal Y gouttes
Eau distillée 150 grammes
,,,,, Il y a encore un autre argument à faire valoir
du aous ûitratc conlie Ics doscs exagcrccs et répétées de scms-nitrate (k bismuth : c'est que ce sel peut provoquer des accidents d^inioxiculion qui ont été signalés et étudiés par de nombreux auteurs, Lkbkdlff, Stephanowitch, Feder Meyer, H. Meyer, Stein- KELD, Dalché et Villejean, Balzer, etc. L'absorption du bismuth dans Testomac a été démontrée par Bricka, Ritter et Dubinsky. Et E. Gérard s'est convaincu que, dans certaines formes de dyspepsie avec ânaclilorhydrio et formation d'acides organiques résultant de fermentations anormales, une faible quantité du bismuth ingéré peut être absorbée el passer dans la circulation, surtout si la proportion du chlorure de sodium de ce suc gastrique est minime. D'où des phénomènes d'intoxication lente qui compliquent la symptomatologie de la maladie sloiuacule. Comme ces conditions de fermentations avec production d'acides organiques et de faible quantité de chlorure de sodium sont fréquentes dans l'hypersthénie, on y conçoit la possibilité de pareilles inloxications. On objectera que le lactate de bismuth ainsi formé serait immédiatement précipité à l'état à'oxychlorure de bismuth pai' THCl du suc gastrique ; il n'en est pas moins vrai que des accidents d'intoxication ont été signalés à la suite de l'ingestion répétée de grandes doses de sous-nitrate de bismuth et qu'il est inutile de risquer cela pour le bénéfice illusoire que ce médicament procure.
TRAITEMENT DE LA DYSPEPSIE HYPERSTUÉNIQUE PERMANEiNTE 281
La médication acide. — Ses indications. — Ses agents et son mode tVemi Ses contre- indications. — Son action.
La médication L'uoe des médicalioDS accessoires qui m'ont reodu le acide. p]yg jg services est la médication acide, donl je vais vous entretenir.
Elle n*est pas nouvelle, puisque Lazare Rivière la pratiquait et qu'elle était vantée par Sylvius Deleboé. De nos jours, elle est en* core fort en honneur en Angleterre. Goutaret (de Roanne) a iciuê de la vulgariser en France, mais il s'est heurté à l'indifférence ^iimraie. Pourtant sa tentative, établie sur des faits nombreux et bien observés, méritait davantage d'attirer l'attention; car je puis assurer, en ce qui me concerne, que cette médication acide donne les meilleurs effets quand elle est habilement employée.
Il importe donc surtout de bien fixer ses indications ; car ce n'est pas une médication indifférente et Ton peut dire d'elle que^ lorsqu'elle ne fait pas de bien, elle fait presque cei'tainement du uial. Elle ne s'adresse pas à l'hypersthénie considérée en elle-même, mais bien à certaines manières d'être de la maladie.
868 indicauons ^^ reconnaîtra aux caractères suivants les Ityper-
sthéniques justiciables de la médication acidi' :
1* La langue, au lieu d'être rouge comme il arrive dans la plupart des cas, est blanche, pâteuse, saburrale ;
2* L'haleine présente une odeur de fermentation ;
3" Les urines sont pâles, abondantes, alcalines; elles fermentent facilement et laissent déposer un sédiment phosphatique ;
4* Le régime lacté est plus ou moins mal toléré ;
5** Les symptômes précédents s'accompagnent de diarrhée chronique;
6M1 y a des régurgitations ou des vomissements de maiiètes ayant subi des fermentations anormales ou putrides avec odeur d'hydrogène sulfuré ou de beurre rance ;
7' Les symptômes précédents sont associés avec ceux de l'hypersthénie gastrique plus ou moins compliquée d'anémie;
8" Au lieu de la constipation, si fréquente dans l'hypersthénie qu'on peut la considérer comme larègle^ il existe de la diarrhée.
Au premier abord, il semblerait que Y acide chlo-
Ses agents * ' *
et rhydrique devrait être l'agent essentiel de celle
empo j^^ji^a^JQQ^ puisqu'il est racide normal de Teslomac.
Mais c'est ce fait même qui est Tobslacle principal à son emploi, puisque, comiiic je l'ai dit plus haut, on ne conçoit pas, d'une part, comment riIGI peut être employé dans une affection où sa présence en excès coDslilue justement Tun des éléments morbides prédominants, el, d'autre juirl, Texpérience a démontré son inutilité ou sa nocuilé. C'étaiL d'ailleurs, Topinion des médecins anciens qui considéraient riICl comme un médiaimeut médiocre et lui préféraient Yélixirde vitriol et Vesprit de nitre dulcifié.
Après étude, j'ai adoplé Vacide sulfurique et V acide azotique; les formules de Coutaket, bien étudiées, m'ont paru aussi les meilleures que Ton pût employer, et je n'en saurais recommander de préférables,
¥ Acidft sulfurique chimiquement pur 2«',80
Acide nitrique — — 0«'^,80
Alcool à 80 Cartier 18 grammes
Laissez en canlacC pendant quarante-huit heures, puis ajoutez :
Sirop de limons 100 grammes
Eau de fontaine* * 150 —
F.s.a. solutiaii sucrée, dont on donnera une cuillerée à soupe après le repas dans un demi-verre d'eau ou d'eau rougie.
On pcutj suivanl les malades, augmenter sensiblement cette dose et donner jusqu'à quatre cl même six cuillerées de cette solution par jour, soit, par exemple, une première cuillerée aussitôt après le repas, une deuxième un quart d'heure plus tard.
CouTARET employait aussi une autre préparation à laquelle il donnait le nom de gouttes régaliennes et dont voici la formule :
¥ Acide nitrique chimiquement pur 3 grammes
Acide chlorhydrique i —
Alcool à 80*^ Cartier 12 —
Eau distillée 16 —
M.s.Ap et ne bouchez que deux heures après avoir fait le mélange. Donner de X à XX gouttes après le repas, dans un peu d'eau rougie.
Cette médication plus active conviendrait, d'après Coutaret, aux cas qui s'accompagnent d'atonie inleslinale avec hypertrophie ou obstruction du foie, avec ou sans tendances hémorragiques.
Les contre- J*ajouterai que la médication acide conlre-indique
indiquons, absolument Tusage du régime lacté.
On se gardera de la médication acide quand la langue est rose ou rouge vif, pointillée ou exulcérée; quand l'estomac est douloureux a la pression; quand, à leur passage dans la gorge, les acides provoquant une sensation de brûlure, de douleur ou simplement de cuissoi»; quand les urines, rares et plus ou moins hautes en couleur, laissent déposer un sédiment d'acide urique cristallisé ou d'urates de somle pulvérulents teintés de rouge et qui s'attachent fortement aux parois du vase; enQn quand on aura diagnostiqué ou lieu de soupçonner un ulcère ou des ulcérations de l'estomac.
800 II y aurait un grand intérêt à déterminer le morte
modo d'action, j'actiou de cottc médication acide. Mais les explications qui ont été données par Coutaret et par les médecins anglais ses devanciers sont trop insuffisantes pour que nous nous attardions à les exposer. Tout ce que je puis vous dire, c'est qu'il paraît probable, d'après les expériences faites au laboratoire de thérapeutique de la Pitié, que les acides sulfuriqtie et azotique inhibent au moins partiellement la fonction chlorhydrique de l'estomac, font obstacle aux fermentations vicieuses que l'acide chlorhydrique est impuissant à maîtriser, et favorisent enfin l'action de la pepsine dont Tadministration médicamenteuse devient alors l'un de leurs meilleurs adjuvants.
Traitements divers. — Le nitrate d'argent. — Le sulfate de zinc. — L'alun. L'acide lactique. — L'électricité. — Le massage. — I.a gymnastique.
Sous cette rubrique, je vous énumérerai les agents qui ne m'ont p,js donnéde satisfaction etque par conséquent je nesauraisrecommandrr. Mais il est juste d'ajouter qu'ils sont préconisés par un certain nombre d'auteurs.
• -.* * ^. * L® lavage de l'estomac avec une solution de nitrate
Le nitrate d'argent. ^
d'argent, proposé par Reichmann, puis par Forlanjni, expérimenté par E. Reâle et par Bouveret, se pratique ainsi quil suit. On commence par laver l'estomac avec un demi-litre d'une solution de soude caustique à 1 p. iOOO; puis on lave avec 1/2 lilio d'une solution de nitrate d'argent (O^^ySS à 2 grammes p. lOOUj;
m LES DYSPEPSIES
on termioe par un lavage avec une solution de chhn^re de sodium à 2 ou 3 pour 1000, D'après E. Reale, les résultats seraient toujours Javorabtes; on verrait s* améliorer la motricité, cesser la constipation, disjjarïiUre les vomissements, tandis que l'état général se remonterait rapidemenU Pas plus que Bouveret, je n'ai observé ces merveilleux eUfets.
uiiiiiatQ d«iinD ^^ nitrate d'argent, Caporali* propose de substituer le si^?/a<e de zinc qui lui aurait réussi chez cinq malades ayant des donleuisépigastriques, de l'inappétence, des éructations et des vomissements alimentaires. Il commence par évacuer le conîenu gastrique à l'aide de la sonde, puis procède au lavage de Tes lo mac avec une solution de sulfate de zinc à 0'', 10 ou 0'% 20 P-IOUO. Plus tard, il porte le titre de la solution à 0"S 50 et à 0«S80. Aussitôt après ce lavage, on fait une sorte d'irrigation stomacale avec une solution de bicarbonate de soude à 2 ou 3 p. 1000, de façon à transformer le sulfate de zinc restant en carbonate de zinc. Ce lavage est renouvelé, suivant les cas, lous les jours ou tous les deux jours. D'apjès CkvoïwUj les symptômes stomacaux s'améliorent rapidement el rélat général se relève parfois définitivement. Séduit parce travail, j*ai employé ce mode de traitement chez quatre malades; mais je suis loin de m'en louer autant que Caporali, puisque j'ai eu trois insuccès et une amélioration relative.
Valun en solution à 1/2 et à 1 p. 100 a été proposé par Cavazzani' qui l'associe à un régime presque exclusivemenl albumiuoïde et à des lavages réguliers de l'estomac à l'aide d'une solution alcaline faible. Réserve faite en ce qui concerne les lavages, le procédé de Gavazzani est rationnel et mérite d'être essayé, mais avec des doses beaucoup plus faibles. Je n'ai eu l'occasion de l'employer que d,ins un seul cas, en solution à 1 p. 500; après huit jours d'emploi, il y a eu un mieux sensible; mais le malade est sorti de l'hôpital avant que nous ayons pu nous former une opinion sur la réalité el la durée de son amélioration.
V acide lactique a été employé en nature ou sous forme de koumys et de képhir.
Cliniquementj il ne m'a pas réussi. Expérimentalement, il retarde
1 , Caporali. — La Rifortna medica, 1899.
â, GAvAZKAJfî. — Ueliîi Altilattia di Reichmann e délia sua cura, Clinica medica ilaiiam, l»9â, n' 37.
TRAITEMENT DE LA DYSPEl^IE HYPERSTHÉNIQUE PERMANENTE 285
la digeslion, accroil Tacidilé totale du contenu gastrique etm*aparu, au moins dans cerlains cas, augmenter Thyperchlorhydrie. Tout cela n'indique guère son usage.
VéUcirisation de Festomac, par les méthodes cu-
L'étoetrioité.
tanée ou endo-stomacale, a de nombreux partisans. On Fa employée sous ses trois formes : courants contintiSj courants induits, électricité statiqus. Chacun de ces modes d'application compte des succès à son actif, mais je n'ai rien obtenu de décisif. La faradisation légère du nerf pneumogastrique pendant la digestion paraît diminuer légèrement l'acidité totale du contenu stomacal ainsi que les fermentations secondaires. Mais cet effet est bien transitoire. Le traitement électrique est peut-être appelé à un avenir, mais sa technique et son mode d'application demandent à être étudiés plus complètement.
On peut en dire autant du massage, qui est fort en vogue aujourd'hui. En tout cas, s'abstenir de toute manœuvre violente. On demande au massage, en cas d'hypersthénie, une action sédative qui ne saurait être réalisée que par des moyens très atténués. Nombre d'hypersthéniques se trouvent fort bien de frictions superficielles et très douces sur le creux épigastrique pendant la digestion. Mais aller plus loin et se livrer au massage classique m'a toujours paru une détestable pratique, et je me suis assuré, chez trois malades de la salle Valleix, que le massage augmentait Thyperchlorhydrie. Plus récemment, B. Reed est arrivé au même résultat'. F. Lagrange^ raconte qu'il a vu pratiquer à Stockholm, dans rinstitut de gymnastique du D' WmE, une forme de massage qui paraît très efficace dans le cas où il existe de Thypersthénie de l'estomac : € On déprime fortement le ventre avec les deux mains réunies par leur face palmaire et appliquées par leur extrémité sur la région épigastrique, au voisinage du duodénum, la dernière phalange de la main droite se refermant sur le bout des doigts de la main gauche pour garantir les parties massées du contact désagréable des ongles. Les mains atteignent ainsi, à travers les tissus mous, les plexus nerveux qui avoisinent l'estomac et leur font subir une pression énergique. L'opérateur communique alors à ses poignets un mouvement très rapide d'oscillation ou de tremblement qui se propage aux parties douloureuses, et cette vibration semble éteindre l'hyperesthésie des filets nerveux et amène une remarquable sédation des douleurs. >
1 . B. REED. — Important indications and contrindications for Massage of the abdomen, International médical lifagaiine, janvier 1898.
2. Fernand Lagramge. — La médication par Texercice Paris, 1894.
La gjmûaitniue La gymnasitque peut rendre des services quand il «tteicercioe- ^gj indiqué de Stimuler les grandes fonctions vitales dont la digestion est solidaire, dans la dyspepsie des sédentaires, des intellecltiels, des dcprimés, dans celle des arthritiques et des neuraslliéniques. Dans ces cas, comme Ta bien démontré F. Lagrange, c'est aux eirels généraux de l'exereice qu'il faut recourir et non aux effets locaux qui sont toujours plus ou moins stimulants de la fonction gastrique. Aussi le rôle de la gymnastique proprement dite sera-t-il bien réduit chez nos malades qui se trouveront beaucoup mieux des exercices passifs comme la vectation sous toutes ses formes (promenades en voiture, voyages en chemin de fer, équilation à allures lentes) ou des exercices actifs très modérés ou pour mieux dire dosés thérapeutiqnement (promenades en plaine, bicyclette, elc ). Quand les exercices actifs sont impossibles, usez de longues promenades en voiture de 4 à 6 heures par jour, deux à trois fois, à allures vives,
On pourrait étendre démesurément ce chapitre des traitements divers. Mais, comme ceux qui viendraient encore figurer dans la liste n'ont pas Tait leurs preuves, leur énumération me semble au moins inutile.
