QUATORZIÈME LEÇON
LES
STÉNOSES PYL0RIQUE8 ET LA PÉmODE CACHECTIQUE
LES STÉNOSES PYLORIQDES ET SODS-PYLORIQDES — LES STÉNOSES SPASMODIQUES ÉTIOLOGIE — SIGNES — DIAGNOSHC — TRAITEMENT
La période oaoheotique et les sténoses pyloriquer et sous-pyloriques.
u période Le traitement de la période cachectique, alors
H^^!ê9B qw^ 1^ malade se présente hâve, amaigri, déchu, avec do pylore, l'aspect et le teint d'un cancéreux, ne diffère pas de celui que je vous ai exposé et il est justiciable des mêmes indications. Le sujet, quoique cachectique, a conservé en partie son appétit, mais son estomac est considérablement distendu ; la grande courbure descend au-dessous de Tombilic; il y a stase gastrique, quelquefois vomissehients; l'état général déchoit déplus en plus. Le chimisme stomacal ne diffère pas, dans ses traits principaux, de celui de rhypersthénie gastrique type, mais il est plus ou moins modifié par la présence d'une quantité considérable de résidus alimentaires provenant des repas précédents.
El quand on veut laver l'estomac, on n'arrive pas, même avec d'énormes quantités de liquide, à le débarrasser complètement des résidus alimentaires qu'il contient. Si même on a pratiqué ce lavage le soir, un nouveau lavage pratiqué le matin ramène encore
des débris alimeolaires, méiangés avec un liquide d^uoe extrême acidité.
A cette période cachectique, ou porte l'un des diagnostics suivants : les médecins qui en sont restés à la dilatation de l'estomac déclarent que CBS malades sont de grands dilatés; les plus nombreux disent maladie de Reichmann; mais la cachexie est souvent si prononcée qu'on pense fréquemment au cancer de Testomac. Je possède, pour ma part, 24 observations de guérison de ces soi-disanl cancers de Festomac, et j'incline à penser que tous les cancéreux guéris n'étaient que des dyspeptiques hypersthéniques arrivés à la période cachectique. Vous vous rappelez, sans doute, que nous avons examiné, il y a quelque temps, un individu guéri d'un cancer de r estomac par des injections de sérum anti-cancéreux et dont l'observation a élé présentée à une Société savante; nous nous sommes assurés qu'il s'agissait d'une de ces hyperslhénies gastriques cachectiques a Ibrme pseudo-cancéreuse. Voyez aussi, parmi les malades actuellement en traitement, le n^ 52 de la salle Serres. C'est un homme de quarante-cinq ans qui nous a été envoyé avec le diagnostic t cancer de Teslomac » ; ce diagnostic confirmé par l'interne et les assistants du service semblait indéniable, mais un examen plus approlondi nous inspira des doutes ; les recherches cliniques et chimiques nous conduisirent à admettre l'hypersthénie permanente à forme cachectique dont le traitement fut aussitôt institué. H y a trois mois de cela, et notre malade va sortir, avec une très bonne apparence, ayant gagné 18 kilogrammes pendant son séjour.
Cette variété, ou mieux celte phase évolutive de l'hypersthén ie permanente reconnaît comme cause immédiate une sténose pylorique ou sous-pylorique.
Us Btinom On peut distinguer assez aisément l'une de l'autre
sûM-PïiortqtiM ^.gs Jeux sortes de sténose, et le diagnostic de la sténose sous-pyloi ique a été parfaitement établi par Boas et Hochhaus dès 189t K Dans la sténose sous-pylorique, en effet, on ne trouve pas de résidus alimentaires dans l'estomac le malin quand on a lavé l'organe a[}rès le dernier repas de la veille; la quantité du liquide retiré de resLomae le malin est minime et ce liquide renferme de la bile verte qui a i-etlué à travers le pylore.
i* Boas. — Deutsche medicinische Wochenschrift, 9 juillet 1891. — H. Hochhaus, Berfin&r hhui.ffhe Woctienschrift, 27 avril 1891. — A Cahn, Berliner kl'mische Wochef^ schnft, IH«0 " W. Dabrowskt, Ga:^ta lekarska, n« 15, 1892. — Reiche. Jahresbericht der Hamburger Ktankenanstalt, 18b2.
LES STÉNOSES PYLORIQUES 3a:
L*étiologie des sténoses pyloriques. — Les sténoses Rpasmodiquei, Leurs preuves cliniques, anatomo-pathologiques et (hérape cliques.
Ces sténoses doivent être étudiées dans leurs causes, to^^^^M *^"*'^ symptômes, leur diagnostic et leur liniteraent, pyiorioaM. caF cllcs out à tous CCS poiuts dc vue une individualité
clinique.
En ce qui concerne les causes, les sténoses sont décadré înlrîjisèque par altération des parois du canal pylorique, d'oidro extrinsèque par compression, coudure ou obturation; enûn elles sont d'origine spasmodique ou contracturale.
Parmi les sténoses intrinsèques ou par altération de la paroi du canal pylorique, la plus fréquente est la sténose cancéreuse^ puis viennent celles produites par Tirrilation d'une ulcération locale, par les cicatrices, soit de cette pelile ulcération, soil d'un ancien ulcère de l'antre prépylorique, soit plus rarement d'une gaslriLe toxique antérieure*.
Les autres sténoses de ce groupe sont des raretés, le plus souvent même des trouvailles d'autopsie et ne méritent qu'une luention. Ce sont les sténoses qui suivent une ulcération syphilitique ou tuberculeuse; celles dues à des polyadénomes polypeux, à riiyperLicjèie conjonctive du pylore (maladie du pylore de Habershon^, à Thypertrophie musculaire de Tanneau pylorique (Lebert, Nauwerk), aux liLromyômes (Cornil) et enfin à une anomalie congénitale^
Les sténoses extrinsèques sont dues à la compression (tumeurs du foie, calculs biliaires, tumeurs du pancréas, rein mobik); k la stricture par des productions fibreuses (périgastrites, péritonites scléreuses, péritonites tuberculeuses, périhépatites, péricholécystiles d'orioine presque toujours calculeuse) ; à la coudure du pylore (yfjslroptose, corset); à Tobluratioa (coi-ps étrangers déglutis, calculs biliaires),
i. Voyez les cas de Gari.e et FAirriifo (acide phtfniquc), de Hartmann (oMcnce de iùtâbeithine). etc.
t. Uabershun. — Diseases of ihe Stomach, Londres, 1869. Cette aiïecUua n'p$l qirunfi loealisation ou une extension de la linite plastique de Brikton. do Li srUra^v gastrique sous-muqueuie liypertrophiante de Hanot et GhU&Aiu {Archtt:^/^ de physiologie, p. 412. 1882).
3. Voyez les cas de Lakdrrer {Inaug. DisserL, Fribourg, 1890); Mkv$ iVirchùw'n Archivai, Cil); Porak et Berhheim {Répertoire vnivfr^el de gynécohi^if ti d'i^bstéirique, p. 39i, 1891); HirschprunGi Pilt-Pii>£N, Finkekstein, etc.
SOe LES DYSPEPSIES
ui fliënaBfli A côté de ces sténoses mécaniques, il convient de
ipasmodiqiui. faire une place imporlante aux sténoses dynamiques qui relèvent de spasmes ou de contractures pyloriques ou souspyloriques. Celles-ci, qui sont de connaissance plus récente, ont soulevé des discussions dont la portée thérapeutique est extrêmement importante et sur lesquelles il est nécessaire d'insister.
Presque tout le monde admet aujourd'hui l'opinion que je n'ai cessé de soutenir depuis 1888, à savoir que la dilatation d'estomac n'existe pas comme entité morbide et que, si l'estomac se distend dans la dyspepsie hypersthénique,ce n'est point par atonie, mais bien parce qu'il éprouve une difficulté à se vider. Cette difficulté provient d'un obstacle pylorique; mais, où certains voient toujours un obstacle en quelque sorte mécanique causé par une cicatrice, une bride de périLonitû localisée, dû au déplacement d'un organe voisin, aux déformations pathologiques de laçage thoracique, à l'action du corset, etc., je pense qu'il existe, le plus souvent, un obstacle purement fonctionnel, c'est-à-dire un spasme du pylore, spasme qui peut aboutir plus tard à la contracture permanente. De même, ceux qui ont commis Terreur de voir toujours un obstacle mécanique dans le fait de la sténose pylorique sont tombés dans une faute bien plus grande encore quand ils ont fait de l'hypersécrétion chlorhydrique une conséquence de la sténose pylorique ou sous-pylorique.
Les conséquences de cette erreur deviennent considérables quand on envisage la grosse question du traitement.
En effet, la théorie de la sténose mécanique ou matérielle du pylore implique fatalement l'inutilité du traitement médical et livre d*emblée tout sténose au chirurgien qui seul a qualité pour lever l'obstacle mécanique; au contraire, la théorie du spasme et de la contracture laisse un laige champ à l'activité médicale.
Je reconnais parfaitement la réalité des sténoses mécaniques du pylore; j'admets seulement qu'elles sont beaucoup plus rares que le spasme et la contracture. Il faut néanmoins vous démontrer d'abord cominent l'ectasie ou mieux la distension de l'estomac et rhypeictilorhyJrie sont liées au spasme pylorique.
La séi'ie des éléments morbides évolue de la manière suivante : rhyperchlorhydrie commence; elle provoque le spasme du pylore et resloraac, se vidant difficilement, se laisse distendre.
Je puis élayer cette sérialion des éléments morbides sur des preuves cliniques, anatomo-pathologiques, chimiques et thérapeutiques.
i. Voir ausd la discussion, à rAcadémie de médecine, sur les sténoses pyloriques et f 0 11 5 - p j l Cl r i f| u es, Bulletin de V Académie de Médecine ^ 1897.
LES STÉNOSES PYLORIQUES
1* Quand une régurgitation du contenu stomacal '* acide se produit dans la bouche, on éprouve aussitôt une constriction pénible du pharynx et parfois même des muscles masséters.
2* Quand rhyperacidilé gastrique est paroxystique ou intermittente, la distension gastrique est exceptionnelle. Elle est plus fréquente dans les formes périodiques, et elle ne manque que dans 5 p. 100 des cas d*hyperacidilé permanente.
3"* Même dans Thyperacidité permanente, la distension gastrique est variable. Dans Thyperacidité périodique, elle cesse avec la crise.
kt^ Le spasme du pylore cède le plus souvent et l'estomac se vide quand on neutralise avec des alcalino-terreux l'excès d'acidité gastrique.
5"* Une acidité moyenne (1,2 p. 100) excite le péristallisme et favorise l'évacuation deTestomac, tandisqu'une forte acidité (2,5p. 100) engendre le spasme du pylore et empêche l'estomac de se vider (EwALD, Boas, von Pfungen et Ullmaisn).
6"* Le plus grand nombre des dyspeptiques hypersthéniques éproutent une douleur plus ou moins vive, exaspérée à la pression, au niveau de la région pylorique.
T Des irritations superficielles de la muqueuse pylorique déterminent immédiatement un spasme violent du muscle sous-jacent, témoin la contracture spasmodique décrite par Kûssmaul, à la suite d'érosions minimes. Il se passe là, pour le sphincter pylorique, ce qui a lieu pour le sphincter de l'anus.
usprmifM On pourra récuser cet ensemble de preuves et se
■*'***'"'*'^- retrancher derrière la constatation anatomique. C'est, d'ailleurs, ce qui a été fait. J'ai répondu qu'en opposant celte fin de non-recevoir on supprimait d'un coup toute la pathologie fonctionnelle et qu'il était difficile de concevoir la persistance après la mort d'un spasme ou d'une contracture. Cependant la constatation anatomique demandée a été faite sur le vivant, au cours d'opérations pra« liquées sur l'estomac.
J'ai interrogé Doyen, qui est l'un des défenseurs autorisés de la contracture pylorique, et je l'ai prié de me dire s'il avait constaté au cours de ses opérations des rétrécissements pyloriques purement spasmodiques.
Voici le résumé de sa réponse : Sur près de 100 opérations pratiquées sur l'estomac. Doyen est intervenu 61 fois pour des affections non cancéreuses. Sur ces 61 opérations, nous relevons 15 cas desté-
nose vraie (gastrique, pylorique, duodénale) et 46 cas de contracture simple du pylore.
Les 46 cas de cootracture pylorique se subdivisent en deux catégories, suivant qu'il a été constaté ou non, au cours de l'opération, ^existence d'ua ukèrB gastrique ou duodénal distant du pylore : soit 22 cas de dyspepsie hyperslhénique permanente simple avec distension gastrique el contracture pylorique et 26 cas de contracture réflexe d*unelésion ulcéreuse sîtuéeà quelque distance dusphincter.Des46 malades totaux, aucun ne présentait de traces d'une sténose cicatricielle.
Je n'abu:crai pas de votre patience en vous détaillant ces observalions. Une seule, très démonstrative, suffira.
Une jeune fille de 26 ans, atteinte de dyspepsie hyperslhénique cachectique (maladie de Reichmann avec grande distension gastrique), était arrivée à un Ici degré de cachexie qu'avec une taille relativement élevée elle ne pesait plus que 32 kilogrammes. Venue de rétranger trois ans auparavant, elle pesait alors 55 kilogrammes. Elle fut soumise à divers régimes et traitements qui ne firent qu'empirer son malp Cette malade souffrait d'une manière continuelle ; ses aliments séjournaient longtemps dans l'estomac sans pouvoir franchir le pylore et, quand les souffrances devenaient trop vives, elle était obligée de provoquer le vomissement. Elle fut opérée par Doyen ; il n'y avait aucune trace de sténose cicatricielle du pylore, mais une simple contracture.
Le spasme et la contracture pyloriques, dont j'ai fait cliniquement l'une des conséquences de l'hypersthénie gastrique permanente, ne pouvaient être démontrés d'une manière irréfutable que par Texamen direct du pylore, pendant la vie, au cours de la laparotomie. Le mérite de cette démonstration revient à Doyen qui, il y a huit ans, guidé par des considérations cliniques rationnelles, a érigé en méthode le traitement par la gaslro-entérotomie de l'hypersthénie gastrique avec contracture permanente du pylore.
Aux faits précédents joignons ceux de Carle et Fantino* qui, ayant eu à intervenir chirurgicalement chez 41 malades atteints de sténose pylorique, en trouvèrent 9 chez lesquels la sténose ne pouvait être expliquée que par une contracture. Mikulicz admet aussi le spasme du pylore, même en Tabsence d'ulcère de l'estomac. Bentisac a rapporté \m cas de spasme d'origine hystérique. Dans les trois cas où ScnHiTZLER* Ta constaté, il y avait une fois un ulcère de l'estomac et deuic fois une simple dyspepsie avec hyperchlorhydrie.
1. Caule et Famtino. — Des sténoses pyloriquos dans leurs rapports avec rhypercblorîiyJrJc, Semaine médicale, p. 336, 1897.
£. ScuNiTZL£H. — Wiener medicinische Wochentchrift, p. 682, 1898.
LES STÉNOSES PYLORIQUES 311
Us prenvw La Subordination de Thyperchlorhydrie, envîsag^cc
chimique». commc élément de l'hypersthénie gastrique, à la sténose quelle qu'elle soit du pylore tombe devant le fait chimique suivant : Texamen du chimisme stomacal chez 4 des opérés de Doyen a montré que chez aucun d'eux ce chimisme n'était amélioré, il n'en eût pas été de même si l'hyperchlorhydrie avait dépendu de la sténose pjtorique.
Laspravm Âprës les cousidératious qui viennent de vous être
fhènpentKiaM. exposécs, il Semble inutile d'invoquer d'autres arguments. Et si jMnsisle encore sur les preuves thérapeutiques, c'est pour réfuter une assertion quia été développée à la tribune de l'Académie de médecine, à savoir que ces malades ne guérisseiki jamais par un traitement purement médical. Cette assertion nn< paraît d'autant moins fondée que j'ai été à même d'observer de nombreux cas de guérison^ Il est bien entendu qu'il s'agit alors d'un obstacle pylorique simplement spasmodique, car personne ne met en doute aujourd'hui que le traitement chirurgical est seul capable du lever les obstacles mécaniques.
1. Je joins ici le résumé des observations de quelques malades de la ville :
M. D..., 68 ans. — Dyspepsie bypersthénique cachcclique. A maigri de 20 kitog. Cachexie extrême. Début du traitement le 23 février 1894. Poids : 82 kilogrammes.
9 mars 1894 Poids 83 kilog.
12 avriM894 — 88 —
L'analyse d*urine, pratiquée le 20 février, accusait lO'Sâi d'azote total et 17<%91 d*urée. L'analyse du 9 avril donnait 20«',41 d*azote total et 4U"%24 d'urée.
Le malade a élé suivi pendant les années 1895 et 1896. Depuis novembre 1896 je n6 Tai pas revu.
A cette époque, il avait un excellent aspect; son poids était de 92 kilog. Il pouvait vaquer à ses affaires et ne souffrait de Testomac qu*à l'occasion d'un écart de régimi:,
M...y30 ans. — Dyspepsie bypersthénique pennanentc avec grande distension gastrique. État cachectique très prononcé. A maigri de 30 kilog. Début du traitement le 18 lé^ vrier 1895. Poids : 50 kilog.
18 mars 1895 Poids 51 kilog.
15 avril — — 52 —
3juillet — — 53 —
9 octobre —- — 54 —
13 novembre— — 56 —
19 mai 1896 — 60 —
Revu U y a quelques jours. Poids : 63 kilogrammes. Se porte très bien à la condition de suivre son régime.
L. G..., 45 ans. — Dyspepsie bypersthénique cachectique. Considéré comme atteint de cancer de l'estomac àeause de son aspect caractéristique. Œdème des membres inférieur».
3i3 LES DYSPEPSIES
Les sig'neB des sténoses pyloriques. — Leur diagnostic différentiel
et étiologique.
uasi âs ^^ symplomalologie de la sténose pylorique*
de la atéDosâ coosislc daos racccntualioD d'un cerlain nombre des
pyoritîw, accidents qui caractérisent rhyperslhénie permanente et ilnns In superposition à ces accidents d'un ensemble de signes appartenant aux fermentations. Pour ne pas faire double emploi avec ce qui vous sera exposé à propos de celles-ci, nous nous bornerons à une rapide mais suffisante énumération.
Crises gastriques plus violentes où la douleur provoquée par
à nuiigEi ùc ââ kilog. du 1'' avril 1894 au 29 octobre 1895. Traitement commeacé le SQ oclobre 1895. Poids : 47»»,200.
0 novembre 1895 Poids 46 kilog.
M — — — 49 kilog.
4 décembre — — 50^«,200
