kilog

8 janvier 1893 — 55 kilog.

Le malade a é\é revu en oclobre 1896. Il avait repris ses occupations et se portait très bien A la tionililinii de suivre son régime.

D.. T â8 .ins. — Dyspepsie hypersthénique cachectique. Amaigrissement de 14 kilog. en huit lûoh. Traitement commencé le 14 mars 1895. Poids : 51 kilog.

2'! novembre 1895 Poids 51 kilog.

Si juin 18% — 62 —

II janvier 1897 — 68 —

A la date du 17 mai 1897, le malade écrit : c A part quelques renvois gaxeux après les repas, je me sens parfaitement bien. J'ai repris la direction de mes affaires, et, n'était que y' fujs obligé lie faire grande attention à ce que je mangeje serais tout à fait bien

poriànt. j»

M..., h"! ans. — Dyspepsie hypersthénique permanente. Cachexie extrême. A maigri de 31 kilog.

Traite ment commencé le 20 février 1897. Poids : 49 kilog.

l*^mnr?1897 50*»,750

9 avril — 55 kilog.

ai mai — 69»»,200

Le mMaUe, continuant à augmenter de poids et se trouvant parfaitement bien, demande i[]!itiiiiim('nt qu'on ne change rien à son régime.

i. y osez svir les sténoses pyloriques une excellente revue de A. GoTOif et G. Lbgros, Ga^Ue des Ilûpilaux, n** 100 et 101, 1898.

LES STÉNOSES PYLORfQUES 313

de plus énergiques conlractions de restomac vient se surajouter aux douleurs causées par rhyperacidité chlorhydrique et organique.

Fréquents vomissements temporairement libérateurs, survenant à l'acmé de la crise. Ces vomissements sont abondants, contiennent souvent des aliments ingérés à des repas antérieurs; ils sont parfois électifs. Ils renferment de l'HCI libre en excès et des acides de fermentation.

Présence dans Testoroac, le matin, à jeun, d'abondants débris a-limentaires.

A l'inspection, on voit quelquefois la grande courbure se dessiner sous la paroi épigaslrique, et l'estomac ainsi visible peut être le siège de mouvements périslaltiques et anlipéristalliques.

La pal pat ion montre l'estomac distendu, clapotant jusqu'audessous del ombilic. Parla succussion, on entend le bruit de flot.

La percussion simple ou phonendoscopique dénote aussi une distension plus ou moins considérable de l'estomac.

L'examen du contenu gastrique démontre d'abord son abondance, puis son hyperacidité chlorhydrique et organique, enfin révolution très imparfaite des albuminoïdes aussi bien que des féculents. En général, dans les sténoses récentes, Thypei^acidité est due surlout à l'HCI libre, tandis que, dans les anciennes, ce sont les acides organiques qui dominent.

Les symptômes généraux sont en rapport avec la cause et le degré de la sténose. Considérés dans leurs relations avec celle-ci, ils sont dus essentiellement à l'insurQsance de l'assimilation et consistent en une cachexie graduelle qu'on a vue se terminer par l'hydropisie, le délire, la tétanie ou^ le coma dyspeptique.

Le diagnosuo Lc diaguos tic dc la sténose pylorique comprend

dufèrentiei. plusieurs Opérations. Vous aurez à la différencier des maladies avec lesquelles on pourrait la confondre; puis il sera indispensable de rechercher sa cause.

On a voulu faire une distinction entre la maladie de Reichmann et la sténose pylorique, comme s'il s'agissait de deux affections distinctes. Suivant cette manière de voir, il y aurait une maladie de Reichmann ou gastrosuccorrhée protopathique, et une gastrosuccorrhée secondaire à la sténose. Ces deux gaslrosuccorrhées devraient être distinguées l'une de l'autre. Dans la première, le liquide retiré à jeun serait un liquide de sécrétion et non de rétention et ne con tiendrait pas de résidus alimentaires. Celte distinction est toute spécieuse. La gastrosuccorrhée secondaire à la sténose n'est qu'une vue de l'esprit et aucun fait précis ne vient l'appuyer. Ce qui est vrai,

ainsi que nous le verrons plus tard en parlant des fermentations, ce sont les poussées d'hypersécrétion ou d'hyperchlorhydrie consécutives à rirritation de Testomac par les acides de fermentation. Il n'y a donc pas lieu de distinguer la gastrosuccorrhée, qui n'est qu'une des expressions de l'hypersthénie gastrique, delà sténose pylorique ; il faut rechercher, à l'aide des signes précédemment énumérés, si l'hypersthénie s'est compliquée de spasme, de contracture ou de sténose vraie du pylore.

La dilatation de l'estomac par atonie gastrique peut être confondue avec la sténose pylorique ; mais celte affection est relativement rare et succède à une fièvre typhoïde grave ou à une gastrite ancienne. Le diagnostic en est difficile et se fonde sur les anamnesliqucs, la diminution ou la disparition de la sécrétion chlorhydrique, la présence dans te contenu gastrique d'une quantité notable de mucus, le degré plus modéré de l'ectasie.

La biloculation gastrique donne aussi lieu à des erreurs. On se fondera, pour faire le diagnostic, sur les résultats de rinsuffla- Uon stomacale, sur la persistance du clapotage dans la poche pylorique alors qu'on a vidé la poche cardiaque avec la sonde, et sur l'impossibilité, à cause de la double poche, de retirer une quantité donnée de liquide introduite par la sonde.

u diagnostio Mais l'opératiou diagnostique la plus importante

âeiaoaose. cousistc à rechercher la cause de la sténose, puisque de ce diagnostic doit dépendre le traitement. Quand la recherche minutieuse des commémoratifs et l'examen du malade ont permis d'éliminer la gastrite toxique, la lithiase biliaire, la cholécystite calculeuse, les compressions par des tumeurs voisines, le diagnostic se pose entre le cancer, l'ulcère et les sténoses spasmodiques ou contracturales consécutives à la dyspepsie hypersthénique.

L'âge plus avancé du malade, le début relativement récent de la maladie, la constatation de la tumeur, les vomissements marc de café, Tabsence d'HCl dans le contenu gastrique, la présence des acides de Termentalion, la cachexie rapide, les œdèmes, la phlegmatia alba dolens, les signes possibles de généralisation feront pencher du côté du cancer.

L'âge moins avancé, la longue durée de la maladie, les accès gastrali^îques, les grandes hématémèses dans le passé, la douleur réveillée par riogestion des aliments, la présence d'HCl libre en excès dans le conïenu stomacal, l'absence de tumeur indiquent plutôt l'étiologie de r ulcère. Quand celui-ci s'accompagne de périgastrite formant Lumeur, le diagnostic est beaucoup plus difficile. J'ai observé récem-

LES STÉNOSES PYLORIQUES 3i5

ment un homme de cinquante-deux ans, chez lequel on avait fait le diagnostic de sténose cancéreuse du pylore; il était amaigri, presque cachectique, et avait eu des vomissements marc de café. On percevait au niveau du pylore une tumeur assez volumineuse et quelque peu douloureuse à la palpation. L'examen du contenu stomacal donnait 1«',80 d'HGl libre, ce qui me fit concevoir des doutes sur le diagnostic, en raison de la rareté de Thyperchlorhydrie dans le cancer; la conservation de l'appétit fortifiait mes réserves. Néanmoins, en présence de cette tumeur, de l'aspect semi-cachectique et de ramaigrissement du malade, on se décida à intervenir chirurgicalement, et l'on trouva un vaste ulcère de l'antre prépylorique avec périgastrite secondaire. Ne vous hâtez donc pas de conclure au cancer quand vous constaterez la présence d'une tumeur comme dans le cas précédent, et ne négligez jamais l'examen du chimisme stomacal, qui acquiert alors une réelle valeur diagnostique.

Quand des signes positifs ont permis d'éliminer le cancer et l'ulcère classique, les difficultés ne sont pas finies; car il y a des ulcères latents qui ne se traduisent par aucun des signes habituels, qui évoluent sourdement sans hématémëses, sans crises gastralgiques violentes. Il y a aussi des ulcérations pyloriques très minimes, qui n'ont provoqué aucun symptôme révélant leur existence et dont la cicatrisation a lentement sténose le pylore. Ces formes relativement fréquentes de sténose organique, qui relèvent uniquement du traitement chirurgical, doivent être distinguées des sténoses spasmodiques dont le traitement médical peut presque toujours avoir raison.

Pour effectuer ce diagnostic, on dispose de deux procédés qui sont : l*" les effets du traitement médical; ^M'examen du bilan nutritif.

L.e traitement des sténoses pyloriques. — Le traitement médical. — Ses résultats. — Indications du traitement chirurgical. — Indications tirées du bilan DUtritif.

L«traitaMnfc Le traitement médical est une vétitable pierre

"*^^"^ de touche, s'il est institué et suivi dans les conditions que je vais vous indiquer. Vous vous rappelez que, dans les cas les plus avancés de la dyspepsie hypersthénique cachectique, les échanges généraux ne diminuent que par suite de l'insuffisance d'apport alimentaire bien digéré, que les facultés oxydantes demeurent intactes, et que, à part une déminéralisation organique qui est bien plus relative

qu'absolue, il n'existe pas de trouble réel et décisif dans la nutrition élémentaire. La meilleure preuve que Ton en puisse donner, c'est l'aclivité que prennent les échanges, même dans les cas les plus graves, quand on met le tube digestif en état de fournir aux tissus des éléments sur lesquels puisse se manifester leur activité. La conséquence de ce fait, c'est qu'il faut, dans ces formes cachectiques, viser uniquement la digestion et ne pas essayer, comme je le vois faire à chaque instant, de stimuler l'organisme par de prétendus toniques qui ne font qu'aggraver le trouble stomacal.

J'ai la conviction que la dyspepsie hyperslhénique arrrivée à la cachexie relève neuf fois sur dix du régime lacté absolu à qui j'ai dû de nombreux succès. Que n'a-t-on pas objecté à ce régime lacté absolu? On a déclaré qu'il accroissait l'énorme dilatation existante, que le tait fermentait dans l'estomac, qu'il s'y coagulait en masses inattaquables par le suc gastrique, etc., et puis nombre de malades ont opposé leur totale répugnance, Timpossibilitéde prendre la quantité de lait prescrite, etc. Vous devez passer par-dessus toutes ces oppositions et imposer le régime lacté administré suivant le procédé que vous connaissez déjà et qui a été exposé à l'occasion du régime des dyspeptiques hypersthéniques permanents.

Le malade commencera par prendre toutes les trois heures, de sept heures du matin à dix heures du soir, un demi-litre de lait chaud, par toutes petites gorgées, en mettant une demi-heure pour ingérer cette quantité. Puis il augmentera progressivement la dose, de façon à dépasser i litres en ces six prises. Vous associerez à ce régime lacté les divers moyens précédemment indiqués pour assurer la tolérance du lait. Le régime institué, recommandez au malade de se peser tous les trois jours.

En cas de sténose spasmodique liée à la dyspepsie hypersthénique, le malade pourra perdre un peu de son poids jusqu'au troisième ou même au sixième jour, c'est-à-dire jusqu'à ce que la tolérance soit établie. Mais, dès la pesée suivante, il aura récupéré son poids primitif et, dès lors, l'augmentation du poids seragraduelle et à peu près régulière, toutes réserves faites sur les accidents d'intolérance passagère qui peuvent toujours survenir. Si les choses se passent ainsi, continuez le régime lacté absolu aussi longtemps que le poids du malade s'élèvera, ou mieux encore jusqu'à ce que l'augmenlalion demeure stationnaire pendant quinze jours au moins. A ce moment, vous avez le droit de faire quelques tentatives d'alimentation non tactée. Commencez par ajouter à l'une des prises de lait du tapioca, de ta semoule, puis du riz bien cuit. Essayez ensuite les farinés de légumineuses, lentilles, haricots rouges et pois, puis les

LES STÉNOSES PYLORIUUES 317

œufs i la coque, avec un peu de pain grillé, et arrivez doucement ainsi à la deuxième étape du régime, et plus tard à la troisième étape, si la deuxième n'a pas donné de mécompte. Si, dans cette alimentation ascendante, Tintroduction d'un aliment nouveau cause le retour de crises ou d'accidents quelconques, ou bien est suivie d'une diminution du poids, faites aussitôt un pas en arrière et revenez pour quelques jours au régime lacté absolu avant de reprendre la série des essais.

Certes, ces malades que Ton voue aujourd'hui à la chirurgie ne sont pas guéris, au sens absolu du mot, parle simple traitement médical, puisqu'ils seront obligés de suivre pendant très longtemps, sinon toujours, un strict régime, mais je ne sache pas que ceux qui ont subi la gastro-entérotomie puissent manger impunément tout c-e qui leur platt et faire abstraction d'un régime.

Vous avez vu dans nos salles plusieurs dyspeptiques hypersthéniques cachectiques et sténoses qui ont éprouvé de grandes améliorations avec ce traitement. Au cours des quatre dernières années, j'en ai relevé, à l'hôpital seulement, 19 observations, que l'on peut résumer ainsi :

F..., 40 ans, ayant

augmenté (

de 4 kifog.

en 19 jours, soit 210 gr.j

H..., 59 ans,