DIPHTHÉRIE
Les troubles oculaires survenant à la suite de la diplithérie ont d'abord été observés dans des cas d'angine diphthérique, niais on les trouve aussi dans les affections diphthériques localisées à différentes autres parties du corps.
La diplithérie de la conjonctive peut quelquefois être le symptôme local de l'infection générale sans qu'il y ait transmission directe dn virus diphthérique i Jacobson, lue. cit., p. 127), mais elle se développe bien plus souvent à la suite de l'infection immédiate de l'œil par les produits diphthériques d'autres parties du corps ou bien par leur transmission d'un œil à l'autre.
La conjonctivite diphthérique présente les mêmes symptômes que la diplithérie des autres muqueuses. La conjonctive est gonflée et rouge, l'écartemenl des paupières est très douloureux, il amène l'écoulement abondant d'un liquide peu trouble, rempli de flocons jaunes. Les paupières sont dures. La conjonctive est couverte d'une couche blanchâtre qui se trouve surtout dans la partie tarsale de la conjonctive. Après avoir enlevé les membranes diphthériques, on voit que les vaisseaux de la conjonctive sont gonflés, les veines sont gorgées comme dans la thrombose; on observe en outre des hémorrhagies nombreuses dans le cul-de-sac. On a surtout observé la conjonctivite diphthérique chez les enfants.
Cette affection peut se développer à la suite d'une maladie infectieuse aiguë, mais elle est fréquemment primitive ou bien elle est la complication ultérieure d'une affection catarrhale ou blennorrhagique delà conjonctive. La diplithérie de la conjonctive est caractérisée par une infiltration du tissu sous-épithélial, qui cause une altération de la nutrition des tissus et par suite l'élimination du tissu mort; tandis que la conjonctivite croupale est caractérisée par une exsudation sur la surface de cette muqueuse. Ces différences cliniques ne sont cepen-
dant pas justifiées par l'examen bactériologique, car on trouve dans la conjonctive les bacilles de la diphlhérie découverts par Loeffler aussi bien dans une que dans l'autre (Tangl).
La marche de la coDJonctivite diphthérique dépend de l'étendue et de la profondeur de l'affection. Dans les cas d'affections catarrhales ou blennorrhagiques compliquées de diphlhérie de la conjonctive, on observe l'élimination des membranes diphlhériques sans accidents fâcheux. Dans les cas graves où la maladie arrive à son apogée dans l'espace de quelques jours, les phénomènes cliniques changent d'aspect du sixième au huitième jour.
La tuméfaction des paupières devient moins dure, les taches blanchâtres de la conjonctive commencent à s'éliminer, ce qui amène des hémorrhagies des vaisseaux lésés par ce processus.
La conjonctive présente après le détachement des néo-membranes un aspect granulé, la sécrétion devient purulente. La maladie arrive dans son second stade (blennorrhagique), pendant lequel la transformation des granulations en tissu cicatriciel se produit.
La cornée est menacée au plus haut degré en présence de la conjonctivite diphthérique. Dans toutes les trois périodes [(1) infiltration, (2) période de sécrétion purulente, (3) période de cicatrisation] de l'affection, des complications du côté de la cornée peuvent apparaître.
La cornée peut devenir trouble au centre dans la période d'infiltration et son épithélium se détache, le tissu parenchymateux prend une coloration gris jaunâtre, et ce processus finit par la destruction de la cornée. Il se développe ensuite, ou bien la formation de slaphylome cicatriciel, ou bien la panophthalmie.On observe dans la deuxième période des abcès annulaires ou des ulcères périphériques qui se propagent et finissent par causer la destruction de la cornée. Dans d'autres cas, il se forme une opacité blanche de la cornée se développant à la périphérie et progressant vers le centre. Plus le processus se développe dans la marche de la conjonctivite diphthérique, plus grande est généralement sa gravité. 11 finit par la nécrose de la cornée.
Dans quelques cas on a considéré la nécrose de la cornée (kératomalacie) comme le résultat de la perte générale des forces, mais il est plus probable qu'elle est le symptôme local de la sepsie compliquant la maladie dans le cours de laquelle la diphthérie oculaire s'était développée.
< »n a aussi observé simultanément dans de tels cas de diphlhérie de la conjonctive désaffections diphthériques simultanées des paupières inférieures, probablement dues à l'infection diphthérique par la sécrétion conjonclivale.
La conjonctivite blennorrhagique peut causer par cicatrisa lion un symblépharon postérieur, ectropion, dislichiasis, déformation des
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paupières et lagophthalmos. Ce dernier peut occasionner l'opacité de la cornée.
Le traitement doit s'adresser en premier lieu à l'affection générale On applique localement dans le premier stade des compresses d'eau glacée ''I des instillations de solutions antiseptiques non irritantes. Déjà deGraefe déconseillait l'emploi des astringents, surtout de nitrate d'argent, dans la diphthérie de la conjonctive qui fait plus de mal que de bien, et qu'on ne doit employer qu'après l'élimination des eschares.
Les troubles oculaires survenant dans la convalescence de la diphthérie (localisée dans d'autres parties du corps, surtoul dans le pharynx . sont bien plus Fréquents que les affections locales du globe dont nous venons de parler.
La paralysie du musc/e de l'accommodation qui se montre dans là convalescence a été considérée par des anciens auteurs comme amblyopie, jusqu'au moment où Donders a démontré, que l'emploi de verres convexes suffit pour faire disparaître cette amblyopie.
On a, en outre, observé deY astigmatisme souvent après la diphthérie, astigmatisme dû également à la paralysie du muscle de l'accommodation et se présentant seulement dans les cas où la contraction partielle de ce muscle avait produit un astigmatisme de la lentille qui corrigeait l'astigmatisme cornéen.
L'emploi de verres cylindriques fait disparaître ces troubles oculaires, qui d'ailleurs ne sont pas persistants.
La paralysie de l'accommodation se présente ordinairement quatre à six semaines après le commencement de l'affection diphthérique (rarement plus tôt, après une semaine dans un cas de Remak). La paralysie se développe ordinairement très vite; dans un cas de Schweitzer, pendant que le malade lisait.
Elle attaque les deux yeux à la fois et peut durer des semaines ou des mois. Cette paralysie peut arriver aussi bien à la suite des cas graves que des cas légers.
Dans un cas que j'ai observé chez une jeune fille de vingt ans, l'angine diphthérique fut tellement légère que le médecin l'avait traitée comme une angine simple. Ce n'était que le trouble de l'accommodation et la paralysie du voile du palais qui montraient plus tard qu'elle était de nature diphthérique.
Scheby-Buch a démontré comme symptôme caractéristique de la paralysie de l'accommodation qu'elle ne donne pas lieu à l'avancement de la partie centrale de l'iris qui accompagne dans l'œil normal la contraction pupillaire pendant l'accommodation.
La paralysie de l'accommodation est une des paralysies des plus fréquentes causées par la diphthérie; il n'y a que celle des muscles du palais, qui snit plus fréquente. La paralysie de l'accommodation n'est jamais accompagnée de mydriase.
Jacobson a décrit dans une série de cas de diphthérie le phénomène curieux de Y augmentation du degré de V hypermétropie. C'est ainsi qu'il atrouvé des hypermétropies de 1/11, 1/13, 1/18 lis yeux étant atropinisés), qui après guérison étaient seulement de 1 iO, I 50, 1/00.
On a observé, en dehors des troubles visuels dont nous venons de parler et qui sont facilement corrigés par l'emploi de verres convexes, quelques cas de diminution passagère de l'acuité visuelle survenant dans la convalescence de la diphthérie. L'ophtalmoscope dans ces cas ne montrait rien d'anormal, l'emploi de verres corrigeants n'a pas amélioré la situation, llerscbel, IVagel, Voelckers ont décrit des cas semblables. 11 s'agit peut-èlre ici d'une amblyopie de nature toxique occasionnée par les toxines diphthériques. Ces cas ne sont pas encore assez étudiés. On n'a jamais observé de névrite optique à la suite de diphthérie, qu'on observe à la suite d'autres maladies infectieuses.
La paralysie diphlhérique <!>•* muscles extrinsèques de Vœil est bien plus l'arc que la paralysie du muscle de l'accommodation. Les paralysies se montrent subitement et disparaissent aussi vite. On a vu la paralysie sauter d'un muscle à l'autre. C'est le plus souvent le muscle droit externe qui se trouve paralysé. On a aussi observé la paralysie de la convergence (Scheby-Bucb), et la paralysie du releveur de la paupière supérieure.
Kwetzky et UhthofT ont publié des cas de paralysie de tous les musclesextrinsèques de l'œil à la suite de diphthérie qui durait quatre semaines dans le cas d'Ewetzky, six dans celui d'Uhthoff. Dans ce dernier casToplithalmoplégie extérieures'est développée quatre semainesaprès la paralysie de l'accommodation. Ce cas présenta en même temps de la faiblesse moLrice des jambes et le défaut du réflexe rotulien.
Le traitement de ces paralysies consiste dans l'application du courant galvanique. On emploie contre laparalysie del'accommodationdes collyres à l'ésérine et des verres convexes. 11 faut en même temps appliquer un traitement général fortifiant.
Les recherches anatomo-palbologiques ont démontré, comme on le sait, que la paralysie dans la diphthérie est occasionnée par dilférents processus. Charcol et Vulpian ont trouvé des altérations dans les organes terminaux des nerfs périphériques; Déjérine a observé de la névrite interstitielle et parenchymateuse dans quelques parties du système Qorveux central. Mendel a constaté dans un cas d'ophthalmoplégie externe double des hémorrhagies capillaires dans l'organe nerveux central, qu'il croit occasionnées par des embolies. Il parait, dit Mendel, « que le poison diphlhérique attaque en même temps les parois vasculaires et la substance nerveuse». Les troubles de l'accommodation ainsi que les paralysies oculaires passagères sont probablement occasionnés par une névrite périphérique toxique, tandis qtte l'ophthalmoplégie externe est probablement la suite des lésions nucléaires.
