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La réaction pupillaire est sous l'influence nerveuse : 1° des rameaux nerveux qui conduisent le réflexe lumineux et qui vont de la rétine vers le centre du mouvement du sphincter irien; 2° du fonctionnement de ce dernier centre; 3° des nerfs centrifuges (oculo-moteur commun et sympathique), qui régularisent le diamètre de la pupille.

a. Réaction de la pupille à la lumière. — Nous savons (d'après (ludden) que les rameaux amenant le réflexe lumineux de la pupille (voir fig. 1) ne se trouvent que dans le centre de la rétine.

Ces rameaux passent tout d'ahord, avec les faisceaux des fibres maculaires, dans le nerf optique (de son côté temporal). On peut les reconnaître analomiquement, selon Gudden, à ce qu'ils présentent une épaisseur plus considérable.

En général, ils sont plus réfractaires aux processus pathologiques diffus, ce que démontrent quelques casd'amaurose où le réflexe lumineux est conservé (Heddaeus) abstraction faite des cas d'amaurose d'origine corticale.

On a pu suivre le parcours des fibres optiques servant au réflexe pupillaire en dedans la bandelette optique du même côté. Elles quittent, d'après Darkschewitsch , cette dernière dans le voisinage des tubercules quadrijumeaux, passent à travers les couches optiques jusqu'à la glande ilinéale et gagnent, à travers la commissure postérieure, le noyau de l'oculo-moteur commun. En faisant une section passant par la partie postérieure de la couche optique (sans intéresser la commissure postérieure) ou la partie postérieure de la paroi latérale du troisième ventricule, Darkschewitsch a produit la dilatation pupillaire seulement du côté correspondant à la section.

Moeli admet lui aussi que les rameaux pupillaires se trouvent au voisinage des parois du troisième ventricule. Dans un cas d'absence de réflexe lumineux observé par lui — le nerf optique étant normal — l'autopsie lui a fait constater la présence d'une tumeur dans la partie antérieure du troisième ventricule. Les nerfs optiques et les nerfs oculo-moteur s communs étaient intacts. Par conséquent, il fallait admettre que l'absence du réflexe lumineux était sans doute due à la lésion des fibres nerveuses servant au réflexe pupillaire. Le siège de la lésion était dans la paroi du troisième ventricule, sur le trajet des fibres vers le noyau de roçulo-moteur commun.

Mauthner, de son côté, admet également en théorie la localisation

64 PREMIÈRE PAKTIE.

du parcours des libres servant au réflexe Lumineux, dans la paroi du troisième ventricule.

Mendel a cherché, d'une façon assez originale, à trouver le centre du réllexe lumineux de la pupille. Suivant en cela la méthode d'expériences employée par Gudden dans ses recherches sur l'entrecroisement des nerfs optiques, il détruisit l'iris chez des animaux nouveau-nés; plus tard, il constata chez ces animaux, dont le centre du réllexe lumineux de la pupille ne fonctionnait point, une atrophie du ganglion de l'habenula du même côté. Se basant sur ces expériences, Mendel conclut que le ganglion de l'habenula est le centre du réflexe lumineux de la pupille, et que c'est par l'intermédiaire de ce centre que se transmet l'irritation du nerf optique vers le nerf oculo-moteur commun.

Voici comment, d'après Mendel, se produirait la réaction pupillaire à la lumière. L'irritation passe du nerf optique vers la bandelette optique et le ganglion de l'habenula correspondant. De là elle gagne le noyau de Gudden, celui de l'oculo-moteur commun et enfin l'iris. L'expérience clinique a permis d'observer des cas où le réflexe de la pupille à la lumière manquait d'un seul côté, et était conservé de l'autre côté. Ce fait prouve que les fibres optiques servant au réflexe lumineux de la pupille ne subissent aucun entre-croisement partiel avant leur terminaison dans le noyau de la troisième paire, à l'inverse de ce qui se passe pour les fibres optiques servant à la perception lumineuse et de ce qu'il faut admettre pour les fibres optiques servant à la réaction consensuelle de la pupille.

La pupille réagit 1° à la lumière: 2° elle se dilate lorsqu'on excite des nerfs de la peau ; 3° elle se rétrécit pendant l'accommodation.

b. La dilatation de la pupille peut être produite par diverses irritations des nerfs sensitifs de la peau. — Elle se produit lorsqu'on excite le trijumeau, après la section du tendon des muscles de l'œil dans la strabotomie, lorsqu'on sonde le canal naso-lacrymal. La dilatation est liés facilement produite chez des gens sensibles en irritant leur peau.

Cbauveau nous a démontré que ce fait se produit par l'intermédiaire de la moelle épinière, et spécialement des cordons postérieurs, dont l'excitation produit la dilatation de la pupille.

Schiff et Foa ont pu provoquer la dilatation de la pupille en excitant l,i moelle épinière, mais à la condition seulement que les cordons postérieurs fussent irrite-. De même l'irritation du centre de la respiration, situé dans la moelle' allongée, produit, d'après les mêmes auteurs une dilatation de la pupille.

c. Réactionpupillaire consensuelle. — En éclairant la rétine d'un oui, il se produit, comme l'on sait, une ci m traction de la pupille de l'autre œil. Ce phénomène s'explique par ce l'ait : 1° que probablement les rameaux conduisant le réllexe lumineux ne se terminent pas seule-

ment dans le noyau du sphincter du côté correspondant, mais qu'ils envoient encore des rameaux vers le noyau du côté opposé; 2° en outre, les commissures qui réunissent les deux noyaux des sphincters de l'iris doivent assurer la concomitance des mouvements des sphincters.

C'est en ell'et à tort qu'un certain nombre d'auteurs a contesté l'entre-croisement partiel des fibres optiques servant au réflexe consensuel de la pupille : les faits cliniques démontrent cetentre-croisement. J'ai observé, en 1888, un cas d'ataxie locomotrice, où la pupille d'un côté ne se resserrait pas à la lumière, mais bien par l'irritation lumineuse de l'autre œil. D'un autre côté, il se peut que la réaction lumineuse d'un œil manque et que l'irritation de cet œil par la lumière produise la contraction de l'autre pupille. Des faits de ce genre ont été observés dans ces dernier temps par .lessop (de Londres).

Réaction pupillaire à l'accommodation. — Il se peut que la pupille ne réagisse plus à la lumière, et continue à se rétrécir pendant l'accommodation. Ce phénomène a été décrit pour la première fois par Argyll Robertson. On l'observe dans le tabès dorsalis, dans la paralysie générale, dans quelques cas de syphilis cérébrale, dans l'intoxication par l'oxyde de carbone (Uhthoff).

On constate l'absence du réflexe lumineux avant la disparition du réflexe pupillaire, à l'excitation des nerfs de la peau.

On pourrait expliquer ce phénomène par ce fait que le réflexe passe des cordons sensitifs de la moelle allongée vers le centre vaso-moteur des vaisseaux de l'iris, situé dans la moelle allongée. Par suite d'irritation réflexe du centre vaso-constricteur de l'iris, les vaisseaux de cette membrane se contractent, et la mydriase apparaît. L'absence de ce réflexe s'explique par la suppression de la fonction des fibres centripètes des cordons postérieurs de la moelle épinière (1).

Examen et valeur diagnostique des symptômes pupillaires. — Voici ce qu'on peut conclure de l'examen des mouvements des pupilles :

1° Si le diamètre des pupilles est normal, les mouvements pupillaires sont normaux; il n'est pas nécessaire de pratiquer un examen : dans ces cas la réaction accommodatrice de la pupille est presque toujours conservée ;

2° Si le diamètre et les mouvements de la pupille sont normaux d'un côté, et que l'autre pupille soit immobile (d'où l'inégalité des pupilles), il faut examiner alors leur réaction pendant la convergence pour savoir s'il s'agit : d'une immobilité absolue de la pupille (immobilité à la lumière et à l'accommodation), ou de l'immobilité de la pupille à la lumière pendant que la réaction à la convergence est conservée. Si les deux pupilles ne changent pas de diamètre, malgré la différence dans l'intensité de la lumière, la cause en peut être dif-

i Vuir Heddaeus, Archiv filr Augenheilkunde, XX, Bd., H. 1.

06 PREMIÈKE PARTIE.

férente : ou bien il s'agit d'une immobilité absolue des pupilles, ou bien de l'immobilité absolue de la pupille d'un œil et de l'immobilité à la lumière seule de l'autre, ou bien, enfin,"de l'immobilité des deux pupilles à la lumière, mais pas à la convergence. 11 faut encore mentionner comme quatrième cause du phénomène en question, l'insensibilité au réflexe lumineux (anesthésie de la rétine). Abstraction faite de cette dernière cause, on peut établir, au point de vue du siège d'une lésion en présence des symptômes indiqués ci-dessus, que les troubles de la mobilité de la pupille sont dus à des altérations des nerfs centrifuges de la pupille (oculaire-moteur commun et grand sympathique).

3° Si les pupilles sont inégales, il faut déterminer laquelle des deux est altérée. S'il y a un doute, c'est la pupille dont les mouvements sont affaiblis qui est altérée; et, dans ce cas, il reste à établir, si la lésion porte sur l'oculo-moteur commun ou bien sur le sympathique. Quand la pupille est dilatée, il faut encore savoir si la dilatation est due à la paralysie du sphincter ou à l'excitation du dilatateur de la pupille. Lorsque la pupille est rétrécie, le rétrécissement est dû soit à l'irritation du sphincter, soit à la paralysie des vaso-moteurs de l'iris.

■4° L'immobilité de la pupille peut être due à l'insensibilité au réflexe, la rétine ne transmettant pas la sensation lumineuse ; le diamètre de la pupille est, dans ce cas, aussi large que dans l'obscurité.

La présence des divers troubles fonctionnels des pupilles ne nous permet pas encore de déterminer le siège des lésions en foyer du cerveau. Voici quelques indications utiles, à cet égard :

Dans la mydriase unilatérale, avec absence du réflexe lumineux et amaurose, il y a interruption du trajet nerveux entre l'œil et le chiasma.

Dans le cas de destruction de la partie centrale du chiasma, déterminant l'hémianopsie temporale, la réaction pupillaire est conservée des deux côtés. Dans la destruction totale du chiasma, la réaction pupillaire fait défaut. Ce symptôme peut servir à établir le diagnostic différentiel entre une lésion des deux nerfs optiques du chiasma el des bandelettes optiques d'un côté, et une lésion des centres sous-corticaux, des radiations optiques et des centres corticaux de la vision de l'autre.

Dans la lésion des bandelettes optiques, l'hémianopsie homonyme est accompagnée de la perte du réflexe lumineux pupillaire à l'excitation lumineuse dans la moitié hémianopsique de la rétine d'accord avec les résultats des recherches anatomiques). Au contraire, dans les lésions situées au delà de la bandelette optique (centres souscorticaux, radiations optiques, centre corticalde la vision), on observe la réaction de la pupille à l'excitation lumineuse de la moitié de la rétine dont la fonction est abolie (Wernicke).

D'après quelques auteurs, les lésions des tubercules quadrijumeaux intéresseraient toujours les pupilles et provoqueraient principalement L'inégalité pupillaire. Cependant les recherches ne sont pas assez avancées pour pouvoir affirmer qu'il en suit ainsi, lorsqu'il n'existe pas une lésion simultanée du noyau du sphincter de la pupille.

Nous reviendrons encore, en traitant des troubles oculaires consécutifs aux altérations du cerveau, de la localisation des lésions basées sur des symptômes pupillaires.

BIBLIOGRAPHIE

(rudden, Miinchner Ges. f. Morpholog. a. Physiol., 1883. — Moeli, Centralbl. f. Augenh., 1S85, p. 273. — Darkschewitsch, Wratsc, 1886,] n° 43. — Claude Bernard, Compt. rend, de l'Acad. des sciences, 1862, t. IV, p. 382. — Leeser, Die Pupillarbewegung. Wiesbaden, 1881.

Nous avons suffisamment montré les intimes rapports anatomiques et physiologiques qui existent entre l'organe de la vue et le système nerveux central et expliquent que les maladies du système nerveux entraînent si fréquemment des troubles fonctionnels de la vue. Au point de vue anatomique, des rapports aussi intimes existent entre les vaisseaux sanguins et lymphatiques du cerveau et ceux de l'organe de la vision.

Artères. — L'artère ophthalmique qui est l'artère nourricière de l'œil est une branche de la carotide interne. Dès lors on comprend que lorsqu'on aperçoit à l'ophthalmoscope des anomalies des vaisseaux rétiniens on peut conclure à l'existence d'altérations des autres branches cérébrales de la carotide interne.

L'artère ophthalmique se détache du bord convexe de la dernière courbure de la carotide interne.

Tout d'abord elle longe le côté externe et inférieur des nerfs optiques, puis elle pénètre dans l'orbite à travers le canal optique et se dirige en haut, en passant au-dessus et en dedans du nerf optique, pour se diviser enfin, au-dessous de la trochlée, en artère frontale et naso-dorsale.

Dans ce parcours, l'artère ophthalmique donne l'artère centrale de la rétine, l'artère lacrymale, plusieurs vaisseaux pour les muscles de I'omI ; plus loin, les artères ciliaires longues et courtes postérieures (3 à 4), l'artère sus-orbitaire, les artères ethmoïdales antérieure et postérieure, les artères palpébrales interne, supérieure et inférieure.

Les artères ciliaires postérieures longues et courtes traversent la sclérotique dans le pourtour du nerf optique.

Les artères ciliaires postérieures courtes se distribuent dans la choroïde; les longues passent entre la choroïde et la sclérotique, se

prolongent jusqu'aux procès ciliaires du côté nasal et du côté latéral et forment le grand cercle artériel de l'iris.

Des branches de cette artère accompagnent les muscles droits et envoient 1 à 2 rameaux vers la conjonctive et vers l'anneau vasculaire du rebord de la cornée.

La carotide externe fournit dos branches pour les paupières et les glandes lacrymales. Une de ses branches, l'artère transversale faciale, envoie des rameaux aux paupières et au muscle orbiculaire des paupières. L'artère zygomato-orbitaire (branche de la temporale superficielle) envoie des rameaux à la région de la glande lacrymale. L'artère sous-orbitaire donne des branches à l'orbite, surtout à la jiriiorbite, et distribue des rameaux aux muscles droit inférieur et oblique inférieur.

Veines. — Le sang veineux de l'œil passe en grande partie par les vasa vorticosa de Sténon, qui, au nombre de '< à <>, sortent de la choroïde et traversent la sclérotique en arrière de l'équateur de l'œil. Les autres veines du globe oculaire (les veines ciliaires antérieures, postérieures longues et petites) sont de peu d'importance en comparaison surtout de leurs artères homonymes.

Les vasa vorticosa aboutissent à la veine ophthalmique soit directement, soit par l'intermédiaire des veines musculaires. En outre, d'autres veines aboutissent à la veine ophthalmique ; ce sont : la veine frontale, la veine du sac lacrymal, les veines musculaires de l'œil, la veine de la glande lacrymale, la veine centrale de la rétine et la veine ophthalmique inférieure. Cette dernière s'anastomose avec la veine sous-orbitaire et avec les veines ethmoïdales; les veines faciales antérieures s'anastomosenl avec les ramifications de la veine ophthalmique et avec les veines de la paupière inférieure.

De la veine ophthalmique, le sang veineux se dirige vers les sinus caverneux et de là vers la veine jugulaire interne. La circulation veineuse se fait encore par les veines de la cavité nasale et par celles de la face. C'est Gurwistch qui nous a fait connaître cette circulation complémentaire. Lorsque l'on comprime l'artère carotide d'un côté, l'artère ophthalmique du côté correspondant reçoii du sang par l'intermédiaire de l'artère communiquante antérieure, de sorte qu'à l'ophthalmoscope on n'observe aucun changement dans la circulation sanguine de l'œil, après la ligature de la carotide. Au contraire, dans l'interruption du courant veineux d'un côte, la circulation veineuse est défectueuse par suite d'absence de circulation veineuse collatérale. L'œil est donc mieux protégé contre le développement des troubles artériels que contre l'apparition d'une stase veineuse.

C'est surtout l'œil gauche qui, d'après nos connaissances cliniques, est prédisposé aux stases sanguines. Suivant Langer ce fait s'expliquerait de la manière suivante : le travail exécuté par le bras et

l'épaule droits rend la circulation plus active dans la veine jugulaire droite. L'écartement de l'arc fibreux axillaire de Lange faciliterait conséquemment la circulation veineuse. Par suite, la circulation veineuse de la jugulaire droite étant plus active que celle de la jugulaire gauche, la stase sanguine dans cette veine, aussi bien que dans la veine ophthalmique droite, se produirait beaucoup plus rarement qu'à gauche.

Lymphatiques. — Sans nous arrêter à la direction du courant lymphatique de l'œil, nous décrirons simplement les principales voies par lesquelles passe la lymphe de l'œil.

Les lymphatiques antérieurs de l'œil et des paupières se divisent en lymphatiques superficiels et lymphatiques profonds. Les superficiels se terminent, d'après les recherches classiques de Sappey, dans les glandes lymphatiques pré-auriculaires situées à la surface de la parotide et en avant de cette dernière glande.

Les lymphatiques profonds accompagnent la veine faciale pour se diriger vers les glandes lymphatiques maxillaires.

Schwalbe a démontré, en faisant des injections dans l'espace intervaginal du nerf optique, que cette dernière cavité lymphatique communique avec un réseau situé entre les faisceaux des fibres optiques et l'enchevêtrement fibreux du nerf optique. Ce réseau lymphatique est surtout très développé en dedans de la lame criblée. D'autre part, l'espace intervaginal du nerf optique communique avec les espaces sub-dural et sub-arachnoïdien du cerveau. Et, en effet, dans nombreuses autopsies on a trouvé l'espace intervaginal du nerf optique dilaté en forme d'ampoule à la suite d'une augmentation de la tension intracrànienne. L'espace lymphatique sus-vaginal (cavitas supra-vaginalis), qui entoure les gaines du nerf optique, communique avec la cavité de Tenon. Cette dernière communique avec l'espace lymphatique supra-choroïdien (situé entre la choroïde et la sclérotique) à l'aide des gaines lymphatiques qui entourent les vasa vorticosa.

Ces courtes remarques sur les rapports anatomiques existant entre les éléments nerveux de l'œil et ceux du cerveau d'un côté, la circulation du sang et de la lymphe de l'autre, suffisent pour faire comprendre les relations qui existent au point de vue clinique entre l'œil et le cerveau.

BIBLIOGRAPHIE

Traités de Sappey, Cmveilfiier, Te.stut. — Leber, In Handbuch der Gewebelehre de Stricker, 1871, p. 1043. — G. Schwalbe, Ibidem, p. 1063. — Lange, Mittheilungen a. d. Augenheilanstalt u. Petersburg, 1890, f. 3.