II. — TROUBLES OCULAIRES DANS LES MALADIES DE LA PEAU

Le purpura et la maladie de Werlhof provoquent des hémorrhagies dans les diverses parties du corps et aussi dans l'organe visuel, sur les paupières, où elles se manifestent sous forme des taches, sur la conjonctive, la rétine et le corps vitré.

La conjonctive et les couches superficielles de la cornée formant une entité anatomique au point de vue embryologique, les dermatites superficielles, surtout Yimpétigo, Yeczéma et le psoriasis, affectent non seulement la conjonctive, mais se propagent vers la portion conjonctivale de la cornée. La conjonctive est hypérémiée et sa sécrétion augmente; en même temps les couches superficielles de la cornée sont atteintes d'une inflammation accompagnée de nouvelle formation de vaisseaux; l'infiltration cornéenne entraîne des abcès superficiels ou bien la régénération des tissus atteints. D'après Gifford, dans les affections de la conjonctive provoquées par l'eczéma, on trouve un coccus identique à celui de l'eczéma, qui d'ailleurs n'est pas la cause de cette affection, mais seulement un saprophyte. Du reste l'analogie entre l'inflammation catarrhale des membranes muqueuses et l'eczéma est depuis longtemps déjà démontrée par des cliniciens et des pathologistes.

Chez les enfants scrofuleux les affections eczémateuses et impétigineuses se compliquent souvent de conjonctivites et de kératites, qui ne disparaissent qu'avec la cause provocatrice. Les conjonctivites de cette nature provoquent parfois une sécrétion si abondante, qu'on pourrait la croire blenorrhagique. La moins longue durée de l'affection, l'absence ou la présence des diplococcus de Neisser fournissent des éléments suffisants pour le diagnostic de la conjonctivite blennorhagique, qui, d'ailleurs, provoque généralement une sécrétion plus abondante que la conjonctivite scrofuleuse.

Chez les adultes comme chez les enfants, l'eczéma et le psoriasis généralisés se compliquent souvent aussi de conjonctivite catarrhale.

L'eczéma du cuir chevelu ou de la face, par l'excitation des organes terminaux du trijumeau qu'il produit, retarde la guérison de certaines affections oculaires à cause, très probablement, de l'hypérémie réflexe de l'œil provoquée par le trijumeau. Ainsi on a observé plusieurs cas de kératite phlycténulaire chez des gens présentant des poux de la tête. Cette kératite ne disparaît qu'avec la disparition des poux et qu'avec la guérison de l'eczéma provoqué par le grattage.

Au contraire de l'eczéma et de l'impétigo,' le psoriasis palpébral est

rare, comme, du reste, il est rare sur la peau de la face. Il provoque la chute des cils et un catarrhe si fort de la conjonctive, qu'il se forme quelquefois même un léger ectropion (Michel).

Le lichen ruber des paupières est en tout point identique au lichen de la peau.

Les pustules de l'acné rosacé de la face se propagent parfois vers les paupières, surtout vers les paupières inférieures.

De même lérythème exsudalif multiforme a été constaté dans les paupières en même temps qu'à la face.

Les affections parasitaires de la chevelure et de la barbe, le sycosis parasitaire, par exemple, peuvent également se propager aux cils et aux sourcils.

Il faut faire remarquer que le sycosis parasitaire a pour cause un microbe analogue à celui de l'herpès tonsurant ou bien la propagation de l'eczéma vers le cuir chevelu. Mais, dans la plupart des cas, la pathogénie de cette affection est inconnue.

Le traitement consiste dans l'arrachement des cils malades et l'antisepsie à l'aide de la pommade boriquée.

Le favus, en dehors du cuir chevelu, affecte encore quelquefois les paupières. Elles se couvrent de croûtes blanc-jaunâtre, après l'enlèvement desquelles la peau apparaît rouge et enflammée. Les cils deviennent secs et se rompent. Son traitement est analogue à celui du sycosis parasitaire (arrachement des cils malades et des croûtes et traitement antiseptique).

Le furoncle apparaît le plus souvent sur la paupière supérieure. Il s'accompagne de gonflement et de rougeur de la peau ; il est de la dimension et de la forme d'un pois, de consistance ferme, très douloureux jusqu'au moment où apparaît le pus; il provoque généralement le gonflement des ganglions lymphatiques préauriculaires.

Les compresses d'eau froide calment au début les douleurs; si le furoncle suppure, il faut en faire la ponction, évacuer le pus et employer un traitement antiseptique (pommade boriquée ou créolinée).

Le milium est une affection caractérisée par l'apparition de petits points ronds, blanchâtres, faisant saillie à travers la peau, dont ils ne sont couverts que par une couche très mince. Le milium est provoqué par la rétention de la sécrétion sébacée et atteint généralement la peau de la face et surtout des paupières.

Le molluscum contagiosum, que, malgré son titre, les dermatologistes modernes ne croient pas contagieux du tout, n'est pas rare sur les paupières. Mittendorf a cependant observé deux épidémies de cette affection dans un hôpital (27 cas dans la première et 41 dans la seconde). L'affection se trouvait surtout à la face et aux paupières. La contagion est également admise par Boeck. Le traitement consiste dans l'excision des petites tumeurs.

Les cas décrits sous le nom dHchthyose de la conjonctive ne nous semblent pas être suffisamment prouvés. Dans deux cas décrits par Buller, l'affection était entièrement semblable à la conjonctivite granuleuse. Daprès cet auteur, les granulations se distingueraient de celles de la conjonctivite granuleuse par leur forme, leur grosseur, leur consistance et couleur ; l'affection ne produirait pas de phénomènes inflammatoires et résisterait au traitement ordinaire de la conjonctivite granuleuse.

Dans l'alopécie totale, les cils et les sourcils manquent d'une façon absolue (observations de Magnus, Wicherkiewicz et Nieden).

L'urticaire peut être accompagnée d'une éruption aux paupières. Forster cite un cas très intéressant de Lawnson, où l'urticaire a provoqué une parésie du muscle de l'accommodation. Peschel décrit un autre cas d'urticaire compliqué d'iritis (sans synéchies), — deux complications qui surviennent généralement dans les maladies infectieuses. Dans les maladies microbiennes, la paralysie des muscles de l'accommodation est due, comme on le sait, à l'action toxique des ptomaïnes (toxines) sur les terminaisons périphériques des branches nerveuses de ce muscle. De même l'iritis qui survient dans la blennorrhagie par exemple (dans les cas où on n'a pas constaté le diplococcus de Neisser), ou dans le diabète sucré (Leber) est d'origine toxique.

D'après Bouchard, l'urticaire serait le produit de la rétention des produits toxiques dans l'économie. Cette opinion semble être confirmée parce fait que certains médicaments toxiques peuvent, dans certaines conditions, provoquer une éruption d'urticaire.

D'après nous, ce n'est pas l'urticaire qui, dans le cas de Lawnson, a provoqué la parésie de l'accommodation, et l'iritis dans le cas de Peschel. Les produits toxiques de l'échange provoquent l'urticaire, mais ils peuvent également, comme les toxines, provoquer un iritis toxique ou la parésie du muscle de l'accommodation.

Dans quelques cas, assez rares, d'herpès iris généralisé, la conjonctive participe à l'éruption, et surtout la conjonctive palpébrale. On voit apparaître des fausses membranes lardacées, dont le détachement commence par le rebord des paupières. Aprèsla disparition des fausses membranes, la muqueuse est uniformément et assez fortement injectée ; elle est gonflée et saigne au moindre contact.

La durée de l'affection est de trois semaines. Son pronostic est très favorable : aucune complication n'est à craindre.

Le pemphigus n'atteint l'œil que très rarement. Les recherches récentes ont démontré que des cas décrits par de Graefe comme phthisie essentielle de la conjonctive n'étaient que du pemphigus conjonctival, dont les débuts avaient passé inaperçus. L'aspect clinique que présente cette affection est variable suivant la période. Au début, Jacobsona constaté, en effet, de petites vésicules situées dans le limbe

conjonctival ; elles crèvent, et par leur union avec la conjonctive située en face, atteinte d'excoriation, elles donnent naissance au symblépharon. Dans la grande majorité des cas, le pemphigus n'a été observé par les auteurs que dans la période de l'ulcération; cette période a ceci de particulier qu'elle produit la rétraction de la conjonctive. White Cooper et, après lui, de Wecker et d'autres auteurs ont démontré que cette affection de la conjonctive est l'effet de pemphigus : ils ont, en effet, pu constater plusieurs fois la simultanéité de l'apparition des vésicules du pemphigus sur la peau du corps, les muqueuses buccale, pharyngienne et nasale (Critchett) avec celle de l'affection conjonctivale. Le symblépharon est une conséquence assez fréquente du pemphigus. L'affection peut progresser de la conjonctive vers la cornée et provoquer une kératite suppurée. Bâumler a décrit un cas de pemphigus de la conjonctive compliqué de kératite suppurée, qui s'est terminé par la perte de la vue. Tilly cite un autre cas de kératite suppurée double produite par la même cause et suivie de la perte des deux yeux.

La thérapeutique semble impuissante. Il est impossible d'arrêter la rétraction cicatricielle. Quant au symblépharon, on a recommandé, pour éviter sa formation, l'instillation d'huile d'olive, comme dans le traitement delà combustion de laconjonctive. L'application de collyres antiseptiques est évidemment indiquée dans la suppuration de la conjonctive.

La pellagre, qui se montre sous forme d'éry thème superficiel, se propage des joues vers les paupières. Les complications oculaires, d'après Rampoldi, ne surviendraient qu'en été et en automne; parmi celles-ci citons, par ordre de fréquence : 1° les affections de la rétine et de l'épithélium pigmentaire, et la rétinite pigmentaire (héméralopie) ; 2° les affections du nerf optique (amblyopie, amaurose); 3° les affections de la cornée (ulcère torpide, nécrose, kératite parenchymateuse). Des altérations se développent aussi dans la choroïde (destruction des cellules pigmentaires) et dans le corps vitré (apparition d'opacités, qui ne sont que des symptômes de l'altération de la choroïde).

Dans tous les cas, où Yéléphantiasis des Arabes a atteint l'organe de la vue, on n'a observé d'altérations que dans la paupière supérieure, sans que la fonction du releveur de cette paupière soit troublée. Dans une autopsie d'un cas d'éléphantiasis de l'extrémité inférieure gauche, Michel a constaté une hyperplasie du chiasma et du nerf optique droit; probablement cette altération était accidentelle et n'avait aucun rapport avec l'éléphantiasis.

Parmi les affections de l'organe de la vision qui viennent compliquer les maladies de la peau dans les pays chauds, il faut citer le bouton oVAlep. Cette affection consiste en une inflammation chronique et circonscrite de la peau, le plus souvent limitée à la face et intéressant

TROUBLES OCULAIRES DANS LES MALADIES DE LA PEAU. 15b

l'angle externe de l'œil. Elle atteint moins souvent la paupière supérieure et très rarement la paupière inférieure. D'après Villemin, les paupières seraient les premières attaquées.

Cette affection ne frappe parmi les indigènes, que les enfants âgés d'un à six ans. Elle est endémique sur les bords de l'Euphrate, en Perse, à Chypre, en Syrie, au Caire. Les étrangers peuvent en être atteints à tous les âges.

Quant à la nature de l'affection, les opinions sont partagées; d'après les uns elle serait de nature lupo-tuberculeuse, d'après d'autres de nature furonculeuse.

Les brûlures étendues de la peau peuvent provoquer des troubles visuels, abstraction faite des conséquences des brûlures de la peau des paupières et du pourtour de l'œil, qui peuvent occasionner l'ectropion.

Wagenmann a constaté, par exemple, chez un jeune homme de dix-neuf ans, atteint de brûlures étendues de la peau, en dehors de l'apathie et de la céphalalgie, d'hémorrhagies stomacales et intestinales, une rétinitehémorrhagique bilatérale ; les hémorrhagies se trouvaient surtout au pourtour de la papille optique; elles ont disparu au bout de quatre mois, et le malade a guéri.

Wagenmann admet qu'à la suite de brûlures il se forme dans le sang des substances phlogogènes (Ponfick, Klebs), qui provoquent un processus inflammatoire du côté des reins (néphrite), de la rétine, des plèvres et des poumons. Faut-il invoquer, au contraire, dans ces cas, les embolies capillaires? 11 est encore difficile de se prononcer.

Mooren et, après lui, Fôrster ont exprimé l'hypothèse que les éruptions chroniques de la peau prédisposent a la cataracte, en provoquant une cachexie générale (Fôrster), dont la cataracte, par conséquent, ne serait qu'une manifestation.

Elles prédisposeraient également, d'après Mooren, au développement de la rétinite et de la névrite optique, en provoquant une hypérémie des méninges et, par conséquent, des troubles circulatoires dans le nerf optique et dans la rétine.

Il serait, à notre avis, plus juste d'admettre que les affections de la peau et les troubles oculaires (nerf optique et rétine) se trouvent sous la dépendance d'une cause unique, que nous ne connaissons pas encore, mais qu'il faut peut-être chercher dans la rétention des produits toxiques dans l'économie. Cela découle au moins assez nettement d'un cas observé par Mooren, où l'eczéma et une affection (dégénérescence graisseuse) de la rétine ont apparu simultanément sous l'influence très probable d'une néphrite interstitielle, dont le malade est mort quelque temps après.

Les observations de Rothmund et de Nieden sont très intéressantes; elles contribueront à résoudre une question difficile, à savoir si la cataracte peut être ou non provoquée par une affection de la peau.

Nieden a eu l'occasion d'observer des téléangiectasies sur toute la peau de la figure, survenues chez une jeune fille âgée de quinze ans au moment de la formation. Il apparut simultanément, sur l'œil gauche, des opacités dans la couche corticale du cristallin ; sur l'œil droit, une cataracte polaire postérieure. Dans les cas de Rothmund, il s'agissait d'enfants appartenant à trois familles demeurant dans trois communes différentes du Vorarlberg (Autriche); ils étaient atteints d'une éruption particulière de la peau, qui, au début, était caractérisée par une dégénérescence graisseuse de la couche de Malpighi et des corps papillaires et qui a abouti finalement à l'atrophie de l'épiderme. L'affection débuta par la peau de la face et des extrémités supérieures, à l'âge de trois à six mois. Entre la troisième et la sixième année, apparurentles opacités cristalliniennes, qui aboutirent à la cataracte bilatérale totale. D'après Rothmund le fait s'explique par l'origine du cristallin qui, au point de vue embryologique, est un diverticulum de l'épiderme. L'épiderme et le cristallin sont donc prédisposés aux mêmes affections, dont les causes sont les mêmes, mais dont le développement clinique n'est pas parallèle.

BIBLIOGRAPHIE

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f. Augenheilk., 1887, décembre.

En dehors des expériences d'Urbantschitsch, démontrant l'influence des maladies des oreilles sur l'acuité visuelle, il existe encore les travaux de Kieselbach et Wolffberg, dont la conclusion est la même. Après avoir pratiqué le cathétérisme chez un homme atteint d'une affection de l'oreille, compliquée de rétrécissement du champ visuel et d'héméralopie, ces auteurs ont eu la satisfaction de constater, non seulement une amélioration sensible de l'ouïe, mais encore une

amélioration de l'acuité visuelle et un agrandissement du champ visuel et du champ des couleurs.

Quelques auteurs ont noté, à la suite de l'otite moyenne suppurée, la névrite optique, la paralysie de l'accommodation, celle du nerf oculo-moteur externe, et ils prétendent que les troubles oculaires seraient causés par l'affection de l'oreille.

Ces complications oculaires, en effet, étaient provoquées par la même cause ou bien coïncidaient purement et simplement avec l'otite moyenne, sans en être la conséquence.

L'observation de Keller peut servir aie démontrer. Chez un enfant âgé de sept ans, en convalescence de la rougeole, on a vu apparaître simultanément une otite moyenne suppurée gauche et une paralysie de l'oculo-moteur externe du côté correspondant, accompagnée d'une névrite optique bilatérale. Ces complications oculaires sont, à notre sens, très vraisemblablement indépendantes de l'otite; elles ont été provoquées par les toxines de la rougeole.

Dans un autre cas de Holt, il s'agissait d'un jeune homme de vingtquatre ans atteint, au cours d'une otite moyenne à frigore, d'une paralysie de l'accommodation et du nerf facial. Dans un cas de Boerne Bettmann, on a noté, au cours d'une otite moyenne suppurée, en dehors des maux de tête et des vomissements, une paralysie de l'oculo-moteur externe correspondant. Après un traitement approprié à l'affection de l'oreille, les troubles oculaires s'amendèrent en même temps que les troubles de l'ouïe.

Styx nous a fait connaître le cas très intéressant d'un jeune homme de vingt et un ans, atteint d'une otite moyenne, accompagnée dans la troisième semaine de fièvre, de céphalalgies, de vomissements et de constipation. Simultanément on vit apparaître du côté correspondant une névrite optique peu prononcée et la paralysie de l'oculo-moteur externe.

Ces complications, que Styx prétend être de nature méningitique, s'améliorèrent en même temps que l'otrte moyenne, qui en était la cause provocatrice.

Dans un cas de Wiethe, un abcès orbitaire vient compliquer l'otite moyenne suppurée.

Les complications oculaires que nous avons notées (sauf dans le cas de Wiethe) au cours d'une otite moyenne suppurée sont probablement dues aux toxines engendrées par cette dernière affection. Comme nous le verrons plus tard, en étudiant les maladies infectieuses, certains nerfs sont particulièrement prédisposés aux névrites périphériques toxiques, se développant sous l'influence de ptomaïnes. C'est ainsi qu'il faut expliquer les troubles de l'accommodation dans le cas de Holt et l'affection du nerf optique et de l'oculo-moteur externe dans les autres cas. L'apparition des symptômes généraux

comme fièvre, maux de tête, vomissements, etc., symptômes qui précédèrent les complications oculaires, plaident en faveur de la théorie des ptomaïnes. Il est inutile, à notre avis, de faire intervenir la méningite intercurrente, qui affecterait toujours certains nerfs et guérirait constamment. La théorie des ptomaïnes est appuyée par les observations de Burow, qui a constaté la fréquence des complications oculaires (iritis, paralysies des muscles de l'œil) dans le cours des maladies d'oreilles. Les complications furent dues à ce que les instruments employés dans les cliniques otologiques étaient dans un état de malpropreté assez marquée.

Selon Bethmann, la paralysie de l'oculo-moteur externe survenue dans les cas dont nous avons parlé plus haut est due à la pénétration du pus à travers le tegmentum tympani.

Styx donne l'explication suivante des complications oculaires décrites plus haut. L'inflammation de l'oreille moyenne s'est propagée vers le labyrinthe ; de là, par l'intermédiaire de la carotide interne, vers le plexus veineux qui l'entoure, et enfin vers le sinus caverneux; d'où stase sanguine dans la veine ophthalmique, apparition de névrite optique et des phénomènes de compression de nerf oculomoteur externe .

On voit d'ici l'invraisemblance de toutes ces hypothèses.

Si le transport du pus se fait directement de l'oreille moyenne vers l'œil, les phénomènes de paralysie des muscles oculaires peuvent manquer comme dans le cas de Wiethe. L'abcès orbitaire, noté par cet auteur, s'est formé aux dépens du pus de l'oreille moyenne, qui est arrivé dans l'orbite en suivant le trajet des plexus veineux tympanique et ptérygoïdien et la veine ophthalmique inférieure.

BIBLIOGRAPHIE

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IV. — RAPPORTS ENTRE LES MALADIES DES YEUX ET CELLES DU NEZ ET DES CAVITÉS VOISINES.