C. — Étiologie

L'érysipèle est une maladie infectieuse, spécifique, due à l'adultération générale de l'organisme par un microbe particulier (streptocoque de Felheisen), qui, inoculé dans les tissus, produit des effets morbides, et dont l'observation clinique et nécroscopique démontre la présence dans les divers milieux organiques.

Ce streptocoque ne persiste point longtemps dans le sang, d'où il est éliminé par les divers émonctoires, avant même la disparition de l'inflammation érysipélateuse.

Il ne peut vivre au delà de quatre ou cinq jours dans la peau ; il ne peut donc pas exister à l'état latent dans l'organisme, et, pour produire la maladie, il faut qu'il y soit introduit. Il est fort probable que cette introduction ne peut avoir lieu que par une inoculation traumatique, une solution de continuité, une plaie plus ou moins visible, quelquefois une simple fissure épidermique dans un sillon de la peau, et, quand le point d'inoculation ne peut être décelé, il faut admettre qu'il existe (Verneuil) (1).

Cette affection est certainement contagieuse (^) ; ce qui le prouve, ce sont les nombreux exemples de son importation dans un hôpital par une personne atteinte d'érysipèle ou môme par une personne saine. La transmission de l'agent morbide a lieu également par l'air, par des objets de pansement, par des instruments, etc.

(1) Verneuil, Mémoires de la Société de chirurgie, 14 ootobre 1883.

(2) H. Larrey, Conlagion de l'érysipè/e éjndémique (Rnpiiort à l'Académie de médecine, 20 noveinl)re 1866).

Les cas sporadiques sont plus difficiles à expliquer, surtout quand la maladie survient chez un malade non exposé aux atteintes des germes érysipélateux. Dans ces cas, on recherche si l'individu ne portait pas en lui-môme les éléments d'une autoinfection, c'est-à-dire le microhe érysipélateux en permanence. Si le streptocoque pathogène ne peut vivre longtemps dans les tissus et dans le sang, il estprobahle qu'il subsiste dans certains milieux extérieurs à l'organisme et représentés chez l'homme parles cavités muqueuses (cavités nasale, auriculaire ou palpébrale) ou par des anfractuosités fistuleuses, par des plaques d'eczéma, des lésions ulcéreuses.

Tandis que les fièvres éruptives confèrent une immunité relative, l'érysipèle, au contraire, peut offrir plusieurs récidives. Il semble que le malade, contaminé une première fois par le streptocoque, ne l'élimine pas complètement et que les spores de ce microbe, du moins, puissent persister à la surface cutanée ou dans les cavités muqueuses, prêtes à une nouvelle évolution.

D. — Étude clinique.

Nous n'aurons en vue, dans cette étude, que Vétysipèle de la face, forme sous laquelle s'observe presque exclusivement l'érysipèle médical.

Presque toujours cette maladie est précédée de prodromes, consistant dans un malaise général, un frisson très violent avec sensation de froid très marquée, début de l'évolution d'un état fébrile, une céphalalgie plus ou moins vive, de l'inappétence, quelquefois des vomissements. En même temps survient chez la plupart des malades un engorgement des ganglions sousmaxillaires.

Peu d'heures après apparaît l'éruption érysipélateuse, qui commence généralement à la racine du nez, plus rarement sur le bout de cet organe, quelquefois sur une joue ou vers une oreille et qui se manifeste sous forme d'une plaque rouge ou fauve, luisante, à surface légèrement grenue, se terminant par un bord formant un bourrelet parfaitement accusé ; cette plaque s'étend rapidement et envahit, soit tout le visage, principalement

l'érysipèle 403 quand le point de départ est vers le nez, soit un seul côté de la face, quand l'éruption commence sur une joue ou vers une oreille [èrysipèle unilatéral). Le menton est généralement préservé.

Le plus souvent, l'éruption se limite à la face ou à un côté de la face ; quelquefois, elle s'étend derrière la nuque; d'autres fois, enfm, elle envahit le cuir chevelu et est reconnue au travers des cheveux par la palpation qui est douloureuse et par l'endolorissement des ganglions, autour de la base du crâne. Chez certains malades, la surface du visage atteinte par l'érysipèle présente en quelques points un léger soulèvement de l'épiderme par de la sérosité, avec formation de petites vésicules ou même de bulles et de phyctènes plus ou moins étendues {érysipèle bulleux ou phycténoïde). Celles-ci se rompent, et leur contenu forme des croûtes jaunâtres ou noirâtres, ayant exceptionnellement l'apparence gangréneuse.

L'érysipèle de la face offre une évolution typique ; la fièvre se manifeste brusquement par une température de 40° et même au delà (41°), qui persiste les jours suivants, avec une légère rémission matinale (à 39°). Au bout de quelques jours, survient une défervescence brusque et rapide, qui atteint parfois en quelques heures jusqu'à 3 ou 4° et qui, chez certains malades, a lieu progressivement. Toute recrudescence de la chaleur fébrile annonce généralement une nouvelle poussée érysipélateuse (Sorel) (1).

La marche de la maladie est ordinairement rapide ; il est rare que celle-ci se prolonge plus de huit à dix jours.

Suivant l'extension que prend l'éruplion et la gravité des symptômes généraux qui l'accompagnent, on distingue, dans l'érysipèle de la face, divers degrés ; le plus léger est représenté par une éruption érysipélateuse et locali-sée à un point de la face (angle interne de l'orbite, nez, joue), qui, pendant quelques jours, offre de la rougeur, de la dureté, de la tension et de l'œdème de la peau ; puis, cette coloration pâlit, l'oedème diminue, les parties atteintes prennent leur aspect normal, et la giiérison survient.

[V] Sorel, Caz. Iiebd., ;ivril 188j.

Le plus souvent, on voit l'érysipèle se propager aux régions voisines ; celles qui sont atteintes les premières éprouvent un commencement de résolution, alors que celles qui sont envahies secondairement sont en pleine période d'état. En se propageant, la maladie semble perdre de son intensité, si bien que la partie atteinte semble se confondre insensiblement avec les parties saines.

Les rechutes sont très fréquentes ; elles sont signalées par une nouvelle exacei-bationdes symptômes généraux et fébriles et par l'envahissement des parties précédemment malades; généralement, elles offrent moins d'intensité que la première atteinte et aboutissent promptement à la guérison.

Les récidives s'observent également assez souvent ; il nous est arrivé de traiter des soldats pour érysipèle deux et même trois lois pendant leur présence sous les drapeaux.

L'érysipèle de la face n'offre généralement pas de gravité. Sur 1355 cas traités en 1889, dans les hôpitaux, il y a eu 15 décès, soit 1,10 pour 100 érysipélateux. En 1890, cette mortalité a été représentée par 21 décès sur 1777 cas, soit 1 0/0 par rapport aux atteintes.

L'érysipèle dans l'armée offre une mortalité beaucoup moins élevée que dans la population civile, si l'on en juge, du moins, d'après les chiffres obtenus par Maurice Raynaud, pour les malades traités dans les hôpitaux civils de Paris en 1862 et 1863 (16,8 décès pour 100 érysipèles spontanés en 1862 ; 8,5 en 1863) (1).

La gravité de la maladie, qui, comme on le voit, est exceptionnelle parmi les soldats, est due principalement à l'intensité des phénomènes généraux, résultant d'une véritable intoxication (adynamie, stupeur, état typhoïde, langue fuhgineuse, météorisme abdominal, rétention d'urine, albuminurie, délire, insomnie, soubresaut de tendons, parotidites suppurées, etc.).

Dans certains cas exceptionnels, nous avons vu l'érysipèle de la face s'étendre au reste du corps par le cou, la poitrine, l'abdomen, les membres supérieurs et inférieurs. Pendant notre séjour

(1) M. Raynaufl, art. Erysipèle médical, du Nouveau Dictionnaire de mfdecine et de cliii'urgie pratiques, p. 85.

l'érysipèle 403 en 1880-83 àriiôpital militaire de Versailles, nous avons assisté au développement d'un certain nombre d'érysipèles chez des malades convalescents de fièvre typhoïde ; pour quelques-uns l'éruption s'est étendue de la face à tout le corps.

L'érysipèle peut se propager de l'extérieur à l'intérieur, des téguments sur les muqueuses et réciproquement {érysipèle interne).

L'érysipèle du pharynx est le plus commun ; nous l'avons observé assez fréquemment. La propagation de l'éruption de la peau à l'arrière-gorge ou de celle-ci à la peau peut avoir lieu par les narines et les fosses nasales, par les lèvres et la muqueuse buccale, par les fosses nasales, le sac, les conduits et les points lacrymaux, par la trompe d'Eustache, l'oreille moyenne et le conduit auditif (Cornil).

L'érysipèle des fosses nasales est également assez fréquent; celui de la bouche est plus rare.

La maladie peut même se propager au larynx, aux bronches et aux poumons (Labbé, Gaucher, J. Simon, Lasègue).

Quand il y a propagation de l'érysipèle au larynx, les symptômes sont ceux d'une laryngite intense que vient parfois compliquer l'apparition d'un œdème aigu de la glotte.

La pneumonie érysipélateuse pourrait être primitive (Potain, Cuffier) et résulterait de l'introduction de l'agent pathogène dans les voies respiratoires et de sa fixation dans ces voies, ou bien dans le sang, en produisant une lésion pulmonaire par embolie ou thrombose. Mais, le plus souvent, la pneumonie est consécutive à l'érysipèle (Strauss) (1). Cette complication s'annonce par les symptômes suivants : dans le cours d'un érysipèle de la face, le malade est pris d'une exacerbation fébrile, avec accélération du pouls, sans frisson, point de côté peu intense, un peu de toux, des signes d'hépatisation pulmonaire d'abord limitée, mais qui s'étend avec une rapidité très grande, au point qu'au bout de quelques jours le poumon est envahi dans toute sa hauteur; Tadynamie est considérable et s'accompagne d'épistaxis, avec teinte subiclérique et collapsus qui aboutit à la mort (2).

(1) Strauss, B.exi. mens, de méd. et de chir., 1879.

(2) Voy. art. Erysipèle du Dictionnaire des sciences médicales, 1'" série, t. XXXV, p. S31.

L'érysipèle de la face peut se localiser aux appareils auditif et oculaire. Celle localisation est primitive ou secondaire. ■ Le plus ordinairement, l'éruption se propage de la face, principalement du pavillon de l'oreille au conduit auditif interne, puis à l'oreille moyenne et s'accompagne de surdité plus ou moins prononcée. Elle peut offrir une marche inverse et se transmettre du dedans au dehors de l'oreille, par propagation à la trompe d'Eustache, à la caisse et au conduit auditif externe.

Les altérations oculaires, qui peuvent résulter de l'érysipèle, sont représentées par certaines lésions des paupières (ectropion, entropion, trichiasis, conjonctivites, kératites, rétinites (1), suppuration du fond de l'orbite, phlegmon et fonte totale de l'œil) (Colle) (2).

L'altération et l'atrophie de la papille (3), à la suite d'érysipèle de la face, quoique rare, a été observée par Galezowski, Wecker, Parinaud, Cuignet, Dufaud, etc. Cette atrophie est le plus souvent unilatérale.

L'érysipèle peut se compliquer de certaines lésions cardiaques (endocardite, péricardite, myocardite) (Jaccoud), néphrétiques (Bouchard), méningitiques et cérébrales (Denucé) et articulaires (Bourcy, Boucher, Lapersonne).

Il peut survenir secondairement comme complication de la plupart des maladies infectieuses, telles que le typhus, la fièvre typhoïde, la variole, la diphtérie, la stomatite ulcéro-membraneuse, la dysenterie, la grippe, l'ophtalmie purulente, la tuberculose aiguë (Lasègue), la leucocythémie (Hanot). Il offre alors une certaine gravité et est souvent suivi de mort.

Il est très rare, comme on l'a constaté pourtant dans certains cas (rhumatisme, maladies du cœur et des reins) et surtout dans certaines lésions chirurgicales (ostéites et arthrites suppurées) (Champouillon) (4), que l'érysipèle soit salutaire et détermine une amélioration ou même la guérison de ces affections.

(1) Mathis, Observations de deux cas d'érysipèle de la face suivis de troubles graves du côté de la vision [Rec. de mém. de méd. 7nil., 1869, t. XXII, p. 412).

(2) Colle, Des complications oculaires de l'érysipèle. Thèse de Bordeaux, 1887.

(3) Dufaud, Contributions à l'étude de l'atrophie du nerf opt tique à la suite d'érysipèle de ta face [Union médicale, 1886, t. Il, page 1002).

(4) Champouillon, £/'î/5!/ièZe salutaire [Recueil de méd. mil., 1869).

l'brysipèle

E. — Traitement curatif et prophylactique.

Tant qu'on a ignoré la nature infectieuse de l'érysipèle, la préoccupation des médecins a été d'arrêter localement l'extension de l'éruption qui constituait le principal symptôme de la maladie et de modérer l'inflammation des téguments. Parmi les principaux moyens, auxquels on a eu recours dans ce but et dont la plupart sont aujourd'hui abandonnés, nous mentionnerons les suivants : l'application sur les parties atteintes de certaines substances ayant pour but d'isoler le mal et de combattre l'inflammation : corps gras (Bai'tliez) (1), poudres inertes, émollients (cataplasmes), résolutifs {^ommd.àQ& iodurée, belladonée ou raercurielle), astringents, lotions au perchlorure ou au persulfate de fer (Beckel) (2), teinture d'iode, nitrate d'argent, liniments térébenthinés (Schutzenberger) (3), coUodion (Robert de Latour, Rouget) (4), ou vésicatoires camphrés (Moissenet) (5).

D'autres médecins, encore plus hardis, ne craignaient pas d'attaquer le mal par des émissions sanguines locales : sangsues, vésicatoires, scarifications (Schutzenberger); mouchetures, abrasion de la peau (Baudens) (6) ; causiiques, inoxas, fer rouge, (Larrey) (7).

Actuellement, l'érysipèle étant considéré comme une maladie infectieuse, la méthode antiseptique lui est appliquée à l'extérieur comme à l'intérieur.

L'introduction de substances antiseptiques dans le foyer du mal, par l'application de ces substances à la surface de la peau préalablement scarifiée (Clossen), par les injections sous-cutanées (Hueter, Bœckel) (8), ont offert une efficacité douteuse, tout en présentant des dangers réels. Voilà pourquoi, on a remplacé ces moyens par de simples applications, sur les parties malades, de topiques ou de solutions antiseptiques (acide phénique,

[^) Voy. Rec. de mém. de médecine mil., 1834, t. XXXllI.

(2) Voy. Gaz. méd. de Strasbourg, 1857, p. 23.

(3) Id., 1874.

(4) Thèse de Strasbourg, 1874.

(5) Soc. méd. des hôpitaux, 1874.

(6) Voy. Rec. de mém. de méd. mil., 1836, t. XXX IX.

(7) D.-J. Larrey, Clinique chir., Paris, 1829, t. I, \\. 64.

(8) Gaz. méd. de Strasbourg, 1873, p. 50.

sublimé). Talaiiion (1), après avoir expérimenté plusieurs de ces solutions, a donné la préférence aux pulvérisations d'une solution éthérée de sublimé, employées par lui également dans le traitement de la variole (sublimé et acide tartrique ââ 1 gr., alcool à 90° o centig. ; éther sulfurique q. s. pour 50 centil.). On fait ces pulvérisations trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures.

Ces moyens peuvent être combinés avec une médication interne: acide salicylique et salicylate de soude (Shulter), antipyrine, quinine (Bing, Vogel, Gross). On combat, en môme temps, l'état saburral des premières voies par l'administration d'un émétique ou de laxatifs, l'adynamie et le typhisme par les toniques, les excitants et les stimulants dilTusibles (café, thé).

Le traitement préventif de l'érysipèle est généralement suivi des meilleurs effets. Il consiste, comme pour toutes les maladies contagieuses, dans l'application la plus large des deux moyens que nous avons à notre disposition pour en empêcher la propagation, je veux parler de Visolement et de Vantisepsie.

Dès qu'un cas d'érysipèle se manifeste dans un corps de troupes, le malade doit être envoyé d'urgence à l'hôpital, où Usera soumis à l'isolement le plus complet. A l'hôpital de Villemanzy, où nous traitons les malades atteints d'éi-ysipèle dans une salle spéciale du service des contagieux, nous n'avons jamais constaté de cas internes.

(1) Tala.mon, Société méd. des hôpitaux, 21 mars 1890.