C. — Étiologie

On sait que la diphtérie est causée par un contage, représenté suivant certains auteurs (Roux et Yersin) par un microbe unique, et suivant d'autres (Emmerich) par des micro-organismes très divers.

L'agent pathogène de la diphtérie paraît être un microbe spécial ; découvert par Klebs en 1883, il a été étudié par Lœffler (1884-87) et par Hoffmann fl888).

Ce microbe peut s'implanter, d'abord sur l'amygdale, s'y multiplier sur place, puis pénétrer, par les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, dans le sang, où, par la sécrétion de ptomaïnes, il déterminerait une véritable intoxication (Roux et Yersin, 1888).

On s'est demandé si celte maladie ne devait pas être considérée comme une zoonose, particulière aux oiseaux et aux volailles, et pouvant se transmettre à Thomme. Cette opinion, soutenue par Nicati (de Marseille), n'a point été acceptée par Cornil, Lœffler, Mégnin, qui se sont refusés à admettre une identité entre la diphtérie humaine et la diphtérie aviaire, en se fondant sur ce fait que les bacilles, propres à chacune de ces affections, offriraient, au point de vue morphologique et biologique, des différences marquées, et que les deux maladies seraient loin de revêtir la même évolution clinique. Cependant

certains laits semblent favorables à l'opinion de Nicati ; telles sont ces épidémies de diphtérite humaine, obsei'vées pendant ces dernières années, et dont le développement et révolution ont paru se rattacher si nettement à une épizootie analogue, régnant concurremment avec elles (1) ; telle est cette observation faite par Longuet, à Bel-Abbès, en 1886, et dans laquelle on voit un brigadier qui, après avoir soigné des poules diphtéritiques, futlui-même atteint de diphtérie, dans un pays où pas un cas de cette maladie ne s'était montré depuis longtemps ; telles sont les recherches poursuivies en Angleterre et qui tendraient à prouver chez certains animaux domestiques (veaux, chevaux, chats, poules, etc.,) l'existence d'une maladie à marche clinique absolument semblable à celle de la diphtérie humaine ; telles sont, enfin, les expériences instituées récemment en Allemagne par Klein (2) et qui ont paru démontrer la transmission par inoculation de cette maladie à certains animaux domestiques (chats, vaches, etc.) (3).

Mais, si le bacille Klebs-Lœffler paraît être le principal facteur de la fausse membrane diphtéri tique, il peut être associé dans celle-ci à d'autres microbes, principalement à des streptocoques, qui jouent un l'ôle secondaire, mais parfois important dans les symptômes de la maladie. Ce bacille, qui fabriquerait la toxine ou poison chimique de la diphtérie (Roux et Yersin), supporte mal à l'état humide une température peu élevée, puisqu'il est tué à 60" et même à 08" C. ; à l'état sec, au contraire, il l'ésiste à une chaleur de 98" C, prolongée pendant plus d'une heure. Desséché sur une fausse membrane ou sur un objet, il conserve très longtemps sa vitalité et sa virulence ; il peut être ainsi transporté à une grande distance par les vêtements ou par les mains des médecins et des infirmiers.

Les malades peuvent être dangereux pendant un mois, quoique guéris, et le danger provient de ce qu'ils peuvent con-

(1) Davidson, la Diphtérie chez les animaux et chez l'homme. Epidémie de Buenos-Ayres {Brit. med. Jourii., 1890, II, p. 9S4 ; analysé dans Arch. de méd. mil., 1890, t. XVI, p. 49i). — Debric, Diphtérie humaine et diphtérie aviaire. Epidémies concomitantes. {Arch.de méd. viilit., 1892, t. XIX, p. 204).

(2) Voy. Centralblals fur Balit, 1890.

(3) Voy. Calrin, la Diphtérie chez les animaux domestiques. (Revue d'hygiène, 1890, p. lOol.)

LA DIPHTÉRITE 4^21

server, à la surface de leur muqueuse buccale, des bacilles virulents (Lœffler).

La contagion par la voie atmosphérique est beaucoup moins commune ; pourtant, on admet que les germes diphtériliques, desséchés sur un linge ou tout autre objet, peuvent flotter dans l'air.

La diphtérie offre un très faible rayonnement, et l'atmosphère n'est pas souillée autour des foyers de cette maladie.

La plupart des cas intérieurs, qui, comme on sait, ne sont pas rares dans les hôpitaux, doivent être attribués, non à la propagation de la maladie par l'intermédiaire de l'a tmosphère, mais bien plutôt au transport du contage par les personnes et les objets qui ont été en contact avec le malade.

La contagion est donc surtout directe; elle peut se produire pendant toute la durée de la maladie et même pendant la convalescence (Bard) (1).

L'introduction du contage dans l'organisme a lieu surtout par la muqueuse respiratoire.

L'incubation de la maladie paraît assez variable. Roger et Peter la fixent entre deux et huit jours; Eude a observé deux cas d'angine couenneuse, dans lesquels cette incubation a pu être exactement évaluée à quatre jours pour le premier et à dix jours pour le second.

L'action du contage paraît être favorisée par certaines conditions climatériques, comme le froid et l'humidité; en effet, la diphtérite paraît atteindre de préférence, dans les casernes, les chambrées du rez-de-chaussée et les endroits humides.

On a signalé également comme conditions prédisposantes l'encombrement auquel sont soumis les soldats dans les chambrées, les fatigues auxquelles ils ont été exposés, etc.

Dans l'armée, comme dans la population civile, la diphtérie intervient à titre de complication dans un grand nombre de maladies infectieuses [scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, variole, tuberculose, diarrhée chronique).

Cette diphtérie secondaire conserve le cachet de la maladie pri-

(1) Voy. Bard. Ce.? Conditions de propnrjation de la diphtérie (Lyon médical, 1886, p. 6).

initive ; ses manifestations locales coïncident presque Loujours avec celles de l'affeclion qui a produit son éclosion; elle survient non seulement pendant la période d'état des maladies infectieuses, mais encore pendant la convalescence.

On explique aujourd'hui ces cas de diphtérie secondaire de la façon suivante :

II existerait dans la bouche des enfants ou des personnes, qui n'ont jamais eu la diphtérie et qui n'ont pas été en contact avec des diphtéritiques, un bacille presque analogue à celui de cette maladie, décrit par Lœffler sous le nom de pseudo-bacille diphtéritirjue, qui serait inoffensif dans un organisme sain, mais qui, sous l'influence de certaines conditions pathologiques, d'une affection intercurrente, de la rougeole, par exemple, pourrait devenir virulent et donner heu à la diphtérite.

D. — Étude clinique.

I. Formes de la maladie. — L'angine diphtérique offre au début beaucoup d'analogie avec l'angine simple ou inflammatoire et avec l'angine herpétique.

Elle s'accompagne, comme elles, de symptômes généraux (malaise, fièvre) et de symptômes locaux (hypertrophie des amygdales, hypérémie de l'isthme du gosier, difficulté de la déglutition). Mais elle se différencie anatomiquement des autres formes par la production de fausses membranes, formant plaques, sur le voile du palais, la luette, les amygdales, quelquefois les arrière-narines, l'orifice des trompes d'Eustaclie, plus rarement l'œsophage. Au début, ces plaques sont molles, diffluentes, très peu épaisses, analogues à un dépôt de mucus, mais plus blanches et plus denses; on peut voir au travers la muqueuse fortement hypérémiée.

Plus tard, les plaques deviennent concrètes, couleur blanc grisâtre, élastiques, très cohérentes, très tenaces, d'une épaisseur variant entre un demi-millimètre et deux millimètres. Audessous d'elles, la muqueuse est intacte ou simplement liypérémiée. On peut en décoller facilement la fausse membrane, sans déchirure du tissu sous-muqueux et sans hémorrhagie (Peter).

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Le produit morbide est loin de présenter des caractères uniformes chez tous les malades.

La forme que je viens de décrire, tout en étant la plus rare, est celle qui caractérise l'angine diphtéritique proprement dite; mais, à côté d'elle, on observe d'autres formes qui rappellent complètement ï angine herpétique et qui se rattachent certainement à la diphtérie.

En etfet, comme toutes les maladies infectieuses, la diphtérie a ses degrés et ses formes frustes. « Tantôt la fausse membrane est limitée, exiguë, fugace; tantôt elle affecte cette forme ponctuée, que sa bénignité a fait distraire à tort par Gubler, de la diphtérie, sous le nom d'angine herpétique ; elle peut môme faire complètement défaut, ce qui est extrêmement commun. L'affection alors se résume tout entière dans une angine érythémateuse, qui objectivement ne se distingue pas de l'angine catarrhale vulgaire ; cependant, cliniquement et étiologiquement, elle se rattache de la façon la plus étroite à la diphtérie la mieux caractérisée. » (Kelsch.)

André (1) distingue les trois formes suivantes, que j'ai observées moi-même, dans les épidémies d'angine diphtéritique auxquelles j'ai assisté dans le cours de ma carrière :

1° Forme pseudo-membraneuse avec exsudât condensé et opaque. — Elle est caractérisée par l'apparition sur une amygdale d'une fausse membrane d'aspect corné, absolument opaque, faisant corps avec la glande, entourée d'un bourrelet inflammatoire, d'une couleur qui va du blanc nacré au brun foncé, allongée dans le sens de la glande, ne pouvant être enlevée que par fragments. Simultanément, on peut trouver sur cette amygdale ou sur les deux des fausses membranes qui se rattachent aux deux variétés suivantes.

2° Forme pseudo-memhraneicse avec exsudât opalin et colloïde. — Cette forme est la plus commune ; elle est caractérisée par la production d'un exsudât, offrant l'apparence de lait crémeux, colloïde, gélatineux, proéminent, quelquefois translucide, opalisé ou très peu blanchâtre, à bords arrondis et

(1) André, Relation d'une épidémie de diplitérie à la caserne Richepanse à Rouen'JArch. de méd. mil.il., t. XIV, p. 2S).

plus minces que le centre. L'angine est alors appelée diphtéro'ide; elle peut être très grave et môme mortelle.

30 pQryyie ponctuée [herpétique). — Quelquefois, on constate sur l'amygdale des points blanchâtres, de la grosseur d'une tête d'épingle et en nombre variable; les uns sont translucides, les autres opaques, faiblement adhérents et pouvant être facilement enlevés avec un pinceau de blaireau. Quand ces points se rejoignent les uns aux autres, on obtient alors la forme précédente.

Ces trois formes, distinctes au début, ne tardent pas à n'en faire qu'une seule.

L'aspect des fausses membranes n'indique pas toujours le degré de gravité de la maladie ; cependant, quand l'exsudation est molle, pultacée, disséminée, discrète, la maladie est généralement bénigne.

Les fausses membranes occupent habituellement les deux amygdales à la fois, quelquefois une seule, la gauche plus souvent que la droite.

La durée de l'exsudation est fort variable dans les angines diphtéroïdes; du jour au lendemain, les matières pultacées disparaissent, et la muqueuse redevient nette; généralement, l'élimination des fausses membranes a lieu au bout de quatre ou cinq jours ; mais elle peut se prolonger beaucoup plus. Ehfin, ces fausses membranes apparaissent quelquefois sous forme de poussées successives.

La tuméfaction des amygdales est assez variable; quelquefois, elle ne se produit pas dès le début, et l'on voit, chez certains malades, des fausses membranes recouvrir la glande qui conserve son volume normal. Mais, dans la plupart des cas, cette tuméfaction existe dès lé premier jour et devient quelquefois considérable; alors surviennent de la géne dans la déglutition et dans la mastication, une altération bien marquée du timbre de la voix, des crachements continuels, de la fétidité de l'haleine, en môme temps, une adénite sous-maxillaire très prononcée.

Le larynx est rarement atteint par la maladie, et l'on ne constate presque jamais les caractères du croup proprement dit. La

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voix peut être rauque, voilée, mais on n'observe ni aphonie, ni toux croupale, ni sifflement laryngé ou trachéal.

L'auscultation révèle des râles sibilants et muqueux dans toute l'étendue de la poitrine ; le malade expectore des crachats muqueux et spumeux très abondants.

Quelquefois survient un gonflement énorme des amygdales et des ganglions sous-maxillaires, qui se complique d'oedème de la glotte et est presque toujours fatal.

Quand la maladie aboutit à la guérison, les exsudais diphtéritiques disparaissent, et avec eux les principaux phénomènes morbides; les amygdales peuvent rester tuméfiées pendant quelques jours. La guérison est généralement rapide ; elle survient dans les cas légers, au bout de cinq à six jours, et, dans les cas graves, elle se fait attendre jusqu'à dix et quinze jours, même trois semaines. La convalescence s'accompagne généralement d'anémie.

Les récidives sont très fréquentes.

Dans quelques cas, on a vu la mort survenir très rapidement sous l'influence de phénomènes asphyxiques, alors que la gorge ne présentait qu'une inflammation légère. C'est ce qui a été constaté dans l'épidémie de Bourges, en 1889. Ainsi, le premier malade observé dans cette épidémie, entré à l'infirmerie pour angine légère, succomba rapidement avant d'avoir pu être dirigé sur l'hôpital. « Les parties visibles de la gorge étaient restées complètement indemnes de fausses membranes ; mais, à l'autopsie, on trouva la muqueuse respiratoire, depuis les fosses nasales postérieures jusqu'aux dernières ramifications bronchiques, couverte d'une couche continue de fausses membranes épaisses et adhérentes. Le larynx, tapissé d'exsudats nivelant tous les accidents de la surface, cordes vocales et ventricules, était resté perméable ; la muqueuse des voies digestives, bouche et pharynx, était indemne ; la ligne de séparation des parties saines et des parties malades suivait exactement le bord libre du voile du palais en haut et celui de l'épigiotte en bas. » — « Chez un autre malade, traité à l'hôpital, la diphtérie, limitée localement à quelques plaques minces des amygdales et des piliers antérieurs, avait donné lieu à une infection générale, profonde, manifestée

par une hyperthermie prolongée et de l'endocardite, les voies respiratoires étant respectées; la convalescence fat fort longue.» (Richon.)

La mort peut être subite et causée par la synco]ie. Dans lui cas observé par A. Laveran, les fausses membranes avaient disparu presque complètement de la gorge; il n'y en avait ni dans le larynx, ni dans la trachée, ni dans les bronches. Mais le cœur droit était rempli de caillots volumineux, flbrineux, résistants, adhérents aux parois et se continuant du ventricule dans l'oreillette, au travers de l'orifice auriculo-ventriculaire.

J'ai observé récemment un cas à peu près analogue à l'hôpital militaire de Villemanzy, chez un malade atteint d'angine diphtéritique et qui succomba subitement au bout de trois jours de traitement dans mes salles ; l'autopsie n'indiqua l'existence d'aucune fausse membrane dans le larynx ni dans les bronches; les poumons étaient gorgés de sang noir et présentaient un degré de splénisation très marqué. Le cœur ne contenait pas de caillots sanguins.

II. Complications. — Les principales complications observées dans l'angine diphtéritique sont représentées par :

1° U albuminurie (1), qui a lieu à toutes les époques de la maladie, quelquefois dès l'entrée des malades dans les salles, comme longtemps après la guérison, mais généralement du troisième au huitième jour, et qui s'accompagne très rarement d'anasarque. Voilà pourquoi, elle passe souvent inaperçue ;

2° Les hémorragies, représentées le plus communément par des épistaxis, qui, lorsqu'elles sont abondantes et précoces, rendent le pronostic grave ;

3" La myocardite, qui peut produire la mort subite ;

4° Les paralysies, qui ne surviennent guère que pendant la convalescence, huit à quinze jours après la guérison de la diphtérie; la plus fréquente est la paralysie du voile du palais, qui s'annonce par du nasonnement, de la difficulté dans la prononciation et dans la déglutition, si bien que les aliments sont rejetés par le nez; on observe également de la paralysie des membres

(1) Voy Barbier, l'Albuminurie dans la diphtérie {Arch. de mêd. milit., 1888, . XII, p. 469).

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inférieurs, des muscles du tronc, de l'aneslliésie et de l'analgésie plus ou moins étendues.

La paralysie est surtout apparente aux membres inférieurs ; mais, comme Ta noté A. Laveran, elle existe également aux membres supérieurs. Dans un cas observé par cet auteur, le malade était à un moment donné complètement paralysé des quatre membres.

Les troubles de la sensibilité sont peu marqués; les malades de Laveran accusaient seulement des fourmillements dans les' extrémités.

On observe quelquefois des troubles des organes des sens amblyopie, diplopie, hypermétropie, dépendant de la paralysie des muscles de l'accommodation, aphonie plus ou moins complète, bégayement). Sur 75 cas d'angine diphtéritique, observés par André, dans l'épidémie qui sévit, en 1883, sur le 12'' régiment de chasseurs, à Rouen, notre collègue a constaté :

3 cas d'albuminurie ;

5 cas d'albuminurie avec paralysie ;

12 cas de paralysie sans albuminurie ;

0 cas de cachexie.

Sur les 15 cas de paralysie, André observa 10 fois de la parésic du voile du palais et des constricteurs du pharynx, des membres inférieurs seuls, des membres inférieurs et supérieurs, avec affaibUssement du sens génésique ;

1 fois, une paralysie complète du pharynx et des membres it^férieurs et incomplète des membres supérieurs ;

1 fois, une paralysie complète de l'accommodation ;

1 fois, une paralysie complète du facial droit.

III. Pronostic. — Les angines à forme fibrineuse et à forme pulpeuse offrent plus de gravité que les angines à forme pultacée {diphtéro'ides). Cependant il paraît difficile, au premier aspect du produit morbide, de déterminer leur évolution. Ce n'est qu'au bout de vingt-quatre heures qu'on est hxé sur le caractère de gravité de la maladie, d'après la multiplication et l'élimination plus ou moins prompte des produits morbides et d'après la gravité des symptômes généraux. Chez certains malades, on voit des fausses membranes, concrètes et épaisses,

s'éliminer au bout de quelques jours ; chez d'autres, au contraire, alors que les amygdales sont recouvertes de produits simplement pultacés, on constate des symptômes généraux très graves et qui peuvent devenir mortels.

E. — Prophylaxie.

Quand un cas d'angine diphtérique survient dans une caserne, il faut isoler immédiatement le malade et l'envoyer d'urgence à l'hôpital, après avoir pris soin de désinfecler sa literie, son linge et ses efTets. On doit évacuer la chambre où le cas s'est produit, puis la désinfecter.

Si l'attention du médecin est appelée par un nombre inusité de cas d'angine inflammatoire et que la diphtérite règne dans la population civile, on doit prendre des mesures pour constater le plus tôt possible le développement de l'angine diphtéritique. On se rappellera que rarement cette affection survient dans un corps de troupes sans avoir été précédée d'angines bénignes.

Tous les hommes atteints d"angine seront placés d'urgence dans un local spécial à l'hôpital, et leur gorge sera visitée tous les jours et même plusieurs fois par jour.

On peut employer avec avantage, môme dans le cas d'angine couenneuse, des gargarismes antiseptiques et détersifs (collutoires au borax à 10/30, au chlorate de potasse à -4/100, nitrate d'argent, jus de citron, teinture d'iode, etc.) et faire des irrigations dans la gorge avec une solution d'acide borique.

On peut encore, comme l'a fait André pendant l'épidémie de Rouen, en 1887-88, recourir à la solution de perchlorure de fer dédoublée, en attouchement deux fois par jour sur les parties malades.

Chaque fois qu'on examinera la gorge des malades, on aura soin d'employer une spatule, qu'on trempera dans de l'eau phéniquée, ou qu'on passera sur la flamme d'une lampe à alcool.

Toutes les mesures seront prises, dans l'intérieur de l'hôpital, pour éviter la contagion (isolement aussi rigoureux que possible, personnel spécial ; désinfection des crachats et des matières vomies, au moyen d'une solution de subliuié ou de sulfate

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de cuivre ; désinfection du linge, des pinceaux qui servent au ))adigeonnage de la gorge des malades, des cuillers, des tasses, des verres, qui seront plongés dans l'eau bouillante, chargée de carbonate de soude (50 grammes par litre) ; désinfection de la literie et du local lui-môme).

C'est par l'application de ces mesures énergiques employées avec succès par Stadnitzi (1), qu'on peut arrêter l'extension de ces épidémies si meurtrières d'angine diplitéritique parmi les soldats. Les médecins et les infirmiers auront à leur disposition un sarreau qui doit être rigoureusement désinfecté à l'étuve, après la visite de chaque jour ; ils doivent avoir soin de se laver les mains au subUmé acide ou à la solution phéniquée à 5 7o et giycérinée. 11 faut, enfin, désinfecter à Fétuve tous les objets transportables (literie, draps, vêtements) et laver au sublimé le parquefet les murs de la salle occupée par les diphtéri tiques (2).

Burlureaux (3) a préconisé les applications de perchlorure de feretles irrigations boriquées à la période de début de l'angine diphtéritique, alors que l'infection peut être considérée comme locale; il a insisté avec raison sur le danger qui pourrait résulter d'une lésion de la muqueuse pharyngée produite par l'arrachement delà fausse membrane, lésion qui faciliterait l'introduction dans le sang des microbes infectieux, emprisonnés dans les fibrilles feutrées des fausses membranes.

(1) Voy. Stadnitzi, De la Diphtérie et de son traitement [Wojenno Medizinski Journal, 188ti, p. 1, analysé dans Arch. de méd. inillt., 1886, t. VIII, p. il2).

Voy. Grancher, Prophylaxie de la diphtérie {Rec. d'hygiène, 1890, t. XII p. 108).

(3) Burlureaux, la Pratique de l'antisepsie, p. 35.