C- — ÉïIOLOGIE

Parmi les nombreuses influences, invoquées par les médecins militaires pour expliquer l'apparition des épidémies d'ictères dans l'armée, nous mentionnerons particulièrement certaines conditions météoriques et saisonnières, la malaria, les émanations végétales et animales. Vingestion d'eau potable de nature suspecte ou viciée par des substances organiques, un régime défectueux, la consom7nation d'aliments peu digestibles ou même avariés.

I. Influences météoriques et saisonnières. — C'est un fait généralement admis que les épidémies d'ictères se manifestent de préférence pendant le printemps.

Cela est vrai pour les ictères bénins et de nature catarrliale, dont le maximum de fréquence a généralement lieu en février, mars et avril. Mais lorsque, comme cela a lieu pour la statistique médicale de l'armée française, on envisage en bloc tous les cas d'ictères, quelles que soient leur nature et leur origine, on voit, comme nous l'avons indiqué, que le maximum de cette affection coïncide, non pas avec le printemps et l'été, mais bien avec la saison des premiers froids, en novembre, c'est-à-dire avec l'arrivée des recrues.

Le fait, résultant également de cette statistique, que la maladie atteint particulièrement et presque exclusivement les jeunes soldats, doit nous faire soupçonner, dans la plupart des cas, sa nature infectieuse.

L'humidité de l'atmosphère, à laquelle on a fait jouer un rôle prédominant dans certaines épidémies d'ictères, n'a point la valeur étiologique que quelques auteurs lui ont attribuée ; on a vu, en effet, certaines de ces épidémies, comme celle de Stuttgart en 1877-87, coïncider avec une sécheresse prononcée (1).

(1) Voy. Zuber, l'Jctère calarrhal dans l'armée prussienne, extrait du Rapport militaire. Statistique du lo' avril 1874 au 31 7nars 1878 (Arcli. de néd, mil., 1883, t. I, p. 267j.

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II. Influence de la malaria. — Un grand nombre d'icLùres paraissent liés aux émanations telluriques, comme l'indiquent les nombreux exemples, dans lesquels cette affection a été rapportée à l'existence de marais, de mares ou bien aux émanations résultant de travaux de terrassement et de remuement du sol (épidémies de Civita-Vecchia en 1860, de la citadelle d'Arras en 1863, de Saint-Dié en 1880, de Nancy en 1887, de Vannes en 1888).

D'un autre côté, on voit figurer l'ictère comme un symptôme assez fréquent, dans la plupart des fièvres intermittentes et rémittentes de nature malarienne, qui se manifestent, à leur plus haut degré, dans les pays chauds et marécageux. Il en est de même en France; en effet, il résulte d'une enquête faite en 1878 que l'ictère est fréquent dans certaines garnisons où règne le paludisme; ainsi, à Strasbourg (324 cas de lièvre intermittente et 237 cas d'ictère) et à Metz (278 cas de fièvre intermittente et 129 cas d'ictère).

On a remarqué cependant que cet état morbide ne paraît pas lié aux fièvres palustres d'une façon constante; car il peut être fréquent, alors que ces fièvres sont rares; comme à Werngarten (3 cas de fièvre intermittente et 99 cas d'ictères).

III. Émanations végétales et animales. — Nous avons vu que dans un grand nombre d'épidémies où l'ictère revêt un caractère infectieux très marqué, cette maladie doit être attribuée à l'activité pathogène de certains foyers d'infection.

IV. Influence hydrique. — Cette influence, entrevue dans les épidémies de Saint-Cloud et de la caserne de Lourcine, doit être considérée aujourd'hui comme une des plus communes et des plus actives, maintenant que les recherches bactériologiques ont jeté une si vive lumière sur le rôle pathogène de l'eau potable dans la plupart des maladies infectieuses.

On peut citer, comme exemples intéressants du rôle exercé par l'eau potable dans certaines épidémies d'ictère infectieux, les faits observés pendant l'été de 1873 sur les troupes qui participèrent aux exercices de natation dans la garnison de Magdebourg. On remarqua que les nageurs présentèrent, à effectif égal, cinq fois plus de cas d'ictères que les non-nageurs. Le même

fait se reproduisit en 1874. Une enquête faite par l'autorité militaire, permit de constater que l'endroit où était établi rétablissement de bains fréquenté par les troupes était infecté par les eaux sales provenant des faubourgs et des établissements industriels. On se demanda si l'ingestion, par les nageurs, de cette eau impure et souillée n'avait pas pu être la cause de la fréquence parmi eux de la rnaladie. Toujours est-il que l'établissement, ayant été fermé en 1876 et remplacé par un autre, situé en amont de la ville, le chiffre des ictériques tomba à 8 ou 10 par an et se maintint depuis à cette faible proportion.

V. Vices de l'alimentation. — Enfin, quelques épidémies d'ictères ont été attribuées à une véritable intoxication, résultant de l'ingestion d'aliments grossiers et même altérés. C'est surtout en Allemagne que cette cause a été invoquée par les médecins militaires ; ainsi, les épidémies qui sévirent sur les garnisons de Rastadt en 1876 et de Lissa en 1878 furent attribuées à la consommation exclusive de légumes secs par les troupes ; celle qui eut lieu à Flensburg fut rapportée aux allocations trop fréquentes de lard, de jambon gras ou de porc frais.

L'influence résultant de la consommation de comestibles, spécialement de saucissons gâtés, nous paraît mieux démontrée. On peut citer comme exemple de ce mode de développement l'épidémie d'ictère qui eut lieu à Cologne en 1876 et qui frappa 7 militaires, dont 3 succombèrent. On découvrit que parmi ces derniers, un homme avait reçu de sa famille une grande quantité de comestibles qui s'étaient gâtés à la longue et qui avaient été distribués précisément aux soldats qui furent atteints de la maladie.

Dans le chapitre que nous consacrerons plus loin aux intoxications alimentaires, on trouvera des cas analogues.

VL Nature de l'ictère. — Il y a quelques années, Chauffard (1), ayant constaté, chez deux malades traités par lui pour ictère simple, tous les caractères d'une maladie générale (gonflement de la rate, albuminurie légère, évolution cyclique de la chaleur fébrile), avait conclu de ses observations que, dans cer-

(1) Chauffard, Revue de médecine, 1885, p. 16.

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tains cas, l'ictère catarrhal devait être rayé du cadre de plus en plus restreint des maladies locales, pour être rangé au nombre des maladies générales; car il pourrait avoir son point de départ dans une déviation des fonctions digestives, résultant d'une sorte d'intoxication générale.

Récemment, Kelsch (1) a été encore plus loin et s'est fait le défenseur d'une théorie nouvelle. L'examen des différentes épidémies d'ictères, observées dans notre armée lui a permis de constater les faits suivants :

« Les deux ictères sont associés dans leur règne : l'ictère simplé est signalé dans les épidémies d'ictère grave, et réciproquement; des cas épars de ce dernier se montrent parfois au cours des épidémies d'ictère catarrhal ; celui-ci, par quelquesuns de ses traits effacés, tels que les douleurs musculaires, la prostration, l'épistaxis, rappelle souvent la physionomie de celui-là; l'ictère grave a ses formes bénignes, et l'ictère simple est souvent marqué par des allures sévères. »

S'appuyant sur ces faits qui, comme nous l'avons vu, sont loin d'être rares dans les garnisons, cet auteur considère l'ictère simple comme n'étant pas autre chose qu'une forme atténuée ou abortive de l'ictère infectieux et de l'ictère grave ; il admet que tous ces ictères sont de même nature et constituent des formes plus ou moins graves d'une maladie miasmatique, dont les foyers générateurs seraient communs et représentés par des mares, des cours d'eau vaseux, un sol riche en matières organiques, végétales ou animales. Tout en reconnaissant la valeur des arguments donnés par notre savant confrère pour soutenir la communauté de nature et d'origine des différentes formes de cette maladie, il nous paraît bien difficile de rayer l'ictère catarrhal du cadre nosologique, en tant que maladie primitive localisée dans les canaux biliaires et occasionnée par une inflammation ou une obstruction des voies biliaires, par polycholie d'origine nerveuse ou congestive, enfin par excès de matière colorante dans la bile modifiée chimiquement.

(1) Kelsch, De la Nature de l'ictère catarrhal [Revue mensuelle de médecine, 1886, p. 837).

444 LES llALADIES DU SOLDAT

Nous croyons, avec Bernheim (1) que, s'il résulte des intéressantes recherches de Kelsch qu'il faille restreindre beaucoup le champ de l'ictère catarrhal, il y a des circonstances déterminées où cet état morbide se produit, en l'absence de toute influence infectieuse ou toxique, et peut être envisagé comme de nature catarrhale. Tels sont ces cas isolés et sporadiques d'ictères bénins complètement apyrétiques, qui s'observent chaque année parmi les soldats au printemps ou en automne [ictère vernal, automnal)^ qui s'accompagnent de symptômes morbides très limités et nettement localisés à l'appareil gastro-hépatique et dont la cause est rapportée généralement dans nos pays à une angioleucite simple ou consécutive à un catarrhe gastroduodénal, et, dans les pays chauds, à une congestion ou à une hypérémie de la glande hépatique.

Il résulte, du reste, de l'étude épidémiologique et étiologique précédente qu'indépendamment de cet ictère qui survient à titre de symptôme prédominant dans les maladies gastro-hépatiques {embarras gastrique, conr/estion e\ hypérémie hépatique, calculs biliaires, etc.) (2), ou bien à titre de complication dans la plupart des maladies spécifiques [paludisme, dysenterie, fièvre typhoïde, typhus) ou toxiques [empoisomiement par le phosphore), il existe tout un groupe d'ictères qui surviennent assez souvent dans l'armée à l'état épidémique et dont l'apparition doit être attribuée à l'influence pathogène de certains foyers infectieux.

La plus grande obscurité règne malheureusement encore aujourd'hui sur la nature de l'agent pathogène qui produit l'ictère. On ignore s'il s'agit dans ces cas d'un poison soluble, d'une toxine volatile (?) ou bien d'un microbe qui vivrait à l'état de saprophyte dans les eaux impures et les matières en putréfaction ; peut-être les microbes normaux de l'intestin, le bacterium coli commune surtout, peuvent-ils aussi intervenir, en passant à l'état virulent, sous l'influence de conditions infectieuses ou chimiques mal connues (A. Chauffard).

(1) Voy. Bernheim, art. Ictère du Dictionnaire encycl. des sciences médicales, 1880, 4" série, t. XV, p. 441.

(2) Benecli, Conbnbuiion à la nosographie de l'iclère fébrile essentiel [Arch. de méd. mil., 1889, t. Xlil, p. 431).

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D. — Étude clinique.

Cette étude comprendra : l'ictère simple, sporadique ou catarrhal, lié presque toujoui's à l'embarras gastrique sans fièvre; Victère infectieux ou épicU inique , Xictère grave.

Quant aux ictères qui ne sont pas autre chose, à nos yeux, que des complications des maladies infectieuses ou des symptômes de certaines intoxications alimentaires, leur étude clinique se trouve exposée dans les chapitres consacrés à chacun de ces états morbides.

I. Ictère simple ou catarrhal. — Les cas d ictère simple ou catarrlial sont, comme nous l'avons vu, assez communs dans l'année, où ils s'observent pendant tout le cours de l'année, mais principalement au printemps. Ils constituent toujours une affection très bénigne, qui n'exige généralement que quelques jours de traitement à l'infirmerie ou à l'hôpital.

La maladie ne consiste que dans une teinte jaunâtre plus ou moins foncée, commençant d'abord sur les conjonctives et à l'angle interne des yeux, puis s'étendant au visage, enfin au reste du corps, avec apyrexie complète et ralentissement du pouls, sans autre symptôme, si bien que le malade ne s'apercevrait môme pas de son atTection si son attention n'était appelée vers la coloration jaunâtre de ses conjonctives et de la peau.

Mais, le plus souvent, l'ictère s'accompagne de troubles plus ou moins marqués des fonctions digestives (langue saburrale, inappétence, sensation d'amertume dans la bouche, gêne dans la région épigastrique et à l'hypocondre droit) ; les pulsations sont ralenties et tombent quelquefois à 54,50 et môme à 45 par minute; l'apyrexie est complète; en même temps se manifeste un état de langueur et d'abattement; la vue est rarement troublée, et il est exceptionnel que les malades voient les objets colorés en jaune. Il est encore plus rare que la peau soit le siège de démangeaisons ou de prurit. Les urines sont moins abondantes et colorées en jaune rougeâtre ; elles tachent le linge en jaune.

Les selles sont tantôt fortement colorées en brun verdàtre foncé et comme chargées d'un excès de bile [ictère polycho-

ligue), tantôt décolorées, grisâtres, dures, rares et quelquefois chargées de graisse.

La maladie offre généralement une durée assez limitée, et la guérison survient au bout de dix à quinze jours.-

II. Ictère infectieux. — Quelquefois Tictère s'accompagne de symptômes généraux qui font soupçonner sa nature infectieuse. Il est précédé alors de prodromes consistant dans du malaise, de la lassitude, de la courbature, des points douloureux dans les côtés, de la céphalalgie, un état fébrile assez marqué (température 38°, o à 39°,o).

La coloration ictérique n'apparaît qu'au bout de cinq à six jours. Elle coïncide avec des symptômes plus ou moins accusés d'embarras gastrique (inappétence, quelquefois vomissements, coliques) ; les selles sont rares, décolorées et parfois, dès le début de la maladie, elles ressemblent à de la terre glaise ; souvent cette décoloration ne persiste pas et apparaît seulement à certains moments. On constate, en môme temps, une augmentation de la quantité d'urine éliminée dans les vingt-quatre heures (3 à 4 litres), avec élévation du chiffre de l'urée (33 grammes par jour). La coloration ictérique est très différente, suivant les malades et suivant la période de la maladie ; elle varie du jaune ocre au jaune safran, au jaune verdâtre plus ou moins intense : elle augmente progressivement pendant quatre ou cinq jours. Elle peut persister pendant plusieurs semaines.

Les démangeaisons sont beaucoup plus fréquentes que dans la forme précédente. Elles surviennent au moment où la coloration ictérique est le plus intense. Il faut signaler également certains troubles du système nerveux (céphalalgie sus-orbitaire, gravative et persistante, abattement, courbature, douleurs musculaires, insomnie).

Les accès fébriles se manifestent quelquefois dès le début, d'autres fois du troisième ou quatrième jour au huitième jour; rarement il n'existe qu'un seul accès initial, avec frisson, suivi de chaleur et de transpiration plus ou moins abondan te. Au bout de quelques jours, l'urine et l'urée redescendent à leur taux normal; il y a en même temps élimination de toxines par les reins (Bouchard).

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Dieulafoy (1) a vu chez certains malades cet ictère se prolonger pendant plusieurs mois.

L'ictère infectieux à rechute, observé par divers auteurs (Lancereaux, Weil), n'est pas rare dans notre armée. A. Mathieu (2) en a publié récemment une observation intéressante, recueillie sur un jeane homme qui fut atteint, à la suite d'excès alcooliques, de frissons, de céphalalgie, de vomissements ; au cinquième jour, survint de l'ictère avec vomissements bilieux, hypertrophie de la rate, albuminurie et purpura. On constata une amélioration manifeste et une apyrexie complète vers le neuvième jour; mais le dix-huitième jour survint une évolution cyclique analogue à la première. Cette seconde crise dura une semaine, et la guérison ne fut obtenue qu'après trente-cinq jours de maladie.

Certains auteurs, Pfuhl, Longuet, Weil, considèrent ces ictères à rechute comme une forme spéciale, abortive et à détermination hépatique de la fièvre typhoïde {typhus hépatique). Comme la dothiénentérie se complique parfois d'ictère, il est rationnel d'admettre entre ces deux états une communauté étiologique et une association possible dans un môme foyer des deux maladies. Du reste, si l'on en croit certains observateurs (E. Dupré, Gilbert, Girode), le bacille d'Eberth pourrait infecter les voies biliaires et déterminer ainsi l'ictère des typhoïdiques.

III. Ictère grave (3). — On sait qu'on désigne ainsi un ictère, qui s'accompagne d'accidents cérébraux, qui devient rapidement mortel et qu'on a considéré pendant longtemps, mais à tort, comme une entité morbide liée à une lésion spéciale de la glande hépatique {atrophie jaune aiguë), alors qu'il ne constitue qu'un syndrôme pathologique, succédant à toute désorganisation du foie, quelle qu'en ait été la cause.

Il résulte, en effet, des recherches modernes, que tantôt cet ictère est dû à une altération du sang, à une toxhémie qui agit secondairement sur les éléments du foie, tantôt que l'agent toxique provient du foie, par le fait de l'altération de la

(1) Dieulafoy, Semaine médicale, 1888, p. 270.

(2) A. Mathieu, Typhus hépatique bénin, rechute, guérison {Rec. de mém. de méd. milil., 1886, t. VI, p. 633).

(3) Voy. Rendu, art. Foie [Ictère grave) du Dictionnaire encyclop. des sciences méd., 4° série, t. II, p. 7S6.

sécrétion biliaire et surtout de la destruction des cellules hépatiques. Dans les deux cas, on constate une altération profonde de ces cellules et une insuffisance dans la dépuration rénale. L'altération des éléments glandulaires du foie peut, du reste, être primitive ou secondaire.

Les principales influences invoquées dans l'armée, pour expliquer les quelques cas d'ictères graves qui s'y déclarent chaque année sont représentées parles excès alcooliques, \e surmenage, la syphilis.

Leudet a rapporté un certain nombre d'exemples d'atrophie aiguë du foie survenue consécutivement à l'ingestion d'alcool à haute dose; des observations analogues, recueillies dans l'armée, ont été publiées par Aron (1), par Worms (2) et par L. Colin (3).

Le malade d'Aron était certainement un alcoolique avéré ; il en est peut-être de même des deux malades observés par J. Worms et parL. Colin. Celui de Worms était un voltigeur de la Garde, âgé de 29 ans, « trapu et très fort », qui, sans cause apparente, en pleine santé, fut pris de malaise, d'inappétence, d'abattement. Le quatrième jour, il eut des vomissements bilieux, une prostration extrême, un ictère d'une intensité moyenne, avec refroidissement de la peau, pouls lent et à peine sensible. Jl succomba le cinquième jour, dans la torpeur, sans hémorragie.

Le malade observé par L. Colin au Val-de-Grâce était un soldat d'administration, âgé de 21 ans; il éprouva d'abord quelques symptômes d'embarras gastrique; trois jours après, il présenta un léger ictère ; le soir, on le rencontrait sur le pont d'Iéna, en proie à une extrême agitation, puis s'affaissant sur lui-môme; il fut, dans cet état, conduit à l'infirmerie, où son délire éclata plus violent et où, pendant la nuit, il dut être maintenu dans son lit par deux de ses camarades. L. Colin constata à la percussion de l'atrophie du foie. La mort survint cinq jours après l'invasion de la maladie et dans un coma profond.

L'autopsie permit de constater dans les deux cas une atrophie

(1) Aron, Ce l'Ictère grave de cause alcoolique {Gaz. hehd., 1869, n» 47).

(2) Worms, Ictère grave [Mém. de la société de biologie, 1864, p. 18).

(3) L. Colin, Etudes de méd. milit., p. 180.

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considérable du foie, qui ne pesait que 9-40 gr. cliez le premier malade et que 900 gr. chez le second ; la rate était normale ; la muqueuse stomacale présentait quelques ecchymoses.

Le malade observé parGayda (1), à Strasbourg, venait de faire à pied le trajet entre Rochefort et cette localité, quand il fut atteint d'ictère grave. Son afi'ection a bien pu résulter des fatigues excessives occasionnées par ce long voyage.

Quand l'ictère est secondaire et se produit consécutivement à certaines infections du sang, on admet que le poison pathogène attaque la cellule hépatique qui, au lieu d'urée, ne fait plus que des matières extractives, moins oxydées etplus toxiques que cette substance; cette cellule peut môme perdre ses fonctions d'arrêt pour les substances septiques ou toxiques absorbées et les laisser passer dans le sang(Boucljard) (2). On constate alors une imprégnation biliaire des tissus et des humeurs, la rétention de la bilirubine et des acides biliaires, enfin une supression de la fonction biligénique du foie, une véritable asphyxie hépatique (Jaccoud). Les reins peuvent devenir eux-mêmes insuffisants pour éliminer cet excès de substances extractives ; ils subissent des altérations qui se traduisent fonctionnellement par de l'oligurie, de l'anurie etdes symptômes urémiques. Les malades offrent généralement les symptômes suivants : Le début est tantôt insidieux etprécédé de courbature générale, de lassitude inexpliquée et de troubles gastro-intestinaux n'ayant d'abord aucune gravité; tantôt il est subit et s'accompagne d'accidents qui font préjuger de la gravité de l'affection (frissons, état fébrile intense, troubles cérébraux, céphalalgie tenace, anorexie, vomissements). L'ictère ne survient généralement qu'au bout de quelques jours. Il présente toutes les formes de coloration possibles, depuis la teinte la plus légère jusqu'à la coloration d'ocre foncé, avec pigmentation de la peau. Il n'y a, du reste, aucune corrélation entre cette coloration et la gravité des accidents. La mort peut être foudroyante et avoir lieu au bout de trente à quarante-huit heures. Quelquefois surviennent de l'insomnie, des rêvasseries, de la sécheresse delà langue, du délire,

(1) Gayda, De tlclère (]rave, thèse de Strasbourg, 1867.

(2) Bouchard, Auto-infection complexe dans les maladies, Paris, 1888, p. 250.

Marvaud. 29

avec mouvements convulsifs, contractions fibrlllaires, ecchymoses et hémorragies passives, anurie et albuminurie. Enfin, le malade tombe dans la stupeur, avec dilatation des pupilles, respiration suspirieuse, pouls rapide et misérable : symptômes qui précèdent la mort.

La marche de la température se rapproche singulièrement de celle qu'offrent les fièvres rémittentes bilieuses des pays chauds, la fièvre bilieuse hématurique et la fièvre jaune. On constate habituellement une hyperthermie initiale, pendant laquelle le thermomètre peut atteindre 40° et même 41° ; ensuite survient un certain abaissement de la température (37» et même 36°), qui persiste quelquefois jusqu'à la mort, ou bien est remplacé par une nouvelle ascension thermique, qui correspond au stade préagonique. Les matières fécales sont décolorées ; les urines sont d'abord diminuées, parfois albumineuses et peu riches en urée ; elles renferment beaucoup de matières extractives (leucine, tyrosine, acides biliaires).

Quand la maladie marche vers la guérison, la sécrétion urinaive augmente, et il se produit une véritable crise polyurique et azoturique, qui s'accompagne souvent de diarrhée.

E. — Prophylaxie.

La prophylaxie de l'ictère dans l'armée découle naturellement des causes invoquées pour exphquer l'apparition de cette maladie. S'il s'agit de l'ictère catarrhal, elle consiste à éviter les conditions météoriques et hygiéniques qui lui donnent naissance.

Quant à l'ictère infectieux, les moyens qui peuvent être mis en jeu pour empêcher son apparition parmi les soldats se confondent avec ceux qui ont été indiqués à propos de la prophylaxie générale des maladies infectieuses.