C. — Étude clinique

L'étude clinique des maladies du cœur qui s'observent journellement dans l'armée ne peut être présentée complètement dans cet ouvrage.

Nous examinerons seulement les principales questions qui

(1) Voy. Blanc, De l'Artério-sclérose en général et des scléroses vasculaires dans l'armée [Arch. de méd. mil., 1891, t. XVIII, p. 1).

(2) Voy. Beverley-Robinsoii, le Cœur forcé, le cœur faible [The Médical Record of New-York, 26 janvier 1887, analvsé dans Arch. de méd. mil., 1888, t. XII, ]>. 463).

doivent intéresser le médecin militaire, au point de vue du diagnostic et du pronostic de celles de ces maladies qui sont incompatibles avec la profession des armes.

Les cardiaques que nous observons habituellement dans les hôpitaux militaires peuvent être groupés en deux catégories :

1° Chez un certain nombre, la maladie se développe pendant leur séjour dans nos salles et, pour ainsi dire, sous nos yeux ; c'est ce qui a lieu pour les cas, si fréquents dans l'armée, où une affection du cœur survient dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu ou bien d'une maladie infectieuse. Il est facile de suivre alors l'évolution de cette complication pendant le séjour du malade à l'hôpital ; quand celle-ci s'accuse par des signes sensibles, après la guérison de l'affection rhumatismale ou infectieuse, il est toujours bon d'attendre quelque temps avant de prendre une décision relativement au maintien de l'homme sous les drapeaux ou bien à son élimination des rangs de l'armée ; une proposition pour un congé de convalescence de quelques mois et l'envoi du malade dans ses foyers pendant une période assez longue permettent au médecin traitant de réserver son pronostic, ce qui sera d'autant plus utile que, parmi ces complications cardiaques, constatées si fréquemment chez les rhumatisants et chez les sujets atteints de maladies infectieuses, les unes disparaissent quelquefois complètement au bout d'un certain temps, les autres persistent et même s'aggravent progressivement, au point d'être incompatibles avec le service militaire et môme de menacer l'existence.

2" Dans le second groupe de cardiaques qui s'offrent à notre observation dans les hôpitaux de l'armée, sont compris tous ces militaires qui accusent divers troubles du fonctionnement du cœur, que les médecins des corps de troupes envoient à l'hôpital plutôt pour y être observés que pour y être traités, et pour lesquels le médecin traitant doit se prononcer non seulement au point de vue de la réalité de l'affection, mais encore au point de vue de sa gravité et de l'obstacle qu'elle peut apporter à l'accomplissement des obligations militaires. Chaque année, au moment de l'arrivée du contingent, les hôpitaux militaires reçoivent ainsi un grand nombre de cardiaques plus ou

moins douteux, pour lesquels il est nécessaire de prendre une décision concernant l'aptitude ou la non-aptitude au service actif, et cela après un examen minutieux et suffisamment prolongé.

T. Diagnostic des maladies du cœur chez les conscrits et les soldats. — Malgré le soin avec lequel sont examinés les conscrits au moment des opérations du conseil de revision et malgré la rigueur avec laquelle sont exécutées les prescriptions réglementaires relatives à l'exemption des jeunes gens atteints d'affections du cœur (1), un grand nombre de ces affections passent souvent inaperçues du médecin militaire, à cause de la rapidité avec laquelle a lieu l'examen des conscrits ; mais cela tient également à ce que, pour beaucoup de ces affections, les symptômes sont très obscurs et le diagnostic très difficile. Quand on examine minutieusement le cœur des jeunes conscrits au moment de l'incorporation, on est surpris du nombre des souffles, de la fréquence des déplacements de la pointe du cœur et d'autres phénomènes qui viennent témoigner que l'organe n'est pas dans des conditions absolument normales.

Les différents signes, au moyen desquels on peut diagnostiquer l'existence d'une affection cardiaque incompatible avec le service militaire, sont représentés par les palpitations, l'augmentation de la matité cardiaque et les bruits de souffle.

a) Les palpitations sont, pour ainsi dire, le cri de détresse ou de révolte d'un cœur qui souffre (Coustan). Malheureusement, comme elles peuvent se manifester sous l'influence de troubles

(1) L'Instruction du 17 mars 1890 sur l'aptitude au service militaire porte : Art. 16S: « La cyanose, résultant ou non de la persistance du trou de Botal, motive l'exemption.

« La transposition des organes pectoraux de gauche à droite n'est pas une cause d'incapacité de servir, quand il n'y a pas de troubles fonctionnels.

« La péricardile et ['endocardite aiguës laissent souvent après elles des altérations graves qui doivent faire prononcer l'exemption ; il en est de môme de la péricardite chronique ; ces affections peuvent aussi nécessiter la réforme, si elles sont rebelles.

« V hypertrophie du cœur s'oppose formellement à l'admission dans l'armée; elle entraîne la réforme.

« La dilatation du cœur, avec amincissement des parois, motive Texclusion de l'armée lorsqu'elle présente tous les signes qui affirment so permanence et son incurabilité.

« L'insuffisance et le rétrécissement des orifices cardiaques sont des afTections qui rendent le sujet impropre au service militaire.

« V anévrisme de l'aorte thoracique, qui échappe le plus souvent à l'observation, est incompatible avec la" profession militaire. »

passagers (émotion, frayeur, etc.) ou bien encore de fatigues provoquées (marches, efforts et exercices violents), comme leur production artificielle est très facile chez les conscrits, elles ne peuvent offrir à elles seules une valeur diagnostique et pronostique suffisante pour faire prononcer l'exemption.

Il faut qu'elles soient symptomatiques et associées aux autres signes caractéristiques des maladies du cœur, pour que leur constatation entraîne la conviction sur la réalité d'une affection incompatible avec le service militaire.

b) hliypertrophie du cœur offre une valeur plus grande. Malheureusement, les procédés de mensuration de la matité cardiaque, môme les plus perfectionnés, comme celui de Constantin Paul, sont insuffisants pour délimiter nettement les variations de volume de cet organe. Aussi, le médecin militaire éprouve souvent, au conseil de revision, beaucoup de difficultés pour établir le diagnostic de cette hypertrophie.

Une fois que l'homme est au régiment et qu'on peut l'observer pendant quelque temps à l'infirmerie ou à l'hôpital, ce diagnostic est plus facile. On peut recoudr alors avec avantage au procédé de cardiométrie imaginé par Pitres (de Bordeaux) et préconisé par Duponchel (1), procédé qui permet de comparer entre eux les tracés de matité cardiaque à différentes époques. Voici ce procédé :

« On commence par délimiter soigneusement la matité cardiac[ue et par la tracer au crayon dermographique ; on applique ensuite sur la poitrine un large morceau de tarlatane transparente. Sur cette tarlatane, on tire une ligne médiane, passant par le milieu de la poignée du sternum, la pointe de l'appendice xyphoïde et l'ombilic; on marqueté mamelon et l'on transcrit le tracé de matité cardiaque visible par transparence. Quand on a recueilli ainsi plusieurs tracés, il suffit de les superposer, pour constater de visu les variations survenues -, les modifications les plus légères s'apprécient avec facilité. »

Lorsque cette augmentation de la matité cardiaque est bien constatée et qu'elle se manifeste sur un sujet suspect, con-

(1) Duponchel, Des Troubles fonctionnels et des affections organiques du cœur chez le soldat {Arch. de ynéd. mil., 1887, t. IX, p. 184).

curremment avec des palpitations, de ressoiifflement, des accès d'oppression, des douleurs précordiales, elle indique généralement un état morbide incompatible avec les exigences de la profession militaire, et, par conséquent, elle doit motiver la réforme.

Dans la séance du 26 janvier 1885 de l'Académie des sciences, Germain Sée (1) a décrit une hypertrophie du cœur spéciale aux jeunes gens, hypertrophie dite de croissance^ en quelque sorte physiologique, et qui résulterait, suivant cet auteur, de ce que l'accroissement du cœur chez les adolescents ne serait pas toujours proportionnel à celui du coi'ps. Cette hypertrophie pourrait survenir dans trois cas :

1" La croissance coi'porelle suivrait son cours naturel, mais celle du cœur marcherait encore plus vite.

2° Le corps grandissant tout à coup dans des porportions gigantesques, l'extension rapide de la capacité circulatoire nécessiterait pour le cœur une énergie considérable, se traduisant par un certain degré d'hypernutrition de cet organe ;

3" Tout travail excessif imposé à un adolescent soumis en môme temps à une alimentation insuffisante, produirait une dilatation du cœur, par suite de dystrophie.

Voici quels seraient, d'après G. Sée, les caractères de cette hypertrophie de croissance :

Pas de voussure précordiale ; augmentation de lamatilé par allongement de l'organe, dont la pointe viendrait battre dans le sixième et jusque dans le huitième espace intercostal; souffle à timbre rugueux, se propageant très peu et siégeant au-dessus de la pointe du cœur, ne s'accompagnant pas des autres symptômes habituels aux lésions des valvules.

Germain Sée distingua trois types de ces maladies : tachycardique, caractérisé surtout par des palpitations ; dyspnéique, avec gène respiratoire : céplialalgique (céphalée de croissance décrite par Charcot, Blache, etc.).

Enfin, il conclut de ses recherches que cette hypertrophie guérissait habituellement et ne devait jamais entraîner l'exemption du service militaire.

(1) Voy. G. Sée, Semaine médiccde, 188S.

Cette dernière déduction souleva aussitôt au seia de FAcadémie les protestations de Vulpian et de Larrey, suivies de celles de Longuet (1) et de Daga (2).

Longuet remarqua que l'observation de Germain Sée, ayant porté sur des jeunes gens qui, afin de pouvoir faire leur volontariat, venaient lui réclamer un certificat d'aptitude physique, c'est-à-dire appartenant à la classe élevée de la société, ne pouvait s'appliquer à l'ensemble des conscrits ; de plus, il lit observer que l'innocuité des exercices militaires pour les cœurs atteints d'hypertrophie, quelle qu'en fût la nature, n'avait heu que très exceptionnellement parmi les soldats.

Daga insista sur le préjudice qu'éprouverait l'armée si l'on conservait dans ses rangs les jeunes soldats atteints de cette hypertrophie cardiaque, dont la guérison ne pouvait être obtenue que rarement et encore avec des soins particuliers et une médication prolongée.

Les mêmes conclusions ont été formulées par Coustan (3) et par Duponchel (4), et les médecins militaires sont unanimes pour reconnaître les inconvénients qu'il y aurait, au point de vue de la composition de l'armée et des intérêts du pays, à introduire et à conserver sous les drapeaux les jeunes gens signalés par G. Sée comme atteints de cette hypertrophie cardiaque de croissance, sous les traits de laquelle se dissimulent certainement un grand nombre de véritables états morbides. Aussi, au lieu de se conformer au précepte formulé par G. Sée, nos collègues militaires offrent actuellement une tendance encore plus grande à se montrer difficiles pour l'incorporation des jeunes gens qui présentent au conseil de re vision les troubles cardiaques caractérisant l'hypertrophie dite de croissance^ tendance qui s'est manifestée heureusement dans notre armée, pendant ces dernières années (1888-90), par une augmentation des éliminations prononcées pour maladies du cœur, et à laquelle ne peu-

(1) Longuet, Du Cœur surmené {Union méd., 1885, n»» 139 et 140).

(2) Daga, De l'Hypertrophie cardiaque de croissance [Arch. de méd. mil., 1885, t. V, p. 125).

(3) Coustan, Troubles fonctionnels et affections orgatiiques du cœur chez le soldat {Arch. de méd. mil., 1887, t. IX, p. 285).

(4) Loc. cit., p. 189.

vent qu'applaudir ceux qui ont constaté, comme nous, l'influence défavorable exercée sur le fonctionnement du cœur par les fatigues du service militaire.

Nous ne pourrions donc trop recommander à nos collègues de l'armée de se montrer très sévères dans le recrutement des conscrits, d'user largement des ajournements d'un à deux ans prévus par la loi actuelle pour tous les jeunes gens qui, tout en offrant un degré marqué de faiblesse de constitution, sont atteints de palpitations de cœur. Cette recommandation est d'autant plus utile qu'il résulte des recherches de Duponchel (1) que^ sur 198 sujets faibles de constitution et examinés par cet observateur, 125, c'est-à-dire 66,4 pour 100, présentaient soit un abaissement de la pointe du cœur, avec expiration prolongée, soit môme la réunion de ces deux symptômes.

c) Les souffles du cœur ont été considérés pendant longtemps comme offrant une valeur diagnostique de beaucoup supérieure à celle des symptômes précédents.

« Il y a quelques années, quand les médecins avaient appliqué l'oreille ou le stéthoscope sur la région cardiaque, s'ils venaient à entendre un souffle, ils commençaient par s'assurer s'il s'agissait d'un souffle d'anémie, c'est-à-dire d'un souffle doux, systolique, siégeant à la base, se prolongeant dans l'aorte; cette élimination faite, il n'y avait plus de doute; on était en présence d'une affection organique valvulaire du cœur. Il suffisait, dès lors, de déterminer le temps et le siège du souffle pour porter un diagnostic complet ; on disait : premier temps, pointe du cœur, insuffisance mitrale; deuxième temps, base du cœur, irisuffisance aortique. » (Duponchel.)

Mais il est bien démontré aujourd'hui que tout diagnostic se basant sur la seule constatation d'un souffle risque fort d'être erroné, et qu'on ne peut se tenir simplement aux caractères et au siège d'un bruit de souffle pour affirmer une altération fonctionnelle ou organique du cœur. En effet, Widal (2) a appelé

(1) Duponchel, Contribution à l'étude du diagnostic de la faiblesse de constitution an point de vue du recrutement militaire {Arch. de inéd. mil,, 1887, t. X, p. 177).

(2) Widal, Diagnostic des affections valvùlaires du cœur devant les conseils de revision (Rec. de mém. de niéd. mil., 1879).

l'attention sur ce fait que les souffles organiques eux-mêmes n'ont pas toujours une intensité constante et sont susceptibles de s'atténuer beaucoup dans la position verticale.

De son côté, Parrot a remarqué que les souffles anémiques ne s'entendaient pas seulement à la base, mais qu'ils pouvaient avoir également leur siège à la pointe de l'appendice xyplioïde. Constantin Paul a même trouvé un souffle de cette nature dans le deuxième espace intercostal gauche, près du foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire. On a découvert des souffles inorganiques Un peu partout, mais surtout au foyer d'auscultation de l'orifice mitral. Enfin, Potain a démontré que tous ces souffles, peut-être même les souffles anémiques de la base, anciennement connus, étaient des souffles extra-cardiaques, ce qui expliquerait les erreurs de diagnostic commises à l'occasion des maladies du cœur.

Ces souffles extra-cardiaques sont très fréquents ; Potain en a constaté, en moins d'une année, 86 cas dans son service. Les médecins militaires ont souvent l'occasion d'en découvrir chez les jeunes gens examinés par eux au conseil de revision. Ces souffles peuvent occasionner bien des hésitations et des méprises. Ils surviennent principalement chez les sujets anémiques, et coïncident avec un pouls rapide et une respiration lente. Duponcliel a reconnu qu'ils étaient assez fréquents dans les cas de cœur graisseux et hypertrophiés.

Ils offrent les caractères suivants : ils sont souvent doux, mais quelquefois ils présentent tous les timbres des souffles organiques (aspiratifs, râpeux, rudes, piaulants même) ; on les perçoit surtout dans le troisième espace intercostal gauche (endroit où s'arrête la lame pulmonaire qui recouvre la partie supérieure du cœur). Ils se rencontrent à touâ les temps, systole et diastole, mais coïncident plus fréquemment avec la systole et sont perçus surtout après le premier bruit et non en même temps. Ils sont donc mèso- cardiaques et méso-systoliqiies (Duponchel).

Ils varient considérablement d'intensité, s'entendent dans la position horizontale et disparaissent généralement quand on fait lever les malades. Ils varient également sous l'influence des mouvements respiratoires ; ils sont plus forts à la fin de

l'inspiration et au commencement de l'expiration; parfois, pourtant, c'est exactement l'inverse.

Le tableau suivant, emprunté à Duponchel, indique les caractères ditférentiels des souffles valvulaires et des souffles extracardiaques :

SOUFFLES VALVULAIRES

Se propagent dans des directions déterminées (bruits de la base dans l'aorte ou l'artère pulmonaire ; bruits de la pointe, à gauche, dans l'aisselle ; à droite, dans la région épigastrique) ;

Modifient les bruits normaux du cœur ;

A peu près fixes ;

Autres symptômes concomitants : pouls petit, caractéristique du rétrécissement aortique; pouls de Corrigan dans l'insuftisance aortique ; reflux du sang dans l'insuffisance tricuspide; irrégularité du pouls dans l'insuffisance milrale.