SOUFFLES EXTRA-CARDIAQUES

Naissent et meurent sur place; s'entendent uniformément de tous côtés et à la même distance de leur point maximum ;

Sont surajoutés aux bruits du cœur et n'empêchent pas de percevoir ces bruits ;

Très variables;

Rien d'analogue à ces symptômes.

Laënnec croyait que ces souffles résultaient de la compression produite pendant la diastole par la lame pulmonaire, qui est en avant du cœur. Mais Potain les considère comme le plus souvent dus à l'aspiration produite dans cette lame pulmonaire lorsque celle-ci se dilate pour remplir le vide occasionné par Ja contraction cardiaque pendant la systole.

La coïncidence d'un pouls rapide et d'une respiration lente est favorable à leur production. On comprend que l'anémie qu'offrent la plupart des conscrits, et que les palpitations provoquées cliez plusieurs d'entre eux par l'émotion ressentie au conseil de revision, alors que le rythme respiratoire reste invariable, exposent ces jeunes gens aux souffles extra-cardiaques.

Bien qu'ils n'aient aucune valeur séméiologique au point de vue du diagnostic des maladies valvulaires du cœur, ces souffles peuvent mettre sur la voie de certaines lésions cardiaques, comme la dystrophie, la dilatation, ou même un léger degré

d'hypertrophie du cœur (Duponchel), lésions suffisantes pour entraîner l'exemption et même la réforme.

II. Le surmènement du cœur. — L'aggravation habituelle des maladies du cœur sous l'inflaence des conditions spéciales à la vie militaire et principalement des marches et des exercices, a amené la création d'une véritable entité morbide, que l'on a désignée sous les noms de cœur surmené, de cœur forcé.

Un grand nombre d'auteurs, tant en France qu'à l'étranger, se sont occupés de ce sujet intéressant. Nous citerons parmi eux Albutt, Miers, Peacock en Angleterre; Dacosta,Teadwell;, Beverley Robinson en Amérique; Seitz, Thurn, Fraentzel en Allemagne; Lévy, Spillmann, Bernheim, G. Sée, Daga, Longuet, Coustan et Duponchel en France.

Les symptômes du cœur foixé seraient représentés par des palpitations, de l'essoufflement facile, de l'oppression, des douleurs précordiales, de l'arythmie, enfin et surtout par de la dilatation du cœur. Les souffles pourraient manquer complètement et, quand il en existerait, on n'en trouverait pas qui soient pathognomoniques du surmènement. Les plus communs seraient pourtant le souffle systolique tricuspidien et le souffle systolique extra-cardiaque du troisième espace intercostal.

Le pouls, d'abord fréquent, éprouverait, au bout de quelque temps, un ralentissement marqué, si bien que le nombre des pulsations tomberait à 40 et môme à 30 par minute. On constaterait parfois des symptômes douloureux analogues à ceux de l'angine de poitrine, mais moins accentués que dans cette maladie. Alors surviendraient des étourdissements, avec faiblesse générale, et la mort aurait lieu par syncope (Leyden) (1).

La première question qu'il s'agit de résoudre est la suivante : Un cœur normal, dont le tissu, les orifices et les enveloppes sont intacts, peut-il s'altérer, se forcer., sous l'influence des efforts physiques, des exercices militaires, par exemple, sans qu'il soit nécessaire de l'aire intervenir certaines altérations ou certaines lésions intermédiaires ?

(1) Leyden, les Maladies du cœur consécutives au surmenage {Zeii. f. klin. med., 1886, XI, pp. 2 et 3).

La plupart des médecins militaires ont répondu à cette question par l'affirmative.

« On peut dire, écrivait Parkes (1), qu'une cause fréquente des maladies du cœur et peut-être de l'aorte et de l'artère pulmonaire dans l'armée réside dans la continuité de l'effort dans des conditions défavorables. » Et cet auteur invoquait, à l'appui de cette opinion, les expériences instituées par lui sur des soldats anglais qui, à la suite de marches avec le havresac, avaient présenté une accélération notable du pouls.

Balfour considérait également les exercices auxquels sont soumis les militaires, avec le chargement de campagne, la poitrine serrée par la tunique et par l'équipement, comme la principale cause des maladies valvulaires et de l'hypertrophie du cœur, si fréquentes dans les troupes anglaises, explication qui a été acceptée par Hunter, Nicholson, Myers, Davy en Angleterre ; par Treadwell, Seitz, Thurn, Dacosta en Amérique; par Fraentzel en Allemagne.

En France, Péter admit que la fatigue peut amener une forme spéciale de myocardite aiguë à laquelle il donna le nom de myocardite des surmenés; opinion défendue avant lui par Van Swieten, par Frank, par Corvisart et par Bouillaud ("2).

E. Lévy, après avoir fait le dépouillement des observations de cœur surmené publiées dans différentes armées, conclut à l'existence d'une véritable entité morbide, olfrant une évolution clinique particulière et ayant pour cause unique et constaute l'exagération des fonctions du cœur, suivie de l'épuisement progressif de cet organe.

Enfin, récemment, Coustan reconnut que toute maladie du cœur, passagère ou déhnitive, pouvait être le résultat des excès de travail du myocarde, occasionnés par de violents efforts ou par des exercices exagérés et prolongés. « On comprend, dit-il (3), pourquoi chez les jeunes soldats les exercices exécutés avec le sac chargé au maximum, les obligations multiples de l'ins-

(1) Parkes, Manual of pracikal hygiène, 1888.

(2) Voyez l'iiistorique de cette question dans Coustan : Troubles fonctionnels et affections organiques du cœur chez le soldat [Arch. de méd. mil.. 1887, IX, p. 283).

(3) Loc. cit., p. 283.

Marvaud

traction pendant le premier semestre peuvent occasionner mie dilatation aiguë du cœur, simulant, par ses signes fonctionnels et pliysiques, soit une affection valvulaire au début, soit toute autre lésion cardiaque. »

Un grand nombre d'explications ont été données par les auteurs pour rendre compte de cet état morbide.

Les uns y voient un simple phénomène de mécanique hydraulique, soit un enrayement momentané de la circulation, sous rinfluence de la fatigue, enrayement qui déterminerait de la part du cœur un surcroit d'activité et de Vhypertropliie (Maurice Raynaud) (1), soit une diminution dans l'énergie des systoles, avec une résistance moindre à la distension qui amènerait de la dilatation, accompagnée d'iiypertropliie (Pitres), et même suivie d'insuffisance relative (Picot) (2) ; soit, enfin, une distension énorme du cœur par l'accumulation de sang dans ses cavités droites et dans la circulation veineuse.

D'autres expliquent le surmènement du cœur par l'infection du liquide sanguin résultant des nombreux déchets qui proviennent des contractions musculaires, déchets qui agiraient d'une manière funeste sur le fonctionnement de cet organe (Carrieu) (3), par l'accumulation dans le sang d'acide sarcolactique et d'acide carbonique, agents stéatogènes qui entreraient en ligne de compte dans les myocardites observées chez les individus surmenés (Révilliot, Seitz, Curchsmann) (4).

Quelques-uns, enfin, rattachent ces troubles cardiaques à la congestion passagère, puis tenace, résultant du surmènement de tout organe fonctionnel et aboutissant à une lésion fixe (myocardite) (Grasset).

Contrairement aux doctrines précédentes, certains médecins ne considèrent le surmènement du cœur que comme un trouble consécutif à diverses altérations ou lésions de cet organe ; pour eux, ce syndrome serait toujours secondaire et ne se produirait que chez des sujets déjà atteints d'affections cardiaques. Nous

(1) Raynaud, art. Coeur, du BiCt. de méd. et de chir. pral., 18G8, t. VlII.

(2) Picot, Leçons de clinique médicale, 1883.

(3) Carrieu, De [la Fatigue et dé son influence pathogéniqiie [Thèse d'agrég. Paris, 1878).

(4) Cités par Coustan, p, 291.

citerons parmi ces médecins : Spillmann (1), Bernlieim (2) et Duponchel (3).

Les arguments cju'ils invoquent à l'appui de leur opinion sont les suivants :

1° On a signalé dans le surmènement du cœur les lésions les plus différentes (dilatation, hypertrophie, lésions du myocarde) et les plus variables (bruits de souffle de la base, bruits de souffle mamillaires, ou bien aucun souffle).

2" Tant que le cœur reste normal et n'offre pas d'altérations, il ne se fatigue pas et ne fait que battre ; c'est son rôle, c'est . sa vie (Spillmann).

3° Les symptômes de maladie du cœur s'observent communément parmi les soldats avant même qu'ils aient été soumis aux fatigues et aux exercices de la profession militaire.

Comme l'a parfaitement fait ressortir Blanc (4), toutes les lésions notées par Duponchel (hypertrophies et dilatations cardiaques) chez les soldats atteints de surmènement du cœur, ne sont pas autre chose que des scléroses dystrophiques ou inflammatoires du myocarde. Or les symptômes que certains médecins militaires ont attribués au cœur surmené sont identiques à ceux qui ont été assignés par Hucliard au début des cardiopathies artérielles. Et, si le cœur forcé a été décrit principalement chez le soldat, c'est que les conditions spéciales à la profession des armes exposent celui-ci à la fatigue et au surmenage.

Enfin ces cardiopathies artérielles proviennent surtout, chez les militaires, des maladies infectieuses dont ils ont été atteints soit pendant leur enfance, soit après leur incorporation. Sans compter des cas si nombreux où ces altérations myocardiques surviennent à l'état aigu consécutivement aux maladies infectieuses, il y a beaucoup de jeunes gens chez lesquels le cœur offre des altérations chroniques qui se produisent plus ou

(1) Spillmanu, Du Rôle de la fatigue et de l'effort dans le développement des affections du cœur [Arch. gén. de méd., 1876, p. 69).

(2) Beniheim, De l'AsystoUe liée à l'hypertroplde du cœur [Gaz. Jiabd., 1877, p. 680).

(3) Duponchel, Des Troutûes fonctionnels et des affections organiques dit cœur chez les soldats {Arch. de méd. mil., 1887, t. IX, p. 177).

(4) Blanc, De V Arlério^sclérose dans l'armée, p. 242.

moins tardivement et consécutivement à la fièvre typhoïde, à la variole, à la scarlatine, à la diphtérie. « Depuis que notre attention a été attirée sur ces faits, dit Blanc (1), nous n'avons jamais omis de rechercher ces maladies infectieuses chez les jeunes soldats présentant du surmènement cardiaque, de la dilatation, de Thypertrophie non valvulaire. Or, souvent, presque toujours, nous avons pu retrouver une maladie infectieuse comme cause première et point de départ des cardiopathies observées. » Nos observations personnelles concordent parfaitement avec celles de notre distingué camarade, et nous pensons, comme lui, qu'un grand nombre de lésions cardiaques non valvulaires observées chez le soldat doivent être considérées comme les suites d'une ancienne maladie infectieuse.

Nous nous associons volontiers aux conclusions suivantes, formulées par Duponchel, relativement à l'influence que peut exercer la fatigue, résultant des exercices physiques imposés par la vie militaire, sur la structure et le fonctionnement du cœur :

« Le cœur forcé n'est pas une entité morbide, une maladie primitive, résultant directement de la fatigue ; c'est une phase symptoma tique spéciale, se rencontrant .dans les maladies du cœur les plus diverses.

« Ce syndrome paraît se rencontrer plus fréquemment dans les maladies du cœur, qui tiennent surtout à des modifications de la texture du myocarde (infiltrations granulo-graisseuses, hypertrophie et dilatation dépendant de lésions pulmonaires ou rénales).

« Les maladies franchement valvulaires dépassent souvent la période de surmènement et aboutissent d'emblée à l'asystoUe.

« La revision laisse et laissera probablement toujours, tant sont grandes les difficultés inhérentes au sujet, passer dans l'armée un certain nombre de jeunes soldats atteints de troubles cardiaques légers, mais qui se développent facilement sous l'influence de l'entraînement excessif des premiers mois de service ;

« En campagne, les affections cardiaques préexistantes, aussi

(1) Blanc, loc. cit., p. 244,

bien que celles qui apparaissent pour la première fois, se développeront avec une facilité plus grande encore, en raison des mauvaises conditions hygiéniques et du surcroît de fatigue. »

III. La mort subite dans les maladies du cœur. — Une des principales causes de la mort subite observée dans l'armée est, comme nous l'avons vu, représen tée par les maladies du cœur.

Sur 113 cas de mort subite survenue chez des cardiaques- Aran (1) a noté les lésions suivantes :

Maladies des valvules aortiques 25 cas

— — — et de l'aorte 9 —

— du myocarde , 19 —

— de l'aorte et de l'artère pulmonaire 17 —

Vices de conformation du cœur 10 —

Péricardites 4 —

Adhérences du péricarde 13 —

Maladies des coronaires 1 —

— de la valvule mitrale 0 —

— de plusieurs valvules 3 — (2)

Aran croyait même que l'hypertrophie cardiaque seule suffirait, dans quelques cas, pour produire ce genre de mort.

Nous ne saurions trop appeler l'attention des médecins militaires sur ce fait, qu'alors que certains cœurs, à peine atteints en apparence, fonctionnent très difficilement et très irrégulièrement sous l'intluence de la fatigue et de l'effort, d'autres, dont les lésions sont très avancées, présentent des symptômes subjectifs si insignifiants que les malades eux-mêmes ne songent pas à aller consulter le médecin.

Voilà pourquoi il faut examiner avec la plus grande attention les sujets qui, dans les corps de troupes, accusent le moindre trouble cardiaque et qui se plaignent de palpitations et d'essoufflement sous l'influence de la fatigue (marches, exercices, équitation) ; chaque fois qu'à la suite de cet examen on constatera quelque chose d'anormal ou d'étrange dans le fonctionnement

(1) Aran, Des Morts subites (thèse d'agrég., Paris, 18S2).

(2) On voit que ce sont les lésions des valvules aortiques qui, d'après Aran, constitueraient les causes les plus fréquentes de la mort subite dans les affections cardiaques ; après elles viendraient les altérations du myocarde, représentées principalement par la dégénérescence graisseuse (Maurice Raynaud), ensuite les péricardites.

de lapparcil circulatoire, il sera prudent, avant do prendre une décision relative au renvoi du sujet à son corps ou bien à une proposition pour la réforme, de le soumettre à une observation minutieuse et prolongée dans un hôpital ; là, seulement, il sera possible aux médecins traitants de déterminer la réalité et le degré de gravité de la maladie.

Chouet (1) a cité deux cas de mort subite observés sur des sujets atteints d'endo-péricardite chronique, avec accidents pulmonaires anciens et qui non seulement ne s'étaient jamais présentés à la visite, mais encore n'avaient jamais accusé la moindre souffrance à leurs camarades.

Duponchel a constaté en 1875, en Algérie, un cas de mort subite chez un militaire qui n'offrait, comme symptôme de maladie de cœur, qu'un œdème malléolaire insignifiant et qui, après une étape faite en cacolet, au moment où il allait prendre un i-epas, succomba tout à coup ; l'autopsie révéla une péricardite légère avec épanchement séreux de 300 gr. dans le péricarde et un certain degré de ramollissement du myocarde.

Comme il n'existe chez ces malades que peu de symptômes objectifs, le médecin se rend simplement compte, après un examen minutieux du sujet, qu'il y a quelque chose au cœur, sans pouvoir préciser davantage. Letulle et M. Raynaud (2) ont môme vu certaines péricardites purulentes qui ne se révélaient souvent par aucun symptôme.

L'angine de poitrine aboutit ordinairement h la mort subite ; il faut donc éliminer de l'armée les sujets qui en sont atteints. Sur 64 cas de cette maladie relevés par Forbes, la mort subite a eu lieu 49 fois. Il est rare que les sujets succom])ent pendant le premier accès; la mort a lieu plutôt au quatrième (G. Sée).

D. — Prophylaxie.

La diminution des maladies du cœur dans l'armée est naturellement subordonnée au soin avec lequel les médecins militaires éliminent des corps de troupes, au moment de l'incorporation

(1) Gliouet, Rec. demém. deméd. mil., t. XXXVI.

(2) M. Raynaud, art. Coeur, du Bict. de méd. et de chir. prat., iS68, t. VIII, p. 443.

comme pendant la période du service militaire, les hommes atteints de ces affections. Nous avons insisté précédemment sur l'abaissement de la mortalité survenu parmi les soldats atteints d'affections du coeur pendant ces dernières années, grâce à l'augmentation du nnm])re des éliminations par réforme prononcées pour ces affections.

Un examen trop précipité, comme celui qui, faute de temps, peut avoir lieu au conseil de revision, a l'inconvénient de faire admettre dans l'armée un certain nombre de jeunes gens atteints de troubles cardiaques suffisants pour motiver, au bout de quelque temps de présence sous les drapeaux, une proposition pour la réforme, avec le diagnostic de palpitations, souffles, drviations de la pointe dn cœur, augmentation de la matité cardiaque.

D'un autre côté, un examen trop minutieux ou un choix trop difficile des recrues a pour résultat, par suite de la variété qu'offrent chez les jeunes gens les signes physiques et fonctionnels des contractions du cœur, de faire prononcer un nombre exagéré d'éliminations par exemption et par réforme, et de faire rejeter dans la vie civile un grand nombre de sujets atteints seulement de troubles cardiaques passagers (palpitations) et qui auraient pu faire un bon service militaire.

Il faut donc, autant que possible, que le médecin militaire soit mis en garde contre l'une et l'autre de ces exagérations, dont on comprend facilement les inconvénients.

Pour éviter les troubles de la circulation si fréquents chez les soldats dans les premiers mois de leur séjour sous les drapeaux, il est prudent de soumettre ces jeunes gens à un entraînement méthodique, de façon A les préparer lentement et progressivement au degré de force musculaire et de résistance à la fatigue qu'ils devront déployer, au bout d'un certain temps, pour satisfaire aux exigences de la profession militaire.

On ne saurait trop recommander aux chefs de corps de varier le plus possible les exercices et de laisser entre eux une période suffisante de repos, sous peine de voir les jeunes soldats offrir au bout de peu de temps des signes caractéristiques du surmenage (diminution de poids, palpitations cardiaques).

Il faut observer rigoureusement les prescriptions relatives aux marches et ne jamais demander à une troupe une étape de plus de douze heures sur vingt-quatre.

Les améliorations apportées à la chaussure, à rhabillement et à l'équipement du soldatfrançais,lesmesuresprises actuellement pour éviter autant que possible la constriction de la poitrine et l'amélioration du régime alimentaire, viennent s'ajouter aux moyens précédents, pour restreindre le nombre des maladies du cœur dans notre armée. Enfin, toutes les mesures préventives appliquées dans les garnisons contre les maladies infectieuses (fièvres éruptives, fièvre typhoïde, etc.), qui, comme nous l'avons vu, se compliquent si fréquemment d'altérations et de lésions cardiaques, ont naturellement pour effet d'entraîner, parmi les soldats, une diminution du nombre des cardiaques.