C. — Étiologie

L— Principales influences invoquées par les médecins militaires pour expliquer le développement de la fièvre typhoïde parmi les soldats. — En présence de l'obscurité qui a pci-sisté si longtemps sur l'étiologie de la fièvre typhoïde et des différentes influences invoquées par les auteurs

(1) Czernicki, la Fièvre lyphoïde au corps d'occupation de Tunisie en IftSi (Arch. de méd. mil., 1883, t. II, p. 414).

|2) Czeruiclii, la Fièvre typhoïde aux colonnes d'opération du Sud-Oranais en ISfll {Arch. de méd. mi7., 'l884, t. III, p. 401).

i:î) Delmas, Relation médico-chirurgicale de la campagne du Sud-Oranais en USI-îiS {Arch. de méd. mil., 1887, t. X, p. 106).

(4) 'Iwh&r, Risloire médicale de la campaync des Anr/lais en Egypte eu l/iS:^ [Arch. de méd. mil., 18U, t. \, \). 2.2-1).

concernant l'origine, le développement et la propagation de cette maladie, on comprend combien ont été nombreuses et variées les explications données parles médecins militaires pour rendre compte de la fréquence et de la gravité des épidémies typhoïdes parmi les soldats.

Il n'existe aucune maladie pour laquelle on ait invoqué plus de facteurs étiologiques que pour la fièvre typhoïde. En effet, presque toutes les infractions aux règles de l'hygiène élémentaire ont été considérées comme une cause prédisposante ou même déterminante de cette affection, suivant qne celle-ci était considérée comme spécifique ou comme d'origine banale.

On peut se faire une idée de la multiplicité et de la variété des influences étiologiques mentionnées par nos confrères militaires dans leurs nombreux rapports d'épidémies typhoïdes survenues dans les garnisons, en consultant les deux importants mémoires que Léon Colin a publiés sur la fièvre typhoïde dans notre armée.

Dans le premier mémoire, paru en 1877 (1), cet auteur a signalé les influences suivantes, qui sont générales ou bien spéciales à la profession militaire :

1° Les exercices et les fatigues, qui résultent nécessairement du métier des armes et qui se produisent principalement au moment des grandes manœuvres d'automne ;

2° L'infection d'origine animale et qui est de divei'se nature:

a) Infection de l'homme par l'homme vivant ;

h) Infection par les émanations de matières excrémentitielles d'origine humaine ;

c) Infection par les émanations de matières organiques animales et végétales (atmosphère des égouts) ;

3° L'infection par les voies digestives et produite par l'ingestion d'eau de mauvaise qualité; influence pathogénique invoquée seulement dans quelques rapports sur les épidémies typhoïdes de Nancy (Daga), de Longvvy (Bouchez) et de Vincennes en 1874, de Mauheuge en 1876 ; « la seule peut-être, écrivait L. Colin, où cette cause incriminée ait une valeur réelle »;

4° La contagion.

(1) L. Colia, De la Fièvre typhoïde dams l'armée, -iSTi-Tfi {Rec. de iném. de médecine miUlaire, 1877, t. XUI, pp. 321-433).

LA FIÈVRE TYPHOÏDE J o3

Tout en attribuant un rôle assez important à l'infection palustre ou tellurique comme cause de la fièvre typhoïde, le savant professeur du Val-de-Gràce considérait le rôle de l'eau potable comme très secondaire et consistant simplement dans la production « d'une véritable sollicitation morbide vers l'intestin, sollicitation dangereuse dans les périodes épidémiques ».

Pour lui, du reste, « l'étiologie de la fièvre typhoïde, au lieu de se résumer en une cause unique, déterminée, spécifique, comportait, au contraire, un ensemble de facteurs susceptibles de se réunir dans leur action patliogénique, d'entraîner, par leur intensité ou par leur accumulation, l'explosion d'épidémies exceptionnellement graves, tandis que l'amoindrissement de chacun d'eux ou leur dissociation aurait pour conséquence l'atténuation rapide de ces épidémies ».

Voilà pourquoi Colin considérait la fièvre typhoïde comme l'aboutissant de plusieurs affections, parmi lesquelles il citait Yembarras gastrique, la courbature fébrile, la fièvre gastrique, la fièvre rémittente palustre ou tellurique, môme la nostalgie, affection qui agirait, d'après lui, sur le développement de la dothiénenterie, en produisant presque toujoui's une altération des fonctions digestives, d'où dyspepsie, arrêt des sécrétions et des éliminations des matériaux putrides renfermés dans le tube digestif, véritable auto-infection.

Dans un second mémoire, publié en 1882, et dans lequel sont énumérées les nombreuses relations d'épidémies typhoïdes survenues dans notre armée pendant une nouvelle période triennale 1877-78-79, L. Colin (1) a étudié de nouveau les principales influences étiologiques invoquées par les médecins de farniée pour expliquer le développement de ces épidémies. Bien que ces influences fussent les mômes que pendant la période précédente, cependant un certain nombre de médecins .faisaient jouer à Feau de consommation un rôle un peu moins effacé.

Tout en insistant sur les nombreuses conditions antihygiéniques qui interviennent, suivant lui, dans l'apparition de la fièvre typhoïde parmi les soldats, et dont les principales sont repré-

(1) L. Coliu, Rapport, sur lu fièvre typhoïde dans l'armée (1877-79) [Rec de méiri. de méd. mil., 1882, t. XXXVUI, p. 1).

seiitées par certains vices inhérenls au casernement (encombrement, foyers d'infection, etc.) ou à la profession militaire (excès de fatigue, surmenage, etc.), notre savant maître eut le mérite d'appeler l'attention sur les influences typhoïgènes clorigine urbaine, qui se font sentir sur l'armée, en môme temps que sur la population civile.

11 remarqua, en elïet, que des casernes, irréprochables en ellesmêmes, étaient parfois compromises originellement par l'insalubrité des localités dans lesquelles elles avaient été construites. « Ce n'est pas, dit-il, parce que le soldat est le premier frappé dans une épidémie typhoïde, qu'il doit être considéré comme étant l'auteur de tout le mal et que l'on doit admettre que c'est lui qui contamine la population civile. » Et, pour le prouver, L. Colin invoque de nombreux exemples, empruntés aux rapports des médecins militaires, et desquels ressortait très nettement l'influence typhoïgène exercée sur l'armée, comme sur la population civile, par les défectuosités qu'offraient, au point de vue de l'hygiène, certaines villes de garnison où la maladie existait à l'état endémique.

Parmi les principaux vices de l'hygiène urbaine, dont l'influence sur l'apparition de la fièvre typhoïde se faisait sentir aussi bien sur la population civile que sur l'armée, cet auteur mentionnait l'état de malpropreté dû à l'absence ou au mauvais entretien des égouts ; les émanations provenant des fosses d'aisances ou des cours d'eau chargés de matières organiques ou putrides ; la mauvaise qualité de l'eau d'alimentation, quelles que fussent les impuretés contenues dans celle-ci, que ces impuretés fussent représentées par des matières organiques de nature animale ou végétale, par des matières fécales quelconques, ou bien par des déjections typhoïdiques. Ce n'était que dans des cas assez rares qu'on se préoccupait de préciser si les selles tombées dans les puits ou dans les cours d'eau incriminés étaient ou non des selles de malades atteints de dothiénenterie.

Du reste, dans la plupart de ces épidémies de garnison, l'infection de l'eau potable distribuée aux troupes n'était considérée que comme intervenant au milieu des nombreux facteurs patiiogéniques invoqués par les observateurs.

Ainsi, Oriou et Teslevin, dès 1877, avaient mentionné les mauvaises qualités des eaux de Rennes, qui agissaient incontestablement, suivant eux, sur l'apparition si fréquente de la fièvre typhoïde dans la garnison de cette ville, en même temps que d'autres causes d'insalubrité locale (absence d'égouts, de fosses d'aisances, etc.).

Passot avait été frappé de certains faits, observés par lui dans la petite garnison d'Aniane :

Une épidémie typhoïde, qui avait débuté au mois de juin, sans cause connue, dans cette garnison, cessa tout à coup, jusl:e au moment où les troupes atteintes, qui faisaient spécialement usage de l'eau d'un puits, qu'on n'avait pas soupçonné jusqu'alors, furent forcées de recovu'ii' à un autre approvisionnement d'eau, ce puits ayant été tari sous l'influence des sécheresses de l'été.

Huit jours après que les troupes avaient recommencé à faire usage de l'eau du puits en question, alimenté par le retour des pluies, l'épidémie (It une nouvelle apparition et ne cessa que lorsque ce puits fut consigné aux troupes.

Dans la longue discussion qui eut lieu en 1882 à l'Académie de médecine, sur l'étiologie delà fièvre typhoïde (1), il fut beaucoup question de l'armée. Lagneau ayant incriminé certaines casernes de Paris comme cause de l'épidémie typhoïde qui sévit à cette époque sur la population de la capitale, Léon Colin démontra victorieusement que les épidémies dites de caserne relèvent, avant tout et surtout d'une influence extrinsèque, bien moins accessible aux efforts de l'autorité militaire, Vimalubrité même de la ville occupée par les troupes. « Le soldat n'est, dil,-il, qu'un réactif, d'une sensibilité malheureusement excessive, ([ui permet de doser, pour ainsi dire, la salubrité de nos principales villes de garnison, et qui souvent en accuse le premier les dangers. »

De son côté, Legouest insista sur les améliorations si nombreuses introduites dans I hygiène des soldats, et consistant principalement dans l'aménagement des casernes, afin de préserver les troupes de la fièvre typhoïde, et, parmi ces conditions.

(l; Voy. Bulletin de l'Académie de médecine, 1882.

il mentionna la filtration de Teau alimentaire destinée aux hommes dans les établissements militaires.

La découverte d'un microbe spécial à la fièvre typhoïde (bacille d'Ebe.rth-Gafïky\ la démonstration de la présence de ce parasite dans l'eau et de son introduction dans l'organisme par les voies digestives, la constatation dans un certain nombre d'épidémies typhoïdes, aussi bien en France qu'à l'étranger, de la contamination par ce bacille de l'eau potable administrée aux populations ou aux agglomérations atteintes par ces épidémies, tous ces faits devaient naturellement appeler l'attention des médecins de notre armée sur cette intéressante question d'étiologie morbide.

C'est pourquoi, depiùs l'époque, déjà un peu lointaine, à laquelle L. Colin publiait ses mémorables travaux, un grand nombre de rapports, dus à nos confrères militaires, ont signalé, comme cause de certaines épidémies typhoïdes, l'adultération ou la contamination par le bacille d'Eberth des eaux potables qui approvisionnent certaines villes de garnison.

Aujourd'hui la doctrine microbienne absorbe presque complètement le domaine de l'étiologie typhoïde. Voilà pourquoi chaque fois qu'une épidémie de dothiénenterie vient à éclater, aussi bien dans l'armée que dans la population civile, on se préoccupe d'abord et surtout delà recherche du bacille d'Eberth dans l'eau incriminée ; cette eau est recueillie, puis soumise à l'analyse microbiologique, et, quand on y constate la présence du microbe pathogène, on signale celui-ci comme la cause véritable et certaine du développement delà maladie.

En l'absence de cette démonstration, l'existence dans l'eau examinée du bacille coli communis, ou même d'autres microbes, considérés comme les agents ou comme les produits de la putréfaction animale [saprophytes), suffit pour faire jouer à l'influence hydrique le principal rôle dans l'apparition de l'épidémie.

En effet, les recherches faites dans le laboratoire d'Arloing par Rodet, Roux et Vallet, tendent à démontrer que la présence dans l'eau potable du bacille coli communis peut déterminer la dothiénenterie. Ce bacille offre, du reste, à peu près les mêmes caractères que le bacille d'Eberth, et tous les deux appartiennent

prol)abieinent à la niôiue espèce patliogèiie (Babès). Ils sont reliés par une série de formes de passage.

L'organisme constituerait même un milieu très favorable à la transformation de la variété de coli à la variété û'Eberth. Dans certaines épidémies de fièvre typhoïde, on a signalé, dans les eaux de consommation, la présence du premier et non du second (eau du collège de Cluny, en 1887 (Rollet); de la commune d'Argenton, dans les Basses-Alpes (Désir de Fortune t, etc.).

Il résulte de ces recherches que l'origine typhique des matières fécales ne serait pas indispensable à la genèse de la fièvre typhoïde.

On peut maintenant s'expliquer la création d'un foyer épidémique eu dehors d'un malade, puisque la simple modihcatiou éprouvée dans la virulence du bacille coli, par suite de son passage dans une fosse d'aisances, suffirait pour déterminer le pouvoir pathogène des matières fécales. De phis, comme ce bacille peut exister normalement dans l'intestin, on comprend facilement ((ue la fièvre typlioïde puisse se manifester sans qu'il soit nécessaire de mettre en cause une eau polluée par ces déjections. Enfin, lorsque la maladie pai'aît se développer sous l'inlluence du sui'menage, on admet que cette cause morhide agit, soit en favorisant l'introduction du bacille coli dans le sang, soit en accroissant la virulence de ce bacille.

A l'heure où nous écrivons (;es lignes, la doctrine adoptée généralement dans le monde médical, pour expliquer l'étiologie de la dotbiénenterie, est la suivante :

1° La fièvre typhoïde est une maladie infectieuse, l'ésultant de l'influence morbide exercée sur l'organisme et sous l'influence de certaines conditions par des microbes qui pénètrent accidentellement (bacille d'Eberth-Galfky) ou qui existent normalement dans l'économie (bacille coli communis).

Il est très probable que les premiers ne sont que la transformation des seconds, et que tous les deux appartiennent à la môme espèce pathogène.

Dans ces conditions, le développement de la maladie a lieu le plus fréquemment par l'absorption d'eau de boisson souillée par des matières fécales ne provenant pas nécessairement de

typlioïdiques ; clans certains cas, par l'air infecté par les émanations que répandent ces matières (1).

Enfin, il est possible que, sous l'influence de conditions propres (surmenage) ou étrangères (encombrement) à l'oi'ganisme, certains microbes, qui existent normalement dans l'intestin, deviennent pathogènes et déterminent la dothi(';nenterie.

Actuellement, ce sont donc toujours les mêmes influences qui, malgré la découverte du bacille d'Ebertb, sont invoquées pour expliquer le développement des épidémies typhoïdes observées dans l'armée ; seulement l'interprétation de leur action pathogénique difl'ère ; nous allons les examiner successivement.

II. — Influence de l'eau potable. — Les principales causes d'infection des eaux potables invoquées pour expliquer le développement des épidémies typhoïdes dans l'armée sont : l'introduction dans ces eaux de matières fécales quelconques ou provenant de sujets atteints de la maladie ; la présence dans ces eaux de matières organiques de nature animale; enfin, l'introduction et la multiplication dans ces eaux du bacille d'Eberth.

Sur 70 épidémies typhoïdes survenues dans notre armée pendant ces dernières années (1883-1889), 39 ont été rapportées à l'ingestion d'eau potable de mauvaise qualité ou suspecte.

Dans 13 épidémies, on a incrizmné de l'eau de rivière souillée par des matières organiques. Ces épidémies sont les suivantes : 1887. Gompiègne (eau de l'Oise) ;

Angouléme (eau de la Gliarente et de la Touvre) ; . 1888. Nîmes (eau du Rhône) ;

— Tarascon (eau de la Durance);

— Carcassonne (eau de l'Aude) ;

— Nancy (eau de la Moselle) ;

— Pamiers (eau de l'Ariège) ;

— Paris, fort de Rosny (eau de la Marne).

Dans 4 épidémies, on a trouvé le bacille d'Eberth ; ce sont les suivantes :

(1) Voy. Brouardel, Des Modes de propagallon de la fièvre typhoïde (Annal, d'hyg.pub. et de médi léy. 1887^ p. 383).

LA FIÈVRE TYPHOÏDE loO

1886. Épidémie d'Issoudun (eau de l'Indre) ;

1887. Épidémie de Lunéville (eau de la Meurthe) ; — Épidémie de Nancy (eau de la Meurtlie) ;

1888. Épidémie de Cherbourg (eau de la Divette) . Uaiis épidémies, on a incriminé l'eau de puits souillée :

a) lu fois par des matières fécales :

1883. Épidémies de Condé, de Gompiègne, de Laval, de Perpignan, de Lyon (caserne de la Part-Dieu) ; 1886. Épidémies de Sezanne et de Gap ; 1888. Épidémies de Stenay, de la Fère, de Vitré ;

b) 3 fois par des substances délétères, provenant de machines à vapeur :

1888. Épidémies de Fontainebleau, de Meaux, de Blois;

c) 3 fois par des immondices provenant d'un égout : Épidémies de Lunéville et de Pau en 1884, de Mézières en 1888. Ainsi, un grand nombre d'observations, recueillies dans notre

armée pendant ces dernières années, sont favorables à la doctrine de l'étiologie hydrique de la fièvre typhoïde.

Voilà pourquoi, en présence du retard qui i)oiirrait être apporté par les municipalités dans l'approvisionnement des villes de garnison en eau pure et de bonne qualité, le Ministre de la guerre s'est préoccupé de pourvoir les casernes des moyens de filtration nécessaires pour purilier toute eau souillée ou suspecte, administrée aux hommes dans les garnisons. Dans ce but, il a prescrit en 1888 (1) l'installation de filtres Ghamberland dans les établissements militaires dont l'approvisionnement en eau potable n'offrait pas naturellement une garantie suffisante.

Une enquête, faite le janvier 1889, révélait qu'il existait alors un nombre de casernements représentant :2 45000 places disponibles, et dans lesquels l'installation de filtres avait paru nécessaire.

Au 1'='^ janvier 1890, ce nombre était tombé à 13300. Il n'était plus que de 61000 à la fin de 1891.

Pendant cette dernière année, le service du Génie a poursuivi

(i) CiiTuhiire mimstérielle du 1;J mai 1888.

l'installation de filtres dans les divers établissements militaires; le 31 décend)re, le nombre des appareils posés par ce service correspondait à 200000 places de casernement disponibles, dont 185000 en France et 13000 en Algérie et en Tunisie.

Le nombre des appareils à poser ne correspondait plus alors qu'à 45000 places, distribuées dans les établissements où l'eau laissait peu à désirer (1).

Voici les résidtats obtenus par cette mesure :

En 1886-87, avant l'expérience tentée par le ministre, la moyenne annuelle des cas de fièvre typhoïde dans l'armée pouvait être évaluée à 6881 ; en 1889, première année de l'expérience, cette moyenne était descendue à 4412; elle n'était plus que de 3491 en 1890 et de 3225 en 1891.

11 y a donc eu, dans notre armée, pendant ces trois dernières années, une diminution des cas de fièvre typhoïde, qui a été de 36 pour 100 dans la première année, de 40 pour 100 dans la seconde et de 52 pour 100 dans la troisième.

Le nombre des décès, qui était de 864 en 1886-87, n'a plus été que de 641 en 1889, de 572 en 1890 et de 534 en 1891 ; soit une diminution de 25, 34 et 38 pour 100.

« Partout où l'on a pu substituer une eau irréprochable à l'eau reconnue mauvaise ou purifier celle-ci par le filtrage à l'aide des bougies Gbamberland, la ûèvre typhoïdea disparu. C'est ainsi que, dans les garnisons autrefois éprouvées par la maladie, telles que Compiègne, le Mans, Melun, Verdun, Lunéville, Lérouville, Mézières, Auxonne, Poitiers, Vitré, Dinan, Cherbourg, Lorient, Brest, Tulle, Angoulême, ClermontTFerrand, Montpellier, Carcassomie, Agen, la fièvre typhoïde ne sévit plus sous forme épidémique, mais seulement par cas isolés et à de longs intervalles (2). »

Amiens était jadis une localité dans laquelle la garnison était presque chaque année atteinte par la fièvre typhoïde : si bien que, pendant la période 1872-75, la mortalité, occasionnée par cette maladie parmi les soldats, s'était élevée annuellement à 3,6 pour 1000 hommes présents.

(1) Rapport adressé par M. le Miuistre de la Guerre au Président de la République {.Journal Officiel, des 16 juin 1889 et 18 février 1890).

(2) V.oy. Journal officiel du 12 février 1891.

En 1881, la substitution d'eau de source à l'eau d'une fontaine contaminée, où s'approvisionnaient les troupes, fut suivie d'une diminution sensible du nombre des décès ; la mortalité typhoïde tomba à 0,7 pour 1000 hommes pendant la période 1881-89. Il en fut de même pour la population civile, dont la léthalité typhoïde s'abaissa progressivement de 1,7 (1880) à 0,3(1889) pour 1000 habitants.

Parmi les villes qui ont été jadis les plus éprouvées par la fièvre typhoïde, on peut citer Angoulême, où la maladie régnait en permanence, aussi bien dans la population civile que dans la garnison, comme l'indiquent les chiffres suivants :

36 décès typhiques dans la population civile en 1886, 13*2 en 1887, 53 en 1888 ; 0.33 décès typhoïdes dans la garnison pour 1000 hommes présents pendant la période 1880-88.

En 1888, le remplacement de l'eau de la Charente et de la Touvre par de l'eau pure, prise dans la Touvre à une certaine distance de la ville, a été suivi des meilleurs effets, puisqu'en 1889 on n'a constaté que 33 décès dans la population civile et aucun décès dans l'armée (Roux) (1).

A Rennes, la substitution, en 1883, d'eau de source à l'eau de puits suspects a déterminé un abaissement notable de la mortalité typhoïde, aussi bien parmi les habitants que parmi les soldats, comme l'indiquent les chiffres suivants :

On a constaté les mêmes résultats pour la ville de Saint- Étienne, où la substitution d'eau de source à l'eau de puits a fait descendre, en 1886, le chiffre des décès typhoïdes annuels de 400 et 600 à 44 et a réduit la mortalité à 0,38 pour 1000 personnes.

(l'I Roux, la Fièvre typhoïde à Angoulême, en igST [Arch. de niéd. mil., 1890, t. IX, p. 177).