POPULATION
Civile. .
Militaire
Marvaud.
A Paris, Régnier (1) a signalé, dès 1886, l'amélioration notable survenue dans l'état sanitaire des sapeurs-pompiers, et la diminution de la fièvre typhoïde dans les casernes occupées par ces troupes, après la substitution à l'eau de Seine d'eau de la Dhuis ou d'eau de la Vanne filtrée.
Ces heureux résultats ont été confirmés par Schneider (2), pour l'ensemble de la garnison de la capitale depuis 1888, époque à laquelle cette garnison a reçu comme eau d'alimentation de l'eau de source, en remplacement d'eau de Seine ou d'eau de l'Ourcq.
C'est ce qu'indiquent les chiffres suivants :
Nombre de cas de fièvre typhoïde Nombre de décès typhoïdes . . .
Petit (3) a fait la môme observation pour le quartier Dupleix. Avant 1888, la fièvre typhoïde régnait en permanence dans cette caserne et avec une violence telle que les régiments qui l'occupaient étaient obligés d'aller chaque année camper aux environs de la capitale, pour fuir l'épidémie ; le quartier était alimenté par l'eau du canal de l'Ourcq.
En 1888, cette eau fut remplacée par de l'eau de source, débitée par une borne fontaine placée à la porte du quartier. Le nombre des cas de fièvre et des décès typhoïdes subit une décroissance marquée, puisqu'en 1889-90 il n'y eut que 3 cas (dont 2 mortels) et, en 1890-91, 2 cas (sans décès).
Nous empruntons à Thoinot (4) une grande partie des consi-
(1) Régnier, Noie sur l'influence des eaux d'alimentation sur le développement de la fièvre typhoïde dans les différentes casernes de sapeurs-pompiers en 1SS2-83 (Arch. de méd. mil., 1886, t. VIII, p. 81).
(2) Schneider, la Fièvre typhoïde dans la ç)arniso)i de Paris en 1889 (Revue d'hyg. et de police sanit., 1890, t. XII, p. 23) ; Prophylaxie de la fièvre typhoïde dans l'aimée française, amélioi'alion de l'eau d'alimentation {Revue d'hyg.. t. XII, 1890, p. 193).
(3) Petit, Note sur la marche de la fièvre typhoïde dans le quartier Dupleix, pendant la période 1880-91 {Arch. de méd. mil., 1891, t. XIX, p. 35).
(4) Thoinot, la Fièvre typhoïde en France [Rec. des travaux du Comité d'hyg. pub. de France, 1890, t. XX).
dérations suivantes, qui sont favorables à Tétiologie hydrique de la fièvre typhoïde :
a) Dans certaines villes de f/arnisoii, on voit une épidémie typhoïde se localiser nettement dans la zone de consommation d'une eau contaminable ou contaminée. £n 1882, le régiment de sapeurs-pompiers de Paris l'ut épi ouvé par une épidémie typhoïde, qui occasionna 133 atteintes sur 1612 hommes d'effectif. En prenant pour base de ses recherches la distribution des eaux potables dans les différentes casernes occupées par ce régiment, Nogier remarqua que la caserne (caserne de Château- Landon), pourvue d'eau de Marne non fil trée, qui pourtant offrait des conditions hygiéniques préférables aux autres, avait offert la proportion de fièvres typhoïdes la plus considérable.
Dans l'épidémie typhoïde qui eut lieu en 1886-87 à Sézanne, on constata une localisation évidente de la maladie dans la partie de la population et de la garnison dont Fapprovisionnement en eau potable laissait à désirer sous le rapport de la qualité, alors que l'auti'e partie de la population et le quartier de cavalerie, qui avaient une eau de bonne qualité, restèrent indemnes (1).
La ville de Bourg, avec un système d'évacuation de vidanges absolument défectueux (cônes sillonnant les rues et contenant toutes les immondices) et avec un sous-sol infecté, ignora longtemps la fièvre typhoïde ; les habitants faisaient usage d'eau de puits. En 1880, la ville fut approvisionnée d'eau de Lent, qui était excellente, mais qui était mal protégée à son captage et souillée pendant son parcours. Les habitants qui buvaient de l'eau de puits (4300) ne fournirent pas un seul cas, tandis que ceux qui buvaient de l'eau de Lent furent frappés par l'épidémie (Aubert) (2).
Pendant l'épidémie typhoïde qui sévit, en 1883, sur la garnison de Lunéville, l'artillerie et le 2*= Dragons, alimentés d'eau de source, restèrent indemnes, alors que le 18« Dragons, appro-
(1) Lechaudel, l'Epidémie de fièvre typhoïde de Sézanne en lS86-!iT (Arcli de mécl. mil., 1887, t. X, p. 421).
(2) Aubert, lielalion d'une épidémie de fiém-e lypkoïde qui a aévi sur lé t3^ reg d'uif. et sur la population de la Ville de Bourn en 1888-89 lArc/i. dé med. mit., 1890, t. XV, p. 81).
visionné d'eau de Meurtlie, offrit 64 cas et 19 décès. L'eau de Meurthe contenait le bacille typhique (Macé).
La môme localisation a été observée dans l'épidémie qui sévit en 1889 dans la garnison de Dinan. Les eaux qui alimentent le quartier -de cette ville sont de deux provenances différentes : Tune, captée dans la prairie de Cassepôt, est réputée bonne et est réservée aux hommes ; l'autre, puisée dans deux citernes (une par quartier), est considérée comme suspecte. Toutes deux, avant d'être distribuées, sont dirigées dans un château d'eau, formé de deux réservoirs cylindriques indépendants l'un de l'autre, mais qui, par suite d'une disposition vicieuse, peuvent communiquer accidentellement, de sorte que l'eau de Cassepôt se trouve dans ce cas contaminée par celle de la citerne. Or l'eau de Cassepôt a révélé, à l'examen bactériologique, la présence de matières fécales et de bactéries de la putréfaction. Elle était, en efi'et, susceptible d'être souillée à son origine par les produits de déjections de trois maisons, dont une auberge dépourvue de fosse d'aisances. Quant aux citernes, Lune d'elles se trouvait, dans le quartier Duguesclin, à lO mètres en contre-bas des latrines de la troupe, et elles communiquaient entre elles par des crevasses.
En 1889 eut lieu au 1'''' Chasseurs à cheval, à Melun, une épidémie qui paraît aussi d'origine hydrique. Tous les hommes atteints appartenaient au 3'= escadron et à une partie des 2° et 4^ escadrons, logés les uns et les autres dans des bâtiments distincts, mais s'abreuvant à des puits dans l'eau desquels l'analyse bactériologique dévoila la présence du bacille d'Eberth. Les autres troupes de la garnison, approvisionnées d'eau de bonne qualité, restèrent indemnes (1).
Pendant le mois d'août 1890, une compagnie du 158% logée à la caserne Perrache, à Lyon, présenta subitement plusieurs cas de flèvre typhoïde, alors que les autres troupes, qui étaient casernées dans les mêmes bâtiments (2o<' section d'inflrmiers militaires, secrétaires d'état-major) n'en fournirent aucun.
Une enquête, faite par moi, mit en évidence le rôle qu'avait
(1) statistique médicale de rarmée eu 1889. Paris, 1891.
certainement joué l'eau d'un puits voisin sur le développement de cette petite épidémie. Ce puits, qui était situé dans une cour dépendant d'un cabaret, avait toujours été considéré comme suspect, à cause de sa proximité d'une vaste pièce d'eau dormante, voisine de la Saône. Voilà pourquoi, pendanL une épidémie de dysenterie survenue l'année précédente, son usage avait été interdit aux infirmiers et aux secrétaires d'état-major et de recrutement. Cette consigne avait été maintenue pour ces troupes, qui restèrent indemnes ; mais, malheureusement, elle n'avait pas été observée parla compagnie du lo8^
L'épidémie cessa immédiatement après l'évacuation, par cette compagnie, des locaux occupés par elle, et ne s'étendit point aux autres troupes qui restèrent dans la caserne.
L'analyse des eaux du puits incriminé permit d'y déceler une proportion notable de matières organiques.
b) Un certain nombre d! épidémies de garnisons surviennent quand on substitue accidentellemént, dans V approvisionnement de ces garnisons, une eau suspecte ou impure à une eau de bonne qualité ; elles cessent quand les troupes éprouvées par la fièvre typhoïde ont soin, de soumettre cette eau de boisson éi l'ébidlition, ou bien reçoivent de Veau pure. Parmi les nombreux; exemples observés dans l'armée et qui viennent à l'appui do la proposition précédente, nous inentionnei'ons les suivanis:
En 1889, les bomraes qui occupaient la caserne Riquier, à Nice, furent éprouvés par une épidémie très grave de fièvre typhoïde; celle-ci fut rapportée à l'usage de l'eau d'un puits que l'on croyait bon et qui contenait cependant le ])acille typhique et des bactéries putrides, alors que, dans la même période, les autres troupes, qui ne buvaient que de l'eau de Saint-Theile, restèrent indemnes. La maladie cessa dès que le puits incriminé fut abandonné complètement (Arnaud) (1).
La même année, la garnison de Beauvais fut atteinte par la fièvre typhoïde (45 cas et 5 décès) ; la maladie fut attribuée à l'usage d'eau de puits qui avaient été condamnés comme souillés par les infiltrations des cours d'eau qui reçoivent les déjections
(Il Arnaud. Etudes de deux épidémies de fièvre typhoïde observées à la caserne Riquier, à Nice [Arch. de méd. mil., 1890, t. XV, p. 180 et ili).
de la ville, et les hommes ne devaient boire que de l'eau de source. Un accident, survenu le 16 janvier à la machine élévatoire, nécessita l'interruption du service des eaux pendant huit jours, obligeant les hommes à consommer de l'eau des puits. On trouva dans cette eau le bacille typhique elles micro-organismes de la putréfaction.
A Verdun, aux baraquements de Thiersville, UO hommes furent atteints, en février et mars 1888, de fièvre typhoïde ; 23 succombèrent. L'eau des puits contenait 72700 à 91200 germes putrides par centimètre cube (Vaillard). Les puits furent condamnés le 9 mars 1888, et les troupes s'approvisionnèrent d'eau de source prise au village de Thiersville.
Depuis cette époque jusqu'en janvier 1890, il n'y eut qu'un cas isolé de la maladie, en juillet 1888, et 4 en mai 1889 ; ces derniers furent attribués par moi à l'imprudence des hommes, qui avaient puisé de l'eau à un puits momentanément ouvert par des maçons occupés à faire des réparations dans le casernement.
Depuis 1888, époque à laquelle la ville de Paris a pourvu d'eavi de source l'intérieur des casernes intra-muros, on a constaté que, chaque fois que l'administration a cru nécessaire, pour des raisons de service, de remplacer, dans les casernes, cette eau par de l'eau de Seine, survenait une augmentation assez notable des cas de fièvre typhoïde. Dans son intéressant mémoire, Schneider (1) en cite de nombreux exemples.
En présence de ces nombreuses observations, si favorables à la doctrine de l'étiologie hydrique, Thoinot (2) a formulé les conclusions suivantes :
i< 1° L'eau est le véhicule principal de la fièvre typhoïde ; eau « souillée et fièvre typhoïde sont deux termes qui s'enchaînent « pour une ville ;
« 2° L'assainissement d'une ville contre la fièvre typhoïde se « résume en un terme majeur : la pureté de l'eau et sa protec- « tion contre toute souillure ; tous les autres termes sont secon- « daires et indirects :
(1) Loc. cit., p. 389.
(2) Thoinot, loc cit.
« 3° Une ville est vraiment armée contre la fièvre typhoïde « lorsque toutes ses parties sans exception reçoivent toujours et « en tout temps de l'eau pure, lorsque toutes les eaux suspectes « sont radicalement supprimées et qu'il n'existe plus une seule « goutte de ces eaux dans la consommation ;
« 4" Les villes, foyers de fièvre typhoïde, sont un danger « national, un danger pour l'ensemble du territoire. »
Malgré la tendance qu'offre actuellement, plus qu'à aucune autre époque, la doctrine hydrique à absorber complètement l'étiologie de la fièvre typhoïde, et malgré les nombreux exemples recueillis dans l'armée et qui paraissent favorables à cette doctrine, il faut pourtant reconnaître que l'influence typhoïgène de feau potable ne peut pas être invoquée dans tous les cas. Telles sont ces nombreuses épidémies typhoïdes, observées par nos collègues militaires, dans lesquelles l'eau administrée aux troupes n'a pu être incriminée et pour lesquelles il faut réserver une certaine part au sol, à l'air, ou môme à la contagion dans la pvoduction de la maladie.
Dans certains cas, on voit, en effet, la fièvre typhoïde rester localisée à certains pavillons de casernes, et même à certaines chambrées, alors que fensemble des occupants est soumis à la même eau d'alimentation.
J'en ai observé un bel exemple en 1891, à Lyon, dans le c[uartier de la Part-Dieu, où un seul escadron d'un régiment fut atteint de la fièvre typhoïde, tandis que les autres troupes, logées dans le même casernement, demeurèrent à peu près indemnes (1).
Il en est de même pour ces épidémies, dans la production desquelles, malgré les recherches les plus actives et les enquêtes les plus minutieuses, il n'est pas possible de faire intervenir comme cause déterminante l'inlluence pathogène de l'eau d'alimentation. C'est ce qui est arrivé à Arnould (^1 pour l'épidémie qui sévit en 1891 sur les troupes de Maubeuge, de Landrecies et
(1) Voy. Marvaud, Relation d'une épidémie typhoïde, localisée au escadron du 5" régiment de cuirassiers, et observée au quartier de la Part-Dieu [Arch. deinéd. militaire, 1892, t. XX, p. 1).
(2) Arnould, Epidémie de fièvre typhoïde en 1,^9 I sur les troupes de Landrecies, Maubeuge el Aves7ies {Bulletin de l'Académie de médecine, 15 janvier 1892).
d'Avesnes. A Laiidrecies, la fièvre typhoïde resta à peu près localisée dans la garnison, puisque les soldats en fournirent 63 cas et la population civile seulement 6. Or l'eau consommée par les troupes et les habitants était la môme et de qualité irréprochable ; de plus, elle avait été bouillie pour l'asage des casernes.
A Maubeuge, où la garnison buvait de trois eaux différentes, dont Tune (celle de la distribution municipale) paraissait plus suspecte que les autres, il y eut des cas parmi les consommateurs de chacune d'elles.
Voilà pourquoi nous dirons avec notre distingué collègue le professeur Kelsch (1) :
« Devant tous les témoignages accumulés dans ces derniers temps en faveur de l'origine hydrique de la fièvre typoïde, nous demeurons convaincu que, dans les villes, cette origine est incontestablement la plus commune. Mais, instruit à l'école de la médecine d'armée, nous continuerons à croire à la haute signification d'autres facteurs méconnus par l'étiologie en vogue. Lorsqu'une épidémie typhoïde vient à naître dans un grand centre, le seul objectif consiste à chercher et à découvrir le bacille, à le chercher et à le découvrir quelquefois dans un milieu invariable, l'eau. Mais le bacille vit en permanence dans les milieux où nous nous agitons.
« A côté du facteur principal, le microbe, il existe des facteurs secondaires, le 7nilieu ambiant et l'individualité, qu'on ne cherche pas assez, et dont on ne se préoccupe même plus du tout, et qui, pourtant, ont une importance capitale ; car souvent c'est de leur entrée en scène, de leur concours actif, que naissent les épidémies.
« Une étiologie compréhensive de la fièvre typhoïde doit donc embrasser toutes ces causes secondes ; l'enquête doit être dirigée dans tous les sens, et non pas seulement vers la cause première. »
III. Influence du sol. — On connaît le rôle considérable que jadis Pettenkoffer a fait jouer aux variations de la nappe d'eau
(1) Kelsch, Fièyre typhoïde dans les milieux mililab'es, p. 82S. 1
souterraine, pour expliquer l'apparition de la fièvre typhoïde dans certaines localités, principalement à Municli. On sait que, d'après cet auteur, la dothiénentérie augmenterait de fréquence à mesure que cette nappe d'eau descendrait; dans ce cas, Pettenkoffer admettait que l'infection est produite par des gaz qui se dégageraient des couches telluriques, dans les parties que l'eau abandonne, et que ces couches constitueraient une sorte de marais souterrain.
L'explication donnée par le célèbre médecin do Munich n'est généralement plus admise aujourd'hui ; et l'influence de l'abaissement de la nappe d'eau souterraine sur le développement de la fièvre typhoïde s'explique beaucoup mieux, aux yeux de la plupail des épidémiologistes, par l'impureté des eaux de pluie, qui survient à la suite de l'abaissement de cette nappe d'eau. Telle est l'opinion défendue pour la première fois par Liebermeister. A ce point de vue, la théorie du Griindluft tend à se confondre avec la théorie hydrique.
On peut expliquer ainsi la prédominance de la fièvre typhoïde pendant la saison estivo-automnale, fait sur lequel nous avons insisté précédemment et qui, comme nous l'avons vu, s'observe aussi bien pour la population civile que pour l'armée.
Mais, indépendamment de cette influence, exercée par le sol sur la viciation de l'eau potable, il faut tenir compte également des émanations qui peuvent i-ésidter de la présence, à la surface ou dans les couches superficielles de la terre, de matières pouvant contenir des germes morbides et principalement des nuitières fécales.
L'infection spécifique du sol est surtout démontrée pour ces épidémies typhoïdes, qui surviennent si fréquemment, comme nous favons vu, parmi les troupes appelées à séjourner dans les camps, soit en temps de paix, soit en temps de guerre, surtout quand ce séjour est prolongé et même permanent.
Comme Kelsch (1) le remarque avec raison, « partout oli les hommes originaires de nos garnisons viennent à planter leurs tentes, ils subissent les atteintes de la fièvre typhoïde.
(1) Kelsch, loc. cit., p. 672.
« Dans leurs bivouacs, leurs campements, les armées y répandentla graine typliique, si elle ne s'y trouvait déjà auparavant, et la fécondent au moyen des déjections fournies par ces énormes masses vivantes. A la contamination spécifique s'ajoute la souillure banale. C'est dans les guerres que le sol donne la mesure de sa toute-puissance typhogène. C'est dans les grandes guerres surtout que l'infection d'un camp est en raison directe de son occupation. Les troupes allemandes, retenues de longs mois sous les murs de Metz et de Paris, ont été bien plus éprouvées par la fièvre typhoïde que les corps mobiles qui faisaient, pendant le môme temps une guerre active vers le nord et l'est de la France. »
Ces foyers d'infection à la surface du sol, formés soit par des matières escrémentitielles, soit par les cadavres des hommes et des chevaux, peuvent certainement donner naissance à de formidables épidémies typhoïdes, pour la genèse desquelles il est souvent impossible de déterminer nettement le rôle respectif de l'eau et de l'air, mais qui démontrent quelquefois nettement, en dépit de l'exclusivisme de la doctrine hydrique, la propagation de la maladie par l'intermédiaire de l'atmosphère.
IV. Influence de l'air. — On sait combien on attachait jadis d'importance à l'air vicié ou souillé comme cause de la fièvre typhoïde, alors que le rôle de l'eau potable paraissait relégué au dernier plan. Cette étiologie avait été acceptée et défendue par les auteurs les plus autorisés (Murchison, Woillez (1873), Jaccoud (1877), Brouardel (1882). Il n'est donc pas étonnant que les médecins militaires aient invoqué souvent cette influence.
Parmi les différentes causes d'infection de l'air, qui peuvent expliquer le développement des épidémies typhoïdes dans les garnisons, celle qui paraît la plus puissante et la plus active est sans contredit représentée par les émanations répandues par les matières fécales, provenant d'individus sains ou bien d'un malade atteint de dothiénentérie.
Dans un grand nombre des épidémies relevées par L. Colin en 1880, on avait incriminé l'action nocive produite par les matières fécales, soitles émanations répandues par des cabinets d'aisances, parce que la maladie sévissait principalement dans le voisinage de ceux-ci, comme on l'avait observé en 1877 à la
caserne des Carmes, à Lunéville (Oberlin), en 1878 à la caserne Saint-Dominique à Nice(Boutonnier), en 1879 à Avesnes (Perrin); soit les émanations résultant temporairement d'opéi'ations de vidange longues et imparfaites, comme on l'avait signalé en 1877 à la Roche-sur-Yon (Boutié et Longet), et en 1880 à la caserne du Château à Brest (Aron). Actuellement encore, malgré la tendance qu'offre la doctrine hydrique à absorber Fétiologie delà dothiénentérie, l'influence des déjections continueàôtreinvoquée par nos confrères de l'armée, pour expliquer un certain nombre d'épidémies typhoïdes survenues pendant ces dernières années (épidémies de Gap et de Gahors en 188t>, du camp de Satbonay en 1887).
Dans certains cas, l'action morbide des selles provenant de typhoïdiques a pu être nettement déterminée. Nous citerons l'exemple suivant :
Pendant l'été de 1891, un régiment de la garnison de Lyon, le 99% partit de cette localité pour le camp de la Valbonne, après avoir présenté quelques cas de fièvre typhoïde ; d'autres cas survinrent après l'installation sous la tente de ce régiment et furent traités à l'hôpital-annexe du camp.
Le régiment resta six semaines environ à la Valbonne, elles autres troupes, campées dans le voisinage, offrirent un état sanitaire très satisfaisant ; quelque temps après le départ du 99^, deux batteries du 36" d'artillerie, campées à une grande distance de l'emplacement occupé parce régiment, fournirent plusieurs cas de fièvre typhoïde, alors que les autres corps de troupes, campés dans le voisinage du 99% restèrentindemnes. Une enquête, faite par le commandement, révéla que l'entrepreneur des vidanges transportait le contenu des tinettes mobiles de l'hôpital dans une fosse fixe qui servait aux hommes de l'artillerie et qui reçut ainsi les déjections provenant des typhoïdiques. Cette fosse fut consignée aux troupes ; l'entrepreneur fut mis en demeure de transporter les vidanges de l'hôpital à une grande distance du camp; l'épidémie cessa.
L'infection de l'atmosphère par les matières fécales semble offrir une activité plus grande quand ces déjections sont desséchées et pulvérisées; celles-ci se répandent alors plus facilement.
SOUS l'influence du vent et de l'agitation de l'air, sur les objets qui nous entourent, sur les aliments, sur les vêtements, et même se mettent directement en contact avec les muqueuses buccale el pharyngienne. Et, commetoute cause de souillure banale de l'atmosphère peut ôtre considérée comme favorisant l'activité du germe typhoïgène, on comprend que toutes les influences capables de déterminer cette viciation soient invoquées tour à tour dans les différentes épidémies typhoïdes observées parmi les soldats. Telles sont les émanations répandues par les fumiers ou par les écuries voisins des locaux atteints spécialement par l'épidémie; c'est ainsi qu'on a expliqué les nombreux cas de fièvre typhoïde survenus en 1877, à Rennes, parmi les troupes casernées au-dessus d'écuries, dans le quartier des Guines; ceux qui ont été constatés en 1878, à Uzès, dans une batterie d'artillerie, casei'née dans le voisinage d'un pavillon qui abritait 100 chevaux, et autour duquel des fumiers produisaient une véritable mare de produits excrémentitiels. Il y eut 57 cas et 12 décès du 19 avril au 15 août 1878. L'épidémie cessa après l'évacuation des locaux infectés.
Certaines épidémies typhoïdes ont été attribuées aux émanations provenant de remuements de terrains chargés de substances organiques ; dans ces cas, il semble que les germes qui donnent naissance à la maladie, contenus, à l'état latent, à une certaine profondeur du sol et transportés à la surface, puissent reprendre leur activité.
Des épidémies de ce genre ont été signalées à la caserne Sainte-Catherine, à Nancy (Daga) (1), à Clermont-Ferrand (Barberet), à Valence, enfin à Verdun, aux baraquements de Thiersville (Marvaud) ; dans la plupart de ces cas, une enquête permit de découvrir que le terrain avait été souillé longtemps auparavant par des dépôts de matières putrides (fumiers, dépotoirs).
C'est à l'influence de ces émanations qu'on a attribué l'apparition si fréquente de la fièvre typhoïde dans les casernes nouvel-
yi) Daga, Mémoire sur' la fibvre typhoïde qui a régné à Nancy pendant les années 1878-79 {Rec. de mém. de méd. mil., t. XXXVIII). — Du même, la Fièvre typhoïde observée à Nancy pendant les années 1881-82 (Arch. de méd. milit., 1886, l. VIII, p. 1).
lemenL construites dans le voisinage des villes. Telle est Texplication qui a été donnée pour rendre compte du développement de Tépidémie qui sévit, en 1879, sur le 3° Cuirassiers, à Saint- Milîiel. La caserne de ce régiment avait été construite sur un terrain situé en dehors de la ville et qui avait servi autrefois à un établissement d'équarissage ; le creusement d'un canal dans le voisinage fut suivi de l'apparition de plusieurs cas de fièvre typhoïde ; 1:20 hommes furent atteints plus ou moins gravement.
Les mêmes causes ont été invoquées par Chavasse (1) pour expliquer l'épidémie qui sévit dans la garnison de Nancy (juin à octobre 188-4), et que cet observateur attril)ua à des remuements de terrains, occasionnés par la pose de conduites de gaz. Il y eut une localisation bien évidente de la maladie dans les quartiers Saint-Jean et des Prémontrés, ainsi qu'à l'hôpital militaire, voisins des travaux de terrassement.
Telle est l'explication acceptée par Pauzat (2) et par Arnaud (3), le premier pour l'épidémie de la garnison de Mainers, en 1888, le second pour l'épidémie survenue en 1890 à Nice, à la caserne Riquier, construite sur un terrain très riche en matières organiques, et dans lequel on avait môme constaté la présence du bacille d'Eberth.
D'autres fois, les épidémies typhoïdes sont rapportée aux émanations, résultant du défaut d'écoulement et de l'accumulation d'eaux ménagères dans des conduits ou des puisards, ou bien de l'obstruction de quelque égoùt situé dans le voisinage, comme cela a lieu fréquemment dans les vieilles casernes, doat les conditions sont particulièrement défectueuses.
Parmi les épidémies attribuées à cette cause, nous signalerons :
En 1883, les épidémies d'Angoulême, de Vincennes, de Nancy, de Poitiers ;
En 1884, les épidémies de Pontivy et de Guéret ;
(1) Chavasse, la Fièvre typhoïde au .50 lanciers, à jSa)icij (1881-82) (Arck. de méd. milii., 1883, t. II, p. 269).
(2) Pauzat, l' Epidémie de fièvre typhoïde à. Mamers, en ISS'-SS [Arch. de méd. milit., 1888, t. XII, p. 88).
(3) Arnaud, Etude sur deux épidémies de fièvre typhoïde observées à la caserne Riquier à Nice {Arch. de méd. milit., 1880, t. XV, pp. 180 ut 272).
l'î'i LES MALADIES DU SOLDAT
En 1885, les épidémies d'Épinal et de Perpignan ; En 1886, les épidémies de Vienne, de Valence et de Calioi's ; En 1887, les épidémies de Gap, de Castres et de Montdauphin; En 1888, les épidémies de Gommercy, de Nancy et de Ghaumont.
Dans un grand nombre d'épidémies, il n'est pas possible de faire intervenir l'influence exercée par l'infection de l'atmosphère extérieure ; mais alors on peut soupçonner une action morbide, résultant de l'infection de l'air contenu dans certains locaux ; infection produite soit par les causes énumérées plus haut, soit par la présence et la dissémination dans les chambrées de spores ou de germes typhoïgènes, soit enfin par les effets malfaisants exercés sur l'organisme par l'air confiné et] souillé par les produits des sécrétions humaines.
Dans le développement de certaines épidémies typhoïdes localisées à quelques chambrées, on a fait jouer un rôle prépondérant à la dissémination dans l'air des poussières chargées de germes pathogènes et contenues entre les fentes et dans l'entrevous des planchers des casernes. Ce qui donne une certaine confirmation à cette opinion, c'est qu'on a observé ces épidémies au moment de la réfection de certains planchers et précisément dans les locaux ou dans le voisinage des locaux où ces réparations avaient été faites.
En 1884, cinq cas de fièvre typhoïde, dont deux furent mortels, survinrent en peu de temps dans deux chambres du fort de Romainville, pendant qu'on y exécutait des travaux de réparation aux planchers.
En 1885, une petite épidémie de fièvre typhoïde eut lieu à la caserne Saint-Paul, à Verdun; elle fournit sept cas, qui se limitèrent au 87" de ligne, alors qu'aucun homme du 54'= de ligne, qui occupait le même casernement, ne fut atteint. Les planchers des chambres occupées par le 87"^ avaient été refaits tout récemment, et l'on avait déposé les déchets au pied de l'escalier qui précisément desservait les chambrées où s'était déclarée la maladie (Salle) (1).
(1) Salle, InfecUon par tes planchérs, fièvre typhoïde {Aj'chi de mêd. militaii'ej i888, t. XII, p. 203).
En septembre 1888, une petite épidémie typhoïde se localisa à la môme caserne ; les trois premiers cas survinrent chez des militaires qui avaient été particulièrement exposés, du 6 au la août précédent, à l'action des poussières soulevées parFenlèvement des planchers sur une surface de quelques mètres carrés (Boucher).
L'épidémie qui éclata au printemps de 1888 au 2^ de ligne, à Granville, et qui se localisa à une compagnie de ce régiment, fut rattachée également par Lavât cà l'infection des planchers (1).
Les recherches bactériologiques ont pu démontrer, dans certains cas, la souillure spécifique de ces poussières par des microbes et principalement par le bacille d'Eberth (5).
V. Contagion. — La transmission directe de lafièvre typhoïde de l'homme malade à l'homme sain paraît aujourd'hui démontrée. Les cas intérieurs de cette affection dans les hôpitaux s'observent assez communément, et, pour notre compte, nous en avons été témoin d'un grand nombre.
A la suite d'une^ enquête faite, il y a quelques années, par A. Laveran (3) dans les hôpitaux miUtaires, cet auteur a relevé plusieurs cas de fièvre typhoïde pouvant être rapportés à la contagion ; 33 lui sont personnels.
La contagion paraît surtout évidente quand, en l'absence de toute épidémie, l'entrée dans un hôpital d'un cas isolé de fièvre typhoïde est suivie, peu de temps après, d'iin ou de quelques nouveaux cas parmi les malades de la salle ou parmi les infirmiers. Ainsi Kelsch a observé à l'hôpital de Batna un cas de contagion qui s'était produit après l'arrivée d'un malade atteint de fièvre typhoïde dans cet établissement, alors que depuis deux ans l'hôpital n'avait pas reçu un seul typhoïdique.
De son côté, Arnould (4) a observé six cas de contagion à
M) Citô par Kelsch, Fièvre typhoïde dans les inilieilx m'dilaires, p. 663.
(2j Voyez sur le même sujet ; Emmerich, De l'Infection des planchers de nos maisons, analysé par Zuber (Arch. de méd. mil., 1883, t. I, p. 263) ; — Michaelis, Der Fussboden der Kaserne; — Kocher, Ueber die Fussboden von Wohnaumen und Kasernen; — Du Mesail, Communication concernant les planchers, analysé par Zuber {Arch. de méd. milit., 1884, t. III, p. 125).
(3) A. Laveran, De la Contagion de la fièvre typhoïde {Arch, de méd. mil., 1884, t. m, p. 145).
(4) Arnouldj Sur la Contagion de la fièvre typhoïde {Bullelin médical du Nord, 1881).
l'hôpital militaire de Lille, alors qu'il n'y avait aucune épidémie dans la garnison et que deux hommes seulement, atteints de fièvre typhoïde sporadique, étaient en traitement dans les salles de cet hôpital.
Pendant l'épidémie qui eut lieu à Maubeuge en 1891, cet auteur a noté que, sur 5:2 personnes employées au traitement de 250 typhoïdiques en traitement à l'hôpital militaire de cette localité, 2 médecins et 12 infirmiers furent atteints par la maladie (1). Et, parmi ces derniers, un certain nombre étaient chargés de la désinfection des effets des malades.
Antérieurement à ces observations, des exemples de con tagion avaient été observés par Daga à Nancy, par Lauza à Vincennes, par Molard à l'hôpital Saint-Martin, par LerebouUet au Val-de-Grâce.
Dans ces cas, on admet que la contagion peut se faire soit directement, soit par l'intermédiaire de l'atmosphère. Cependant l'air expiré par les malades offre peu de danger, puisque cet air est bactériologiquement pur ; il en est de même des émanations provenant des déjections au moment de leur émission, « ces émanations ne pouvant rien contenir de pathogène » (Kelsch) ; mais il est fort possible que les matières fécales, une fois desséchées sur les linges, la literie, le plancher, puissent se transformer en poussière et s'introduire par l'air dans les voies respiratoires ou par l'eau et les aliments sur lesquels elles se déposent dans les voies digestives. Ce mode de transmission serait analogue à celui de la tuberculose.
Certains auteurs, L. Colin par exemple, ont attribué le principal rôle à l'infection de l'atmosphère nosocomiale, dans l'apparition de la maladie parmi les malades et le personnel employé dans les salles. Ce qui tendrait à donner une certaine créance à cette opinion, c'est le fait, constaté par plusieurs observateurs, que les attein tes du personnel hospitalier sont surtout fréquentes pendant la péi^ode de déclin des épidémies, fait qui peut s'expliquer soit par l'infection, d'autant plus active que l'imprégnation de l'atmosphère par les germes typhoïgènes a été plus complète
(1) Voy. Bulletin de l'Académie de médecine. Séance du 13, janvier 1892.
et que le séjour des personnes exposées à leur action a été plus prolongé (L. Colin), soit que les infirmiers aient été plus fatigués et, par conséquent, plus aptes à être impressionnés par les germes typliiques (Arnould).
D'autres fois, la contagion a lieu par l'intermédiaire de linges souillés par les excrétions des malades, ainsi qne L. Colin et Gelau (1) en ont publié de nombreux exemples.
Il y a quelques années, Passota observé le développement de la fièvre typhoïde chez des militaires qui avaient couché, à la caserne, dans la literie de soldats atteints quelque temps auparavant de la maladie. Relativement à la fièvre typhoïde comme à toutes les affections contagieuses observées dansFarmée, on peut donc considérer comme un danger la latitude, laissée à la Compagnie des lits militaires, de transporter d'une place à une autre tout les objets de literie, suivant les exigences du moment, et de contribuer ainsi à la dissémination des germes morbides (Weill).
Les faits invoqués récemment par Lemoine (2) pour expliquer la production de quelques cas intérieurs de fièvre typhoïde à l'hôpital militaire Desgenettes, à Lyon, par l'usage commun de chaises percées, ne paraissent guère probants, puisque les malades qui furent atteints par la dothiénentérie, après un séjour plus ou moins prolongé dans l'hôpital, étaient "traités dans les mêmes salles que les typhoïdiques ; par conséquent, la njaladie a pu parfaitement se développer soit sous l'influence du milieu chargé de germes spécifiques, soit par la contagion directe d'homme à homme, comme il en existe tant d'exemples. Quoi qu'il en soit, ces observations appellent l'attention sur les dangers qui peuvent résulter de l'usage de chaises percées souillées par des déjections typhoïdiques qui, une fois desséchées, peuvent se répandre en poussière dans l'atmosphère et être absorbées par la muqueuse buccale ou pulmonaire.
Arnould a observé, dans les épidémies de garnison de Maubeuge et d'Avesnes, en 1891, certains faits qui tendraient à
(1) Gelau, Contagion }Mr les e/Jets [Deutscli iiiilit., Zeitiuif), 1887, 6, p. 26C) analysé par Mackewicz [Arch. de méd. ?niL, 1887, t. X, p. 389).
(2) Lemoine, Contagion de la fièvre typhoïde dans les hôpitaux [Revue d'hygiène, t. XIV, p. 221.
Marvaud. 12
prouver la transmission de la maladie par des tiers qui demeurent indemnes.
Cette transmission à lieu habituellement par les malades, comme nous en avons mentionné déjà un certain nombre d'exemples. Dans ces cas, le principal agentde contamination est représenté par les déjections typlioïdiques, dont le pouvoir contagieux paraît considérable. Ainsi s'expliquent les dangers, bien connus et signalés par nos prédécesseurs, qu'offre le campement d'une troupe indemne sur un sol antérieurement souillé par ces déjections ; nous avons démontré ailleurs (1) l'influence qu'ont exercée les campements souillés par des matières fécales provenant de typhoïdiques sur l'extension et la généralisation de la maladie parmi les troupes qui opérèrent, en 1881, en Tunisie. Les mêmes observations ont été faites dans le Sud-Oranais.
Enfin, il arrive assez souvent que, pendant les manœuvres d'automne, les soldats contractent la fièvre typhoïde, quand ils can tonnent dans certains villages ouméme dans certaines fermes, où sévit la maladie sur la population civile. C'est ce qui a lieu presque chaque année pendant les manœuvres alpines (Lèques).
Favier (2) a cité, à l'appui de ce mode de production de la maladie, des exemples très intéressants :
Le 26 août 1886, le 5" Dragons partit de Compiègne, parfaitement indemne, et alla faire des manœuvres; il cantonna jusqu'au 6 septembre, moitié à Cuvilly, moitié à Neuville et à Ressons.
Le 11 septembre, un homme du premier demi-régiment (celui qui avait cantonné à Cuvilly) fut envoyé à l'hôpital avec une fièvre typhoïde confirmée ; du 19 septembre au '2 octobre, 8 autres typhoïdiques du même demi-régiment furent hospitalisés, tandis que le deuxième demi-régiment offrit une immunité absolue et ne fut atteint qu'après avoir été en contact avec les escadrons infectés, plusieurs jours après sa rentrée à Compiègne.
Le premier demi-régiment fournit 14 cas, l'autre seulement â cas. Recherchant l'origine du mal, Favier reconnut que la fièvre typhoïde régnait à Cuvilly, dans la maison d'un couvreur,
(1) Voyez Marvaad, la Fièvre typlioïde au corps d'occupation de Tunisie (Arch. de méd. mil. 1884, t III, p. 273).
(2) Favier, Conlribution à l'étiologie de la fièvre typhoïde dans l'année. Contagion dans les cantonnements {Arch. de méd. militaire, 1887, t. X, p. 241).
OÙ il y avait eu trois cas. Quatre hommes, qui avaient leurs chevaux clans la maison de ce couvreur, furent atteints par la maladie. Cette maison put donc être considérée comme un foyer infectieux, dans lequel les soldats avaient pris le gei'me morbide.
VI. Influences qui augmentent la réceptivité des soldats vis-à-vis de la maladie. — Ces influences sont représentées par Ydge, le manque d'assuétude aux conditions hygiéniques des villes, l' encombrement dans les casernes et le surmenage. Nous les étudierons séparément :
^ i. Age. — « Aucune maladie, dit L. Colin, n'est plus généra- « iement propre que la fièvre typhoïde à la période de la vie cor- » respondant au séjoui' des nu'litah'es sous les drapeaux ; les « relevés, faits en France par période quinquennale, établissent « que le maximum des décès causés par cette affection corres- « pond à la période comprise entre 20 et 23 ans, puis à celle « comprise entre 15 et 20 ans. » En eifet, la statistique médicale des hôpitaux civils de Paris indique que, sur 68 J 4 décès qui ont eu lieu pendant les années 1861, 1862, 1863 et 1864 dans ces établissements, 3948, soit plus de la moitié, sont survenus sur des personnes âgées de 20 à 30 ans.
Ce sont les jeunes soldats qui sont le plus éprouvés, comme l'indiquent les chilfres suivants :
proportion de décès par fièvre typuoïde pour 1000 hommks (période 1864-65-66).
Moins d'un an de service . 4,37
De 1 à 3 ans. 4,22
De 3 à 5 1,83
De 5 à 7 1,24
De 7 à 10. ... 0,46
De 10 14 . 0,41
Au-dessus de 14 . • 0,23
Pendant les années 1872, 1873, 187 i, sur 3103 décès typlioïdes observés dans notre armée :
1310 sont survenus sur des hommes ayant moins d'un an de service ;
484 sont survenus sur des lîonimes ayant de 1 à 3 ans de service;
434 sont survenus sur des hommes ayant de 3 à o ans de service.
Eniîn, les statistiques médicales de ces dernières années fournissent les mêmes résultats et indiquent une fréquence et une gravité plus grandes de la dothiénentérie parmi les jeunes soldats :
MORBIDITÉ
MORTALITÉ
Soldats ayant plus d'un an de
service .............
Soldats ayant moins d'un an de
ie.97
Les sous-ofticiers (généralement plus âgés) semblent beaucoup moins éprouvés que les soldats par cette maladie.
Les jeunes soldats offrent une morbidité et une mortalité typhoïdes deux fois plus grandes que celles des soldats ayant plus d'un an de service.
Il en est de même dans les épidémies typhoïdes, où l'on voit presque toujours les jeunes soldats offrir le plus grand nombre d'atteintes (1).
i:; 2. Non-assuétude aux influences urbaines. Néocomie (Léon Colin). — La statistique démontre que, dans les grandes villes, une très notable proportion de typhoïdiques est représentée par des individus étrangers et, en général, par des nouveaux venus. J. Bertillon, cherchant dans quelle proportion les sujets nés à Paris ou hors Paris avaient souffert de l'épidémie typhoïde de 1881, reconnut que la mortalité avait été élevée surtout
(i) Exceptionnellement, dans quelques épidémies, on a vu les anciens militaires plus éprouvés que les jeunes ; c'est ce qui a eu lieu, en 1886, à Avesnes, où l'épidémie typhoïde, bien ([ue suivant immédiatement l'arrivée des recrues, n'atteignit que des hommes ayant plus d'une année de service ; et à Limoges, où, sur 48 malades qui entrèrent à riiùpital, pendant le cours d'une épidémie, il y eut 19 recrues et 29 anciens soldats ; la mortalité fut même moins forte parmi les premiers (i décès) ([ue parmi les seconds (8 décès).
parmi les seconds. « Pour interpréter exaclementles conditions « dans lesquelles se trouvent les anciens résidents [d'une ville, 0 comparés aux nouveaux venus, il ne sufit pas d'admettre que « parmi les premiers un grand nombre jouisse de l'inununité que « confère une première atteinte ; cette circonstance, à laquelle « Trouette etParkes attribuaient la plus grande valeur, est [sans « contredit beaucoup moins importante que l'assuétude contrac- « tée par un séjour prolongé dans un milieu où s'exercent con- « stamment des causes d'infection (G. Homolle) (1). »
§ 3. Encombrement. — Une des influences qui ont été jadis invoquées pour expliquer le développement de certaines épidémies typho'ides dans les casernes a été V encombrement, c'està-dire la concentration d'un trop grand nombre de militaires dans des locaux insuffisants. On attribuait alors un rôle considérable à la viciation de l'air par des émanations animales, que l'on désignait sous le nom de miasmes humains.
Le premier mémoire de L. Colin sur la Fièvre t;/pho'icle dans V armée offre de nombreux exemples, empruntés aux rapports des médecins militaires, d'épidémies typhoïdes survenues pendant la période triennale 1874-7o-7(), sous l'influence de l'encombrement (épidémies de Nancy (Gérard) et de Lons-le-Saulnier(Blin) en 187 4 ; épidémie de Moulin (Ferra) en 1875 ; épidémies de Bellac (du Cazal), delà caserne du Château d'eau à Perpignan (Meunier), de Troyes CWeill), de la caserne de la Part-Dieu à Lyon (Marmy et Alix), de Mâcon (Bournéria), de la caserne du Château à Brest (I. Aron) en 1876).
Depuis la publication de ce mémoire, plusieurs observations analogues figurent dans les rapports de la statistique médicale de l'armée; les suivantes ont été reproduites par Kelsch (2):
« En octobre 1882, une épidémie grave éclata aux deux forts de Vincennes, huit jours après l'arrivée des réservistes, qui présentèrent une immunité à peu près complète ; elle fut brusquement arrêtée par l'évacuation du casernement.
« En 1887, la garnison de Compiègne fut fortement atteinte.
(1) Homolle, art. Fièvre typhoïde AwD'ict. de méd. et decJiir. pratiques, t. XXXVf, p. 476.
(2) Kelsch, la Fièvre typtioïde dans les milieux militaires, p. 600.
La plupart des cas survinrent dans le S" Dragons, où l'épidémie éclata le 5 novembre, au milieu d'un état sanitaire parfait ; elle fut rapportée à l'encombrement produit par l'arrivée des recrues et l'appel des territoriaux. Elle s'éteignit à la fin du mois, peu après le départ de ces derniers. Pendant ce temps, le 54° de ligne, qui occupait la môme caserne et buvait la même eau que le 5' Dragons, mais qui était beaucoup plus spacieusement logé que ce dernier, n'eut que deux malades. »
Il résulte des recherches, faites par Dauvé (1), en 1886, dans le Vl" corps d'armée, que si les vieilles casernes ont été relativement moins éprouvées par la fièvre typhoïde que les casernes neuves, cela tient à ce que la population est habituellement plus nombreuse dans ces dernières.
Mais l'encombrement a perdu beaucoup de son importance au point de vue de l'étiologie morbide, grâce aux mesm^es actuellement prises pour éviter ses dangers dans les chambrées et pour procurer aux hommes un espace suffisant et un air pur. Aussi nous ne voyons guère cette influence signalée que cinq fois dans les nombreux rapports d'épidémies typhoïdes, qui figurent dans les statistiques médicales de l'armée, correspondant à la période 1883-89.
§ 4. Simnenage. — Les médecins de notre armée ont fréquemment mis en cause les fatigues, les exercices, les manœuvres, les marches forcées, pour expliquer le développement de la fièvre typhoïde parmi les soldats. Le surmenage a été invoqué notamment, en 1875, par Bedoin, pour le 8"= régiment de Chasseurs à Béziers ; par Renard, pour le 54" de Ugne à Compiègne ; en 1876-77, par Robert et Bouchard, pour le 69^ de ligne à Nancy.
Les intéressantes observations, faites pendant quatre années consécutives (de 1883 à 1886) par Lèques (2), sur le 12" bataillon de chasseurs alpins, montrent parfaitement le rôle exercé par la fatigue sur le développement de la fièvre typhoïde parmi ces troupes. On voit nettement dans ce bataillon une augmen-
(1) Dauvé, Tableaux relatifs à la fièvre typhoïde dans le VI" corps d'année tArch. de me'd. mil.^ 1888, p. i).
(2) Lèques, Note sur l'Iiygiene des bataillons alpins (Arch. de méd. mil., 1888, t. n, p. 373).
tation des cas de cette maladie survenir pendant les années successives, à mesure que la prolongation des exercices entraînait un surcroit de travail.
Dans la dernière épreuve, à laquelle fut soumis le bataillon, en 1886, Lèques a pu môme suivre pas à pas les elï'cts manifestes exercés par le surmenage sur la fréquence de la maladie, depuis le mois de juin, pendant lequel se produisirent simplement des embarras gastriques simples et des diarrhées, jusqu'en août, où apparut la fièvre typhoïde, et en septembre, où les cas de cette affection se multiplièrent de plus en plus. Fait important à signaler : aucun des ^i20 réservistes qui vinrent participer aux manœuvres de division, sans avoii- subi de fatigues antérieures, ne fat atteint par la maladie.
D. — Étude clinique
I. Description sommaire de la maladie. — Comme toutes les maladies infectieuses, la fièvre typhoïde peut se présenter sous les formes les plus diverses, depuis Yembarras gastrique fohfile, qui en constitue la forme fruste et la plus légère, jusqu'à la forme ataxo-adynamique ^vmQ et quelquefois mortelle.
Voici les principaux caractères qu'offre la maladie de moyenne intensité :
La période A'iïivasion, généralement longue et mal déterminée, est caractérisée par du malaise, de la courbature, de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreille, de l'insomnie, des altérations des voies digestives (inappétence, diarrhée); en môme temps survient un état fébrile continu avec température variantentre 39°le matin et 40" le soir, augmentant régulièrement pendant une semaine, et atteignant son maximun au bout de six ou huit jours.
Pendant le premier septénaire, les malades éprouvent de la céphalalgie, de la faiblesse, de la prostration, de l'abattement, de la stupeur, avec inappétence, soif vive, langue blanche au milieu et rouge sur les bords, selles fréquentes, colorées en jaune clair, fétides, ballonnement du ventre, gargouillement
dans la fosse iliaque droite, tuméfaction et endolorissement de la rate ; ils offrent quelquefois des signes de catarrhe broncliique ; la température n'excède presque jamais 40°, la peau est sèche, brûlante; le pouls rapide, quelquefois lent, presque toujours dicrote.
Au commencement du second septénaire, l'apparition de taches rosées lenticulaires, par poussées successives, à la base de la poitrine et sur le ventre, éclaire singulièrement le diagnostic. Pendant cette période, les symptômes énoncés précédemment persistent et même s'aggravent habituellement; la stupeur et l'adynamie augmentent, la diarrhée continue, les évacuations sont quelquefois involontaires, le délire peut alterner avec l'hébétude et l'excitation avec la somnolence.
Au bout de quinze à vingt jours, quelquefois môme' plus tard, le malade entre dans une nouvelle période ; la température diminue progressivement; survient une défervescence fébrile graduelle, avec amélioration dans l'état général, diminution de la stupeur et de la diarrhée ; alors commence la convalescence, souvent longue et traînante, par suite de l'anémie profonde et de l'amaigrissement notable causés par la maladie.
Un rétablissement à peu près complet n'est guère obtenu qu'au bout de quatre ou cinq semaines, quelquefois môme, dans les cas graves et accompagnés de complications, seulement au bout de deux mois.
Tel est, esquissé à grands traits, le tableau de la fièvre typhoïde, quand cette affection suit son cours régulier ; mais on sait combien il arrive fréquemment que la maladie s'écarte de cette évolution, soit qu'elle revôte une forme très légère ou abortive, soit qu'elle se complique d'accidents plus ou moins graves, et quelquefois mortels (perforations et liémorrhagies intestinales, complications pulmonaires, hyperthermie, etc.).
II. Formes de la maladie. — On distingue habituellement dans la fièvre typhoïde un certain nombre de formes, qui sont les suivantes :
i° Formes légères. — Celles-ci sont représentées principalement par \ embarras gastrique fébrile. Dans ces cas, la fièvre est modérée, la température s'élève à 39° le soir et offre des varia-
tions comprises entre 38° et 39°, 5. Le septième ou le huitième jour survieni: une défervescence brusque de 2° à 3° ; et, à partir de ce moment, le malade entre franchement en convalescence. La durée du traitement à l'hôpital ne dépasse guère dix ou quinze jours. Cette forme a été attribuée par Lubanski (1) au surmenage ; elle est très fréquente dans l'armée, où on la désigne également sous le nom de courbature fébrile.
2° Formes d'apparence légère, mais offrant cependant une certaine gravité ( fièvre typhoïde abortive, fièvre continue ). — La fièvre est généralement peu marquée, et les malades ne se plaignent guère, comme dans les formes légères, que d'un peu de prostration et de céphalalgie. La maladie peut être môme complètement apyrétique, comme Vallin (2) en a cité des exemples ; c'est ce qui constitue la forme ambulatoire. Dans ce cas, le malade peut être exposé à de grands dangers, car son affection ne l'empêche pas de faire son service, de s'alimenter, de prendre part aux exercices, jusqu'à ce qu'une complication grave et môme quelquefois mortelle, comme une perforation intestinale, survienne soudainement. Il ne se passe guère d'année où l'on ne constate quelques décès dans notre armée parmi les hommes en observation à la chambi'e ou à l'infirmerie et chez lesquels l'autopsie ne révèle l'existence d'une fièvre typhoïde latente ; voilà pourquoi les médecins des régiments, principalement en temps d'épidémie typhoïde, doivent porter leur attention sur tous les hommes qui accusent quelque malaise pouvant être rattaché au début insidieux d'une dothiénentérie.
S^Formes nwgennes. — Latempéra.lure offre les variations suivantes : Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, elle oscille entre 38° le matin et 39° le soir, et cela pendant environ une semaine; pendant le second septénaire, la température varie entre 39°, 3 et 40°, puis, pendant le troisième septnaire, entre 38° et 39°; enfin, elle éprouve généralement une décroissance en terrasse, et le thermomètre ne marque plus que 37°, vers le vingtième ou le vingt-huitième jour de la maladie.
(1) Lubanski, De la courbature fébrile dans l'armée [Arcli. de méd. mitit, 1883, t. II, p. 416).
(2) Vallin, De la forme ambulatoire ou apyrétique de lu fièvre typhoïde [Arcli. gén. demédecine, 1893, t. XXII, p. 313).
La moyenne du séjour des malades à rhôpital est de trente à trente-cinq jours. Leur sortie est parfois retardée par des complications.
C'est cette forme que nous avons décrite spécialement au commencement de cette étude clinique.
Formes graves. — Chez certains malades, la fièvre typhoïde se manifeste grave d'emblée ; on constate alors les symptômes suivants : température très élevée (au-dessus de 40°), troubles marqués du système nerveux (adynamie, délire, perte de connaissance, insomnie) et du système digestif (langue sèche et cornée, déglutition difficile, ballonnement du ventre).
Chez d'autres malades, cette gravité ne survient qu'à partir du second septénaire ; voilà pourquoi on peut croire pendant les premiers jours avoir affaire à une forme moyenne.
La persistance de la fièvre entre 39° et 40°, l'absence de défervescence vers la fin du deuxième septénaire, l'apparition del'adynamie et môme parfois du délire aggravent singulièrement le pronostic. Dans ces formes graves, la fièvre persiste pendant au moins quatre semaines, pendant lesquelles l'affection peut suivre régulièrement son cours ; et, quand il ne survient pas de complications, le malade entre franchement, vers le trentième jour, en convalescence. La durée du séjour à l'hôpital est comprise entre six semaines et deux mois.
5° Formes très graves et pouvant entraîner la mort. — Ces formes sont caractérisées par les symptômes suivants : Dès leur entrée à l'hôpital, les malades sont dans un état désespéré; ils présentent un ensemble de symptômes très graves : hyperthermie, adynamie profonde ou délire bruyant, pouls dicrote. Malgré tout ce que l'on peut faire pour enrayer la maladie, elle suit son cours ; la fièvre persiste entre 39° et 40°, avec le cortège des symptômes énumérés plus haut, auxquels s'ajoutent souvent des complications thoraciques. On porte un pronostic très fâcheux, et cependant le malade absorbe les aliments liquides et les boissons qu'on lui donne ; souvent môme, vers la fin du troisième septénaire, on constate une améUoration légère et progressive ; la prostration diminue graduellement, les fonctions intellectuelles s'éveillent, la langue se dépouille sur ses bords de
Fenduit noirâtre et fuligineux qui la recouvrait ; l'appétit revient, le malade demande à manger et supporte facilement le régime léger et reconstituant qui lui est prescrit. Après qua tre semaines et môme plus de traitement, il entre en convalescence ; celle-ci est toujours longue, lors même qu'elle n'est pas entravée par des complications, car le malade est anémié, affaibli et amaigri. La durée duséjour àl'hôpitalse prolonge jusqu'à deux etmôme trois mois; malheureusement, il arrive souvent que des complications graves surviennent et emportent le malade dans le cours de son affection.
D'autres fois, la mort survient subitement et sans avoir été précédée de symptômes alarmants ni d'accidents graves pouvant faire présager une issue fatale. Aucune affection n'est plus insidieuse et trompeuse que la fièvre typhoïde ; aucune neménage plus de déceptions et de surprises. Voilà pourquoi la prudence exige que le pronostic soit toujours très réservé.
III. Complications. — Les complications les plus fréquentes sont les suivantes, que nous étudierons successivement:
à) Hémorrhagies intestinales ;
b) Perforations intestinales ;
c) Accidents nerveux et hyperthermie ;
d) Lésions pulmonaires.
a) Hémorrhagies intestinales. — J'ai observé assez rarement cette complication dans nos hôpitaux militaires (environ une fois sur 100 typhoïdiques), résultat qui concorde avec les faits recueillis dans la population civile par Griesinger, Murchison, Liebermester. Elle survient généralement pendant le deuxième ou le troisième septénaire.
J'ai toujours vu les hémorrhagies intestinales s'accompagner d'un abaissement de la température fébrile, qui atteint 2" et môme 3". Elles ne sont pas toujours mortelles ; sur 30 observations qui me sont personnelles, il y en a eu seulement 8 dans lesquelles les malades succombèrent ; dans ces cas, les hémorrhagies ont été très abondan tes et sont survenues à une 'époque assez avancée de la maladie. La mort a presque foujours eu lieu par syncope, rarement par adynamie.
b) Perforations intestinales. — Ces complications sont plus fréquentes et J^eaucoup plus graves que les précédentes, puisqu'elles sont presque toujours mortelles. Elles figurent, clans les statistiques des autopsies de typhoïdiques, pratiquées sous mes yeux, dans la proportion de 1 pour 10. Je les ai observées principalement en Algérie, le plus souvent à partir de la troisième semaine de la maladie, quelquefois beaucoup plus tard. Elles emportent le malade immédiatement, oubien quelques jours après l'explosion de la péritonite consécutive. Elle peuvent même se produire cbez les malades atteints de fièvre typhoïde à forme légère.
c) Accidents nerveux; hyperthermie. — Les troubles du système nerveux ont une modalité et une intensité très variables ; ils paraissent presque toujours en corrélation avec l'hyperthermie, c'est-à-dire avec la persistance de la fièvre et le maintien de la température à un degré élevé (vers 40"). Parmi ces troubles, les plus fréquents sont représentés par la stupeur, l'hébétude, la somnolence, la prostration, l'inertie du système musculaire et des appareils de la vie organique, la semi-paralysie des sphincters, les évacuations alvines involon taires ; il faut y comprendre également le délire, bien qu'il soit moins commun, mais qui est d'un pronostic encore plus fâcheux.
Généralement ce délire est calme, tranquille, et n'est reconnu souvent que si l'on a soin de tirer le malade de son engourdissement, en lui adressant quelques questions auxquelles il réporfd difficilement, mais suffisamment pour montrer qu'il ne jouit point de la plénitude de ses facultés intellectuelles. Plus rarement, le délire est actif et s'accompagne d'hallucina tions et d'illusions qui poussent le malade à quitter le lit où il était soigné, à s'échapper de la salle, à sauter par la fenêtre et à fuir l'hôpital; il est surprenant de voir la force et l'énergie qu'il peut manifester, dans ces cas, alors qu'avant la crise il apparaissait faible et abattu ; voilà pourquoi une surveillance continue est nécessaire.
Ces cas de fièvre typhoïde, accompagnés de délire à forme active, se sont présentés maintes fois à notre observation, mais principalement en Algérie, pendant l'expédition de Tunisie. Nous
avons observé notamment pendant l'été de 1881, à riiôpital de Souk-Aixas, un grand nombre de typlioïdiques atteints de symptômes d'excitation très violents, et simulant à s'y méprendre de véritables accès de deliriuni tremens. Nous insisterons plus loin sur ces faits intéressants, à propos des modifications qu'imprime la chaleur à l'expression clinique de la fièvre typhoïde.
Chez certains malades, le délire ne survient que tardivement et pendant la convalescence.
Nous mentionnerons simplement le délire d'inanition.^ décrit par Trousseau et par Briquet en 186(5, et qui peut être facilement évité en prescrivant aux malades, en temps opportun, une alimentation tonique et reconstituante.
Il est un autre délire, que j'ai observé quelquefois, qui ne dépend nullement du défaut d'alimentation, tout en survenant également pendant la convalescence, et qui se traduit généralement par de la monomanie ambitieuse. Pendant l'épidémie typhoïde qui sévit, en 1890, sur le S"" régiment de Cuirassiers, au quartier de la Part-Dieu, à Lyon, j'en ai eu deux exemples dans mon service de l'hôpital de Villemanzy. Après avoir présenté une fièvre typhoïde à forme grave, mais sans aucune complication du côté du système nerveux, les maladies furent atteints subitement de délire des grandeurs ; l'un, qui était inhrmie]-, se figurait être capitaine de gendai'merie ; l'autre, qui était cavaher au 5° Cuirassiers, prétendait qu'il était sous-offlcier rengagé. Ce délire partiel persista pendant quelques semaines et disparut brusquement, comme il était venu.
d) Lésions pulmonaires. — Ces complications sont très fréquentes parmi les soldats ; elles constituent, comme nous allons le voir, dans certaines épidémies, une des principales causes de la mortalité ; elles surviennent aussi bien dans les épidémies estivales que dans les épidémies hivernales ; comme nous le montrerons plus loin, elles ne sont pas rares en Algérie et en Tunisie, où elles s'observent môme pendant la période des chaleurs. Ehes constituent souvent un sérieux obstacle à l'évolution régulière de la maladie, entravant la guérison, retardant et prolongeant la convalescence, et déterminant même une issue fatale, qui survient subitement par syncope ou graduellement
par asphyxie. Ces complications tiioraciques paraissent donc indépendantes des influences atmosphériques et saisonnières et se rattachent plus étroitement aux influences infectieuses.
IV. Mort subite. — Il n'est pas rare de voir survenir la mort subite parmi les malades atteints de fièvre typhoïde. Ce genre de mort, signalé dans cette affection par WunderUch et Griesinger en Allemagne, par Graves en Angleterre, et par Andral, Chomel, Dieulafoy, Hayem et Huchard en France, a été observé et étudié par plusieurs de nos confrères de l'armée, principalement par A. Laveran (1), Bussard (2), Libermann (3), Burlureaux et Chouet (4) ; nous en avons eu, pour notre part, un certain nombre d'exemples sous les yeux, pendant le coui'S de notre carrière militaire, et en avons publié plusieurs observations, recueilhes pendant notre séjour, en 1880, à l'hôpital de Versailles (5).
La mort subite peut se produire dans tou tes les fornK.'s de la fièvre typhoïde, aussi bien dans les formes légères (A. Laveran) que dans les formes d'intensité moyenne. Elle peut survenir également à toutes les périodes de la maladie, sans avoir été précédée d'aucun signe précurseur, sans qu'on ait constaté chez le malade la moindre altération des battements et des bruits du cœur; elle a lieu généralement à la suite d'un efi'ort ou d'un déplacement, alors que le malade est mis sur son séant, pour prendre de la tisane ou pour satisfaire à un besoin, ou bien quand on le transporte d'un lit sur un autre. Tout 'à coup, il présente une pâleur extrême, avec quelques mouvements convulsifs limités à la face, et pousse un cri qui rappelle celui que l'on entend au début d'une attaque d'épilepsie ; il est frappé comme par un coup de foudre, il s'affaisse et meurt.
En 1877, sur 228 décès typhoïdes, relevés dans l'armée, Libermann a compté 13 morts subites.
Sur 22 décès par fièvre typhoïde, survenus en 1879 dans mon
(Ij A. liaveraD, loc. cil.
(2) Bussard, De la Mort silbile dans la fièvre typhoïde {Recueil de mémoires de méd. milit., 1876, t. XXXH, p. 428).
(3) Libermauu, Gazelle des hôpilaui , 1877.
(4) Burlureaux et Chouet, Gazelle hebdomadaire, 1879, p. 329.
(5) A. Marvaud, De la. Morl suhile elpar syncope dans la fièvre typhoïde avec complicalions thoracigues (Archives générales de médecine, 1880);
service de l'hôpital du Dey, à Alger, il y en a eu i qui eurent lieu inopinément.
On sait que de nombreuses explications ont étti données par les auteurs, pour rendre compte de la soudaineté de la mort chez les typhoïdiques. D'après Dieulafoy, cette mort devrait être attribuée à une action réflexe qui, ayant pour point de départ l'intestin malade, produirait sur les noyaux du pneumogastrique une véritable action sidérante ; de leur côté, Laveran et Bussard considèrent l'anémie subite, intéressant le bulbe, ([ui se produit quelquefois chez les typhoïdiques, comme ayant le principal rôle dans ces morts inopinées. D'autres observateurs, comme Hayem et Kiener, rapportent celles-ci aux altérations éprouvées par le cœur (myocardites). Enfin j'ai publié un certain nombre d'observations dans lesquelles j'ai clierché à expUquer cette terminaison subite et fatale par la formation, pendant la vie, de caillots sanguins dans le cœur et succédant presque toujours à des complications pulmonaires précoces et très accusées.
V. Modifications éprouvées par l'expression clinique de la fièvre typhoïde, en Algérie et en Tunisie. Les fièvres typho-malariennes. — Nous avons insisté (voy. pp. W2 et suiv.) sur la fréquence et la gravité qu'offre dans notre armée la fièvre typhoïde en Algérie et en Tunisie.
On peut attribuer en partie ce résultat aux mauvaises conditions hygiéniques de quelques-unes des localités de notre colonie- Mais les deux grandes influences climatiques, la chaleur excessive etle palîidis?ne. qui, comme ou sait, dominent la pathogénie des pays chauds, exercent également une action évidente sur l'évolution clinique et sm' l'expression symptomatique de la dothiénentérie au Nord du continent africain.
1° D'une façon générale, la chaleur climatique accélère la marche de cette maladie. Il n'est pas rare de voir la mort survenir chez les typhoïdiques en Algérie et en Tunisie pendant le premier septénaire, et s'accompagnei- môme, au bout de quelques jours, d'ulcérations des plaques de Peyer, remarquables par leur profondeur et leur étendue. Nos observations personnelles confirment pleinement les faits recueillis et publiés à ce sujet
par L. Colin (1) en Algérie, par Czernicki (2), Poncet et Tortlie (3) et par Blanc (4) en Tunisie.
II est très probable que c'est également à la chaleur du climat qu'il faut attribuer certaines modifications syniptomatiques qu'offre la dothiénentérie dans notre colonie africaine; parmi ces modifications, nous citerons la rareté des taches rosées lenticulaires (Laveran, L. Colin, Marvaud), l'intensité des manifestations pyrétiques et de l'hyperthermie, la prédominance des phénomènes nerveux, la tendance de la fièvre à revêtir la forme alaxique (Arnould et Kelsch) (5), la fréquence du délire de persécution avec propension à l'évasion et au suicide (Czernicki, Blanc, Maryaud), la diminution des symptômes gastro-intestinaux, de la diarrhée, du gargouillement iléo-cœcal et du météorisme abdominal, la fréquence et la gravité des complications pulmonaires, qui ont été observées surtout pendant l'expédition de Tunisie (6), et qui surviennent communément, pendant la saison estivo-automnale , dans les différentes garnisons de l'Algérie.
Nous signalerons enfin la fréquence des sueurs profuses, la tendance aux sudaminas et môme aux furoncles et aux abcès.
Il est un fait Inen connu des médecins militaires qui ont observé la fièvre typhoïde en Algérie, c'est l'aggravation qui se manifeste dans l'état des malades et l'exagération des symptômes morbides, qui survient sous l'influence de faction brusque et intense d'une température élevée. Quand souffle le siroco, on constate l'apparition fréquente, chez les typhoïdiques, d'accidents cérébro-spinaux, aboutissant quelquefois à des décès foudroyants, et qui, dans certains cas, ont été mis à tort sur le compte de l'insolation, alors que, comme l'a parfaitement établi Toussaint (7),
(1) L. GoliD, Traité^des Maladies épidémiques, p. 809.
(2) Czernicki, loc. cit.
(3) Voy. Siredey, Rapport (jénéral sur les épidémies de 1884 [Bulletin de V Académie de médecine, p. 76).
(4) Blanc, Rec/ierches sur la fièvre typhoïde et sur les modifications que lui imprime la chaleur [Archives de médecine militaire, 1887, t. XXI, p. 25).
(5) Voy. Recherclies sur la fièvre typhoïde en Algérie [Recueil de mémoires de médecine vrilit., 3" série, t. XX, p. 25).
(6) Voy. Galliot, Tlièse de Paris, 1882.
(7) Toussaint, Ré flexions cliniques sur la fièvre typlwïde à forme rénale et sur la mort subite par urémie convulsive [Arch. de méd. milit., 1885, t. VI, p. 246).
la mort peut être rattachée soaveot à une urémie convulsive, consécutive à une néphrite aiguë.
DifTérentes explications ont été données par les médecins de l'armée et de la marine, pour expliquer cette influence hien marquée qu otïre la chaleur sur la fièvre typhoïde dans les pays prétropicaux et tropicaux.
Les uns, comme Arnould et Kelsch (1), admettent que celleci agit de deux façons: d'une part, en augmentant l'activité de l'agent typhoïdique; d'une autre part, en rendant l'économie plus apte à l'ahsorption et à la diffusion de cet agent. Cette interprétation serait en partie confirmée par les recherches de Davaine et de Pasteur, qui, comme on sait, ont démontré les effets qu'exerce la chaleur sur l'activité des micro-organismes pathogènes.
Les autres, comme L. Colin considèrent la chaleur comme favorisant la pullula tion des fermentations putrides des miasmes telluriques et peut-être les oscillations thermiques du nyctémère, causes de refroidissements.
Enfin quelques-uns, — et nous sommes du nombre, — attribuent à l'excès de chaleur une influence pathologique qui se révèle chez l'homme sain, et par conséquent à un plus liant degré chez le typhoïdique, par une dépression considérable des fonctions nerveuses, par une adynamie profonde et qui peut même donner lieu, comme l'admettent Sorel (3) et Moursou (i), à de véritables accidents tout à fait comparables et môme semblables à l'insolation.
2" Indépendamment de la chaleur atmosphérique, il existe dans les pays chauds, particulièrement en Algérie et en Tunisie, une seconde influence qui tend à modifier l'allui e symptomatique et clinique de la fièvre typhoïde ; nous voulons parlei- du paludisme.
On observe fréquemment la coexistence des fièvres palustres et typhoïdes dans certaines localités de notre colonie africaine, où les deux afl'ections sont surtout prédominantes pendant la
(1) Loc. cit., p. 22.
(2) L. Colin, ï'/'ft(7e des maladies épidéjniques, p. 614.
(3) Sorel, Revue uiensuelle de médecine, 1880.
(4) Moursou, De la Fièvre typhoïde dans la marine et dans les pays chauds, Paris, 1886.
Marvaud. 13
saison estivo-automnale. C'est môme sm* ce fait d'observation, bien connu des médecins de l'armée et de la marine, que les auteurs se sont appuyés pour considérer les deux éléments palustre et typhoïde comme pouvant s'associer chez le môme malade et se combiner de façon à donner lieu à des formes hybrides appelées : Typho-malariennes (Woodward), typhopaliidéennes (Macléan), typho-palustres (L. Colin), typho-malariales (Kelscli et Kiener) .
S'il est vrai, comme l'admet L. Colin (1), et comme je l'ai constaté pendant mon séjour eu Algérie , que la fièvre typhoïde atteigne rarement -les malades en proie à la cachexie palustre, probablement à cause de l'anémie et de la débilité qui constitueraient des conditions défavorables à son explosion, il peut arriver, cependant, que celte maladie frappe des individus atteints de paludisme chronique. Kelsch et Kiener (2) en citent quelques exemples. Moi-même, j'ai eu à traiter pour fièvre typhoïde, pendant mon séjour (1874-8^) en Algérie, un certain nombre de jeunes gens appartenant au contingent algérien, provenant de localités exposées au paludisme et présentant avant leur incorporation des signes plus ou moins accusés de cachexie palustre.
L'agent tyhoïdique e t l'agen t paludéen peuvent même intervenir concurremment sur le môme individu et donner lieu à un ensemble de symptômes parmi lesquels il est souvent bien difficile, comme l'ont noté Kelsch et Kiener (3), de déterminer ceux qui dépendent de l'une ou de l'autre de ces deux influences morbides. C'est à ces cas seulement que nous croyons devoir réserver la dénomination de fièvres typho-malariennes.
On observe ces fièvres dans toutes les régions de l'Algérie exposées à la malaria et dans lesquelles se fait également sentir l'influence de la fièvre typhoïde. Pendant mon séjour à l'hôpital du Dey (18784880), j'ai eu l'occasion d'en observer un grand nombre qui provenaient du camp d'Hussein-Dey, situé dans les environs d'Alger.
(1) L. Coliu, Trailédes maladies épidéiniques, p. 754.
(2) Kelsch et Kiener, Traité des maladies des pays chauds, 1889, p. 341.
(3) Kelsch et Kieuer, Zoc^ ciL,'^. 343.
Hussein-Dey était, à cette époque, une localité peu salubre, car elle offrait certaines conditions favorables à l'explosion des fièvres telluriques et du typhisme ; d'abord, elle était très exposée à la malaria, par suite de son sol ricbe en substances végétales ; ensuite, elle était traversée par un ruisseau à ciel ouvert, qui descendait des collines environnantes et dans lequel s'écoulaient à la mer les détritus et les déjections animales, provenant des nombreuses lia])itations construites le long de son parcours.
Les fièvres typbo-malariennes se développent donc dans les foyers d'endémicité communs à l'infection malarienne et à l'infection typbique (voisinage des grandes villes, quartiers neufs, camps temporaires ou permanents).
Elles déterminent dans l'organisme des altérations et des lésions, qui sont celles de la dothiénentérie (inflammation et ulcération des plaques de Peyer, infiltration des ganglions mésentériques) et du paludisme (bypertropbie du foie et de la rate, raélanémie). Enfin, elles présentent quelques symptômes spéciaux qui permettent de les distinguer de la fièvre typhoïde.
On connaît les laborieuses tentatives faites par F. Jacquot (1) pour distinguer de la véritable fièvre typhoïde la fièvre complexe, formée par les deux éléments dothiénentérique et palustre.
Voici les principaux signes par lesquels cet auteur a cherché à caractériser la seconde de ces fièvres :
Apparition de la maladie dans une contrée palustre, à l'époque oii il y a à la fois des fièvres typhoïdes et des fièvres de malaria;
Allure spéciale de l'évolution fébrile ; quelquefois accès complets et à trois stades, comme dans les fièvres intermittentes; accidents subits et variés sur un fond permanent, quelquefois double exacerbation nyctémérale, l'une vespérale appartenant à la dothiénenétrie, et l'autre matinale, souvent précédée de frissons et suivie de transpiration ;
Disparition de certains symptômes et persistance de certains autres. Constipation plutôt que diarrhée; efficacité du sulfate de quinine, qui élimine l'élément palustre et abat les accèS; mais qui
(1) F. Jacquot, Rec. de mêin.de iiiéd. iniUt.,të'àk.
demeure impuissant en face de l'élément dotliiénentérique, qui poursuit son cours; cacbexie palustre pouvant succéder dans certains cas à la maladie.
Nos confrères de l'armée, qui, après F. Jacqiiot, ont traité ce sujet, se sont appuyés sur les mômes considérations pour distinguer la fièvre typho-malarienne de la fièvre typhoïde ordinaire (1).
Voici les symptômes qu'ont présentés la plupart des malades considérés par moi comme atteints de fièvre typho-malarienne :
Les prodi'omes sont les mômes que ceux de la fièvre typhoïde : céphalalgie, prostration des forces, inappétence et môme épistaxis ; seulement, ils durent moins longtemps que dans cette dernière atfection. Gomme les malades n'entraient guère dans mon service qu'au bout de quelques jours, je n'ai pu contrôler ce fait, constaté par Torres Homen (2) et considéré par cet auteur comme éclairant singulièrement le diagnostic différentiel de la fièvre typho-malarienne et de la dothiénentérie, à savoir que, dès les premières vingt-quatre heures d'invasion de la typhoïde palustre, la chaleur fébrile s'élèverait à 39°, 5 et même à 40°, alors que, suivant Wundeiiicli, la température axillaire n'atteindrait jamais, le premier jour de la fièvre typhoïde, un chiffre aussi élevé. Cependant, d'après les renseignements qui m'ont été fournis bien des fois par les malades eux-mêmes, j'ai noté habituellement l'apparition d'un violent frisson initial, avec production d'un accès fébrile complet (chaleur et sueur).
Au moment de l'entrée à l'hôpital (du deuxième au sixième jour de leur affection :
Physionomie semblable à celle des individus atteints de fièvre typhoïde, stupeur, abattement, langue saburrale et couverte, au centre, d'un enduit blanchâtre, ou bien sèche et rouge à la pointe et sur les bords, anorexie, constipation, rarement diarrhée; météorisme abdominal, gargouillement dans la fosse iliaque droite ; quelquefois, endolorissement de l'hypocondre droit,
(1) Voy. Ai'uould, De l'Élément cHmaliqiie clans les fièvres de malaria [Arch. gén, de médecine) ; — Gancel, Élude sur la fièvre lypho-palustre [Arch. de méd. mil., 1892, t. XX, p. 282).
(2) Torres Homen, Estudo clinico sobre as fehres da Rio de Janeiro, 1876 (analysé d;ius Arch. de méd. navale, 1879, t. XXII, p. 30).
accompagné, dans certains cas, d'iiyperlrophie du l'oie et de la rate.
En présence de cette analogie de symptômes avec ceux de la fièvre typhoïde, on comprend combien il est utile, pour le médecin appelé à formuler le diagnostic de fièvre typlio-malarienne, de tenir compte des conditions spéciales que présente la localité où il recueille ses observations, en même temps que des renseignements fournis par les malades, relativement à leur exposition antérieure aux atteintes de la malaria.
Nous croyons devoir également appeler l'attention du lecteur sur l'importance que peut avoir, au point de vue du diagnostic des fièvres typho-malariennes, l'étude de la courbe thermique.
Antériem'ement à nos observations, quelques auteurs avaient signalé l'apparition d'accès quotidiens, très distincts au début et c'i la fin de ces fièvres, et avaient appelé rattentioii sur les fréquentes oscillations qui surviennent généralement dans le tracé thermique (Molard, Cocud). Mais nous pensons qu'on aurait tort d'attribuer à ces derniers caractères une valeur diagnostique et une importance clinique trop grandes; car on observe également ces oscillations dans les fièvres typhoïdes, complètement indépendantes de la malaria, sous l'influence de certaines complications, dont la plus fréquente est représentée par fengouement pulmonaire.
Il y a pourtant un moyen, grâce auquel on peut soupçonner la complexité de l'étiologie morbide et l'association de l'élément malarien à félément typhoïdique : c'est de multiplier sur les malades les mensurations thermométriques, dans le cours de la journée, de façon à enregistrer les fluctuations que la chaleur animale peut offrir pendant chaque période nyctémérale.
Onpeut ainsi décéler la production de véritables accès fébriles, intermittents et complets, signes révélateurs de l'élément malarien, et qui, sans le secours du thermomètre, resteraient le plus souvent inaperçus du malade et du médecin. En effet, ces accès fébriles, qui surviennent à différentes heures de la journée, mais principalement pendant la seconde partie de la nuit et dans la matinée, ne se traduisent guère que par un léger frissonnement et par de la transpiration, dont se plaignent rarement les malades,
plongés dans rabattement, et dans la stupeur. L'examen de la courbe thermométrique relevée toutes les deux, lieures suffit habituellement pour faire découvrir, en dehors de l'exacerbation vespérale, liée ;\ l'évolution typhoïde, une exacerbation matinale, correspondant <à un accès intermittent et périodique, ainsi qu'on peut le voir dans le tracé suivant, obtenu dans notre service de l'hôpital du Dey, en 1879, à l'aide de mensurations thermométriques répétées, toutes les deux heures, pendant un nyctémère, sur un malade qui offrait les symptômes de la fièvre typhomalarienne :
Tracé X.
Heures
matin .
soir:
matin
soir
Indépendamment des deux caractères tirés, le premier des commémoratifs (exposition à la malaria) et le second de l'étude de révolution thermique, il faut, bien entendu, tenir compte également de l'influence produite par la médication spécifique et de l'efficacité du sulfate de quinine sur les accès qui surviennent une fois que l'évolution de la dothiénentérie est arrivée à sa période de décroissance et de déclin.
Les observations de quelques-uns de nos confrères de l'armée et celles qui me sont personnelles démontrent que la fièvre typho-malarienne, tout en étant infiniment plus rare en France qu'en Algérie, peut cependant être constatée dans certaines garnisons de l'intérieur. Parmi ces épidémies typhoïdes, qui, comme nous l'avons vu, sévissent quelquefois dans les casernes nouvellement construites en dehors de l'enceinte de certaines villes et sur des terrains riches en substances organiques, et qu'on rapporte aux émanations telhiriques, occasionnées par le remuement du sol et par les travaux de terrassement nécessités par
les fondations des nouveaux bâtiments, il en est assurément un certain nombre dans lesquelles se manifeste, au point de vue étiologique et symptomatique, l'association des deux éléments morbides, typbique et malarien.
Dans l'étude très in téressante publiée récemment par Gancel(l) sur la fièvre typbo-palustre observée par lui, en 1890, dans la garnison de Gabès, en Tunisie, cet auteur a formulé les conclusions suivantes, que nous acceptons volontiers :
1° Le paludisme peut s'associer à la fièvre typhoïde; dans certains cas, il précède la dothiénentérie ; dans d'autres, il apparaît simultanément ou se révèle dans le coiu's de la maladie ; d'autres fois, enfin, il ne se déclare que pendant la période de convalescence.
2° De cette association morbide résulte une maladie spéciale, proportionnée, ayant des caractères cliniques et thermiques variables suivant la proportion dans laquelle interviennent les deux facteurs pathogéniques.
3" En l'absence d'accès francs ou pernicieux, l'influence du paludisme se révèle par l'altération du type thermique de la fièvre typhoïde et explique les formes hybrides atypiques de cette affection.
4° La nature mixte de la fièvre typho-palustre est prouvée par la clinique et l'anatomie pathologique.
VL — Diagnostic. — Le diagnostic de la fièvre typhoïde offre quelquefois certaines difficultés. Dans les formes légères de la maladie, on comprend qu'il ne puisse pas être établi rigoureusement, car rinterprétation des relations qui existent entre l'embarras gastrique fébrile et la dothiénentérie est une affaii'e d'opinion. Dans les formes moyennes et graves, ce diagnostic dépend de la constatation d'un ensemble de signes, dont les plus constants et les plus importants sont représentés par les suivants : début lent, invasion graduelle, température oscillant entre 39" le matin et 40° le soir, pouls dicrote, météorisme abdominal et tension uniforme du ventre, état typhoïde; après le premier septénaire, taches rosées lenticulaires, localisées de préférence sur la par-
(1) Ganrel, loc. cil., \). 539.
tie antérieure du corps et à la base de la poitrine; enfin tuméfaction de la rate.
On peut confondre la fièvre typhoïde avec l'angine algue, la tuberculose aiguë et la grippe.
On sait combien l'angine s'observe communément dans l'armée sous forme d'amygdalite ou d'angine pultacée; or cette afl'ection s'accompagne de symptômes généraux (état fébrile, inappétence, | céphalée, insomnie, délire), qui,- dans certains cas, peuvent faire | soupçonner le début d'une dothiénentérie. Ilnous est arrivé bien souvent de, voir entrer dans nos salles des malades, avec le diagnostic de fièvre continue et môme de fièvre typhoide, porté par le médecin du corps, et pour lesquels le simple examen de la gorge suffisait pour nous mettre sur la voie du diagnostic.
Il est facile, croyons-nous, de distinguer l'angine aiguë de la dothiénentérie, en tenant compte des caractères différentiels suivants : alors que le début est lent pour la ûèvre typhoïde et précédé de prodromes qui se prolongent quelquefois pendant plusieurs jours, les symptômes de l'angine éclatent subitement; tandis que dans la première de ces maladies la température s'élève progressivement et lentement et n'atteint jamais, dès les premiers jours, un degré élevé, dans l'angine aiguë survient brusquement une élévation rapide du thermomètre à 40" et même 41°, avec apparition soudaine de phénomènes fébriles qui s'annoncent parfois comme graves.
En l'absence d'épidémie typhoïde, l'examen de l'arrière-gorge, qui révèle une inflammation tonsillaire ou pharyngienne, permet d'établir le diagnostic. L'hésitation serait encore moins permise au bout de quelques jours, alors que les symptômes caractéristiques de la dothiénentérie (évolution du tracé thermique, ballonnement du ventre, taches rosées, diarrhée), et qui n'existen,t pas dans l'angine aigile, permettent de distinguer facilement la première maladie.
Le diagnostic différentiel de la diothiénentérie et de la tuberculose aiguë est plus difficile, surtout quand, ainsi qu'on l'observe dans l'armée et principalement chez les jeunes soldats, la tuber- ■ culose miliaire aiguë généralisée revêt la forme typhoïde, H
LA FIÈVRE TYPHOÏDR 201
Les caractères distinctifs de cette dernière affection, invoqués par les auteurs pour la différencier de la dothiénentérie (régularité moins absolue dans le mouvement fébrile, alisence de taches rosées, de tuméfaction spléniqiie, de dicrotisme du pouls, de gargouillement iliaque, etc.), peuvent, dans certains cas, faire défaut ; alors le diagnostic ne peut quelquefois être établi rigoureusement que dans les cas mortels et par l'examen des lésions nécroscopiques.
On peut en dire «autant des cas de grippe à forme typhoïde, qui, dans certaines épidémies, simulent à s'y méprendre de véritables dothiénentéries ; c'est ce qu'avaient constaté Moissenet et Hérard en 187j ; c'est ce que nous avons observé nousmôme (1) dans l'épidémie de grippe qui eut lieu, pendant l'hiver 1891-1892, dans la garnison de Lyon.
VII. — Traitement. — Le traitement de la fièvre typhoïde doit être hygiénique et mîdical.
Nous attachons la plus grande importance au premier.
Nous réservons aux typhoïdiques les meilleures salles de notre service, c'est-à-dire les plus aérées, les mieux éclairées, les plus vastes et les plus confortables. Chacun a à sa disposition deux lits placés côte à côte; cette règle est absolue et ne souffre d'exception que lorsque la maladie est légère. Ce moyen offre l'avantage, d'abord, d'éviter l'encombrement et de restreindre les causes d'infection; ensuite, de faciliter l'emploi des mesures de propreté, qui sont appliquées pendant le cours de l'affection au malade lui-même (lotions antiseptiques) comme à ses effets et à la literie (renouvellement du linge et des draps, lavage du ht et du sommier au moyen d'un liquide désinfectant). Dès que les malades peuvent se lever, ils sont évacués sur une salle spéciale, dite salle de convalescents, où ils continuent à recevoir, jusqu'à leur complet rétablissement, les soins nécessaires à leur état.
En présence d'une affection qui détermine un affai])lissement aussi considérable et une dépression nerveuse aussi marquée
(1) Voy. A. Marvaud, Relation d'une épidémie de grippe dans la garnison de Lyon pendant l'hiver '1891-1892 {France et Paris médical, 1893).
que la fièvre typhoïde, et dans laquelle la fièvre persiste pendant une si longue période, en dépit de toutes les médications employées contre elle, il est indispensable de chercher à soutenir les forces du malade, à restreindre son amaigrissement, de façon à ce qu'il puisse, sans éprouver les accidents de finanition ou du marasme, subsister jusc[ii'à sa convalescence.
Quand l'affection n'est pas grave dès le début, les malades supportent parfaitement les aUments liquides et les boissons.
Voilà pourquoi, pendant la période fébrile et quel que soit le degré que marque le thermomètre, chacun de nos malades reçoit du bouillon, du vin, du lait, du café alcoolisé, des vins généreux, etc. Déplus, nous prescrivons à discrétion des boissons rafraîchissantes (limonades citrique et tartrique) ou des tisanes toniques (tilleul ou thé alcoolisé), administrées fréquemment et par petites doses.
L'absorption d'une grande quantité de boisson par les typhoïdiques, outre qu'elle calme la soif qui tourmente ces malades et rafraîchit leur bouche et leur gorge, presque toujours sèches, offre cet autre avantage, c'est de faciliter la diurèse et par conséquent l'élimination par les voies urinaires des principes toxiques (leucomaïnes), qui, dans une maladie de nature infectieuse comme la dothiénentérie, se développent dans le sang et tendent à infecter l'organisme. Nous employons en même temps les gargarismes acidulés (jus de citron) ou boriqués, pour nettoyer la bouche des malades, pendant toute la durée de leur affection.
Nous nous sommes toujours bien trouvé des fomentations pratiquées sur l'abdomen, au moyen de compresses trempées dans l'eau froide et changées aussi souvent que possible. Ce moyen suffit fréquemment pour faciliter la contractilité intestinale, pour empêcher la rétention des gaz et des matières fécales dans l'intestin grêle et pour éviter le météorisme abdominal. Les applications sur le ventre d'une gaze recouverte de collodion nous ont paru très efficaces pour diminuer ce météorisme, quand celui-ci était très développé.
Pour combattre l'hyperthermie et en même temps les troubles du système nerveux, si communs et si dangereux dans la dothié-
nentérie, nous faisons un grand usage des lotions réfrigérantes et sédatives.
Toutes les fois que le thermomètre, placé dans Faisselle, atteint ou dépasse 39", des lotions avec un mélange d'eau et de vinaigre pliéniqué sont pratiquées trois, quatre, cinq et môme six fois par jour, au moyen d'une éponge passée rapidement sur le corps et sur les membres ; elles sont immédiatement suivies de frictions avec un linge sec. Ces lotions se font d'autant plus facilement que chacun de nos malades a deux lits. Elles sont suivies des plus heureux effets; les malades les supportent parfaitement et les reçoivent môme avec plaisir; elles déterminent chez eux non seulement un soulagement, mais encore un véritable bien-être, car, sous leur influence,, ils se sentent débarrassés pendant quelque temps de cette sensation de chaleur brûlante qui les pénètre intérieurement et qui constitue la principale et, pour ainsi dire, la seule souffrance éprouvée par eux.
Ces lotions déterminent un léger abaissement de la température (de 0%S0 il ; elles produisent une véritable sédation du système nerveux, calment l'agitation nocturne et le délire, luttent avantageusement contre l'adynamie ; en môme temps, elles activent et facilitent les fonctions cutanées. Elles nous ont rendu de grands services dans les formes très graves de la dotbiénentérie, avec sécheresse de la peau, absence de réaction et tendance aux collapsus.
Ce moyen hydrothérapique nous paraît certainemeat préférable aux bains pour les raisons suivantes: Fadministration de bains froids ou de bains tièdes prolongés, telle qu'elle est pratiquée par l'École de Lyon, n'est possible qu'à la condition d'avoir un nombreux personnel d'infirmiers et une grande quantité de baignoires à sa disposition ; c'est une pratique excellente et facile quand on n'a cjue peu de malades en traitement; mais il n'en est pas de même lorsque, comme cela arrive habituellement en temps d'épidémie dans nos hôpitaux militaires, le service des typhoïdiques comprend jusqu'à 60 malades, et même plus, en cours de traitement.
Le traitement pharmaceutique doit être très simple; indépendamment des gargarismes détersifs (boriqués, acidulés, jus de
citron) et des tisanes rafraîchissantes (limonades citrique et tartrique), auxquels nous avons recours, il nous paraît utile de combattre certains symptômes ou certaines complications par des médicaments appropriés. C'est ainsi que nous employons les laxatifs et les purgatifs contre la constipation ; les astringents, le sous-nitrate de bismuth et les opiacés contre la diarrhée, quand l'un ou l'autre de ces accidents pourrait par sa persistance occasionner quelque dangei'.
Nous avons recours, pour combattre les complications thoraciques, aux révulsifs (ventouses, teinture d'iode, vésicatoires) et aux expectorants (kermès, baume de tolu, etc.) ; pour modérer certains troubles du système nerveux (agitation, insomnie, délire), au chloral et au bromure de potassium.
Nous avons depuis plusieurs années renoncé à l'emploi du sulfate de quinine dans la fièvre typhoïde ; ce médicament ne nous a jamais donné de résultats satisfaisants et n'offre à nos yeux que des inconvénients. Alors que son action ne se fait sentir que très faiblement sur la fièvre, quelquefois elle se porte très vivement sur le système nerveux, augmente la céphalalgie, la stupeur, l'adynamie, et produit une surdité parfois complète. Elle favorise le collapsus, compromet la guérison et retarde la convalescence.
Nous avons également renoncé à l'administration à l'intérieur des antiseptiques, que nous employons au contraire si largement à l'extérieur, car malheureusement, il faut en convenir, malgré toutes les tentatives, qui ont été faites jusqu'à ce jour pour détruire, au moyen de différentes substances (acide phénique, naphtol, etc.) le microbe typhoïque au sein des humeurs et des tissus vivants, on n'en a pas encore découvert une seule qui agisse d'une façon bien efficace sur l'élément infectieux, pour modérer et arrêter son pouvoir pathogène.
E. — Prophylaxie
La prophylaxie de la fièvre typhoïde dans l'armée comprend l'ensemble des moyens qui sont à notre disposition pour restreindre et môme empêcher le développement de cette affection
parmi les soldats: c'est ce quiconstiliielaprop/u/laxie générale. On peut considérer également rensemble des mesures auxquelles on peut avoir recours, alors qu'une épidémie est survenue dans une garnison ou dans un corps de troupes, pour empêcher son extension et môme obtenir sa disparition; tel est le but de la prophylaxie spéciale. A l'exemple d'Arnould (1), nous distinguerons ces deux genres de prophylaxie.
I. — Prophylaxie générale. — L'étude des moyens, par lesquels nous pouvons diminuer ou restreindre les atteintes de la fièvre typhoïde parmi les soldats découle naturellement de nos connaissances relatives à l'étiologie de cette redoutable affection. Ces moyens s'appliquent aux individus et aux milieux.
Nous avons insisté précédemment sur les influences individuelles, qui se manifestent si activement parmi les soldats et qui augmentent leur aptitude à contracter la dothiénentérie, et, parmi ces influences, nous avons placé en première ligne : l'âge, la provenance rurale, la non-assuétude ayix milieux urbains, les fatigues et le surmenage résultant, dans certains cas, de la profession militaire.
Il est un fait certain, c'est que la période de la vie, qui correspond au service militaire, en France comme dans presque toutes les nations européennes, est éminemment favorable à l'apparition de la maladie parmi les contingents, puisque c'est de 20 à 25 ans que les jeunes gens, dans la population civile, sont surtout exposés à contracter la dothiénentérie. Si les contingents appelés par la conscription pouvaient être formés d'hommes plus âgés, compris entre 30 et 35 ans par exemple, certainement la fièvre typhoïde deviendrait moins commune dans les garnisons.
On obtiendrait également des résultats satisfaisants de la soustraction des soldats aux influences typhoïgènes des grandes villes. Malheureusement les difficultés qu'on éprouverait pour réunir au milieu des campagnes les énormes contingents prévus par les nouvelles lois militaires, et les résultats si peu encou-
(1) Voy. Aruould, art. Fièvre typhoïde du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. XVIII, p. S63.
rageants obtenus jadis à la suite du séjour des troupes dans les camps permanents, constituent des obstacles sérieux à l'introduction dans notre armée de pareilles mesures.
Mais il y a d'autres moyens de prévenir la fièvre typhoïde dans les garnisons et dont Tapplication dans notre armée a été déjà suivie des plus heureux résultats ; ils consistent dans les suivants : préparation des jeunes gens aux fatigues par un entraînement approprié et ayant pour effet de les rendre moins impressionnables aux influences morbides ; sélection plus minutieuse des conscrits par les conseils de revision; amélioration de l'ordinaire ; introduction dans les corps de troupes d'une aUnientation variée; exécution rigoureuse des prescriptions ayant pour but d'éviter le surmenage dans les exercices militaires.
Il n'y a guère à compter sur V accoutumance aux milieux typJwïgènes, et le but à poursuivre est de supprimer ceux-ci (Arnould). Ici, il y a beaucoup à faire; puisqu'on est fojcé de faire séjourner l'armée dans les grandes villes du territoire na tional, le seul moyen à employer pour prévenir ^les épidémies de lièvre typhoïde, qui menacent les garnisons dans la plupart de ces localités, c'est de soustraire les habitants, comme les soldats, aux influences typhoïgènes, auxquelles les uns et les autres sont exposés ; pour cela, il faut supprimer ces influences par les difl'érentes mesures applicables à l'hygiène urbaine : l'evétement efficace du sol, enlèvement rapide et complet des détritus et des immondices, drainage par les égouts, suppression des fosses fixes et des puits absorbants, et remplacement de ceux-ci par des tinettes mobiles ou par le système du tout à l'égout, approvisionnement d'eau pure et d'eau de source, etc.
Comme, malheureusement, les localités ne marchent point ,d'un pas égal dans la voie des améliorations hygiéniques, et que certaines d'entre elles hésitent devant les dépenses qu'entraînerait leur assainissement, il serait bon, comme l'a conseillé L. Colin (1), de n'accorder de garnisons à ces dernières qu'après avoir contrôlé leur salubrité et au besoin obtenu des municipalités des mesures indispensables pour mettre l'armée,
(1) Voy. L. Coliu, Discussion sur la fièvre tijphoïde (Dullelin de l'Académie dé méd., 1882), , • . '
comme les liabitants, à l'abri de toute influence typlioïgène.
Parmi ces mesures, une des plus urgentes consiste à approvisionner les habitants et les soldats d'eau potable de bonne qualité. En 1890, 189 échantillons d'eau provenant «des principales garnisons de l'intérieur ont été analysés au laboratoire bactériologique du Val-de-Gràce, 54 ont été reconnus bons, 40 douteux, 93 mauvais. Parmi ces derniers, 91 contenaient les germes de la putréfaction, 51 étaient en outre souillés par des matières fécales humaines et recélaient le bacterium coli commune; on a manifestement trouvé le bacille typhique dans 7 d'entre eux (Ij.
Nous avons insisté sur les bons résultats obtenus, au point de vue sanitaire de l'armée, de l'installation de filtres dans les casernes, et sur la diminution des cas de fièvres typhoïdes, qui en a été la conséquence partout où l'eau potable laissait à désirer.
Mais, comme on l'a remarqué avec raison, tant que le soldat pourra faire usage, en dehors des casernes, dans les cabarets ou chez les habitants, d'une eau suspecte et souillée par des germes inorbigènes, il ne sera pas possible de le soustraire à la fièvre typhoïde. Il parait donc indispensable que chaque ville de garnison assure à seshabitants, comme aux înilitaires, un approvisionnement d'eau potable aussi pure que possible, jamais souillée par les nombreuses causes d'infection qui se manifestent trop souvent dans le voisinage et dans l'intérieur des villes.
Il y a d'autres mesures qui concernent principalement l'hygiène du casernement, et dont l'application a déjà produit les résultats les plus satisfaisants sur la diminution de la fièvre typhoïde dans notre armée. Ces mesures sont les suivantes : construction de nouvelles casernes sur un sol salubre et qui n'ait pas été compromis antérieurement par la présence môme de l'homme ou par des foyers d'infections (dépôt de détritus, fumiers, cimetières) à l'extérieur et dans le voisinage des villes; dispositions prises pour assurer dans l'intérieur des locaux occupés par les honnnes une aéi'ation et une ventilation aussi complètes que possible et pour éviter l'encombrement ; enfin, pour obtenir dans les
(1) Voy. Schneider, Prophylaxie de la fièvre tijphoïde dans l'armée française; Amélioralion de l'eau d'alimentation (Revue d'hygiène, 1890, t. XII, p. 193).
casernes une propreté parfaite et l'éloignement de toute cause d'infection locale.
II . — Prophylaxie spéciale . —Quand une épidémie typhoïde éclate dans un corps de troupes, un certain nombre de mesures s'imposent à l'attention du commandement et des médecins.
Il faut, d'abord, éviter la contagion, puisqu'il est évident que la fièvre typhoïde est une maladie contagieuse, il nous paraît indispensable de lui appliquer toutes les mesures que nous avons énumérées quand nous nous sommes occupé de la prophylaxie des maladies infectieuses. Nous nous bornerons à en reproduire ici les principales: installation dans un local, aussi distinct et aussi isolé que possible, de tous les malades suspects et principalement de tous ceux qui présentent les symptômes de la . courbature fébrile et de l'embarras gastrique ; envoi immédiat à l'hôpital de tout cas confirmé ; désinfection et renouvellement delà literie et des effets des malades; enlèvement aussi rapide que possible et désinfection des matières fécales ; abandon de la chambrée où se sont produits un ou plusieurs cas de la maladie ; aéra tion et désinfection de ce local.
Si le nombre des malades augmente et si surtout la fièvre typhoïde revôt le caractère d'une épidémie, il ne faut pas hésiter à demander l'évacuation de la totalité du casernemeut. Cette mesure, recommandée avec tant de raison par L. Colin, est devenue classique en prophylaxie militaire ; « elle arrête la progression de l'infection locale ; préserve les individus qui ne sont pas encore envahis par les germes typhoïgènes ; diminue, par la dissémination du groupe, qui en résulte d'ordinaire, les chances de contamination directe ; enfin, elle permet la désinfection nécessaire des logements. » (Arnould.)
Dans ma carrière déjà longue de médecin militaire, j'ai observ la disparition de nombreuses épidémies typhoïdes, grâce à cette pratique, qui tend à se générahser de plus en plus dans notre armée. Parmi les nombreuses observations qui me sont personnelles, je me bornerai à mentionner les deux suivantes :
Pendant l'hiver de 1890-91, une épidémie typhoïde grave survint à la caserne Saint-Paul, à Verdun, dans un bataillon du 147'^ de ligne, après des travaux de réfection de certains planchers. Con-
formémeiît à la proposition faite par moi, le Conmiaiideincnt décida révacaation iiniuédiatc de la caserne elle campement dn bataillon sur les glacis de la citadelle; les hommes lurent abri tés sous des tentes, et, malgré le froid rigoureux auquel ils étaient exposés, on vit s'améliorer rapidement leur état sanitaire et l'épidémie s'arrêta.
En 1890, au camp de Lérouville, une épidémie typhoïde survint subitement dans le 162^ de ligne, sous l'influence très probable de l'infection d'un cours d'eau par un égout voisin ; le régiment, sur ma proposition, reçut l'ordre d'aller camper cà 1 kilomètre du camp, où il fut approvisionné d'eau de source ; l'état sanitaire ollVit une auiélioration évidente ; l'épidémie cessa au bout de peu de temps de séjour (k^s troupes sous la tente.
Il peut arriver cependant que quelques cas s'observent eucore, après que les troupes ont abandonné le casernement atteint par la maladie. On explique ce fait en admettant qu'un certain Jiombre d'hommes, tout en n'étant pas encore malades au moment du départ, sont à la période d'incubation, ou même, comme le pense Arnould, qu'un certain nombre d'individus peuvent emporter du foyer d'infection abandonné une provision de germes plus ou moins considérable.
Dans les hôpitaux, les malades atteints de fièvre typhoïde doivent être considérés comme des contagieux; voilà pourquoi nous ne saurions trop recommander l'application à ces malades de toutes les mesures prophylactiques préconisées contre la contamination : isolement dans une salle spéciale, surveillance et désinfection des sécrétions et principalement des matièj'es fécales, emploi d'un personnel clioisi d'infirmiers, désinfection des vêtements, du linge et de la literie, attribution au personnel du service de vêtements particuliers, installation d'un local dans lequel sont mis en observation tous les malades suspects et chez lesquels la fièvre typhoïde peut exister à l'état d'incubation.
Les typhoïdiques ue sont guère transportables ; il faut donc être très sobre d'évacuations de ces malades, surtout pendant l'été et dans les pays chauds. L'exposition à la chaleur peut, comme nous l'avons vu, être pour eux très Maryaud. a
dangereuse, principalement quand ces évacuations se pratiquent, ainsi que cela a eu lieu souvent en Algérie, à dos de mulet ou sur des cacolets. On a remarqué, pendant les opérations militaires qui ont eu pour théâtre jadis l'Algérie, et la Tunisie, que la mortalité parmi les typhoïdiques exposés à un long transporta avant leur admission dans les hôpitaux ou dans les ambulances, avait été toujours plus élevée que celle qu'on avait observée parmi ces malades hospitalisés sur place. « Dans le Sud-Oranais, « en 1881, le 9" régiment de Chasseurs à cheval, campé à Tiaret, (1 avait eu 137 entrées à l'ambulance et 23 décès par fièvre « typhoïde, soit une mortalité de 16,8 pour 100. Le 68^ de ligne, « campé à 50 kilomètres de Tiaret, et qui envoyait ses malades « par cacolets à l'ambulance de cette ville, eut 92 entrées et « 21 décès, soit une mortalité de 22,8 pour 100, supérieure de 6 « pour 100 à celle du 9^ »
Il faut éviter le plus possible de traiter les typhoïdiques sous la tente, qui constitue un abri insuffisant contre la chaleur et qui offre souvent les inconvénients d'une aération insuffisante ou difficile. Il importe de réserver à ces malades, pendant l'été et principalement dans les pays chauds, les salles les plus fraîches des hôpitaux. Il serait très utile, comme l'a recommandé Blanc (1), que, dans les contrées où nos soldats sont exposés à une chaleur excessive, on installât pendant l'été dans les établissements hospitaliers des dispositifs ou des appareils frigorifiques, pour amener la température des salles de typhoïdiques au voisinage de 20" c.
(1) Voy. Blanc, loc. cil., p. 130.
