C. — Étiologie
La rougeole est extrêmement conlagieuse; il suffit qu'un sujet atteint de cette maladie pénètre dans une chambrée de caserne ou dans une salle d'hôpital, môme pendant une période très courte, pour qu'un certain nombre des individus qu'il a touchés soient contagionnés. La contagion peut avoir lieu également à distance, par l'intermédiaire de l'air. Enfin, on a cité des cas de contagion indirecte, par l'intermédiaire d'un homme sain ou d'un objet quelconque, antérieurement en contact avec un rougeoleux (Granclier). Mais il est probable que ce transport ne peut guère se faire qu'à de très petites distances (Sevestre, Bard).
On ne connaît pas le contage de la rougeole ; on l'a principalement cherché dans la peau, dans le mucus nasal et bronchique, dans les larmes (Babès) . L'inoculation de la maladie serait possible par l'intermédiaire de ces substances (Home, Katona), mais non par les écailles furfu]'acées de la peau (Mayr). Dans les viscères, on a trouvé un streptocoque d'une forme particulière, accompagné de nombreuses formes microbiennes : coccus et bacilles.
Ce qu'il y a de mieux démontré, c'est qu'il existe, dans les lésions secondaires de la rougeole, des organismes dont on a pu déterminer la nature et le rôle par la culture et l'inoculation aux animaux [streptocoques, pneumocoques) et qui semblent constituer autant d'agents d'infections secondaires, pénétrant
(1) Michel Lévy, Mémoire sin' la rougeole des adultes {Gazette méd. de Paris, 1847, p. 3S0).
(2) L. Laveran (Gazette hebdomadaire, 1861, t. VIIF, p. 20).
(3) Léon Coliu, la Variole et la rougeole à Vliôpital militaire de Bicêtre pendant le siège de Paris [Union méd.j 1873, p. 4S3).
par les orifices naturels ou émanant des cavilés buccale et nasale, dont ils sont les hôtes habituels (Giiinon).
Les germes de la rougeole sont beaucoup plus diffusibles que ceux de la plupart des autres affections contagieuses et notamment de la diphtérie. Voilà pourquoi cette fièvre éruptive se propage avec une grande rapidité à toutes les personnes qui ne sont pas réfractaires à son action.
On attribuait autrefois à la période de convalescence, à la desquamation, une puissance contagieuse considérable. L'Académie de médecine avait môme publié une instruction pour que les écoles fussent interdites aux enfants rougeoleux pendant quarante jours ; ensuite, cette période avait été abaissée à vingtcinq jours. Mais il est démontré aujourd'hui que les cas de contagion au septième et môme au onzième jour de l'éruption sont très exceptionnels.
La contagiosité est surtout marquée pendant la période qui précède l'éruption ; la con tagion a lieu ordinairement deux jours avant l'éruption, et les éruptions du contagionneux et du contagionné se succèdent alors à onze jours d'intervalle (Bard).
On admet généralement que la rougeole est celle des fièvres éruptives dont le contage présente le moins de résistance et de durée. Grancher a soutenu que sa virulence ne pouvait persister que pendant quelcjues jours; de son côté, Sevestrene croit pas que la durée ou la survie des germes morbilleux dépasse (si môme elle les atteint), les limites de deux à trois heures. Bard a môme affirmé qu'un enfant, admis dans une salle où a séjourné un morbilleux, quelques heures après le départ du malade, n'y est jamais contagionné.Voilcà pourquoi cet auteur considère comme complètement inutiles les mesures de désinfection prises à la fin de la maladie.
Un grand nombre d'observations, faites dans l'armée, fournissent des exemples très démonstratifs, qui viennent infirmer les allégations précédentes et qui démontrent d'une façon indiscutable la persistance des germes rubéoliques dans les locaux occupés par les malades. Un des exemples les plus récents et les plus probants a été fourni par Sudour (1), qui a constaté que les
(1) Sudour, Note sur la contaqion de la rougeole {Arck. de inéd. milita, 1891, t. XIX, 11. 24).
germes peuvent rester à Fétat d'activité dans des locaux, plusieurs jours après le départ des malades qui les ont apportés. Ce médecin se demande même si leur virulence ne peut pas persister des mois et même des années. « La survie prolongée du bacille d'Eberth, dit-il, ne fait plus de doute aujourd'hui pour personne; pourquoi le micro-organisme de la rougeole n'aurait-il pas la même propriété ? »
Dans le casernement occupé par le S® régiment de Chasseurs, à Rambouillet, Louis (1) a vu un infirmier contracter la rougeole en gra ttant les planchers d'une chambre antérieurement occupée par un rougeoleux, alors que cet infirmier n'avait eu aucun contact avec le malade.
La rougeole est donc contagieuse à toutes ses périodes, mais principalement à la période d'invasion et pendant l'éruption. Avant que cette dernière ait apparu, le malade peut être dangereux pour son entourage, comme Font constaté Lancereaux et Cadet de Gassicourt. Mais il peut être rendu à la libre pratique, dès qu'il est en convalescence complète, c'est-à-dire, en général, vers le dixième jour, pourvu qu'il n'existe pas de complications. I*endant l'épidémie de la garnison de Romorantin, observée par Geschwind (2) en 1885, aucun cas de contagion ne s'est otrert à notre confrère, passé le cinquième jour après l'éruption. Il faut noter que ce médecin avait soin d'employer chez ses malades les frictions à Fhuile phéniquée et de leur prescrire des bains savonneux.
D. — ■ Étude clinique.
L Description sommaire de la maladie. — La rougeole, comme toutes les fièvres éruptives, comprend plusieurs périodes :
1» Incubation. — La durée de l'incubation est généralement de treize à quatorze jours depuis le moment de Finfection jusqu'à Fapparition de l'éruption, soit dix jours jusqu'aux premières atteintes.
(1; Louis, Rougeole et sublimé [Arch. de méd. mil., 1890, t. XV, p. 93). (2) Gesch-wind, Recherches sur la transmission, l' incubation et la prophylaxie lie la rougeole (Arch. de méd. mil., 1886, t. VIT, p. 226).
2° Invasion. — Cette période est caractérisée par la fièvre, qui n'est quelquefois que passagère et peut disparaître avant rentrée des malades à l'hôpital. D'autres fois, celte fièvre s'annonce, dès les premiers jours, par une élévation de la température, qui atteint 39". Elle diminue le second jour et peut même cesser complètement, pouj' réapparaître le troisième jour et atteindre son maximum le quatrième ou le cinquième jour (Wunderlicli, Thomas, Ziemssen).
En même temps que la fièvre, on observe un catarrhe plus ou moins prononcé des conjonctives et de la muqueuse nasale, avec yeux larmoyants, enchiffrènement, éternuements et quelquefois épistaxis.
3° Eruption. — L'éruption s'accompagne généralement d'une exacerbation fébrile ; elle commence aux tempes et sur le front, [)0ur s'étendre rapidement à la face ; elle gagne ensuite les cuisses et le reste du corps. Elle est caractérisée par des taches d'un rose vif, disparaissant par la pression, de dimensions très variables et laissant entre elles des intervalles de peau saine.
Quelquefois elle est boutonneuse et forme de véritables papilles saillantes sur la peau.
Dès la fin du troisième jour, les taches rubéohques pâlissent, ne disparaissent plus sous la pression du doigt et deviennent bleues violacées, puis brunes.
4° Desquamation. — Celle-ci se manifeste sous forme de quelques écailles furfuracées, qui apparaissent surtout sur le cou et sur la face. En môme temps, la température subit un abaissement notable, et le malade entre immédiatement en convalescence.
D'autres fois, la température, qui avait atteint son maximum le cinquième jour, diminue lentement dans le courant du sixième jour, pour devenir normale seulement le septième ou le huitième jour. La persistance ou l'augmentation de la fièvre après le septième jour indique une complication interne.
Fréquemment, on voit un catarrhe ])ronchique coïncider avec la période d'éruption et persister après elle; on constate alors, à l'auscultation, une certaine rudesse du murmure vésiculaire, des ronchus et des râles muqueux dans toute la poitrine.
Mahvaud. 19
La coiivaiesceiicc commence aussitôt après que la fièvre a cessé, à moins que ne surviennent, comme cela a lieu fréquemment, des complications pulmonaires (1).
Les rechutes sont moins fréquentes que dans les autres maladies infectieuses (scarlatine, fièvre typhoïde). En général, la seconde atteinte est plus grave que la première.
Les récidives sont très rares. Cependant j'en ài observé quelques cas ; j'en citerai un exemple, observé par moi à l'hôpital Villemanzy, sur un militaire qui fut atteint de rougeole deux fois pendant son séjour sous les drapeaux, à deux années d'intervalle, et qui, môme, si l'on peut s'en rapporter aux renseignements donnés par lui, aurait eu une première atteinte de rougeole, à l'âge de seize ans.
IL Formes de la maladie. — Comme toutes les maladies infectieuses, la rougeole présente des formes plus ou moins variées qui, indépendamment de la forme moyenne ou ordinaire, à laquelle s'applique le tableau précédent, sont généralement décrites par les pathologistes sous les dénominations de formes bénignes ou légères et de formes malignes ou graves.
i° Formes bénignes. — Ces formes ne sont pas rares dans l'armée ; elles constituent de véritables rougeoles abortives, caractérisées par une éruption très fugace, précédée d'un léger mouvement fébrile; ces symptômes sont si passagers que, lorsque le malade, dont l'éruption caractéristique a fait diagnostiquer la rougeole, est dirigé sur un hôpital, l'érup tion ayant disparu et la fièvre ayant cessé, il ne reste plus aucune trace de la maladie. Le médecin traitant pourrait supposer qu'il n'a pas eu affaire aune rougeole, si les indications portées sur le billet d'entrée par le médecin du corps elles renseignements fournis par lui sur le développement et les caractères de la maladie à sa période d'invasion ne démontraient pas nettement qu'on a eu affaire réellement à cette fièvre éruptive.
2° Formes mulignes[%. — Ces formes comprennent une forme hémorragique et une forme ataxo-adynamique.
(1) Voy. d'Espine, art. Rougeole du Dictionnaire de méd. et de chir. prat., t. XXXII,' p. 1.
(2) Voy. Sanné, art. Rougeole du Dictionnaire encyclopédique des sciences méd., 3" série, t. V, p. S76 .
La forme hémorragique est caractérisée, dès la période d'invasion, par des épistaxis, de rhématurie, des pétécliies ou des ecciiymoses, accompagnées de prostration considérable, de collapsus, de refroidissement des extrémités, de dyspnée; l'éruption ne se fait que très difficilejnent. J'ai observé cette forme bien souvent dans les hôpitaux militaires; elle est presque toujours mortelle.
La forme ataxo-adynamique est caractérisée par une hyperthermie considérable, avec un état typhoïde très marqué (adynamie, délire). Elle offre souvent autant de gravité que la précédente et peut déterminer la mort au bout de quelques jours.
On a noté dans quelques épidémies, principalement à Lodève, en 188!), une fréquence anormale des symptômes gastro-abdominaux, avec un état typhoïde bien marqué. Le seul décès qui ait eu lieu sur 33 cas de rougeole, survenus pendant cette épidémie, a été causé par des accidents de cette nature.
IlL Complications. — Les complications observées dans la rougeole sont nombreuses ; les plus communes parmi les soldats surviennent du côté de l'appareil pulmonaire.
Elles sont représentées par des bronchites aiguës et capillaires, des broncho-pneumonies et même des pleurésies.
Elles ont attiré depuis longtemps l'attention des médecins militaires. Quelques-uns môme ont cru devoir les rapporter à une maladie spéciale et distincte de la rougeole, alors qu'elles constituent plutôt de véritables manifestations pulmonaires de cette fièvre éruptive (L. Colin, A. Laveran).
Pendant ime épidémie qui sévit dans la garnison de Versailles, en 1838, Faure-Villars (1) constata, sur 116 cas de rougeole, 38 décès, soit 31 povu' 100, et ces décès furent occasionnés presque tous par la bronchite capillaire, avec caillots fibrineux dans le cœur.
Des observations analogues ont été faites en 1847 par C. Broussais et par Michel Lévy à Metz; en 1862, par Ro])iquet (2) à Givet; en 1865, par Widal (3) à Milianah; eu 1870, par L. Colin
(1) Faure-Villars, Mémoire pour servir à l'histoire des complica/ions de la rougeole (Rec. de hiéd. mil., 1839, t. XLVI, 1" série, p. 241).
(2) Robiquet, De la Pneumonie et de la rougeole (même recueil, 1862).
(3) Widal, Elude sur les diverses épidémies de rougeole (même recueil, 1866).
dans la garnison de Paris, et en 1871 par Vezien (1; dans la garnison de Dunkerque.
Ces complications peuvent déterminer une mortalité considérable dans les garnisons ; ainsi, à Milianah, il y eut 6 décès sur 8 malades ; à Paris, 1 décès sur 3 malades.
Les sujets qui succombent à ces accidents présentent les lésions suivantes, obseiTées encore tout récemment par Beltz dans la garnison de Saint-Étienne (1887) : muco-pus dans le larynx, la trachée-artère elles bronches; poumons emphysémateux ; caillots blancs flbrineux dans le cœur, de formation antérieure à la mort et se prolongeant dans les veines caves et dans lartèi-e pulmonaire.
Dans les nombreuses épidémies de rougeole auxquelles j'ai assisté dans le cours de ma carrière, ces complications se sont maintes fois présentées à mon observation. Elles surviennent principalement sous l'inlluence du froid et de l'humidité.
11 n'est pas rare de voir des pleurésies purulentes compliquer la rougeole, et, dans ces cas, la mort a lieu presque fatalement. Dans l'épidémie observée par Loillier (2) dans la garnison de Belfort, en 1885, on en a signalé plusieurs cas. La pleurésie peut môme s'accompagner de péritonite suppurée, comme cet auteur en cite un exemple, observé par lui dans la môme localité en 1881.
Enfin, dans quelques épidémies, la rougeole revôt les caractères de la suette. Poigné a constaté chez certains malades traités par lui, en 1887, au fort de l Est, près de Paris, pendant une épidémie de rougeole, les symptômes suivants : sueurs profuses, douleur épigastrique et sus-orbitaire, apparition de vésicules incolores sur le tliorax et l'abdomen, légère desquamation, absence de coryza et de bronchite, état fébrile très modéré, évolution rapide de la maladie, qui se limitait à quarantehuit heures.
La rougeole accélère beaucoup la marche de la tuberculo.se
(1) Vezieu, Rapport sur une épidémie de rougeole à Dunkerque (même recueil, ■1871).
(2) Loillier, la Rougeole à Bel fort pendant l'hiver de 'IS84-i8S3 [Arch. de méd. mil., 1886, t. VIl, p. 128).
chez les phtisiques eL hâte le développement des tubercules chez les sujets prédisposés (1).
Indépendamment des complications pulmonaires si communes dans la rougeole, on a signalé, pendant le cours de cette affection, certains accidents qui, tout en étant moins fréquents que ces dernières, méiitent d'être mentionnés, à cause de leur importance et de la gravité qu'ils impriment parfois à la maladie.
Ces accidents sont représentés par des inflammations catarrhales, qui surviennent sur la conjonctive et l'appareil de l'ouïe, par de la péricardite, de l'endocardite et certaines paralysies.
La conjonctivite chez les rougeoleux est quelquefois très tenace et s'accompagne pendant longtemps do photophohie. Elle peut dans certains cas devenir granuleuse.
Dans l'épidémie de rougeole qui a eu lieu à Bourges en 18K7, on a observé sur un militaire du 95" de ligne un cas de rétinite séreuse double, avec diminution considérable de l'acuité visuelle.
L'otite paraît beaucoup plus fréquente ; elle dé])ute du troisième au huitième jour de l'éruption ; elle s'accompagne d'une douleur très vive et aboutit fréquemment à l'otorrhée ; elle peut même être suivie de surdité.
Quant à la péricardite et à V endocardite, la seconde paraît plus fréquente que la première ; j'en ai observé quelques cas pendant la convalescence et même longtemps après la guérison, sur des malades entrés dans mes salles avec le diagnostic » affection du cœur » et qui avaient été atteints de rougeole, soit pendant leur enfance, soit depuis leur incorporation dans l'armée.
Les paralysies provoquées par la rougeole sont très rares. Parrot, pendant plus de dix ans, n'en a pas vu un seul cas. Landouzy (2) en a résumé dans sa thèse une dizaine d'observations. Elles disparaissent généralement au bout de peu de temps.
Larivière (3) a vu un rougeoleux atteint de paraplégie le dixième jour de l'éruption.
(1) Cliampouillou, De la Tuberculose pulmonaire consécidive à la rougeole [Gazette des hôpitaux, 1860).
(2) Landouzy, Des Parabjsies dans les maladies air/uës, P.'U'is, 1880.
(3) Larivière, Paralysie ù la suite de la rougeole {Gaz. des hôpitaux, 1869, in» 110).
Deux autres observations du môme genre ont été publiées par Ferry (1) et par Annesley (2).
Dans la première, on voit la paralysie survenir le neuvième jour de la maladie, alors que l'éruption avait commencé à passer ; elle était caractérisée par une faiblesse des membres inférieurs, avec une difliculté d'uriner très accusée et une augmentation de la température ; ces accidents s'atténuèrent, la paralysie disparut au bout de six à liuit jours. La limitation exclusive des symptômes paralytiques à la sphère de la motilité, l'absence complète de troubles de la sensibilité, la disparition rapide des accidents firent penser à Ferry qu'il avait eu affaire, dans ce cas, à une fluxion vascuiaire spéciale limitée aux cornes grises antérieures de la moelle et ne dépassant pas la région lombo-dorsale.
Dans l'autre observation, la paralysie survint, comme dans la premièi'e, le cinquième jour de l'éruption, alors que celle-ci était sur le point de disparaître. La paraplégie était complète, le mouvement et la sensibilité étaient complètement abolis dans les membres inférieurs; il y avait en môme temps de la paralysie de la vessie et de l'incontinence des matières fécales. Deux jours après, la sensibilité réapparaissait, et le malade pouvait émettre volontairement ses urines et ses déjections. Malheureusement, des eschares survinrent au sacrum, sur les régions trochantériennes et au prépuce; le malade tomba dans le marasme et mourut moins de cinq semaines après son entrée à l'hôpital. L'autopsie révéla une pleurésie sèche à droite, avec des congestions et des foyers de dégénérescence caséeuse disséminés dans les deux poumons, ainsi que des adhérences du péricarde. L'examen microscopique de la moelle ne révéla aucune lésion inflammatoire ou scléreuse, mais seulement un peu de distension des vaisseaux.
Dans sa thèse, dont l'observation précédente a été le point de départ, Bayle (3), en consultant les auteurs, a pu réunir seule-
(1) Ferry, Paraplégie survenue à la suite d'une rougeole (Arcli. de mêd. mil.. t. Vnr, 1886, p. 53).
(2) Annesley, Paraplégie suite de rougeole [Arch. de méd. mil., 1886, L VIII, p. 386).
(3) Bayle, Des Paralysies consécutives à rinfection morbiHeuse. Thèse de Paris,
ment. 21 observations semblables. Voilà pourquoi il considère ces complications comme fort rares.
IV. Traitement. — Je ne dirai que quelques mots du traitement de la rougeole : il doit être surtout hygiénique (aération, isolement, antisepsie de la gorge et de la peau).
Le traitement médical proprement dit consiste dans l'emploi de boissons diaphoréliques chaudes, des stimulants diffusibles et des toniques, principalement utiles dans la rougeole hémorragique.
E. — Prophylaxie.
Les mesures prophylactiques à employer contre la rougeole se réduisent à deux : V isolement et \si désinfection. Ces moyens peuvent s'appliquer au malade ou aux objets (effets, literie, local) qui ont pu être contaminés par lui.
L'isolement du malade atteint de rougeole ne peut se faire habituellement que lorsque l'apparition de l'éruption caractéristique permet d'établir un diagnostic précis. Malheureusement, ce diagnostic est quelquefois bien dilTicile, la rougeole coïncidant souvent avec un certain nombre d'autres affections (catarrhes pulmonaires, grippes, angine, etc.), parmi lesquelles il est souvent impossible de discerner les cas qui se manifesteront sous forme de fièvre éruptive.
Il est bon d'appliquer l'isolement préventif à tous les cas douteux ; ainsi s'explique l'utilité d'une salle d'observation, à l'infirmerie d'abord, à l'hôpital ensuite, pour y réunir tous les malades qui, par leurs symptômes prémonitoires, paraissent suscepti])les de présenter peu de jours après une éruplion ru])éohque. Mais, le nombre de ces malades étant quelquefois considérable, les locaux des infirmeries régimentaires sont insuffisants, et il peut en être de même dans certains établissements hospitaliers.
Après l'éruption, l'isolement du malade n'a rien de radical ; cependant, comme le démontre Geschwind (1), cette mesure, toute tardive qu'elle paraisse, n'est pas à dédaigner, la rougeole
(1) Geschwind, Recherches sur la projihyldxie de la rougeole.
pouvant se transmettre moins souvent, il est vrai, mais également pendant l'éruption.
Puisqu'il est démontré que la nocuité du rougeoleux s'éteint rapidement et que la contagion, commune pendant la période prodromique, plus rare pendant la période d'éruption, est exceptionnelle pendant la convalescence, la désinfection du malade ne paraît pas indispensable, et celui-ci pourrait être rendu à la libre pratique, quand la convalescence est bien établie, c'est-à-dire vers le dixième jour.
Cependant, dans l'armée, il est bon de prendre certaines mesures pour éviter toute réclamation de la part des malades ou des parents, quand les premiers sont envoyés en congé de convalescence dans leur famille. Voilà pourquoi nous avons l'habitude de prescrii'eà nos convalescents de rougeole, avant de prononcer leur sortie de l'hôpital, des bains savonneux ou mercuriels, précédés d'une friction avec l'huile phéniquée.
On doit se préoccuper surtout de la présence possible des germes de la rougeole dans les effets des malades ou môme dans les locaux occupés par eux. Aussi, dès que cette affection apparaît dans une chambrée, il faut isoler et désinfecter les effets ainsi que la literie. On peut étendre ces mesures aux autres habitants de la salle dans laquelle s'est produite la maladie ; mais cela est moins important, car la transmission par cette voie paraît beaucoup plus rare.
Quant aux hommes qui se sont trouvés en rapport avec les rougeoleux, leur isolement aurait besoin d'être prolongé pendant quinze ou vingt jours (période assignée à l'incubation de la maladie), mais cela est plus difficile.
Il faudrait également évacuer les chambres contaminées et encore mieux la caserne elle-même. Cependant, cette dernière mesure ne paraît pas aussi nécessaire dans la rougeole que dans la fièvre typhoïde , la contagion se faisant principalement dans cette fièvre éruptive par l'homme lui-même (Gescliwind).
Le campement aurait de sérieux inconvénients en hiver, et il y aurait à craindre surtout les complications pulmonaires, si fréquentes chez les rougeoleux pendant cette saison.
Les mesures de désinfection n'ont pas refficacili' qu'on pourrait en attendre. Elles sont, généralement pratiquées quand il n'est plus temps, la contagion ayant lieu surtout avant l'éruption, qui seule permet de diagnostiquer la rougeole. Du reste, la désinfection sulfureuse paraît n'avoir qu'une efficacité douteuse contre cette affection (Geschwind).
