C. — ÉïIOLOGIE

Comme la rougeole, la scarlatine est très contagieuse. Le contage est inconnu ; on l'a cherché dans le sang, la peau, les squames épidermiques. On a ])ien trouvé un grand nombre de microbes, principalement dans les cas compliqués, mais leur inoculation aux animaux n'a produit que des septicémies et non la scarlatine. On a constaté la présence d'un streptocoque dans le pus des adénites et des arthrites suppurées, dans les exsudats

(1) Voy. FerroD, Du Rôle des lits militaires do.ns la propagation des maladies contagieuses {Revue sanitaire de Bordeaux, 1885).

des ulcérations amygdaliennes et pharyngées, dans le pus des otites, dans les exsudats plenrétiques, etc. On y a rencontré également un diplocoque, un bacille septique et d'autres microorganismes ; mais le premier suffirait peut-être pour occasionner la plupart de ces complications (1).

La contagion a lieu directement du malade à l'homme sain ; elle est surtout à craindre pendant les prodromes de la maladie. Certains auteurs ont môme prétendu que la scarlatine n'était transmissihle que pendant la période de début (Girard, de Marseille) ; mais c'est une erreur, car il résulte des recherches de Geschwind (2) que la contagion pouvait se faire à différentes époques et même, mais plus rarement, pendant la desquamation.

Le cas observé par cet auteur pendant l'épidémie de Romorantin, en 188i2, est très démonstratif à cet égard : « Le caporal C, entré à l'hôpital le 17 avril 1882, malade depuis la veille, a eu une scarlatine normale, classée comme bénigne ; dès le 24, le malade demandait à sortir; forcé par la nécessité de faire de la place à de nouveaux malades, le médecin l'envoya, le 28, en congé de convalescence, alors qu'il ne présentait pas de desquamation sensible. Mais, dès son arrivée dans sa famille, ses pieds et ses mains se sont rais à peler ; 7 jours après son arrivée, une sœur de 24 ans était atteinte ; 8 jours plus tard, une autre sœur de 26 ans et le père âgé de 60 ans étaient pris à leur tour. Il n'y avait pas eu dans tout le pays, ni avant ni après l'arrivée du caporal C, de scarlatines autres que les trois cas déclarés dans la famille.

J'ai observé un exemple analogue, en 1886. à rhôpital de Tours ; un jeune soldat fut envoyé dans sa famille en congé de convalescence, après être resté plus d'un mois dans mon service; la scarlatine avait paru très bénigne, et l'éruption, qui avait disparu depuis longtemps, ne semblait pas devoir être suivie de desquamation; la mère et la sœur de ce jeune homme furent atteintes de la même maladie peu de temps après l'arrivée de celui-ci dans ses foyers.

(■l)Voy. Sauné, Art. Scarlatine du Dictionnaire des Sciences médicales, 'A'^ série, t. vu, p. 297.

(2) loc. cit., 11. S7.

Ces faits prouvent l'utilité qu'il y a pour les médecins militaires de ne pas envoyer prématurément en convalescence les malades atteints de scarlatine, même lorsque la maladie semble légère et bénigne et alors que la desquamation paraît peu marquée et même nulle.

Il est douteux que le contage se propage par l'air, comme l'admettait Borsiéri ; cette transmission se fait le plus souvent par l'intermédiaire d'un objet quelconque et principalement par les vêtements et la literie ayant servi à des scarlatineux. Il résulte des intéressantes recherches de Ferron que le contage scarlatineux pourrait persister longtemps dans les matelas qui ont servi aux malades. Notre collègue a observé, en effet, à l'hôpital de Bordeaux, des faits très curieux de contagion, qui ne pouvaient s'expliquer qu'en admettant que la literie avait été incomplètement ou nullement désinfectée.

On a cité quelques cas de transport à distance de la maladie par une personne indemne (Hildenbrand, Bernoulli, Sanné), mais ce mode de transmission paraît assez rare dans l'armée.

Le contage scarlatineux offre une ténacité extrême ; aussi peut-il être transporté à de grandes distances par les personnes ou même les objets (vêtements, draps, etc.) qui ont été en contact avec les malades. A ce point de vue, il diffère notablement du contage rubéolique, dont la puissance infectante est, comme nous l'avons vu, assez limitée.

L'introduction dans l'économie de l'agent contagieux paraît avoir lieu soit par les voies respiratoires, soit et surtout par la muqueuse pharyngée et les amygdales.

D. — Étude clinique. |

On distingue habituellement une scarlatine régulière et des scarlatines anormales.

I. Scarlatine régulière. — Celle-ci comprend quatre pé- j riodes, que nous étudierons successivement.

1° Incubation. — Elle paraît moins longue que dans les autres | fièvres éruptives. Elle est, du reste, difficile à préciser, la maladie n'étant pas inoculable. Elle peut n'être que de vingt-quatre |

heures (Trousseau); mais, en général, elle varie entre trois et quatre jours et ne dépasse pas huit jours.

^° Invasion. — Cette seconde période, qui est très courte, au point qu'elle peut passer inaperçue, est caractérisée par un mouvement fébrile ti-ès appréciable (température au-dessus tie 40°, pouls : 140), des frissons, des nausées, de la céphalalgie, quelquefois du délire, de la sécheresse et de la douleur de la gorge, avec tuméfaction des amygdales et rougeur du voile du palais.

3° Éruption. — Celle-ci est caractéristique ; elle survient dès le second jour de la maladie, commence par le cou, puis gagne le devant de la poitrine, le tronc, l'abdomen, pour s'étendre rapidement aux membres ; elle apparaît sous l'aspect de larges plaques érythémateuses, rouges, non saillantes, très irrégulières, se confondant à leur périphérie avec la rougeur moins foncée des parties de la peau non encore envahies. La surface de ces plaques est parsemée de petits points plus foncés qui offrent un aspect granité. Elle présente, au bout de peu de temps, une teinte écarlate et une couleur de jus de framboise qui disparaissent momentanément sous la pression du doigt. L'éruption s'accompagne fréquemment de tuméfaction de la peau du visage et de gonflement des pieds et des mains. En même temps, l'angine augmente ; une séci'etion pultacée, peu adhérente, apparaît sur les amygdales ; la déglutition est pénible etdifflcile, les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés et douloureux à la pression. La langue se recouvre d'un enduit blanchâtre et rouge vif sur les bords. La fièvre s'élève, et le thermomètre atteint parfois 42° ; la défervescence se fait graduellement et arrive lentement à la normale.

Les symptômes généraux sont plus ou moins marqués; ils peuvent être presque nuls quand la maladie est légère, ou, au contraire, très intenses dans les formes graves; ils consistent alors dans de l'insomnie, de l'agitation, de la céphalalgie, du délire, etc. L'éruption, après avoir persisté pendant un ou deux jours, diminue et disparaît du sixième au dixième jour. Du reste, eUe est plus ou moins apparente et offre tous les degrés ; elle peut même faire complètement défaut {scarlatine fruste), et

Marvaup 20

la maladie n'est alors caractérisée que par les autres symptômes. Dans l'épidémie deNevers, qui sévit, en 1887, sur le 13'' de ligne, Geschwind a ainsi classé les 235 cas observés par lui, suivant le degré de l'éruption présentée par ses malades :

Éruption très développée 28 cas.

— peu intense 82 —

— faible, fugace ou nulle . . . 127 — Desquamation. — Celle-ci survient à une époque plus ou

moins éloignée du début de l'éruption; dansles scarlatines légères, elle peut être insignifiante, quelquefois elle manque môme complètement. Elle commence liabituellement sur le cou, la poitrine, l'abdomen; elle survient en dernier lieu aux pieds et aux mains. Elle est caractéristique, car elle se fait sous forme de larges plaques épidermiques qui se détachent comme des lambeaux, principalement à la plante des pieds et à la paume des mains. La desquamation permet de reconnaître quelquefois une scarlatine qui n'avait point été diagnostiquée pendant les périodes antérieures, soit que l'éruption ait été légère et très fugace et ait passé inaperçue, soit que l'absence de symptômes généraux ait môme empêché le malade d'aller consulter le médecin. Il nous est arrivé bien des fois de recevoir à l'hôpital des malades en pleine desquamation scarlatineuse et chez lesquels cette desquamation avait fait déceler tardivement la nature de la maladie.

Aussitôt après la disparition de l'éruption, la fièvre tombe, l'appétit revient, le malade entre en convalescence; mais il a encore besoin d'être surveillé très attentivement, car il peut encore être sous le coup de graves complications.

La durée de la desquamation varie entre dix et trente jours ; elle peut, dans certains cas, se prolonger plus longtemps, comme l'ont remarqué Trousseau et Sanné et comme j'en ai observé quelques exemples.

o° Rechutes. — Les rechutes sont assez rares; elles surviennent habituellement dans la quatrième ou la cinquième semaine, à partir du début de la maladie. Antony (1) en a observé plusieurs

(1) Antony, Relation d'une épidémie de scarlatine à rechutes {Arch. de méd. mil., 1884, t. m, p. 59).

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cas dans l'épidémie de scarlatine qui sévit, en 1883, sur la garnison de l'île de Ré. Après une période de calme de plusieurs jours, quelques-uns de ses malades, qui se levaient et qu'on considérait comme entrés en convalescence, étaient repris de fièvre, de céphalalgie, d'embarras gastrique, et l'éruption apparaissait à peu de chose près aussi intense qu'auparavant. Ces accidents généraux s'amendaient après vingt-quatre ou quarantehuit heures, l'éruption persistait de deux à cinq jours, puis le malade entrait de nouveau en convalescence ; 17 malades présentèrent ce phénomène de réversion. Un intervalle de deux jours pleins sépara les deux éruptions dans 4 cas ;

Un intervalle de 3 jours dans 3 autres cas ;

Ces rechutes ne présentèrent aucun caractère de gravité ; tous les malades guérirent.

II. Scarlatines anomales ou malignes. — Ces formes sont représentées par les scarlatines ntaxiques et hémorragiques.

Les premières sont cai'actérisées par une violence et une gravité des symptômes telles, qu'elles paraissent mettre immédiatement le malade en danger. Ces symptômes sont les suivants : fièvre violente, agitation, délire, dyspnée intense ; puis coma et collapsus, avec refroidissement des extrémités, perte de connaissance, coloration violacée de la peau.

La mort peut survenir entre le premier et le deuxième jour de la maladie, cjuelquefois vingt-quatre et même quelques heures après farrivée du malade à fhôpital.

Ces cas malins et foudroyants ne sont malheureusement pas rares dans farmée, et j'ai eu foccasion d'en observer un certain nombre, principalement à Verdun et à Lyon.

Quelquefois, la maladie revêt une forme algide et s'accompagne d'une diarrhée incoercible; d'autres fois, la mort survient par syncope.

Enfin, certains sujets présentent des symptômes adynamiques et ^///?Ao?cfe5, avec absence complète ou presque complète d'éruption. Telle est la l'orme qui a été observée en 1886 dans la garnison de Dijon et qui y a occasionné plusieurs décès.

Il n'est pas rare de voir survenir, comme pour la rougeole, principalement dans les épidémies de scarlatine qui coïncident avec les grands froids, des congestions pulmonaires précoces, qui deviennent très dangereuses et peuvent même entraîner la mort; 2 décès ont été ainsi occasionnés par cette cause en 1886, dans la garnison de Lunéville; moi-même, pendant les hivers de 1889- 1890 et de 1890-1891, j'en ai observé quelques cas dans la garnison de Lyon, principalement parmi les malades transportés ducanip de Sattionay à l'hôpital militaire de Villemanzy.

Plus rarement, la scarlatine prend une forme cJiolhiqiie ; dans ce cas, elle s'accompagne à son début de vomissements porracés, de diarrhée et de refroidissement des extrémités. A Falaise, en 1888, Hûrstel a constaté un cas de ce genre, et que, s'il ir'avait pas eu sous les yeux l'éruption caractéristique, il aurait pu prendre pour un accès de choléra.

D'autres fois, l'éruption manque complètement, et l'on ne constate que des accidents nerveux, réduits quelquefois à des paralysies, comme Longet en a observé un cas à Givet, en 188S.

Pendant l'épidémie qui sévit, en 1889, sur le 93'' de ligne à la Roche-sur-Yon, et qui fut caractérisée par l'apparition de nombreuses complications (angine diphtéritique, rhumatisme infectieux, néphrite albumineuse), on remarqua chez certains malades, au début de la scarlatine, une période d'excitation cérébrale très courte, suivie de symptômes typhoïdes excessivement graves (diarrhée intense, vomissements bilieux) et de coma précédant la mort.

III. Complications. — Les complications sont encore plus fréquentes dans la scarlatine que dans la rougeole. Nous étudierons les plus communes.

h'angine prend quelquefois un développement exagéré, ce qui produit dès les premiers jours une gêne très grande dans la déglutition; les amygdales sont tuméfiées, l'haleine fétide, la voix nasonnée, les mouvements dy cou douloureux. L'inflam-

mation peut s'étendre au tissu cellulaire voisin et donner lieu à un véritable phlegmon suppuré d'une des parotides. En 1887, à Epinal, un abcès i-étro-pharyngien, évacué brusquement dans le larynx, détermina la mort.

D'autres fois, l'angine peut devenir diphtéritique (du septième au neuvième jour de la maladie), alors que la fièvre diminue et que l'éruption a disparu (1). Cette complication s'annonce par les symptômes suivants : gonflement des ganglioiis cervicaux, apparition de fausses membranes sur les amygdales, Jialeine fétide, écoulement de pus séreux parles narines, fièvre, délire, généralement mort au bout de trois ou quatre jours.

La diphtérie accompagne ou suit donc fréquemment la scarlatine (9o fois sur 605 cas recueillis par Sanné). L'angine gangréneuse paraît plus rare.

Le rhumatisme peut compliquer la scarlatine ; il apparaît hai)ituellement à la fin de la première semaine, quelquefois seulement pendant la période de desquamation. Il atteint fréquemment les poignets, quelquefois le genou; plus rarement, 'il s'étend à plusieiu's jointures. Les phénomènes inflammatoires, douleur et gonflement, sont moins accusés dans le rhumatisme scarlatineux que dans le rhumatisme ordinaire.

La guérison est la règle; mais, dans certains cas, l'articulation suppure, et le malade est exposé aux accidents d'une véritable arthrite suppurée, avec désordres ataxo-adynamiques. Le rhumatisme articulah-e aigu a été noté, comme complication assez commune, dans les épidémies de scarlatine qui ont sévi sur les garnisons de Vincennes en 1886 et de Nevers en 1887. J'ai observé en 1890, à l'hôpital ViUeinanzy, dans le service d'Annequin, un malade qui dut subir l'amputation de la cuisse à la suile d'arthrite suppurée du genou gauche, consécutive à une scarlatine.

li' endocardite a été signalée dans la scarlatine par Blache, Roger et Martineau. En général, elle est fugace et peut passer inaperçue si on n'ausculte pas le malade; elle n'est souvent reconnue que longtemps après la convalescence.

(1) Voy. Jessner, Berliner KUnische Woc/ienxrhrifl, 1887, p. 377 (Annlysé dans Arch. de Méd. méd., t. X, p. 307).

Lapéricardite paraît beaucoup moins commune . Nous en dirons autant de la myocardite. Gescliwind a observé pendant Fépidémie de Nevers, décrite par lui, un cas mortel survenu chez un convalescent de scarlatine, qui, revenu d'une permission de quinze jours, succomba le jour môme de son entrée à l'hôpital. L'autopsie indiqua un état très avancé de dégénérescence granulegraisseuse du myocarde. .

La néphrite constitue la plus fréquente des complications qui s'observent dans la scarlatine ; elle survient surtout pendant la desquamation et rarement avant la sixième semaine. Cette complication se reconnaît par l'examen des urines, par l'apparition de l'anasarque et quelquefois parles symptômes suivants : fièvre, nausées, insomnie, agitation, diminution des urines, anorexie complète, bouffissure du visage, œdème des malléoles. La quantité d'albumine est parfois très minime ; elle varie généralement de 1 à 3 grammes et ne dépasse guère S grammes par litre. Sous l'influence de cette albuminurie, des épanchements peuvent se produire dans les plèvres, le péricarde, le péritoine, l'arachnoïde et môme dans les poumons. Dans certains cas, on voit survenir un œdème de la glotte, rapidement mortel.

Vurémie peut déterminer des accidents encéphalopathiques, que l'on peut prévoir quand on constate une diminution brusque des urines, mais qui se manifestent brusquement; ces accidents consistent dans des attaques convulsives, analogues à une crises d'épilepsie, avec contractions cloniques, vomissements, coma, quelquefois du délire maniaque, ou même de véritables attaques éclamptiques (épidémie de Dijon en 1886) qui peuvent se terminer par la mort.

Les complications du côté de \ organe de l'ouïe ne sont pas rares dans la scarlatine, principalement chez les enfants (Kramer, Burclcardt, Ladreit de Lacharrière). Sur 1930 sujets atteints de maladies des oreilles et observés par Burckardt, 83 fois l'affection débuta pendant la scarlatine, 21 fois sur 100 cas il resta de la surdité totale ou uni-latérale après traitement, et 3 fois sur 100 de hi surdi-mutité.

Ces complications s'observent également parmi les soldats. |

En 1882, Ch. Viry (1), frappé du grand nombre d'affections de l'oreille traitées par lui pendant une épidémie de scarlatine qui sévissait sur la garnison d'Aumale^, en Algérie, se demanda si Totorrhée n'avait pas pu constituer à elle seule une forme fruste de cette fièvre éruptive. L'année suivante, Geschwind (2) publia une observation de scarlatine se compliquant subitement d'otorrhée, alors que l'angine avait disparu depuis longtemps.

En 1886, Balut (3) a publié sur cette intéressante question un mémoire très complet. Suivant cet auteur, la plus fréquente des complications auricidaires qui surviennent dans la scarlatine consiste dans un catarrhe de l'oreille moyenne, qui peut devenir purulent et déterminer une perforation de la membrane du tympan, suivie quelquefois d'une surdité temporaire ou définitive. L'otite interne po urrait s'observer également, mais beaucoup plus rarement que l'otite moyenne. Les formes graves d'otite moyenne de la scarlatine tiennent vraisemblablement, comme l'admet Burckardt, à une inflammation diphtéritique propagée du pharynx à la muqueuse auriculaire.

Enfin, Batut (4) a relevé un cei'tain nombre d'observations de méningite af^'z^ë survenue à titre de complication dans la scarlatine ; l'apparition de quelques cas de méningite cérébro-spinale, pendant le cours ou à la fin de certaines épidémies de scarlatine, paraît à ses yeux une confirmation de l'opinion émise par L. et A. Laveran (5) que les deux maladies ont une nature identique. Nous nous occuperons de cette importante question quand nous aurons à faire l'étude delà méningite cérébro-spinale.

IV. Traitement. — Le traitement de la scarlatine est principalement hygiénique. Dans les cas légers et moyens, on se bornera à prescrire des boissons ordinaires, à la température de la chambre, des gargarismes émoUients ; on assurera une aération convenable des salles, on emploiera les frictions huileuses phéniquées et les bains tièdes au moment de la desquamation, afin

(1) Ch. Viry, Remarques sur quelques faits relatifs à lliisloire de la scarlatine [Gazette hebdomadaire, 1882, uo43, p. 734).

(2) Voy. Arch. de méd. miiit., 1883, t. I, p. 90.

(3) B;\tut, Complications du côté de Voreille dans la scarlatine [Arc/i. de méd. mdit., 18SG, t. vin, p. 266).

(4) Batut, loc. cit.. p. 370.

(,5) Voy. A. Laverau, Traité des maladies et épidémies des armées, 1875.

(réviter la contagion. Il faudra garantir les malades contrôles refroidissements pendant la convalescence, pour prévenir Tanasarque.

Pom^ les complications, on aurarecoars aux moyens suivants : contre l'hypertliermie, lotions et affasions froides, bains froids ; contre le coUapsus, injections sons-cutanées d'éther; contre l'adynamie, tonicfues et excitants ; contre les hémorragies, acides, perchlorure de fer; contre l'hydropisie, régime lacté, jaborandi, clilorhydi'ate de pilocarpine, enveloppement des membres avec de l'ouate; contre les accidents urémiques, purgatifs drastiques, saignée, chloroforme, éther.

Dans les cas d'angine diphtéritique compliquant la scarlatine, Geschwind a obtenu quelques succès de l'emploi des applications dans la gorge de camphi-e phéniqué sous la forme suivante : Acide phénique. . . 1 partie.

Camphre 2,5 —

E. PROPHYLA"XtE.

Les mesures prophylactiques à prendre, lorsqu'il se produit un cas de scarlatine dans uu corps de troupes ou dans une caserne, sont les mômes que celles que nous avons indiquées plus haut pour la rougeole. Nous n'ayons donc pas à les énumérer ici.

Chez les malades, l'infection pouvant être locale pendant un certain temps et ayant probablement lieu par la muqueuse buccale et pharyngienne la principale indication consiste à empêcher que cette infection ne devienne générale ; c'est dans ce but que nous avons habituellement recours, dès le début de la maladie, à l'emploi de gargarismes détersifs et désinfectants (gargarismes boriqués, phéniqués, etc.).