C. — Étiologuî

La variole est essentiellement contagieuse ; la nature du contage est inconnue. On a bien constaté, depuis longtemps, Texistence de micro-organismes dans la peau, dans les viscères, dans le sang et principalement dans les pustules des varioleux ; ces microbes paraîtraient môme manquer avant la période de suppuration ; mais la plus grande obscurité continue à régner sm^ le rôle pathogène de chacun d'eux.

Ce qui est certain, c'est que le contage est contenu dans la lymphe des vésicules varioliques ; car la plus minime quantité de cette lymphe, une fois inoculée, donne presque fatalement la variole, si l'organisme n'a pas acquis une immunité spéciale par la vaccination ou par suite d'une atteinte antérieure de la maladie. Ce contage ne parait pas exister dans les différents liquides de l'organisme (urine, salive, produits d'expectoration, matières fécales), puisque leur inoculation reste stérile.

La variole est contagieuse principalement après l'éruption, et encore plus pendant la suppuration et la dessiccation. Quelques faits de transmission de cette affection ont pourtant été observés pendant la période d'incubation. Mais ces faits sont exceptionnels et auraient besoin d'être contrôlés.

L'introduction du contage dans l'économie ne peut avoir lieu par la peau saine ni par les voies digestives ; mais il est probable qu'elle se produit facilement par la muqueuse des voies respiratoires et également par la muc[ueuse buccale et pharyngée.

Ce contage paraît résider principalement dans le pus desséché et dans les croûtes qui proviennent des malades convalescents et qui sont d'autant plus dangereuses qu'elles conservent longtemps leurs propriétés virulentes. Leur poussière en suspension dans l'air peut être emportée au loin, se déposer dans les inters-

tices des planchers, des cloisons ou des meubles et s'attacher aux vêtements et à la literie. On s'explique ainsi comment les locaux qui ont contenu des varioleux peuvent conserver très longtemps après le départ des malades le pouvoir de développer la variole.

Hocquard (1) a cité un exemple intéressant de transmission de la variole par les croûtes. « Trois malades du service des blessés à l'hôpital militaire de la Charité, à Lyon, contractèrent successivement et à pen de jours d'intervalle la variole dans la même salle et au môme numéro de lit. Ce lit, où avaient couché ces malades, était justement placé contre la seule fenêtre de la salle qui pût donner accès aux émanations venant du service des varioleux et qui donnait sur une cour sur laquelle s'ouvraient les fenêtres d'une salle de varioleux; les fenêtres du troisième étage et la fenêtre des blessés placée au premier étage s'ouvraient en même temps sur une cour commune. » Il n'en faut pas plus à Hocquard pour expliquer ces trois atteintes successives de variole, « surtout si l'on songe, dit-il, que les croûtes, plus lourdes que l'air, devaient nécessairement tomber au bout de quelques instants, et qu'alors la fenêtre des blessés, située sur un plan inférieur à celle des varioleux, était on ne peut mieux placée pour les recevoir. »

Il existe de nombreux exemples de contagion de la maladie par des vêtements ayant servi aux varioleux; par des voitures employées à leur transport ; par des chiffons provenant de leurs effets (comme le démontre le développement de certaines épidémies parmi le personnel employé dans des fabriques de papier).

Bien que la contagion de la variole à distance soit mise en doute par certains auteurs, il est très possible cpie les poussières varioliques, qui existent certainement dans l'atmosphère des salles de varioleux (Brouardel), puissent se répandre dans l'air.

J'ai observé en 1873, à Mascara (Algérie), une petite épidémie de variole qui a offert un certain intérêt, tant au point de vue de son origine que de sa propagation. Je savais que la variole

(i) Hocquard, loc. cit., p. 113.

sévissait avec une certaine violence dans la population civile cl'Oran, alors qu'aucun cas de cette affection n'avait été signalé à Mascara, quand je reçus dans le service des femmes, à l'hôpital militaire de cette localité, une malade habitant Oran et qui venait deux fois par semaine vendre des denrées au marché de Mascara ; elle présentait, à son entrée dans mes salles, une variole contUiente bien caractérisée et en pleine éruption. Quelques jours après, un infirmier de l'hôpital, qui ne semblait avoir eu aucune relation ave; la malade (car il n'était pas employé dans le quartier civil de l'établissement), était lui-môme atteint de la même maladie. Une enquête faite avec soin me démontra que cet liomme, quelques jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital, avait passé la nuit avec elle dans un hôtel de la localité (pendant l'incabation de la maladie). La femme succomba. Deux jours avant son décès, le vicaire de la paroisse, appelé par son ministère auprès d'elle, vint me consulter sur les précantions à prendre pour éviter la contagion ; conformément à mes recommandations, cet ecclésiastique eut soin de restera une certaine distance delà malade et de ne pas toucher à ses effets ni à sa literie. Cependant, quelques jours après, il fat atteint d'une variole bénigne (il avait été vacciné pendant son enfance), pour laquelle il fut transféré de la cure, où il habitait, à l'hôpital où je lui donnai des soins. Un infirmier de mon service contracta quelques jours après la maladie. Dès l'apparition de la variole dans l'hôpital, je m'étais empressé de me procurer du vaccin et de revacciner les infirmiers ; l'épidémie s'arrêta .

Dans ces trois derniers cas, l'inoculation put être très nettement déterminée ; elle dura huit jours.

D. — Étude clinique.

Actuellement, le médecin militaire a peu l'occasion de traiter des cas de variole, tant est devenue rare dans l'armée cette fièvre éruptive ; aussi, je ne m'étendrai pas longuement sur la symptomatologie présentée par cette affection, dont je n'ai observé qu'une seule épidémie pendant ma carrière; c'est celle quia

ité décrite par L. Colin (1), et qui a sévi sur là garnison le Paris pendant la guerre de 1870-71. J'étais alors chargé la service des varioleux à l'hôpital du Val-de-Grâce, où j'ai 3U l'occasion de traiter un grand nombre de ces malades; les autres étaient, comme on sait, dirigés sur l'hôpital de Bicêti-e, qni avait été organisé comme principal hôpital de contagieux pour la garnison de la capitale.

Depuis cette époque, je n'ai guère traité, dans les hôpitaux militaires auxquels j'ai été attaché, soit comme médecin traitant, joit comme médecin-chef, qu'une] vingtaine de cas de variole, représentés pom\la plupart par des varioloïdes légères.

En Algérie, le médecin militaire est plus à môme d'ohserver, dans la population indigène, des épidémies varioliques, par suite de la négligence et môme de la répulsion que montrent les Arahes vis-à-vis de la vaccination.

On sait que, suivant les formes plus ou moins accusées et plus ou moins graves qu'elle présente, on distingue la variole en variole commune ou régulière et en variole anomale.

L'évolution de la variole régulière comprend plusieurs périodes que nous allons examiner successivement.

1° Incubation. — Elle offre une durée moyenne de dix à douze jours, au plus de quatorze jours ; les signes précurseurs (malaise, inappétence, élévation de la température) sont toujours peu accentués.

2" Invasion. — Sa durée moyenne est de trois jours; elle est caractérisée par les symptômes suivants : fièvre précédée de frissons, avec céplialalgie, malaise, rachialgie, vomissements; température montant hrusquement à 39°, 5 et 40° ; pouls, de 110 à 140 ; anorexie, langue sèche, couverte d'un exsudât blanchâtre; fétidité de l'haleine ; peau sèche, rarement sueurs; agitation, anxiété, insomnie, quelquefois délire ; vomissements avec constriction épigastrique, douleurs abdominales, constipation, plus rarement diarrhée ; rachralgie, catarrhe pharyngo-nasal, avec sécheresse et congestion de la muqueuse ; dyspnée, urines fébriles; albuminurie fréquente, quelquefois éruptions érythé-

(1) I,. Coliu, la Variole au poinl de vue épidéiidologique cl proph'j lac ligue, Paris, 1872.

mateuses ou purpuriques [raclï], survenant du deuxième au troisième jour de l'invasion et pouvant devenir hémoirliagiques.

On distingue, suivant leur aspect, des rascli scarlatinifonne, morbilliforme, érysipèlateux^ hémorragique.

'à° Értiption. — Elle dure de quatre à cinq jours. Elle atteint en vingt-quatre ou vingt-six heures successivement la face, le cou, le tronc, les bras et les membres inférieurs ; elle est représentée par des macules rouges, qui se transforment, le cinquième jour, en papules arrondies ou acuminées, le sixième jour en vésicules, le huitième jour q\\ pustules.

Suivant l'intensité de l'éruption, la variole est discrète ou confluente. L'éruption peut s'étendre aux muqueuses (pharynx, conjonctive, fosses nasales, larynx, trachée, bronches).

¥■ Suppuration. — Du septième au huitième jour, la pustule est constituée; alors elle s'ombilique et s'entoure d'un gonflement inflammatoire.

La suppuration commence par la face et ne s'étend qu'au bout d'un ou deux jours aux extrémités. Survient alors du gonflement des mains et des pieds. En même temps, on constate le retour de la fièvre, qui s'accompagne de céphalalgie, d'insomnie, parfois de délire. Cette fièvre de suppuration distingue In variole de la varioloïde, où elle fait défaut.

'q" Dessiccation, desquamation. — Le pus des pustules se dessèche et forme des croûtes jaunâtres, mélicériques, d'abord verdâtres, puis brunes et noirâtres.

La dessiccation commence le neuvième jour sur le visage et se continue vers le quinzième jour aux pieds et aux mains. Elle s'accompagne de démangeaisons plus ou moins vives. Les croûtes et les lamelles épidermiques se détachent de la peau pendaiU trois ou quatre et même six semaines.

Les cas de varioles anomales [graves, malignes, hémorragiques) sont aujourd'hui devenus excessivement rares dans notre armée, et nous n'insisterons pas sur ces formes, que le médecin militaire a si rarement l'occasion d'observer dans le cours de sa carrière.

La forme la plus commune qui atteigne les soldats est actuel-

lement la variolo'ide. Voici quels sont les principaux caractères de cette forme légère ou atténuée de la maladie :

La période d'invasion est plus longue que dans la variole légitime; elle se prolonge quelquefois jusqu'à six, sept et môme quinze jours. Souvent elle est peu marquée; quelquefois elle s'accompagne d'un violent frisson avec rachialgie, céphalalgie et apparition de rasch scarlatiniforme.

L'éruption se fait par poussées successives pendant deux ou trois jours ; elle est généralement discrète, très rarement confluente, et est marquée par un mouvement fébrile beaucoup moins accusé que dans la variole. Il y a absence complète de suppuration.

La dessiccation a lieu du troisième au cinquième jour de l'éruption et persiste de deux à quatre jours.

La durée totale de la maladie est de dix à quatorze jours.

Les complications qui peuvent survenir chez les varioleux sont les suivantes : broncho-pneumonie, pleurésie, péricardite, endocardite, aortite (Brouardel), myocardite (Hayem) ; albumiluuie, orchite (Velpeau, Gosselin, Béraud); altérations musculaires (Hayem); rhumatisme articulaire (Bouchard, Vallin, Brouardel) ; arthrites suppurées, accidents nerveux (paraplégie, ataxie), abcès sous-cutanés, phlegmons diffus, furoncles, érysipèle, ecthyma, gangrènes cutanées, kératites, iritis et iridochoroïdites (Blache, Bouchard) ; otites.

Le traitement de la variole est surtout hygiénique ; le malade doit être maintenu dans une salle suffisamment aérée et à une température de 15°. Une trop grande chaleur est préjudiciable (Sydenham).

Le traitement médical a pour but de favoriser le mouvement fluxionnaire vers la peau (tisanes sudoriflques, ammoniacaux) et de combattre les difl'érentes complications, qui peuvent se produire dans le cours de la maladie. Nous n'avons pas à insister ici sur les nombreuses indications thérapeutiques qui se présentent alors et pour l'étude desquelles le lecteur n'aura qu'à se reporter aux ouvrages de pathologie et de clinique médicales.

Il est un fait certain, c'est que la vaccination n'a qu'une action

nsigniflante lorsqu'elle est i)raLiquée après la coulagion de la rariole. Quand elle a lieu pendantl'incubation, les deux maladies évoluent parallèlement, et la variole ne paraît pas subir de iiiodiflcation sensible. C'est ce qu'on a observé, notamment en 1889, au Havre, sur des dispensés du 129° de ligne, qui venaient d'être vaccinés quand ils furent atteints par la variole. La môme année, un infirmier employé à l'hôpital militaire de Philippeville, qui avait été revacciné cinq jours avant l'invasion d'une variole et chez lequel les pustules vaccinales s'étaient développées, n'en succomba pas moins à une complication de broncho-pneumonie, consécutive à l'éruption variolique (1).

E. — Prophylaxie.

Quand la variole apparaît dans un régiment, il faut immédiatement vacciner tous les hommes. On pourra le faire d'autant plus facilement que, comme nous l'avons vu, la maladie pourra demeurer pendant un certain temps localisée à une partie limitée de la garnison et ne s'étendra aux autres régiments qu'après avoir épuisé son action sur le premier atteint.

L'extension si considérable qu'a prise la variole en 1875-76, dans la garnison de Lyon (2), a tenu à ce fait que les revaccinations générales prescrites, dès les premières menaces de l'épidémie, n'ont pu se faire complètement, parce que « malheureusement les médecins des régiments ne disposaient guère que de vaccin en tubes ou en plaques, de sorte qu'un seul cas réussissait sur 10. De plus, malgré les soins et la surveillance avec lesquels on procédait à ces revaccinations, il y eut un certain nombre de militaires qui réussirent à se soustraire à ces mesures i générales ». Hocquart avait constaté que 1/10 de ses malades ! n'avait pas été revacciné; sur 11 yarioleux, on ne remarquait même aucune trace de piqûre.

Aujourd'hui, grâce aux mesures qui ont été prises par la Direction du service de santé au Ministère de la guerre et que nous j indiquerons plus loin, les médecins de l'armée ont toutes les

(1) Voy. StntisUque médicale de l'armée française en 1SS9, Paris, 1891.

(2) Voy. Hocquard, loc, cit.

facilités désii'ables pour se procurer le vaccin qui leur est indispensable, en cas d'épidémie de variole, et pour multiplier parmi les hommes les vaccinations et les revaccinations.

Les varioleux doivent être immédiatement envoyés à riiôpital^ où ils seront isolés dans une salle spéciale, dans un pavillon séparé et avec un personnel particulier qui aura été préalablement revacciné avec soin.

On doit donner des ordres sévères pour empêcher toute communication avec le dehors.

Il faut prendre toutes les mesures nécessaires pour empêcher la formation d'an foyer épidémique dans l'hôpital. Les moindres infractions au principe de l'isolement et de l'antisepsie seraient suivies de l'apparition de cas intérieurs.

Sur 40 varioles traitées dans son service du Val-de-Grâce d'avril à juillet 1875, Vallin en a trouvé 13, soit 1/3, qui avaient pris naissance dans l'intérieur de l'hôpital, bien qu'on ait pris toutes les précautions possibles pour éviter la con tagion. A l'hôpital militaire de la Charité de Lyon, Hocquard a noté 66 cas de variole (soit près de 1/3 des cas), pour lesquels on pouvait invoquer la môme origine.

Cela démontre le danger qu'il y aurait à ouvrir les hôpitaux militaires aux varioleux et la nécessité de réserver à ces malades un hôpital spécial, avec un personnel et un matériel atï'ectés uniquement à ce genre d'affection.