IV

Développement des maladies éruptives aiguës; influences favorables ou contraires.

Je suppose que , soit spontanément , soit à suite de provocations venues du dehors, la cause prochaine des maladies éruptives aiguës, après une incubation suffisante, est tout-à-fait établie. Comment produira -t- elle ses effets? Ceci comprend l’étude du travail intérieur et de l’effiorescence cutanée , dans leur évolution successive.

La marche a lieu d’une manière normale ou d’une manière anormale.

La marche normale d’une maladie est celle qui reproduit un type parfait , lequel , en se réalisant , est pour l’individu l’évènement le plus heureux. Ce type se présente assez souvent dans la pratique, surtout pour les éruptions aiguës. Tout médecin , instruit par l’expérience \ t par la méditation des faits, doit l’avoir devant es yeux avant d’entreprendre une cure quelconque.

Marche normale. « — Le travail intérieur (fermentation , ébullition, mouvement dépuratoire , etc., expressions métaphoriques dont le sens , convenablement compris , exprime souvent un fait incontestable); le travail intérieur, dis-je, offre toujours en réalité à l’observation sévère un mouvement fluxionnaire, dont les parties profondes sont le pars mandans , et le tégument le pars recipiens. Ce mouvement fluxionnaire est laborieux et affecte la forme fébrile. La fièvre est la compagne presque obligée de plusieurs éruptions , variole , rougeole , scarlatine , érysipèle , pemphygus , miliaire , etc. ; au point que Sauvages les a placées dans l’ordre premier de sa classe troisième, sous le nom de fièvres éruptives (1).

Pour d’autres éruptions , la fièvre , quoique trèspossible et même fréquente , n’est pas un précédent aussi souvent nécessaire (urticaire, érythème, herpès, eczéma).

Quelle que soit la forme du travail générateur des éruptions, il doit, dans les cas réguliers et ordinaires , être proportionné aux résultats opératifs externes qu’il prépare , et ne pas exiger, pour se terminer convenablement , une somme de forces supérieure à celles dont le patient peut disposer.

L’éruption, dans l’immense majorité des faits heu -

(i) Nosologie méthod. , éd. d’Amsterdam, mdcclxviii ,

reux , termine ce premier acte morbide, et en est la solution , la crise appréciable. Toutefois , les choses n’en restent pas là dans beaucoup de circonstances. La localisation cutanée , pour quelques maladies éruptives, est un élément nouveau avec lequel il faut compter. Cette localisation se compose de scènes plus ou moins pénibles et intolérables pour l’économie, selon sa nature organico-vitale , selon son étendue. Elle peut être un motif de désordres locaux ou sympathiques. Il importe donc de savoir à quoi nous en tenir à son sujet.

Certaines éruptions exigent un processus inflammatoire complet , c'est-à-dire avec suppuration , et se composent d’un grand nombre de localisations partielles de ce genre (variole). Ces phlogoses , ces abcès multipliés , siégeant dans un organe irritable et nerveux comme la peau, suscitent une réaction de l’ensemble ; alors la fièvre est purement sympathique , on la connaît sous le nom de secondaire . D’une autre part , les phlegmasies, suivant leur cours (croûtes, dessiccation, desquamation), entraînent des désordres locaux plus ou moins dommageables au patient , mais qui , dans une évolution normale, n’ont pas de conséquences graves.

D’autres éruptions sont constituées par un appareil moins compliqué de mouvements et d’opérations. La scène phlegmasique n’aboutit pas à la suppuration , mais elle varie par son intensité, son étendue, sa nature spéciale. Parmi elles, lérysi-

pèle a particulièrement plus d’âcreté ; en d’autres termes, l’irritation locale qu’il présente est peu aisément tolérée par le système vivant: elle donne lieu souvent à des vésicules , à des bulles , et une fièvre secondaire l’accompagne presque toujours jusques à la résolution. La scarlatine, la rougeole sont fébriles dans leur cours entier, mais moins constamment; toutefois , l'étendue , la multiplicité de leurs localisations, rendent la fièvre secondaire inévitable et même vive. On comprend, du reste , que l’intensité de cette fièvre dépend à la fois et de la lésion et du degré de sensibilité de l’individu.

Les sudamina, la miliaire, l’érysipèle, la rougeole , la scarlatine , etc. , etc. , se terminent par desquamation; celle de la scarlatine est beaucoup plus prononcée.

Nous avons des déterminations cutanées ordinairement peu étendues (érythème, herpès, eczéma, etc. ), à l’apparition desquelles le mouvement fébrile, quand il a existé , prend sa fin , et n’est pas remplacé par une réaction sympathique. La lésion locale poursuit son évolution particulière sans que l’ensemble s’en émeuve ; mais quand ces éruptions occupent une large surface, la fièvre persiste en prenant la forme réactive.

Enfin, la localisation est peu provocatrice par elle -même; alors elle appuie peu profondément dans le tissu , est fugace , ou bien elle n’entraîne pas avec elle un motif sérieux d’irritation (taches,

éruptions anomales simulant la gale, la rougeole, urticaire, miliaire, etc.). Ces éruptions ne méritent pas ordinairement de fixer l’attention, quant à leurs suites propres; j’en excepte cependant ce qui concerne les répercussions spontanées ou maladroitement sollicitées.

On comprend, d’après ce que je viens de dire, que la durée de l’éruption varie beaucoup selon la maladie. Les pustules vaccinales, varioliques, exigent un grand nombre de jours. Les éruptions rubéolique, scarlatineuse, érysipélateuse, durent moins. Lessudamina, le millet , les pétéchies, l’urticaire surtout , etc. , disparaissent ordinairement au bout de peu de temps, sans laisser de traces.

Lorsque les conditions dont je viens de donner le sommaire sont bien remplies; lorsque la localisation s’est faite d’une manière suffisante, mais avec mesure ; quand l’éruption a jugé complètement le mouvement interne dans lequel la cause prochaine s’est épuisée, alors la synergie est bonne de tout point, et la maladie, si la fièvre secondaire, quand elle existe , est modérée , présente une évolution normale. Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement.

Marche anormale . — La marche des maladies éruptives peut être entravée par une foule de causes. Les anomalies ont des dangers très-variables ; elles sont liées à des circonstances propres à la maladie éruptive elle-même , à des complications.

Circonstances propres à la maladie éruptive. — Il arrive que chez des individus parfaitement sains , autant du moins qu’on peut en juger, la cause prochaine est incapable de susciter un mouvement fébrile suffisant , et même n’en provoque pas du tout. Cette circonstance a de la gravité quand il s’agit d’exanthèmes habituellement fébriles. J’ai vu , à la vérité , et d’autres comme moi , des rougeoles et même, quoique rarement, des varioloïdes sans fièvre préalable , et cependant le patient n’a paru en souffrir aucun dommage. Le mal s’est développé sans encombre pour tout le reste et jusqu’au bout. Je me rappelle un cas de ce genre fort remarquable , dont je dois la communication à M. Benoit, agrégé de la Faculté.

Pendant une épidémie de petite-vérole qui sévissait à Montpellier, un jeune garçon bien portant fit une chute sur un escalier; il n’éprouva en apparence qu’une émotion morale , qui se dissipa promptement ; le soir il fut couvert sur tout le corps de petits boutons, que l’on reconnut être ceux de la variole. Le sujet guérit sans accidents.

Il est probable que dans ces cas , comme dans les analogues, la fièvre ou un travail interne équivalent ont existé , mais plus courts et moins prononcés qu’à l’ordinaire. Quoi qu’il en soit, je dois dire ici , et mon opinion est fortifiée par celle d’auteurs trèsgraves , que la fièvre est l’élément le plus important de la rougeole, delà scarlatine, delà variole, etc.

Bientôt je tâcherai de justifier et de développer ce dogme clinique. Je tiens seulement à constater ici que, généralement , la fièvre est favorable au développement des exanthèmes, et que son absence, tout égal d’ailleurs, est d’un funeste présage.

Les idées qui précèdent prennent un appui de plus dans l’assertion , fort acceptable , selon moi , des praticiens qui professent que la fièvre sans éruption et se développant d’une manière convenable représente la totalité de la maladie, quant à ses conséquences dynamiques , et suffit à l’individu. Tout le monde sait qu’on a observé, pendant les constitutions épidémiques , des fièvres varioleuses, morbilleuses , scarlatineuses, sans localisation cutanée. Les cas où cette localisation est faible , et pourtant suffisante , se rapprochent de ceux dans lesquels il n’y en a pas du tout. Tous les praticiens ont observé des varioles , des rougeoles complètes, bien que l’efflorescence n’ait couvert qu’une petite portion de la surface tégumentaire.

Il est à peine utile de dire que ces faits ne doivent pas être confondus avec ceux où , tout étant disposé pour l’éruption , celle-ci ne peut avoir lieu par suite des causes dont il me reste à parler, et qui sont le plus fréquemment des complications. Celles -ci seront le sujet du paragraphe suivant. Auparavant, je dirai un mot d’un obstacle à la crise périphérique, obstacle qui me semble provenir de la maladie éruptive.

Un individu sain , offrant à l'observateur le plus exigeant des conditions très-favorables au développement normal d’un exanthème , présente une fièvre d’éruption. Le temps s’écoule, les symptômes s’aggravent, et l’éruption ne paraît pas ou avorte : le sujet meurt dans la dyspnée , par exemple. Ces cas ne sont pas rares pendant les épidémies. Quelle a été la cause de la mort? Est-ce que le poumon, par suite d’une infirmité , a souffert sympathiquement pendant l’excitation fébrile , et a donné lieu à une complication perturbatrice ? Cela est possible dans quelques circonstances , et on aura la certitude qu’il en a été ainsi, quand l’infirmité du poumon aura pu être diagnostiquée , et surtout quand on aura noté des symptômes de pneumonie ; mais si tous ces signes manquent , un diagnostic de ce genre me semblerait hasardé.

Pourquoi ne pas mettre alors l’évènement sur le compte d’une imperfection idiopathique de la fièvre? Cette fièvre est une synergie, et toute synergie n’a pas une issue heureuse. On a parlé d’une éruption qui siégerait à la surface des organes profonds, d’un énanihème , comme disent les médecins allemands, éruption qui perdrait graduellement de sa gravité ou se déplacerait, lors de l’épanouissement à la surface externe. Il est vrai que les nécropsies ont montré les bronches rouges à la suite de la rougeole , et qu’on a noté après la scarlatine, après la variole, des altérations sur les muqueuses inté-

rieures rappelant celles de la peau. Toutefois , ces observations faites après la mort ne prouvent rien pour ce qui se passe au commencement de la maladie; et si elles remplissaient cette dernière condition , ce seraient des cas de varioles , de rougeoles anormales. La doctrine des énanthèmes n'est donc pas admissible.

Mais , enfin , la pyrexie primitive trouble l’économie , et les symptômes qui l’accompagnent ont fréquemment de la gravité , même dans les exanthèmes simples. En quoi consistent ces désordres? Sont- ils constitués par des lésions actives (spasmes), par des lésions opératives encore inconnues (altérations organico-vitales) ? Il est raisonnable de penser que tantôt il y a une de ces choses, tantôt l’autre, tantôt les deux. Eh bien! si, par suite d’une cause trop énergique ou trop délétère, l’opération pathologique s’établit mal, sans qu’on puisse apercevoir une cause étrangère de perturbation , appréciable du moins par nos moyens actuels d’investigation , cette entreprise n’aboutira pas, les scènes intérieures dureront outre mesure et s’aggraveront , la synergie sera manquée et la vie de l’individu compromise. En général, les praticiens , en présence d’une catastrophe , ont trop de tendance à se mettre à couvert derrière une complication que , disent-ils, on ne pouvait pas prévoir. Plus souvent qu’ils ne le croient, tout le mal vient d’une imperfection de la fièvre. Ce mal est narfoi*.

au-dessus de nos moyens ; mais , d’autres fois aussi , nous pourrions le prévenir ou le dissiper, en portant à la nature médicatrice un secours éclairé.

La gravité que présentent généralement les maladies éruptives aiguës chez l’adulte , et surtout chez les vieillards, comparativement à ce qui se passe chez les enfants , s’explique très-bien par des raisons tirées du tempérament propre à ces divers âges , et provient de circonstances qu’on ne peut pas regarder comme des complications.

Les anomalies suivantes me serviront de passage naturel du paragraphe actuel au suivant : ce sont celles dans lesquelles le mouvement fluxionnaire s’égare dans sa route, ne parvient pas tout-à-fait jusqu’à la peau ou se porte vicieusement sur les viscères. Un érysipèle, par exemple , dont la localisation s’établit dans le tissu cellulaire sous-jacent , est un érysipèle anormal , et prend nosologiquement, selon les cas, les épithètes de phlegmoneux, de gangréneux. Le poumon absorbe-t-il partie ou totalité de la fluxion pendant une rougeole, celle ci se présentera comme une pneumonie , une bronchite capillaire, etc. Le médecin sagace ne se trompe pas à ces apparences ; il reconnaît le mal à travers le masque , et sait à quoi s’en tenir sur l’évènement. Une maladie quelconque , pour se développer convenablement , doit être bien placée , c’est-à-dire s’appuyer exclusivement sur les parties où il est dans sa nature de se localiser ; portée

ailleurs, c’est la désorganisation, c’est l’ataxie. Ces erreurs de lieu dépendent d’un défaut primitif dans la synergie primitive ou d’une complication.

Complications . — Ce sujet devant être traité plus tard d’une façon explicite, je me contenterai de jeter les bases sur lesquelles ce que j’aurai à en dire sera établi.

Une complication est une infiuence divellente très-capable de gêner, d’empêcher une fonction morbide à laquelle elle se trouve unie.

Les complications peuvent troubler la fièvre d’éruption , exciter outre mesure la scène secondaire , sympathique , ou changer son caractère , provoquer des modifications de même genre sur la localisation cutanée : de là , plusieurs anomalies et des dangers qui leur correspondent. J’avance seulement ces propositions, j’en ferai l’application au moment opportun.

Il m’importe , avant de terminer ce court paragraphe , de rappeler un fait d’observation qui concerne non-seulement les maladies éruptives, mais encore beaucoup d’autres maladies. J’en parle en dernier lieu parce qu’il présente des chances funestes, sans qu’on puisse invoquer une anomalie notable.

La constitution d’un individu est détériorée ; un âge avancé , de longues infirmités , des excès ont affaibli ses forces. Cet individu contracte le germe d’une maladie éruptive qui se développe d’une façon

convenable , et cependant la mort en est la conséquence. La pratique montre quelquefois des cas semblables.

J'ai traité, il y a quelques années, un nonagénaire pour un érysipèle simple : la fièvre , l’éruption , tout resta dans l’ordre , et j’eus la douleur de ne pas sauver mon patient. Que se passa-t il?

Une synergie morbide, quelque bénigne qu’elle soit , exige un effort ; tout effort emploie des forces, et si celles-ci se trouvent en défaut, la somme nécessaire pour le maintien de la vie sera dépensée et la mort inévitable. Une maladie est un fardeau , passez-moi cette comparaison qui rend bien mon idée, que chacun n’est pas assez vigoureux pour porter jusqu’au bout : il y en a qui succombent en route , d’autres au moment de l’arrivée. Cette fâcheuse prédisposition, dépendant d’un état défaillant préalable , est une espèce de malignité commune dans la vieillesse naturelle ou anticipée, et qui est la conséquence du principe posé par M. le professeur Lordat (1), et d’après lequel le système, en tant que vivant, après avoir atteint son apogée d'énergie , s’use et s’affaiblit jusqu’au moment où le moindre choc est suffisant pour le détruire. Le fait suivant est analogue , sinon semblable.

Une maladie éruptive aiguë , et ceci est plus commun , ne consomme pas jusqu’à extinction les forces

(i) De l’insénescence du sens intime.

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d’un sujet débile ; elle ne fait alors qu'y porter une atteinte plus ou moins grave. Certains individus ne sont pas malades impunément , même d’une façon légère : par suite de prédispositions encore latentes, et le défaut de soins aidant, l’accomplissement d’un travail d’éruption peut vicier le système, donner le signal de tendances générales funestes, ou affaiblir un organe devenu dès-lors plus accessible aux influences nuisibles. Voilà la source possible de dommages ultérieurs et provenant primitivement de la maladie éruptive. Ces dommages sont plus à redouter, cela se conçoit, lorsque la synergie ou la lésion cutanée ont laissé quelque chose à désirer.

Je ne crains pas que le lecteur, en parcourant le présent chapitre, m’accuse d’avoir fait un horsd’œuvre. En outre des raisons justificatives de ce chapitre , raisons que j’ai déduites en commençant , je vais extraire de ce qui précède des corollaires qui seront indispensables à l’élucidation des problèmes dont mon programme est composé.

Voici ces corollaires ;

Les maladies éruptives aiguës constituent un groupe lié par des analogies suffisantes. Elles peuvent donc servir, dans leur généralité, de terme de comparaison entre elles d’abord et avec d’autres maladies.

Leurs causes externes sont variables , la vaccine fait exception à cette règle. Parmi les causes éloignées internes , aucune ne leur appartient d’une façon nécessaire.

Les maladies éruptives se composent d'un travail intérieur , tantôt fébrile, tantôt non fébrile , précurseur et préparateur de l'éruption. Celle-ci juge ce travail et en est la crise. L’étendue et la nature complètement phlegmasique de la scène cutanée sont , à leur tour, le motif d’une réaction sympathique. Dans l’ordre d’importance des évènements morbides , la fièvre primitive doit être placée en première ligne.

L’effort précurseur et préparateur est le plus souvent synergique , et a par conséquent alors des tendances médicatrices. Cette synergie et ses heureux effets sont susceptibles d’être dérangés par des circonstances propres à la maladie éruptive ou par des complications.

La synergie considérée en elle-même peut être irréprochable , et cependant exiger des forces que le sujet fournit incomplètement, ou ne peut pas dépenser. Alors surtout elle laisse à sa suite des dérangements locaux ou généraux , des reliquats qui sont susceptibles d’être à leur tour des états morbides on des causes de maladie pour l'avenir. Ceci arrive à plus forte raison quand la marche du mal a été irrégulière et la crise incomplète.

Ces corollaires fourniront la substance et la preuve des propositions et des raisonnements qui composeront les chapitres suivants.