CHAPITRE II

§ Ier-

Affection, essentialité.

Le lecteur sait déjà ce que j’entends par maladies éruptives / je lui dois maintenant la connaissance de ce qui est affection , de ce qui est affection essentielle .

Une maladie est dite affective et présente alors une affection dans ses éléments constitutifs, lorsqu’elle est préparée de longue main par une élaboration vitale , et précédée par un état pathologique de l’ensemble, dont les localisations , s’il y en a, sont le produit. Les affections paraissent être spontanées , ou bien acquises par contagion ou par toute autre provocation extérieure.

Les maladies éruptives , telles que je les ai définies, offrent de semblables caractères. Ceux-ci sont prononcés dans quelques éruptions , et dénaturé à convaincre les médecins les plus incrédules. Que voyons-nous dans une variole inoculée, par exemple ? une incubation qui dure depuis le moment de l’inoculation du virus jusqu’à l’explosion de la fièvre ( sept jours ordinairement) , à la suite de laquelle de nouveaux boutons apparaissent (1). Ce

(4) On sait que pendant l'incubation ( période de l’infection primitive) , une pustule a commencé à se développer sur le fieu de l’insertion.

sont là , sans contredit, des traits qui conviennent à une affection. Les maladies éruptives sont tantôt spontanées , tantôt provoquées par des sollicitations plus ou moins efficaces ; elles satisfont donc, quant aux phénomènes extérieurs , aux conditions du programme exigé pour les affections.

Ceci posé , je me demande si les états dynamiques qui précèdent les maladies éruptives aiguës sont essentiels.

Avant d’essayer de répondre , établissons le sens de ce mot essentiel..

L’essentialité, envisagée dans sa généralité la plus abstraite et la plus rigoureuse , est le caractère de ce qui peut exister par lui-même , sans avoir besoin d’une génération antécédente , et , en d’autres termes, de ce qui est toujours cause et jamais effet. A ce compte, Dieu, de qui dérivent toutes choses, serait le seul être essentiel.

Ce n’est pas ainsi qu’on entend l’essentialité en matière de science, et particulièrement en médecine. Il suffit qu’un phénomène n’ait pas au-dessus de lui un autre phénomène appréciable de même ordre capable d’en donner la raison suffisante, pour qu’il soit déclaré essentiel. Ici Y essentialité est relative et non pas absolue ; elle est acceptée telle que nos moyens d’observation et de réflexion nous la présentent : c’est le point le plus extrême où notre raison aidée par les faits puisse atteindre. On peut penser que cette essentialité n’est que provisoire , et

que les progrès futurs montreront un anneau de plus dans la chaîne étiologique. Ces espérances ne sont pas défendues , pourvu qu’on ne les transforme pas prématurément en certitude. En attendant, prenons la science telle qu’elle est , et gardons-nous des anticipations , des hypothèses.

U essentialité , Vidiopathie sont des substantifs employés souvent comme synonymes. Les épithètes primitif, protopathique , idiopathique, sont pareillement usitées dans le même sens que l’adjectif essentiel ; par contre , ce qui n’est pas essentiel, idiopathique , primitif, est nommé symptomatique, secondaire, deutéropathique. Les nuances que ces mots expriment nous importent peu pour le moment.

Conformément à ces principes et moyennant ces explications, je vais examiner la question de Tessentialité des maladies éruptives aiguës.

Rappelons -nous ce qui a été dit précédemment au sujet des éruptions qui commencent à naître chez des individus parfaitement sains, et touchant celles qui apparaissent dans des personnes déjà malades. Nous pouvons déjà tirer de ce résultat brut d’observation , tel qu’il a été énoncé , une présomption relative à l’existence possible d’éruptions indépendantes , et d’autres liées étiologiquement à des maladies antécédentes.

Mais le fait de l’apparition d’une affection pendant une santé parfaite n’est pas l’équivalent du fait d’ essentialité : ainsi , un homme prend du

poison et devient malade ; sa maladie ne sera pas essentielle , elle ne sera pas même une affection ; elle constituera une réaction.

En second lieu, l'affection survenant pendant la durée d’une autre peut très - bien n’être ni sympathique , ni symptomatique; alors elle intervient avec sa cause propre , la maladie première en date étant tout à-fait étrangère à sa formation , ou bien ayant seulement joué le rôle de cause provocatrice.

Examinons donc de plus près.

Comment peut-on s’assurer qu’une maladie est primitive , essentielle , sans avoir à redouter aucune objection sérieuse? Selon moi, celles qui rempliront les conditions suivantes devront , jusqu’à plus ample informé, être considérées comme telles.

Il faut prouver :

1° Qu’elles sont véritablement des affections, et non pas des réactions ;

2° Qu’elles sont des affections bien distinctes des autres affections ;

3° Que le travail dynamique et la localisation organico-vitale qui les constituent, se rattachent à une cause prochaine toujours une et la même.

Chacun de ces caractères comprend virtuellement l’essentialité ; car toute affection véritable, toute cause prochaine une et distincte se confondent avec l’essence même de la vie , et au-delà de celle-ci il n’y a plus rien, scientifiquement parlant.

Existe-t-il des maladies éruptives aiguës qui satisfassent aux exigences de ce programme? Je réponds par l'affirmative , et j’ajoute que les fièvres exanthématiques sont dans ce cas. Les autres maladies éruptives aiguës sont symptomatiques. L’examen de ces deux questions se fera dans autant d’articles.

Article Ier.

Les fièvres exanthématiques sont des affections essentielles.

Je tâcherai de légitimer cette proposition dans les paragraphes suivants.

S 1er-

Les fièvres exanthématiques ne dépendent , ni d’une lésion appréciable dds solides ou des liquides, ni d’une affection autre que celle qui leur est propre.

Il a été démontré plus haut que certaines maladies éruptives aiguës présentaient les qualités des affections essentielles dans leur mode d’évolution ; il me reste à prouver, et c’est le plus important , que la question d’origine bien examinée conduit à la même conclusion.

Quelques réactions simulent assez bien les maladies affectives, et l’on se méprend trop souvent sur la vraie cause d’un état morbide, pour qu’il soit permis de juger légèrement ce procès, surtout en

présence de tant d’opinions dissidentes affirmées dans tous les temps, et surtout dans ces dernières années.

Je remarque , en premier lieu , que les médecins qui ont refusé indistinctement l’essentialité à toutes les maladies éruptives , ont agi ainsi dans l’intérêt d’un système de physiologie qu’ils voulaient faire prévaloir. Les humoristes , les solidistes , les chimistes, les mécaniciens , les partisans de l’irritahilité , de la doctrine de l’irritation , etc., ont fait dépendre toutes les maladies de la lésion de l’humeur, du solide, ou de la propriété vitale , dans laquelle ils ont prétendu trouver le secret de la vie hygide et de la vie pathologique.

Ceux qui , considérant le système animé dans son entier, n’ont pas cru devoir en abstraire une partie pour lui accorder gratuitement les attributs de l’ensemble , gardent un sage scepticisme sur la cause de la vie , et acceptent , sans hésiter, l’essentialité de beaucoup de maladies , parmi lesquelles se trouvent les fièvres exanthématiques. L’opinion de ces derniers médecins sur les problèmes fondamentaux de la physiologie étant la plus raisonnable sans contredit , il est naturel de penser que celle qu’ils en ont déduite touchant l’essentialité est également la plus prudente.

Mais , objecte-t-on , ils ont pu bien raisonner en principe , et se tromper dans l'application qu’ils ont

faite de ce principe aux maladies éruptives. Peutêtre, faute de connaissances ou de sagacité, ont-ils méconnu une altération antérieure à la fièvre synergique , altération qui est la cause de celle-ci. Je vais m’efforcer de répondre à cette objection.

Pour cela , je dois faire une remarque dont le lecteur sentira la justesse : c'est que le partisan de l’essentialité d’une maladie n’a qu’à rester sur la défensive et à détruire les arguments qu’on lui oppose ; son affirmation est justifiée lorsqu’il a heureusement repoussé les attaques de ses adversaires : c’est à ceux-ci qu’il appartient de prouver ce qu’ils avancent , par voie de démonstration directe.

Voyons maintenant ce qu’on oppose.

Pour que mes arguments puissent convaincre, je laisserai de côté les objections dont le temps a fait justice, et qui se rattachent à des systèmes qui n’ont plus cours ; je parlerai seulement de celles qui ont conservé quelque crédit , parce qu’elles ont un côté qui peut se justifier.

Ainsi, je ne répondrai rien aux dissidents qui ont trouvé dans la variole, la rougeole , l’érysipèle , le résultat d’une fermentation chimique , d’une ébullition (ces mots étant pris au propre) , d’une mauvaise distribution du sang , d’une phlegmasie purement locale , etc.

Les objections à la doctrine de l’essentialité des fièvres exanthématiques , que je tâcherai de réfuter,

heurtent moins les goûts de l’époque. Je les range en trois groupes : celles qui rattachent ces maladies à une lésion primitive des organes profonds ; celles qui les font dépendre d’une autre affection ; celles qui en trouvent une explication légitime dans une altération du sang.

A. Broussais regardait l’érysipèle , la rougeole, la variole, etc., comme le produit sympathique d’une gastro-entérite. Cette opinion n’est pas aussi erronée qu’on pourrait le croire , et elle mérite une sérieuse réfutation , quand on l’a ramenée à des proportions moins exagérées.

Il est certain que l’estomac est irrité , sinon enflammé , dans beaucoup de cas d’éruptions aiguës que je regarde comme essentielles : érysipèle , variole , rougeole , etc. Des symptômes graves ressentis dans la région de ce viscère pendant la fièvre primitive , la facilité avec laquelle la localisation s’établit et poursuit sa marche , lorsque cette irritation a disparu spontanément ou à l’aide de moyens appropriés , démontrent effectivement que le système vivant est particulièrement malade de ce côté. Quelques auteurs respectables , Grimaud entre autres, pensent « que les faits pratiques annoncent clairement que les éruptions de la peau sont le plus communément des produits de quelque affection établie sur l’estomac.... Ceci est bien sensible dans la petite-vérole et dans la rougeole , dans lesquelles la région de l’estomac est surtout évidemment

affectée avant que les boutons soient pleinement établis sur la peau (1). »

De pareilles assertions ne peuvent être admises qu’après des éclaircissements convenables et sous condition. Quelle est cette affection de l’estomac dont on parle ? Broussais et ses disciples répondent que c’est une inflammation. Nous ne sommes plus à l’époque d’engouement où cette réponse paraissait suffisante ; aujourd’hui personne n’oserait dire que la rougeole, la variole , l’érysipèle , etc., sont des gastrites compliquées de phlogoses cutanées.

La lésion de l’estomac est-elle une irritation saburrale ? Ceci est plus soutenable, car l’embarras gastrique est très-fréquent au commencement des maladies éruptives , et il suffit souvent aussi de le dissiper pour soulager notablement le sujet. Gardezvous pourtant de conclure de ce fait clinique que l’état saburral est l’élément générateur de l’exanthème. On vous démontrerait sans peine que beaucoup de médecins l’ont vu là où il n’existait pas, et que d’autres lui ont accordé une importance trop grande.

M. Ribes (2) raconte que , pendant une épidémie d’érysipèles simples qui régnait à l’hôpital St-Eloi, on prescrivait les émétiques dans certaines salles,

(1) Traité des fièvres, T. IV, p. 5.

(2) De l’anat. path., considérée dans ses vrais rapports avec la science des maladies , T. Ier, p. 217.

tandis que dans les autres on se confiait aux soins de la nature. Les malades guérissaient également bien des deux côtés. En l’absence de la contre-épreuve faite dans le même local et sur des sujets semblables, les médecins qui ont diagnostiqué l’embarras saburral se seraient crus autorisés à donner à celui-ci une importance exagérée pourtant en réalité.

D’ailleurs , combien ne pourrait-on pas citer de varioles, de rougeoles, d’érysipèles, sans le moindre symptôme de saburres ! Mais cette lésion existât-elle toujours, on ne devrait pas la considérer comme capable de produire à elle seule la fièvre et l’éruption. Ce ne sont pas là ses conséquences habituelles, et, pour en avoir de telles, il faudrait qu’elle prît d’autres qualités, c’est-à-dire qu’elle cessât d’être un embarras gastrique simple* Celui-ci est si peu la cause spéciale du travail exanthématique, que lorsqu’ibexiste à un haut degré, il en gêne , il en empêche l’évolution ; tandis qu’après sa disparition , le mal suit désormais une marche régulière. Le véritable embarras gastrique , au lieu d’engendrer la maladie éruptive, est au contraire pour elle un obstacle , une complication.

Mais , pourrait-on dire , la lésion dont la fièvre et l’éruption sont le symptôme ou l’effet sympathique, n’a pas besoin d’être déterminée nosologiquement pour qu’on l’admette; ce n’est ni une inflammation , ni un embarras des premières voies , ni rien de ce qu’on connaît aujourd’hui dans la

pathologie de l’estomac; elle existe pourtant, et cela suffit pour la considérer comme l’altération primitive et essentielle. Les médecins qui raisonneraient ainsi n’avanceraient pas beaucoup la question , et ne se montreraient pas bien difficiles , puisqu’ils établiraient une théorie sur un inconnu. Mystère pour mystère , autant vaut celui del’essentialité , lequel s’accorde avec les faits , tandis que l’autre est en contradiction avec eux , ainsi que le lecteur va le voir.

L'estomac est malade au commencement des pyrexies éruptives, mais il ne l’est pas avant le début de la fièvre. Celle-ci précède tout dans l’immense majorité des cas , et évidemment c’est sous son influence que les souffrances épigastriques se prononcent. D’une autre part , ce n’est pas seulement là qu’il y a douleur sensible ; le malade se plaint particulièrement tantôt de la tête , tantôt de la poitrine , tantôt des reins , etc. ; et alors, pour être conséquent, il faudrait suivre le même raisonnement , et admettre que la maladie éruptive est produite par une lésion du cerveau , des poumons, etc. Singulière cause d’un état morbide, si constamment semblable à lui-même , que celle qui siégerait dans des organes si divers pour les facultés , pour les fonctions , pour les irradiations sympathiques ! Des opinions pareilles ne sont pas soutenables.

Les faits bien observés le disent : non-seulement

l’estomac , mais encore tous les principaux viscères souffrent dans la période d’éruption. C’est que le mal occupe le corps entier, lequel pâtit dans toute sa substance , dans l’ensemble de ses forces.

Les douleurs à l’épigastre attirent plus souvent l’attention , parce que les maladies éruptives sont dans beaucoup de cas compliquées d’une affection catarrhale, d’une affection gastrique, causes si puissantes de déterminations morbides dans les premières voies ; parce que , ainsi que cela a été établi dans le premier chapitre , le mouvement fluxionnaire fébrile prend son point d’appui dans les parties centrales du corps , dans la région épigastrique. Enfin , un des attributs de la fièvre est de donner lieu à des malaises à l’estomac , ce sens vital intérieur , phénomène qui se prononce surtout chez les personnes nerveuses et impressionnables. Le désordre stomacal est donc le symptôme et non la cause de la pyrexie.

Ainsi , la rougeole , la variole , l’érysipèle , etc., ne sont pas le produit d’une inflammation, d’un état saburral de l’estomac , d’une lésion quelconque de cet organe , pas plus que de tout autre.

Le même raisonnement servirait à réfuter la doctrine dans laquelle on soutiendrait que ces maladies sont une réaction sympathique suscitée par un exanthème intérieur ou énanthème. Les dissidents auraient de plus à prouver l’existence de cet énanthème dans chaque cas. Jusqu’à présent , il s’est

rencontré peu d’esprits assez amis du merveilleux pour s’accommoder d’une semblable excentricité , laquelle ne mérite pas de nous arrêter plus longtemps. Voici les seules choses qui sont vraies au sujet des énanthèmes , considérés dans leurs rapports avec les fièvres exanthématiques.

Quelquefois l’éruption cutanée se propage sur les muqueuses voisines , pénètre même profondément , et dans certains cas, le mouvement fluxionnaire étant renversé , cette éruption a lieu sur les parties intérieures.

Dans la discussion précédente , je n’ai pas cité d’observations particulières. Leur utilité en matière de dogmes serait contestable, car c’est sur des collections de faits qu’en général les dogmes sont établis; cependant j’éprouve le besoin de rappeler un cas déjà communiqué au lecteur dans le premier chapitre.

Il s’agit d’un enfant qui , pendant une épidémie varioleuse et quoique bien portant, fut, le jour même d’une chute, couvert des pustules caractéristiques de la maladie régnante, laquelle, sauf l’absence de la fièvre d’éruption , se développa sur le sujet d’une façon régulière.

Peut-on invoquer ici une maladie antécédente , un énanthème? La supposition serait sans motifs plausibles. Il y a eu chez cet individu soumis à l’influence épidémique, prédisposition à la variole , incubation latente, puis imminence. L’invasion du mal fut hâtée à la suite de l’émotion causée par la

chute. Personne ne pensera que celle-ci a produit le mal par génération directe.

B. Les exanthèmes ont été rattachés à d’autres affections appelées communes ou générales , parce qu’elles sont susceptibles d’engendrer des manifestations bien différentes entre elles Ces affections sont l’inflammatoire, la bilieuse , la catarrhale , etc. On a attribué à celles que je viens de citer le pouvoir de produire non-seulement la série nombreuse des maladies inflammatoires, bilieuses , catarrhales, mais encore certaines éruptions cutanées aiguës. Cette opinion est exacte pour beaucoup de cas dont je parlerai tout à l’heure; elle cesse de l’être, s’il s’agit des véritables exanthèmes.

Je reconnais , il est vrai , que chacun d’eux s’associe plus volontiers avec une affection ou inflammatoire , ou catarrhale , ou bilieuse. La première caractérise souvent la période secondaire de la variole; l’affection catarrhale marche avec la rougeole, la scarlatine, la miliaire; la bilieuse avec l’érysipèle, l’urticaire. J’admets, en outre, que les causes dynamiques de ces maladies doivent avoir entre elles certaines affinités , car l’observation démontre qu’assez souvent l’une provoque l’autre et réciproquement. Mais ces attractions , ces familiarités ne prouvent pas l’identité des choses qui en sont le sujet , et toute confusion de ce genre serait nuisible à la science.

Les exanthèmes simples, et on en voit beaucoup, n’ont rien de commun , quant à leur cause propre, avec les affections générales. La rougeole présente des symptômes catarrhiformes : toux , coryza , larmoiement, etc.; il n’y a pas pour cela affection catarrhale. Il est dans la nature de cet exanthème de se comporter ainsi.

Une rougeole , une variole, un érysipèle, etc., sont compliqués par un embarras gastrique ; ce n’est pas une raison pour croire à l’existence d’une fièvre gastrique bilieuse. Il faut autre chose pour constituer celle-ci. L’embarras gastrique n’est ici qu’une complication de l’exanthème , complication provenant d’une infirmité spontanée ou acquise des premières voies. Il importe donc de distinguer les symptômes menteurs de complication , ou propres à la fièvre exanthématique , de ceux qui appartiennent réellement à une affection générale. Beaucoup d’erreurs de ce genre sont commises par les praticiens peu difficiles en matière de diagnostic. Ainsi donc, les affinités qui peuvent exister entre les affections générales et les exanthèmes, ont été singulièrement exagérées.

D’une autre part, ces alliances, que je me suis empressé de reconnaître, changent quelquefois du tout au tout, de manière à offrir la réunion d’une fièvre exanthématique avec une autre affection qu’elle repousse ordinairement. Il y a des rougeoles, des érysipèles compliqués d’affection inflammatoire,

sans la moindre trace de l’élément catarrhal, de l'élément bilieux. Que penser de ces cas incontestables ? Ne prouvent-ils pas que puisque l’exanthème peut exister dans des circonstances contraires , aucune de ces circonstances , considérée en particulier, n’en donne la raison suffisante , et qu’il faut, pour avoir celle-ci , remonter à une cause spéciale , laquelle pouvant s’exercer dans des milieux divers , se constitue ainsi une et indépendante , à l’instar d’une semence qui donne des produits semblables dans chaque terrain où on la place. Stoll a donc dépassé les limites du vrai, lorsqu’il a dit (1) : «Lesfièvres miliaire, pétéchiale, scarlatine, ortiée, érysipélateuse, sont toujours d’origine gastrique... Les fièvres exanthématiques ne sont que des variétés et des modifications accidentellement différentes d’une fièvre ou gastrique , ou putride, ou maligne, comme on voit la même plante présenter un grand nombre de variétés seulement accidentelles selon les différents climats. »

Je conclus , en disant que les exanthèmes ne peuvent pas être liés par généalogie directe et nécessaire, à une affection autre que celle qui leur appartient en propre.

C. Les auteurs du Compendium de médecine pratique , ouvrage qui résume assez bien ce qu’on appelle l’humorisme rationnel en faveur aujourd’hui,

(1) Médecine pratique, T. Ier, p. 24o.

ont choisi dans la question de l’essentialité un

juste milieu de bon augure , puisqu’il annonce

un rapprochement de l’opinion vers les saines

doctrines , mais que la raison sévère ne peut pas

approuver. Ces auteurs exposent leurs idées de la

façon suivante :

« Si l’on veut entendre par là (fièvre essentielle) une maladie fébrile constituée par un simple trouble fonctionnel , sans lésion primitive de la fibre vivante , ou des différentes humeurs de l’économie, on emploie une expression qui ne doit plus figurer dans la pathologie actuelle ; si , au contraire , on désigne ainsi des maladies fébriles , sans aucune lésion essentielle et primitive locale, appréciable, on exprime une vérité incontestable (1) . Nous croyons que c’est un des ins¬

truments de la vie, en d’autres termes un tissu , un organe , une molécule vivante , soit solide, soit liquide , qui sont primitivement altérés ; mais , comme nous n’avons pu jusqu’ici surprendre cette lésion , ni en déterminer la nature et le siège , nous donnons à l’état morbide le nom de fièvre (2). b Et plus bas : « On a cru assez généralement et à une époque assez éloignée de nous, qu’une altération générale et primitive des humeurs pouvait seule expliquer la production des fièvres (les éruptives com-

(1) Tom. IV, art. Fièvre, p. 27.

(2) Ibid. , p. 26.

prises). Celle opinion, qui est devenue plus probable que jamais, à cause des recherches récentes que Ton a publiées sur ce sujet , exercera une grande influence sur la pyrétologie (1). »

Je ne relèverai pas dans ces passages les parties étrangères à la question. Je reste dans mon sujet, et je note deux choses qui y sont afférentes : 1° la nécessité d’une lésion matérielle pour expliquer la naissance des exanthèmes; 2° la velléité bien prononcée de placer cette lésion dans le sang.

L’admission de la nécessité d’une lésion matérielle pour rendre raison d’une maladie , est une affaire de spéculation pure, lorsqu’on n’a aucune idée de ce que peut être cette lésion ? et qu’on n’en extrait aucune déduction pratique ; alors cela ne tire pas à conséquence. Mettre sur le compte d’une molécule vivante , soit solide, soit liquide, primitivement altérée, une maladie comme la rougeole, comme la variole , c’est un jeu d’esprit à l’usage des personnes pour qui, dans l’ordre intellectuel , il faut à tous les degrés un piédestal résistant et palpable , comme dans l’ordre matériel. La molécule vivante , cause génératrice d’un exanthème, est donc le fruit d’une opinion qu’en ce moment nous pouvons laisser de côté.

Mais cette opinion prend un corps et touche à ma thèse, lorsqu’elle exprime que les fièvres exanthé-

(!) Ibid., p. 28.

matiques sont le résultat d’une altération du sang. Je passe sur ce que laisse à désirer l’analyse de ce fluide dans la rougeole , la scarlatine , la variole , publiée par les humoristes modernes. Le lecteur sait déjà ma pensée sur ce point. J’admets pourtant , sous forme de concession , que l’altération du sang est bien définie. Cela serait loin de prouver que les exanthèmes ne sont pas des affections essentielles» car il faudrait démontrer de plus que cette altération n’est pas une cause simplement provocatrice ou un des effets de la fièvre.

Sans trop engager l’avenir» je crois pouvoir dire que jamais un vice du sang ne sera accepté par les médecins raisonnables , comme l’équivalent causal des phénomènes complexes et multipliés qui expriment une affection , une réaction générale. Celles-ci sont le produit direct du système entier, forces, solides, liquides. Les liquides se trouvent certainement altérés , pour leur part , dans les fièvres exanthématiques , nous ne savons encore comment , bien qu’un coin du voile ait été levé par MM. Andra! et Gavarret. Mais ces altérations ne sont pas la cause prochaine , adéquate , essentielle des maladies dont je parle.

Les auteurs du Compendium critiquent , avec raison, une idée ancienne, d’après laquelle on regardait seulement comme essentielles» les maladies consistant en de simples troubles fonctionnels , sans lésion consécutive matérielle et appréciable de l’agrégat.

Depuis long - temps cette idée est abandonnée. Pourvu que le travail opératif soit le produit d’un travail dynamique antécédent, la maladie peut prétendre à l’essentialité , et c’est ce qui a lieu dans les éruptions dont je parle.

De la discussion qui précède, il résulte que , puisque les exanthèmes ne sont pas une réaction , puisqu’ils ne dépendent pas d’une autre affection , ils constituent des maladies essentielles.

Les fièvres exanthématiques sont dues à une cause sui generis, laquelle se confond avec une faculté primordiale du corps vivant.

Le but de ce paragraphe sera atteint , si je parviens à prouver que ces fièvres sont constituées par une affection primitive, distincte et bien définie. Consultons les faits.

Les fièvres exanthématiques présentent dans leur cause, dans l’appareil dynamique préparateur, dans le travail consécutif de l’efflorescence, quelque chose d’arrêté , de saillant , qui les constitue en autant d’individualités morbides pathognomoniques. Elles sont susceptibles de s’associer avec d’autres maladies , et subissent même de la part de celles-ci de grandes influences ; mais elles gardent jusqu’au bout leur cachet propre , dont les traits subsistent au milieu du mélange des symptômes et malgré de notables dégradations : tels sont l’érysipèle , la va-

riole, la rougeole, etc. (1). Leur marche est de sa nature inabréviable ; les périodes s’enchaînent bar» moniquement ; les scènes qui les composent, simul» tanées ou successives, correspondent très-bien entre elles et font évidemment partie d’un même tout. La fièvre primitive a des allures , une durée particulières , et se reconnaît à des signes expressifs ; l’éruption offre des caractères tranchés et méconnaissables. Voilà ce qui s’observe dans les cas réguliers.

(i) Ces qualités ont été bien évidentes dans le fait suivant, qui donne un exemple de trois varioles s'enchevêtrant dans le même sujet, et conservant chacune sa personnalité séparée.

« Le sieur Doulet, chirurgien à llle (Pyrénées-Orientales), inocula sa fille au bras droit. L’incision s’étant fermée au deuxième jour, il crut avoir manqué l’opération. Il fil une seconde incision plus profonde que la première, et qu’il infecta de virus variolique. Une imprudente impatience de voir paraître la petite-vérole le décida, deux jours après, à introduire dans la seconde incision une croûte varioleuse encore fraîche. Quinze jours après, la première inoculation produisit ses effets; mais ce qu’il y a de remarquable , et ce qui est rare , c’est qu’en suivant l’ordre des insertions, il parut une petitevérole distincte pour chacune, et chaque petite . - vérole suivit ses périodes dans le même ordre; de sorte que l’enfant eut trois varioles bien caractérisées qui durèrent 2o jours, et dont il se tira sans aucun mauvais accident, quoiqu’il fût couvert de boutons. » (Anglada, Essai sur la contagion. Montpellier, 1852, p, 75.)

Sril n’y a pas là un mode d’agir spécial de la part du système vivant, une nature distincte, on n’en trouvera jamais. Les maladies éruptives auxquelles je fais allusion sont donc la mise en exercice d’une des facultés primordiales auxquelles l’économie doit le pouvoir de concevoir et d’exprimer les affections morbides.

Ce que je viens de dire suffirait rigoureusement à la démonstration de ma thèse; mais j’ai encore d’autres preuves à administrer.

Tout à l’heure j’admettais comme un argument puissant en faveur de l’essentialité l’existence d’une cause prochaine toujours une et la même. Recherchons si cette condition se rencontre dans les affections éruptives distinctes.

§ III

La cause des fièvres exanthématiques est une et spécifique.

Un excellent motif de croire à l’indépendance d’une maladie par rapport aux autres , c’est la possibilité qu’a cette maladie de se reproduire elle^ même, de se propager, toujours semblable, par génération successive J’ai établi , dans le premier chapitre, que la propriété dont je parle appartenait à plusieurs éruptions. Personne n’oserait la refuser à la vaccine , à la variole , à la rougeole , à la scarlatine.

La contagion suppose l’existence d’un virus ou

d’un miasme susceptibles de provoquer , d’une manière efficace, le système vivant à réaliser une affection semblable à celle qui leur a donné naissance. Nous ne pouvons mettre le doigt sur la cause prochaine de cette affection : ce n’est pas certainement le virus , le miasme. Ceux-ci , quelque puissance qu’ils aient, ne sont que des stimulus incitateurs ; la cause prochaine constitue un phénomène intérieur, vital, qui pour nous n’a point de corps, mais qui se déduit rigoureusement des faits par la méditation et que l’intelligence saisit. Eh bien! cet état dynamique latent , qui contient la maladie en germe, en puissance, et que la saine philosophie nous oblige à admettre, doit avoir un caractère prononcé d’unité dans les affections qui se propagent toujours les memes par engendrement; car le contagium, la cause prochaine , la maladie font trois termes unis et corrélatifs, dont l’un est par rapport à l’autre une chose identique , nécessaire et incommutable.

Mais, dira-t-on, toutes les affections éruptives distinctes ne sont pas contagieuses. Notre ignorance de la cause déterminante ne devrait-elle pas nous commander la réserve au sujet de la cause prochaine , et nous empêcher de nier qu’elle est susceptible de varier, de perdre sa personnalité ?

Pour répondre à cette objection, je lais remarquer que la qualité contagieuse n’est pas nécessairement liée à la qualité spécifique ; elle est une

raison de plus pour croire à celle-ci, et voilà tout. On appelle spécifiques les maladies dans lesquelles l'altération dynamique primordiale est une , mystérieuse , indécomposée , par conséquent élémentaire. Cette altération se constate , se nomme, mais ne se conçoit pas , ne se définit pas. De plus , les maladies spécifiques présentent, dans l’évolution de leurs phénomènes et jusqu’à la fin , des allures , certains symptômes qui n'appartiennent qu’à elles , les font reconnaître aisément, et forcent les médecins à les désigner toujours par le même nom. Enfin , et pour derniers caractères , quelques-unes de ces maladies sont arrêtées à l’aide de médicaments dits spécifiques , et d’autres ont un cours qu’on ne peut pas empêcher.

Ces qualités se rencontrent dans l’érysipèle , dans la fièvre miliaire , dans la fièvre ortiée , dans la fièvre pétéchiale , etc.

On m’arrête pourtant , et l’on me dit que l’éruption miliaire , ortiée , pétéchiale et même l’érysipélateuse ne sont pas tellement propres aux fièvres de ce nom, qu’elles ne puissent se présenter dans d’autres circonstances ; on ajoute que le millet, les pétéchies s’observent beaucoup plus souvent à l’état de symptôme de maladies étrangères qu’à l’état idiopathique.

Cela est vrai , mais prouve seulement que le travail local qui amèue ces éruptions peut être le produit d’affections différentes ; toutefois, quand ce

travail est précédé par une fièvre caractéristique impossible à rattacher à une lésion antécédente quelconque, il faut bien admettre l’essentialité de cette fièvre.

C’est ici le cas de se rappeler ce que j’ai déjà dit au premier chapitre , touchant la nécessité de voir dans une maladie éruptive aiguë plutôt la pyrexie , l’appareil dynamique , que la localisation opérative. Celle - ci est susceptible d’une foule d’anomalies qui ne changent en rien la vraie nature du mal. L’éruption peut se montrer, et son affection propre être absente. L’affection , dans d’autres cas, existe, et l’éruption ne se fait pas ou subit de notables dégradations. Ceci s’observe non-seulement pour les lésions inconstantes qu’on appelle millet, pétéchies, etc. , mais aussi pour celles qui sont généralement plus fixes , moins infidèles à leur cause légitime , pour les boutons de la variole , les taches de la rougeole, de la scarlatine. Il y a, en effet, des pustules varioliformes , des taches morbilliformes , scarlatiniformes , sans variole , sans rougeole , sans scarlatine ; de même qu’il existe de vraies varioles, de vraies rougeoles sans éruption.

La manifestation cutanée , bien qu’on ne doive pas négliger ses caractères distinctifs , est donc d’une manière relative un symptôme accessoire , et ce n’est pas sur elle seule que le praticien doit fonder son diagnostic. Elle est d’autant plus significative qu’il est dans sa nature d’être étroitement liée

( BS.)

avec son affection correspondante * ce qui s’observe dans la variole, la rougeole , etc. Elle perd de plus en plus de sa valeur séméiotique, lorsque (millet, pétéchies) elle se montre après plusieurs maladies.

Mais cette qualité vagabonde , cette facilité extrême de se produire à la suite d’affections diverses, ne détruisent pas le caractère spécifique, essentiel , de l’espèce particulière qui , sans être précédée par un autre , se déploie avec des symptômes semblables dans la pyrexie , dans les périodes , dans les crises, et dans les modes d’apparition , d’évolution de l’exanthème.

C’est ainsi qu’évoluent les véritables fièvres érysipélateuse , miliaire, ortiée, pétéchiale. Il y a donc dans ces fièvres une physionomie, une nature arrêtées , correspondant par conséquent avec un principe à part, unique , inconnu dans ses qualités essentielles, ce qui suffit à constituer la spécificité. Ce principe , qu’on essaierait en vain , du moins en l’état actuel de la science, de ne pas rattachera une faculté pathologique primordiale, produit l’effort expansif, lequel à son tour engendre l’efflorescence, comme la semence fournit la tige et celle-ci la fleur. Tous ces phénomènes se succèdent sans solution de continuité , sans déviation de nature ; de telle sorte qu’il est toujours possible de descendre à l’aide d’un fil conducteur de la cause prochaine à l’effet ultime, et de remonter également par le même secours de celui-ci à celle-là. La spécificité , et

partant l'unité de la cause prochaine de certaines maladies éruptives aiguës , est donc un fait incontestable

Un autre signe de la spécificité des éruptions, et que je dois bien me garder d’oublier, est la forme épidémique qu'elles affectent souvent , pour la variole , la rougeole , la scarlatine , l’érysipèle ; quelquefois, pour l’urticaire, le millet, les pétéchies.

La cause des épidémies , quand on ne peut pas l’expliquer par des circonstances sensibles d’atmosphère, de localité, de nourriture, etc. , est essentiellement spécifique , à la façon des virus , des miasmes contagieux. Or, il y a des époques où , sans qu’on puisse accuser rien d’extérieur en particulier, les fièvres exanthématiques éclatent , sévissent sur des agglomérations d’individus , et se portent d’un pays à un autre en conservant toujours leurs caractères distinctifs. D’où vient cette nature , cette forme spéciale que prennent alors les maladies? Nul ne peut le dire. C’est donc une influence cachée , efficace, qui agit et qui provoque dans l’économie une affection correspondante.

Les exanthèmes , comme les autres maladies du reste, doivent être étudiées pendant les épidémies. Dans ces circonstances , leurs traits pathognomoniques acquièrent leur plus haut degré , et l’on saisit aussi avec moins de difficulté les déviations, les dégradations dont ils sont susceptibles, quant aux déterminations locales. Là se résolvent les questions

obscures ; là doivent finir les contestations relatives à l’essentialité possible de la miliaire , de la fièvre pétéchiale , etc.

Actuellement , j’ai le droit de conclure que les éruptions conformes au tableau que je viens de tracer sont dues à des affections essentielles. Beaucoup d’auteurs, et de très-graves, ont admis cette essentialité ; peu en ont discuté les preuves ; mais tous à peu près ont senti le besoin de réunir à part ces maladies et de les distinguer des autres éruptions. Les noms qui ont été généralement adoptés pour désigner cette famille naturelle, sont ceux à’ exanthèmes , de / lèvres exanthématiques : c’est à ce dernier que j’ai cru devoir accorder la préférence , parce qu’il donne la première place à la chose la plus importante. Le mot employé par Sauvages , fièvres éruptives , répond à la même idée et exprime les mêmes

Les fièvres exanthématiques sont incontestablement les fièvres varioleuse, vaccinale, varicelleuse , morbilleuse , scarlatineuse , érysipélateuse. Lepemphigus , d’après les observations connues , peut leur être rattaché.

D’autres fièvres présentent des éruptions moins étroitement liées à la même cause affectionnelle , et qui se montrent fréquemment ailleurs. Cependant leur existence , possible comme pyrexies exanthématiques essentielles , est , quoique contestée par beaucoup, admise par des praticiens à l’avis des

quels je me range : ce sont les fièvres ortiée, miliaire , pétéchiale.

iL'ortiée est trop généralement acceptée pour qu’il soit nécessaire d’invoquer des autorités sur ce sujet.

Pour justifier l’essentialité des deux autres , tout raisonnement serait superflu ; il s’agit seulement de savoir si les observations alléguées par les praticiens qui les ont recueillies sont authentiques et conformes au portrait tracé tout à l’heure : c’est donc une question de fait. Voyez , pour la fièvre miliaire essentielle , les ouvrages cliniques et de nosologie , et pour les monographies, Gastellier , Traité de la fièvre miliaire. Voyez aussi Duvivier, dont l’ouvrage , intitulé : De la médecine considérée comme science et comme art , n’est , en réalité , que la description d’une épidémie de miliaire. Duvivier est tout-à-fait explicite.

Quant à la fièvre pétéchiale , je renvoie également aux traités généraux, et je me contente de citer celle qui a régné , sous forme épidémique , à la Maison de force de Montpellier, au printemps de l’an VIII, et que M. Lordat a décrite dans son Traité des hémorrhagies , p. 270.

Il n’est pas surprenant que l’essentialité possible de la maladie miliaire et de la maladie pétéchiale ait été contestée : les cas de ce genre sont rares ; ceux , au contraire , où ces éruptions jouent le rôle de symptômes, se rencontrent beaucoup plus communément dans la pratique.

Les fièvres exanthématiques sont essentielles au même titre que les autres fièvres ainsi caractérisées ; il a été , jusqu’à présent , impossible de noter une altération intérieure des solides ou des liquides, d’où il soit possible de les faire provenir. Leur cause prochaine est une , et se confond avec l’exercice d’une faculté primordiale du système vivant ; elles ont de plus la spécificité , et quelques-unes la propriété contagieuse.

Ce sont des fièvres essentielles comitatœ , mais comitatœ par des lésions opératives appropriées et distinctes dans chaque espèce ; ce sont des fièvres essentielles différentes des autres , en ce qu’elles ne sont pas susceptibles , comme celles-ci , de se transformer radicalement, chemin faisant, et de perdre , dans leur cours ou vers la fin , leur nature originelle. Un érysipèle, une variole restent érysipèle, variole , jusqu’à la mort ou à la résolution : on ne peut pas en dire autant d’une fièvre inflammatoire , par exemple.

Le lecteur ne doit pas être surpris si , comme je l’ai dit dans mon premier chapitre , la fièvre est l’élément important dans les vrais exanthèmes ; si elle peut , à elle seule , représenter tout le mal ; et si , lorsque l’éruption apparaît sans pyrexie , il y a lieu de concevoir des craintes pour le sujet , ou des doutes sur le véritable caractère de la maladie.

Ce dernier point pourrait être contesté : il répugnera , en effet, à beaucoup de médecins d’admettre

qu’il n’y a pas rougeole, variole, scarlatine, etc., lorsque l’éruption se développe avec tous ses traits caractéristiques : ces cas sont , en effet , embarrassants. La fièvre a-t-elle été inaperçue à cause de son peu d’intensité? A-t-elîe décidément manqué et s’est-elle réduite à un travail pacifique comme celui des fonctions hygides? Un semblable amoindrissement de la pyrexie est très-possible , et peut exister avec une affection exanthémateuse complète.

Toutefois, dans les cas ordinaires , le mouvement fébrile est indispensable pour que l’évolution du mal aille régulièrement jusqu’au bout et profite au sujet. Des médecins dont le nom fait autorité pensent que les personnes atteintes de variole , de rougeole sans fièvre, ne sont pas préservées des récidives, comme elles auraient pu l’être si la pyrexie primitive avait existé. Peut-être le virus-vaccin a-t-il perdu une partie de sa vertu prophylactique, parce qu’il n’est plus assez actif , comme aux premiers temps de sa découverte, pour provoquer un mouvement fébrile.

L’éruption est donc relativement , je le répète , une chose accessoire ; bien plus, elle peut être menteuse et ne dépendre nullement de l’affection dont elle rappelle le nom.

La pratique nous montre, en effet, des éruptions qui , malgré leur apparence , n’ont rien de commun avec les exanthèmes essentiels dont je viens de parler, et ceci me conduit naturellement à l’article suivant.

Article if.

il y a des maladies éruptives aiguës symptomatiques.

Ce fait n’est nié par personne , et je perdrais mon temps à en prouver la vérité : je veux seulement en exposer les circonstances principales, afin de donner au lecteur une connaissance suffisante des choses les plus pratiques qui s’y rapportent.

Et d’abord , examinons ce qu’on doit entendre par maladies éruptives symptomatiques. Suffira-t-il que l’éruption soit le produit d’une affection antérieure ? Mais , dans ce sens , toutes sont symptomatiques , et la définition , juste du reste à son point de vue , aurait pour le moment le tort de réunir ce que je veux séparer. Le mot symptomatique ainsi compris n’indiquerait rien de précis , et l’idée qu’il représente n’aurait pas pour le praticien toute l’utilité dont elle est susceptible.

On doit appeler symptomatiques les maladies éruptives dans lesquelles l’effort intérieur qui les prépare et les produit, dépend d’une affection antérieure , différente , et n’existe pas , par conséquent , comme élément essentiel et primitif. Une condition importante est que , en faisant cesser l’affection idiopathique , on mette également fin à la cause dynamique de l’éruption (1).

(4) Distinguez ce qui est symptomatique de ce qui est consécutif. Le premier est contenu tout entier dans la

Une fièvre inflammatoire se manifeste ; sous son influence des pétéchies se déclarent : elles sont le symptôme de cette fièvre. Et si , en dissipant la pyrexie par les moyens appropriés , on fait cesser immédiatement l’éruption, on a la certitude que le diagnostic a été bien porté.

Remarquons qu’il y a toujours quelque chose de spécial , sinon de spécifique , dans une éruption quelconque ; elle exige un appareil particulier de mouvements qui constitue sa cause formelle , c’està-dire qui la fait ce qu’elle est, et pas autre chose. Mais cet appareil , diflerent en cela de celui des fièvres exanthématiques , est susceptible d’être produit par des affections qui , pratiquement du moins, le résument en entier et en rendent raison : ce sont des processus morbides que le système conçoit et réalise sans grandes difficultés , après diverses espèces de provocations.

ïi dépend même quelquefois du praticien de faire naître ces processus, et alors la maladie éruptive prend évidemment le caractère d’une réaction :

maladie antécédente; le second exprime un rapport de succession , et suppose tout au plus une union par cause incitatrice. Ainsi, une fièvre exanthématique survient pendant le cours d’une autre affection ; celle-ci a pu contribuer à lui donner naissance , mais elle ne l’a pas certainement engendrée d’une manière directe. La véritable fièvre exanthématique a toujours sa cause prochaine propre, et n’est jamais symptomatique.

ainsi , un traitement échauffant a souvent donné iieu à des pétéchies , au millet , aux sudamina ; le défaut d’évacuations nécessaires a aussi amené le même résultat. Nous avons le même privilège pour les fièvres exanthématiques inoculables ; mais ici il y a un virus dont nous ne connaissons pas le mode d'action. Dans les cas mentionnés tout à l'heure, la cause extérieure n’a rien de spécifique, et nous savons pourquoi F éruption a été produite.

Les maladies éruptives symptomatiques peuvent être divisées en deux groupes : les unes ressemblent beaucoup à celles des exanthèmes. Ce groupe est susceptible de deux subdivisions , l’une renfermant les éruptions plus souvent idiopathiques que symptomatiques : éruptions varioleuses , morbilleuses , érysipélateuses , etc. ; l’autre contenant les éruptions plus souvent symptomatiques qu’idiopathiques : millet , pétéchies.

Le second groupe comprend des éruptions dont la qualité idiopathique n’est pas démontrée : sudamina , éruptions psoriformes , et toute la série des éruptions anomales qui ne peuvent être nosologiquement déterminées.

Il n’y a pas d’objection possible à l’admission , dans l’ordre des symptomatiques , des éruptions du deuxième groupe et de celles de la seconde subdivision du premier : je n’en parlerai donc pas davantage.

Il n’en est pas de même pour celles qui rappel-

lent les fièvres exanthématiques : ce point de pratique exige quelques éclaircissements.

Dans le cours de certaines fièvres inflammatoire, bilieuse, catarrhale , etc., à caractères bien évidents et par conséquent aisés à reconnaître , on voit apparaître des éruptions qui simulent celles des exanthèmes, et pourtant ces exanthèmes n’existent pas.

M. Andral a observé dans quelques fièvres des boutons varioliformes , sans qu’il y eût le moindre soupçon de petite-vérole. Cette éruption, purement symptomatique , a été surtout prononcée chez un malade atteint de fièvre rémittente , et dont l’observation est donnée sous le N° 25 du premier volume de la Clinique médicale , édition de 1830. M. Andral dit, avec raison, qu’une semblable éruption n’est pas un phénomène commun dans les fièvres.

« Les fièvres malignes , dit Huxham (1) , sont souvent accompagnées d’une efflorescence semblable à la rougeole, mais plus noire , plus livide, et pour lors la peau , surtout aux environs de la poitrine, paraît marbrée.» On ne pouvait pas non plus se tromper dans ces cas. L’éruption morbilliforme était symptomatique.

Pour ma part , j’ai vu assez souvent apparaître , pendant le règne des maladies catarrhales , des taches morbilleuses , scarlatineuses. J’étais un mo-

(1) Essai sur les différentes espèces de fièvres, p. 117.

ment indécis pour me prononcer sur leur caractère; mais je n’hésitais pas ensuite à repousser toute idée de rougeole, de scarlatine , parce que, d’une part , les symptômes de l’affection catarrhale étaient significatifs, et que, de l’autre côté, l’apparence de ces taches attentivement examinées , l’époque de leur apparition , leur durée , leur mode de disparition , ne concordaient pas avec l’idée de l’exanthème.

Je reconnais la possibilité de cas où le praticien serait bien embarrassé : ce sont ceux dans lesquels l’espèce de méthode d’exclusion dont je parle ne pourrait pas être employée faute de données suffisantes. Il est possible, certain même, que, par suite d’une anomalie portée jusqu’à l’extrême , une maladie présente quelquefois un nombre si petit et si effacé de ses symptômes habituels , que la sagacité du plus habile est impuissante pour le diagnostic. Dans la combinaison de deux affections, l’une peut perdre assez de ses signes pathognomoniques pour donner lieu au même embarras. Ces cas sont du domaine de l’art. Celui-ci a ses incertitudes , ses difficultés , ses impossibilités , qu’il faut bien reconnaître et subir, tout en nous efforçant de les rendre plus rares, en posant bien nos dogmes scientifiques, lesquels ne sont pas responsables de l’inhabilité coupable ou excusable du praticien.

A la suite de l’ingestion de certains aliments, de certains médicaments, de certains poisons, ou voit

apparaître des érythèmes qui rappellent, à beaucoup d’égards , l’éruption érysipélateuse. Quelques auteurs même leur ont donné ce dernier nom,

A ce propos , je choisirai les faits suivants , à cause de leur singularité.

« M. Récamier , disent MM. Trousseau et Pidoux (1) , nous a souvent cité l’histoire d’une dame à laquelle on ne pouvait donner un atome de mercure , sans développer chez elle un érysipèle fort grave. »

A mon avis , l’éruption était menteuse, et n’avait que les apparences d’un véritable érysipèle. Je vois dans ce fait non pas une affection , mais une réaction provoquée à la suite d’un empoisonnement, rendu possible, malgré la ténuité de la substance toxique, par suite d’une idiosyncrasie.

Je dois l’observation suivante à l’obligeance de M. le professeur Ribes :

Un individu était fort gourmand d’œufs de brochet. Chaque fois qu’il en mangeait, une éruption érysipélateuse très-vive et très-étendue ne tardait pas à se montrer et constituait une véritable maladie. La convoitise du sujet l’a amené souvent à recommencer l’expérience , et toujours les résultats ont été les mêmes.

L’explication est analogue à la précédente ; ce cas est encore une réaction , de même que l’urti-

(I) Traité- de thérapeutique, T. II, p. 146 , lre édit.

caire provoquée par les moules , par le baume de copahu , etc. , etc.

Je conclus que des éruptions ayant la forme de celles de la variole , de la rougeole , de la scarlatine , de l’érysipèle , peuvent être symptomatiques.