II. — DYSPEPSIE ORGANIQUE Considérations générales

Nous avons terminé l’élude des causes qui sproduisent les dyspepsies alimentaires, mai

DYSPEPSIES

nous n’avons pas avec elles épuisé toutes les causes de dyspepsie chez le nourrisson, car nous n’avons examiné qu’une catégorie, heureusement la plus nombreuse des nourrissons.

C’est la catégorie des nourrissons hétéroeutrophiques de Pfaundler.

HÊTËRO-EUTROPHIE

Ce sont les nourrissons qui réagissent normalement à Vallaitement artificiel.

Lors même que le lait de vache représente pour eux une nourriture étrangère hétérogène (£T£poç), ils le supportent sans difficulté à la condition que cette nourriture soit donnée en quantité normale et qu’elle soit de qualité irréprochable.

Lors même qu’ils ont été nourris artificiellement, ces bébés ont une nutrition absolument normale comme le démontre :

Leur faciès avec la couleur rosée de la peau qui se marbre au froid, la couleur rose des muqueuses, la turgescence normale des téguments, le tonus normal de la musculature et le ventre non ballonné.

Leurs selles qui sont normales en nombre, consistance, couleur, odeur et réaction.

Leur urine qui est normale, en quantité et qualité sans sucre ni albumine.

Leur température qui est monotherme 37° et leur pouls qui est de 110-140 avec une moyenne de 130 par minute.

Leur respiration qui est de 30-40 avec une moyenne de 36 par minute.

Leur courbe de croissance pondérale et staturale qui est normale.

Leur état psychique qui montre bon appétit, bonne humeur, bon sommeil et une réaction normale à l’entourage.

HÊTËRO-HYPOTROPHIE

Mais à côté de ces hétéro-eutrophiques qui forment les quatre cinquièmes des nourrissons, il existe une autre catégorie de bébés qui, lors même qu’ils n’ont jamais souffert de suralimentation, lors même qu’ils ne reçoivent qu’une nourriture appropriée à leur âge et parfaitement hygiénique, lors même qu’ils n’appartiennent ni à la catégorie des suralimentés ^ ni à la catégorie des malalimentés sont peu à peu et plus ou moins rapidement atteints de troubles dyspeptiques.

Ces nourrissons vont très bien tant qu’on

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les nourrit avec du lait de femme qui est homoc est-a-dire de meme provenance humaine; mais ils ne vont plus si bien dès qu’on les nourrit avec un lait de provenance animale, nourriture hétérogène, alors même que ce lait est administré de manière à représenter la même valeur calorifique que le lait de femme.

Ici ce n’est donc plus la nourriture qui est coupable mais bien V organisme lui-même.

Ces nourrissons hétéro-hypotrophiques forment la transition entre ceux qui supportent bien le lait de vache, les hétéro-eutrophiques, et • ceux qui ne le supportent qu’avec des troubles morbides sérieux et que nous allons étudier sous le nom créé par Pfaundler de hétéro-dystrophiques.

Le groupe formé par les bébés hétéro-hypotrophiques nous est donné physiologiquement par le nouveau-né.

Le nouveau-né est très sensible à l’allaitement artificiel ; mais cette sensibilité se perd avec l’âge et déjà au troisième mois l’enfant s’est suffisamment fortifié, son intestin est devenu suffisamment résistant pour que l’allaitement artificiel puisse être permis dans les cas où il s’impose, alors que dans les premiers

jours il ne faut l’autoriser que quand il est impossible de faire autrement.

HËTÊRO-DYSTROPHIE

Les nourrissons hétéro-dystrophiques de Pfaundler sont les bébés qui vont bien

TANT qu’on les NOURRIT AU SEIN, MAIS QUI PRÉSENTENT DES TROUBLES MORBIDES DÈS qu’on les NOURRIT MEME PHYSIOLOGIQUE- MENT AVEC DU LAIT DE VACHE.

Ce sont des nourrissons qui ont des organes digestifs insuffisants, incapables de fournir les sucs nécessaires à une digestion normale, ou ceux qui sont capables de digérer, mais qui sont incapables de bien assimiler.

Ces nourrissons hétéro-dystrophiques de Pfaundler sont atteints de dyspepsie organique. Aussi les causes de l’hétéro-dystrophie sont-elles les causes mêmes de la dyspepsie organique.

1° Hétéro-dystrophie héréditaire ;

2° Hétéro-dystrophie congénitale ;

3° Hétéro-dystrophie acquise.

lo HÉTÉRO-DYSTROPHIE HÉRÉDITAIRE OU DIATHÉSIQUE

Dystrophies diathésiques. — Certains enfants viennent au monde absolument normaux en apparence ; l’examen le plus attentif ne révèle chez eux ni trouble anatomique, ni trouble physiologique. Ce n’est que peu à peu et sous l’influence d’une alimentation pourtant normale et qui est parfaitement supportée par les autres nourrissons que l’on voit se développer chez eux des réactions nutritives anormales qui ne peuvent tenir qu’à une constitution anormale de l’enfant.

Cette constitution anormale qui prédispose l’enfant à la dystrophie s’appelle une diathèse, et les troubles nutritifs qui en résultent appelés par les Allemands Dystrophia e constitiitione seront désignés plus exactement sous le nom de troubles nutritifs diathésiques.

Il s’agit ici non seulement d’un trouble congénital, mais d’une dystrophie héréditaire, d’une méïopragie fonctionnelle d’organes ou même de systèmes transmise par les ascendants.

Or cette méïopragie fonctionnelle étant de gravité variable suivant les nourrissons, il en

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résulte que la réaction paradoxe sera ellemêiue variable et qu’avec la même quantité de nourriture, elle se produira chez l’un plus vite et d’une manière plus intense que chez l’autre. Ces diathèses sont importantes à connaître, car leurs manifestations morbides peuvent être diminuées et même à la longue abolies par la diminution ou par la cessation de l’élément alimentaire qui les produit à la condition de bien individualiser chaque cas en particulier.

DIATHÈSE THYMICO-LYMPHATIQUE

Cette diathèse a été étudiée avec soin par Paltauf et Escherich.

Symptômes.

Faciès. — Le lymphatique est pâle ; ses paupières paraissent œdématiées et bleuâtres ; son visage est extrêmement bouffi (past'às des Allemands)’^ son corps tout entier, mais surtout son cou et son tronc sont recouverts d’un panicule adipeux excessif qui lui donne un air boursouffié, etcela à tel point qu’on se demande parfois s’il s’agit d’adiposité ou d’œdème.

En palpant Venfant pâteux^ on se rend compte qu’il s’agit bien de graisse mais d’une

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graisse tremblottante, faite d’un mélange de graisse et de lymphe qui ne se voit à ce degré que dans cette maladie.

Adénopathie. — Tout son système lymphoïde est hypertrophié : les glandes du cou, des aisselles, des aines, sont plus grosses, les follicules de la gorge, du pharynx, de l’intestin sont anormalement développés et la percussion et l’examen aux rayons Roentgen montrent une hypertrophie du thymus.

Hypoplasie vasculaire. — Enfin on constate chez eux à l’autopsie une hypoplasie de l’aorte de tout le système artériel et comme dans la chlorose.

Les enfants pâteux sont faibles, leurs muscles sont mous et hypotoniques.

Manque de résistance. — Ces enfants n’ont aucune résistance vis-à-vis des infections.

Les moindres infections^ comme celles de la })eau, un simple coryza, sont interminables ; une infection plus grave, la bronchopneumonie, par exemple, est d’une gravité extrême et presque toujours mortelle.

Mais c’est surtout dans les affections intestinales que ce manque de résistance des enfants pâteux se manifeste par une fragilité extrême

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de la digestion. Ils ont une défense intestinale plus que médiocre. Le moindre écart, la plus légère adultération de la nourriture s’accompagnent d’un brusque écart de la température, de diarrhées violentes, de troubles nerveux et de phénomènes toxiques si intenses qu’ils rappellent le choléra infantile.

Mort thymique. — ■ Si la diète hydrique est immédiatement instituée, ces symptômes se limitent, dans les cas les plus favorables, à des pertes de poids énormes et à une convalescence fort longue et très difficile ; dans les autres cas on voit survenir des morts foudroyantes et souvent inattendues, que ni la clinique, ni l’autopsie n’expliquent.

Les expériences de Basch (1) et de Klose (2) semblent en effet démontrer que ces symptômes doivent être attribués à une insuffisance du thymus et à l’intoxication acide qui en résulte, le thymus étant destiné selon lui à neutraliser l’acide nucléinique et l’acide phosphorique. Quoi qu’il en soit de l’explication, la diathèse lymphatique présente une importance considérable dans la pathologie digestive du bébé, car

(1) Basch. Jahrb. f. KincL, 64 et G8.

(2) Klose. Avch. f. Kind., 1910.

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l’enfant lymphatique étant un dyspeptique organique qui ne dispose que d’enzymes faibles et insuffisants, tout nourrisson qui en est atteint devra être surveillé de près pour son alimentation.

DIATHÈSE EXSUDATIVE

Cette diathèse, décrite en premier lieu par Gzerny(l)de Strasbourg, est très répandue dans tous les pays et dans toutes les classes de la société; mais elle paraît plus fréquente dans les familles pauvres et misérables que dans les fe milles riches.

Période d’invasion. — Ses manifestations débutent très vite après la naissance pour s’atténuer dans la deuxième ou troisième année et elles peuvent même disparaître vers la septième année. Dans quelques cas seulement on en voit certaines manifestations jusqu’au moment de la puberté.

Au moment de la naissance, aucun signe ne trahit la disposition exsudative du nourrisson, car elle ne se manifeste que peu à peu soit sur la peau soit sur les muqueuses.

Le sexe masculin est trois fois plus prédisposé à cette affection que le sexe féminin.

(1) CzEnNY. Congrès de Kœnigsberg, 1909.

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Symptômes.

Faciès. — Le faciès de l’exsudatif pur, très différent de celui du lymphatique, est maigre et pâle; cette pâleur est dû à un angiospasme et non à une anémie vraie, comme le démontre l’examen du sang.

Exsudations cutanées. — Le premier signe de l’exsudation se manifeste souvent déjà dans les premières semaines : tantôt c’est sur les joues où se développe la croûte de lait, rougeur triangulaire de la pommette, véritable eczéma sec avec épaississement de l’épiderme et desquamation grasse, farineuse, blanchâtre, plus ou moins abondante qui peut, en s’infectant, se transformer en staphylococcie sous forme d'eczéma impétigineux, suintant, envahissant tout le visage.

Tantôt c’est sur le cuir chevelu que l’on voit se développer une séborrhée avec formation pelliculaire sous laquelle se trouve une peau rouge et bientôt suintante qui, elle aussi, par la friction, et le grattage peut s’infecter et se transformer en impétigo du cuir cheoelu.

Tantôt c’est sur le tronc, le dos, les reins., les plis des membres que se développent des Combe. — Mal, gastro-intestinales. 11

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plaques rouges plus ou moins saillantes, recouvertes d’un épiderme desquamant avec fortes démangeaisons sous forme d'urticaria rubra. Dans les plis du cou, des aisselles, de l’aine et des fesses ces plaques suintent dès le début et donnent lieu à Vintertrigo.

Toutes ces exsudations cutanées peuvent s’infecter et peuvent s’enflammer et devenir fortement suintantes avec gonflement des glandes correspondantes sous forme d'adénites.

Enfin il n’est pas rare d’observer chez ces enfants, souvent dès le premier examen, sur les mains, les bras, les épaules et sur les jambes le strophulus ou lichen urticatum sous forme de petites papules, dures, jaunes, donnant lieu à de fortes démangeaisons et pouvant à cause de cela être confondues avec de la gale.

Exsudations des muqueuses. — Cette même tendance exsudative se retrouve sur les muqueuses :

On l’observe sur la muqueuse des yeux sous forme de blépharites, de conjonctivites, de phlyctènes de la cornée.

On l’observe sur la muqueuse des voies respiratoires sous forme d’éternuements répétés, de coryza sans cause, de laryngite pseudo-croupale

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et surtout d’engorgement glaireux de la trachée e > des bronches qui donne à la respiration un timbre spécial un peu gargarisant et rend l’expiration poussée et bruyante comme celle de l’asthmatique : « Il est plein de glaires, dit la mère. » Ces exsudations muqueuses, qui peuvent durer des semaines sans altérer la santé, peuvent cependant s’infecter et donner lieu alors à de vraies bronchites asthmatiques fort dangereuses, souvent même mortelles.

Cette tendance aux bronchites et à l’asthme peut du reste se réveiller au moment de la puberté et se compliquer d’emphysème. Cet asthme infantile demande des années de soins et de traitement avan.; de s’éteindre.

Cette même tendance exsudative des muqueuses se manifeste encore sur la muqueuse du tube digestif où l’on observe la langue desquamative^ des angines récidivant sans cause, des adénoïdites, des crises de diarrhées glaireuses, même sanguinolentes dans lesquelles on trouve comme dans les glaires des bronches des cellules éosinophiles et des cristaux de Charcot-Leyden. Là encore ces exsudations muqueuses peuvent se compliquer d’infections secondaires fréquentes, s’accompagnant d’adénites correspondantes

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et d’un état fébrile simulant la fièvre tuberculeuse, mais s’en différenciant à l’examen du sang par une hyperéosinophilie pouvant monter jusqu’à 20 pour 100 (Langstein).

Enfin ces poussées peuvent encore se manifester sur la muqueuse oaginale et simuler une vaginite blennorragique.

Toutes ces poussées apparaissent et disparaissent à intervalles irréguliers sans que l’on puisse jamais trouver une cause palpable à ces apparitions violentes et à ces disparitions subites, à moins d’admettre une susceptibilité telle aux changements de milieu, d’air et d’habitudes qu’elle ne se retrouve jamais chez l’enfant normal.

Ces poussées récidivantes sur les muqueuses finissent par amener une hypertrophie définitive des organes lymphoïdes de la gorge, amygdales ou adénoïdes et des ganglions correspondants qui, même entre les poussées, ne reprennent pas leur état normal et qui peuvent rester en état d’amygdalites ou d’adénoïdite chronique avec sécrétion purulente extrêmement préjudiciable à la santé.

Dans la diathèse exsudative les végétations et les glandes hypertrophiées sont donc la consé-

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quence et non pas la cause de ces poussées comme dans la diathèse lymphatique, ce qu’il faut bien relever, car l’enlèvement de ces amygdales et de ces adénoïdes ne donne pas ici les résultats habituels; mais s’il ne supprime pas les poussées il supprime au moins la déglutition continuelle du pus, ce qui est déjà un grand avantage.

Excitabilité nerveuse. — Tous les nourrissons exsudatifs enfin sont atteints de nervosité excessive, ce que démontrent déjà les alternatives de rougeur et de pâleur dues à une excitabilité vasomotrice absolument anormale.

Mais il y a plus : ces enfants souffrent pour la moindre irritation cutanée de démangeaisons violentes, exacerbées encore par le grattage. Ils sont atteints de dermo graphie^ et Moro a même proposé de mesurer le degré de leur diathèse à l’intensité delà réaction produite par un Pirquet sec (c’est-à-dire sans tuberculine); aussi réagissent-ils avec violence aux piqûres d’insectes, à la vaccination, etc.

Ces exsudatifs sont très émotifs, ils ont des peurs sans cause qui les font continuellement sursauter et ils se réveillent en sursaut au

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moindre bruit; enfin ils sont souvent atteints

d’une anorexie nerveuse extrêmement difficile à vaincre.

Si ces enfants ne sont pas traités, on voit plus tard, lors de radolescence,se développer des manifestations muqueuses revenant continuellement par crises et s’accompagnant de poussées cosinophiliques dans le sang : angines à répétition^ crises de vomissements cycliques^ crises d'asthme^ crises d'entéro-névrose, qui affolent littéralement parents et enfants.

Ces crises, surtout dans les familles qui ont le temps de s’occuper de leurs enfants et de les suivre de près, inquiètent en effet à tel point les parents nerveux, eux aussi, que par crainte ils dorlotent et gâtent ces enfants, ce qui les rend encore plus nerveux, si bien que mal élevés, excitables, craintifs et continuellement occupés de leur santé ils deviennent, comme le dit si bien Salge, de vrais neurasthéniques.

Formes cliniques. — On a voulu, à tort selon moi, considérer plusieurs types d’exsudatifs alors qu’il n’en existe qu’un type, les autres étant des combinaisons de la diathèse exsudative avec d’autres diathèses ou d’autres infections.

Le type maigre est pâle, chétif et maigre;

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o’est là le type maigre des auteurs allemands, car il n’a que peu de tendance à grossir.

Le type gras est au contraire un enfant pâteux, bouffi, aux paupières gonflées, aux chairs mollasses et tremblottantes.

Ce type gras est une combinaison des diathèses exsudative et lymphatique; aussi observet-on chez eux les augmentations considérables ou les chutes énormes de poids, l’hypertrophie du thymus, des amygdales et des follicules lymphatiques qui caractérisent le lymphatisme.

Le type scrofuleux est le troisième type. C’est la maladie décrite sous le nom de diathèse inflammatoire et qui n’est autre chose qu'une combinaison de la tuberculose et de la diathèse exsudative (Escherich et Moro).

Pathogénie. — • Czerny a pu démontrer qu’il s’agissait dans la diathèse exsudative vraie d’un trouble de nutrition d’origine intestinale ou métabolique portant sur les graisses (d’après Finkelstein sur les graisses et surtout sur les sels) et se manifestant spécialement dans les tissus mous (peau et muqueuses), qui permettent des variations considérables de leur teneur en eau.

On voit combien la diathèse exsudative diffère de Varthritisme infantile de Comby, ma-

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ladie qui contrairement à la diathèse exsudative est plus rare chez les nourrissons, plus fréquente chez l’enfant plus âgé et surtout plus fréquente dans la classe riche. Enfin, différence complète : dans l’arthritisme il existe un trouble dans le métaholisme des nucléines: dans la diathèse exsudative, un trouble dans la digestion des graisses.

On voit combien il est important de séparer ces deux diathèses au point de vue thérapeutique.

DIATHÈSE NEUROPATHIQUE

Dans la dernière partie de son Traité qui vient de paraître, Finkelstein (1) étudie et isole une diathèse nouvelle qui ressemble, par certains symptômes généraux, à la diathèse exsudative de Czerny, mais qui s’en différencie surtout par V absence de symptômes d' exsudation et surtout par le fait qu’elle s’observe plus spécialement chez les enfants nourris au sein.

Finhelstein nomme cette nouvelle diathèse la diathèse neuropathique ou plutôt la prédisposition neuropathique (neuropathische Anlage), du

(1) Finkelstein. Maladies des uourrissoiis, II, p. 400

Nous remercions bien vivement M. Finkelstein d’avoir bien voulu nous communiquer les bonnes feuilles de son ouvrage avant son apparition en librairie,

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nourrisson et démontre qu’elle est causée par une intolérance plus ou moins absolue pour le lait.

Ce n’est pas une maladie nouvelle dont il s’agit ici, car à simple lecture il saute aux yeux de tout médecin d’enfants que les cas visés par Finkelstein sont des cas déjà vus et bien souvent vécus, mais, et c’est là le grand mérite de Finkelstein, ils n’avaient pas encore été codifiés en un tableau symptomatique spécial.

Diathèse neuropathique de l’enfant au sein.

Intolérance pour le lait de femme.

PÉRIODE d’invasion. — Cette diathèse se manifeste dès la naissance et tout enfant qui n’en montre pas les symptômes de suite en restera préservé jusqu’à la fin.

Dans la majorité des cas, les symptômes morbides se manifestent dès les premiers jours ; ils augmentent pendant quelques semaines, puis restent stationnaires pendant un certain temps pour s’améliorer lentement vers la fin du premier trimestre comme si l’enfant s’adaptait peu à peu au lait de femme qu’il ne pouvait digérer sans malaises au début.

Chez d’autres nourrissons au contraire on

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voit les troubles dyspeptiques, bien loin dé s’améliorer, s’aggraver de plus en plus jusqu’à ce qu’on ait pris la décision de cesser définitivement le lait de femme.

Tableau clinique.

La dystrophie organique causée par la diathèse neuropathique se manifeste par des symptômes locaux de dyspepsie gastro-intestinale et par des symptômes généraux trahissant la souffrance de l’organisme.