SI

traumatismes de la colonne vertébrale, on a ^ serve parfois de rhyperlhermie, déterminée \ le même mécanisme.

Beaucoup plus fréquemment, il s'agit de substances solubles d'ordre chimique qui viennent imprégner les cellules nerveuses et y déterminent an trouble de fonctionnement, qui donne naissance à la fiÈvre, par un mécanisme qu'on ignore d'ailleurs. Cette notion est déjà ancienne, Otto Weber, dès 1864, avait admis l'existence de matières pyrétogènes ; plus tard, Chauveau, Brîeger, déterminèrent la fièvre en injectant des produits solubles provenant d'extraits de substances putrides.

Ces produits pyrétogènes, probablement très différents les uns des autres, reconnaissent deux sources distinctes : ils sont, dans un grand nombre de cas, d'origine microbienne, mais ils peuvent aussi être sécrétés par les cellules organiques animales tout comme ils le sont par les cellules végétales simples des microbes ou par les cellules autrement complexes de la coca ou du veratrum. C'est, en somme, au point de vue de la biologie générale, des produits excrémentitiels, résultant de la vitalité des cellules vivantes, quelles qu'elles soient, animales ou végétales, appartenant a des représentants élevés ou inférieurs de chaque groupe. Et, en effet, on trouve ces matières pyrétogènes non seulement dans les sécrétions des microbes pathogènes, mais aussi dans celles d'autres organismes très différents. C'est ainsi que Roussy a retiré de l'eau de lavage des cellules de levure de bière quatre substances, dont l'une, injectée an chien, produit un accès de fièvre intense, même à

MÉDICATIONS AHTITHEBMIQDES

la dose de quelques dixièmes de milligramme par kilogramme d'animal.

Les cellules organiques sont également capables de produire des substances pyréiogènes. Le simple extrait de muscle, le bouillon, peut déterminer une hyperlhermie assez marquée.

Des extraits alcooliques de rate peuvent produire la lièvre jRoux). Il en est de même des extraits de rein (Lépine). L'injection de certaines solutions de sérum ou d'hémoglobine, de sérosités pathologiques, détermine aussi de la fièvre, et dans ce cas on a incriminé le fibrin-ferment, dont la présence en excès a d'ailleurs été plusieurs fois constatée chez les fébricitants fBîrk, Kahler, Hammerschlag;. Certains états fébriles constatés sur l'homme pourraient aussi être dus k des produits ayant pour origine les cellules de l'organisme. M. Bouchard a constaté que Tinjection intraveineuse d'urine produit une hypothermie non attribuable aux sels minéraux de l'urine. Nouvelle preuve d'une action sur les centres thermiques.

La fièvre goutteuse pourrait être attribuée à des produits d'origine purement organique, et tel serait aussi le cas de la lièvre de !a chlorose, de certaines fièvres gastriques, des fièvres de surmenage. Mais la question est ici complexe, car, si on peut admettre dans ces cas l'intervention des cellules organiques pour une certaine part, on sait aussi que souvent il y a coexistence d'agents infectieux qui. par leurs produits solubles, déterminent également de la fièvre. On sait, en effet, combien il est fréquent de découvrir des lésions bacillaires chez les prétendues chloroses pures fébriles; combien de fois

ÏMLADIBS INFECTIEUSES

une fièvre gastrique, surtout chez les enfants, cède à l'administration d'un antiseptique intestinal ou d'un purgatif qui stérilise et déljarrasse l'intestin. On sait aussi, par les recherches de MM. Charrin et Roger, que l'animal surmené est envahi par ses propres microbes et qu'il en est de même lorsqu'il a été refroidi ou immobilisé (Bouchard).

C'est donc le plus souvent une origine microbienne qui doit être attribuée aux substances pjTétogènes, causes de 3a fièvre que l'on observe, suivant des modalités très diverses, dans un grand nombre de circonstances pathologiques. ChEurin et Ruffer ont bien montré qu'en injectant au lapin des cultures filtrées ou simplement chauffées du bacille pjocjanique, on obtenait une hyperthermie marquée, de 1°j, et qui durait plus de deux jours. Krogius est arrivé au même résultat avec des produits extraits des cultures de Vuro-bacillus liqucfaciens. Rappelons aussi les résultats obtenus par Brieger, au moyen de la mydaléine, retirée des extraits de substances animales putréfiées.

11 faut enfin faire entrer en ligne de compte la réaction organique, dont l'importance avait été un peu exagérée autrefois, mais qui est évidente. Les agents pyrétogènes, ou au moins certains, doivent également agir sur les cellules de tout l'organisme et y déterminer des réactions thermiques locales. La vie cellulaire isolée, s'accompagnant toujours des mêmes réactions à peu de chose près qu'ô l'état physiologique, ainsi que Gautier Ta récemment démontré, il est impossible de ne pas admettre que la cellule puisse être directement influencée par les agents infectieux et réagir directe-

MÉDICATIONS AHTITHEHMIQUES 217

menl sous cette influence. Elle ne saurait donc échapper à l'atteinte des poisons pyrétogènes, elU; peut donc alors réagir également, en faisant par elle-même de l'hyperlhermie. C'est là l'opinion de Gamaleia. peut-être un peu trop exclusive. On sait qu'en médecine les opinions mixtes sont celles qui s'approchent le plus de la vérité. Il était donc nécessaire de citer ce facteur de ia lièvre et de le rapïirocher du facteur nerveux, auquel on accorde peut-être une influence par trop exclusive.

Il est enfla un élément qui intervient certainement dans la pathogénie de la Gèvre, c'est la réaction organique, se traduisant, celle-ci, par l'eflort phagocylaire ; la moelle des os, la rate surtout, sont hypertrophiées dans toutes les infections. Ces modifications traduisent le plus souvent un des éléments de la phagocytose. On peut admettre que cette prolilération locale de cellules destinées à devenir des macrophages, s'ajoutanlàla formation générale des phacocytes de tout ordre, est bien capable d'intervenir pour une certaine part dans la production de la fièvre. Certaines recherches faites sur la bactéridie charbonneuse semblent bien le prouver.

Thérapeutique de la fièvre.

Le mécanisme de la fièvre est donc fort complexe, comme tout processus organique. Si, en effet, nous connaissons aujourd'hui un certain nombre des procédés qui réalisent l'hyperlhermie, il est certain que nous en ignorons encore bien d'autres. Cependant, si le déterminisme complet

MAlAmES INFECTIEUSES

de la fièvre n'est pas encore absolumeul élaJjli. nous connaissons déjà assez de facteurs qui la produisent pour pouvoir en déduire un certain nombre d'indications, qui précisénient réalisent l'ensemble des indications que doit remplir la thérapeutique des maladies infectieuses.

Le microbe sécrèle des produits solubles, dont certains sont pyrétogènes ; il peut aussi déterminer la fiè\Te, par suile des réactions réciproques entre lui-même et les cellules organiques, et inversement. Il l'aut donc essayer d'agir sur l'agent infectieux, lâcher de le détruire, ou au moins de diminuer sa prolifération. C'est là le rflte des antiseptiques; nous n'avons pas à revenir sur ce sujet, que nous avons précédemment exposé. L'antipyrétiqiue complet doit donc ûtre aussi un antiseptique, tel est le cas de la quinine, de l'antîpyrine, etc.

Les toxines pyrétogènes produites par le mbcrobe imprègnent l'organisme, d'ob l'indication de les neutraliser, ou de les détruire dans la mesure du possible. Malheureusement, sur ce point comme surbeaucûup d'autres, nous n'avons aucun médicament dont l'action, spécifique en l'espèce, soit nettement et scientifiquement établie. Peut-être trouvera-t-on dans les sécrétions microbiennes une nouvelle toxine neutralisante de la fièvre. mais c'est là une médication de l'avenir. Actuellement nous n'avons guère à notre disposition, pour réaliser ce desideratum, que des substances capables d'augmenter les combustions organiques et par là de détruire et d'éliminer les produits toxiques encombrant les tissus. Tels sont l'acide ben-

SIÉDTCATrO?ÎS ASTTTHRBïnQTJES

zoïque, l"acide salicylique, la quinine, les diurétiques, les purgatifs, la quinine à faibles doses.

Malheureusement, il s'agit là do données plus théoriques que démontrées expérimentalement. Il faut avoir le courage de Tavouer, c'est encore de l'empirisme, un empirisme plus raisonné que l'ancien, fertile en progrès pour l'avenir, car il a conscience de son insuffisance actuelle. Et. d'ailleurs, quelle complexité dans le problème à résoudre! Nous ne savons dans quel état sont les cellules de l'organisme durant la fièvre, comment elles peuvent réagir, comment agissent sur elles les divers médicaments, ce qui résulte des réactions mutuelles ainsi déterminées, etc. En tout cas, on peut sans inconvénient essayer par tous les moyens de régulariser, de compléter les combustions organiques et d'éliminer les toxines dont sont chargées les cellules, toxines microbiennes, toxines provenant de la nutrition cellulaire viciée.

Une autre indication résulte du terrain qu'attaquent les agents pyrétogèoes. Nous avons vu que toutes les cellules de l'organisme pouvaient être frappées, mais que les microbes portaient surtout leur action sur les éléments nerveux, particulièrement sur les centres régulateurs de la thermogenèse. Nous n'avons guère pour lutter contre ce phénomène morbide, dont l'essence même nous échappe d'ailleurs, que les médicaments dits nervins. Là encore l'hésitation est grande, car nous ignorons le mécanisme intime de leur action. D'ailleurS, sous ce terme on englobe les médicaments les plus divers, depuis le chloroforme qui agit en enlevant l'eau des tissus et en se substituant

à elle, ainsi que Rapli. Dubois l'a bien montré, jusqu'à la strychnine, qui augmente le pouvoir excitomoteur de la moelle.

S'il y a là une iadicalion importante â remplir, il faut bien savoir qu'aucune substance n'est actuellement capable de remplir scientiliquement cette indication qui, d'ailleurs, aurait besoin d'être précisée et qui en tout cas est complexe. On peut, en effet, la concevoir au moins à deux points de vue : rendre la cellule inaccessible à l'imprêgnalion des toxines infectieuses, pyrétogénes en l'espèce, en faisant, par exemple, entrer son protoplasma dans une combinaison médicamenteuse peu toxique pour elle, peu slable, de façon à permettre à nouveau le fonctionnement de la cellule et l'élimination facile du médicament protecteur au moment où le danj^er de l'infection est passé. On peut aussi concevoir lin état de la nutrition cellulaire et de ses réactions rendu assez stable pour que les combinaisons normalesdu protoplasmu ne puissent être modinées par l'apport des toxines bactériennes. Hypothèses que tout cela, qni pourraient être multipliées, mais qui montrent la complexité de ce point particulier.

On pourrait enfin, et le procédé était fréquemment mis en usage autrefois, diminuer les oxydations en administrant les médicaments considérés comme modérateurs des oxydations. L'alcool est de ce nombre. On comprend que, considérant jadis la tlëvre comme étant le résultat d'oxydations exagérées, on ait eu recours à cette méthode qui consistait essentiellement en l'administration de doses énormes d'alcool ; c'était là une double erreur,

MÉDTCATIOPfS AHTITHERMlftOES

ainsi que nous l'avons montré plus baul. L'analyse des données scientifiques actuellGS permi;! à tout le moins de ne pas commettre pareille faute.

L'alcool, en effet, doit être administré, mai» à doses modérées.

Enfin, reste une dernière indication, ceile-ci assez empirique, mais qui pourtant peut se défendre par des considérations et des faits d'ordre scientifique. C'est la réfrigération. Elle procède de l'empirisme par cette considération simpliste qui a été la seule règle au début : un sujet a une température élevée, il en souffre, donc il faut le refroidir de la façon la plus simple, « en versant de l'eau dessus », comme disait jadis le professeur Peter. C'est cette conception qui a donné naissance aux pratiques des affusions froides, de l'enveloppement dans le drap mouillé et enfin du bain froid. En se basant sur l'observation.ia méthode peut se recommander des faits expérimentaux qui montrent que l'eau froide administrée avec soin a une action vaso-motrice marquée, qu'elle augmente les sécrétions, stimule ractivité cellulaire, abaisse la température et peut ainsi agir sur la vitalité des microbes qui, en effet, sont inHueucés parle moindre changement de température en dessus ou en dessous de leur température optima.

Mais, là aussi, il y a bien des inconnues et l'empirisme semble encore y régner en maître, d'autant plus qu'au lieu d'être une méthode tirant ses indications précisément des divers phénomènes qu'elle peut avantageusement modifier et que nous venons d'énoncer, ainsi d'ailleurs que la comprennent nombre de bons cliniciens, elle a été constituée par

aS2 MALADIES INFECTIEUSES

d'autres en une sorte de pratique dogmatique hors de laquelle il n'y a point de salut.

Si nous résumons donc parmi les diverses indications fournies par l'analyse de la fiêyre celles qui, assez bien établie^ aujourd'hui, sont susceptibles d'applications thérapeutiques, nous verrons qu'on peut remplir ces indications par les moyens suivants : i' des antiseptiques ; 2" des antilhermiques (les deux indications pouvant être avantageusement remplies par le même médicament); 3" la réfrigération.

Il faut aussi y ajouter les agents éliminateurs et les substances trophiques des cellules organiques el surtout du système nerveux. [V. chapitres V et VI. 1

Ces divers points constituent également, ainsi que nous l'avons vu, l'ensemble de toutes les indications à remplir dans les maladies infectieuses. Nous allons donc examiner successivement chacun d'eux. Nous aurons ainsi répondu à toutes les indications générales que fournissent è. une application thérapeutique raisonnée les diverses maladies infectieuses.

1° LES Af(TISBPT10l!F,S

Nous les avons étudiés précédemment ; nous n'y reviendrons pas. (Voir p. 177.) D'ailleurs nous en reparlerons souvent dans les paragraphes suivants.

2° LlîS ANTITUERMIQL'ES

La liste en est déjà longue aujourd'hui, et les indications très variées; mais il n'en est guère qu'un petit nombre qui répondent aux divers dcsidpratn

HÉUlCATIOffS ABTITHEHMIQUES

que nous avons exposiis prêcédommenL. D'ailleurs, leur analyse physiologique n'a jamais pu âlre portée jusqu'aux limiles intimes qui pourraient, noas donner la clef de leur action. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'analyse physiologique ne peut nous fournir que les indications déduites de l'expérimentation ; pour ce qui est de la thérapeutique, les conditions sont bien ditTérentes chez l'homme malade de ce qu'elles sont chez l'animal bien portant. Certaines expériences ont bien cherché à réaliser ce desideralimi, mais elles sont peu nombreuses. Il faut donc s'en tenir aux données de l'cxpérimentation ainsi mises au point et en tirer des déductions thérapeutiques, sans s'illusionner sur la valeur de la méthode que l'on emploie, ni considérer qu'on fait de la thérapeutique extrêmement scientifique, telle qu'elle sera plus tard. C'est pourtant déjà mieux que l'empirisme, aussi faut-il toujours marcher dans ce sens,

La plupart des antipyrétiques (antipyrine, quinine, acide salicylique, acétaniUde), en même temps qu'ils abaissent la température, sont des modérateurs des centres nerveux sensilifs, d'après Lépine. Cette règle, pour lui, ne souffrirailpaa d'exception. Il y a donc là la réalisation du premier desideratum : action sur les centres nerveux présidant a la thermogenèse. Par leur puissance antiseptique ils réalisent le second point : action tiur les agents microbiens. Enfin il est probable que, par leurs diverses combinaisoas, ils neutralisent les poisons microbiens. Quant à leur rûle éliminateur, il est variable suivant les cas, et en général moins marqué. D'ailleurs ce dernier point de vue est com-

plexe ; lantùt le médicament réalise avec les i

duila excrémenliliels des combinaisons plus i

lubies, tantôt il agit directement sur l'élimination de ces produits.

11 est k remarquer aussi que l'aclioa anUp>Tétique est variable suivant les cas. L'exemple de la quinine est très démonstratif. Elle agit avec une puissance extrêmeetàdoses modérées sur la lièvre paludéenne; au contraire, il en faut de fortes doses pour agirsnrla température dans la fièvre typhoïde. Pour l'antipyrine, mêmes divergences : une dose quotidienne de 6 grammes suffit pour guérir un rhumatisme articulaire aigu ; une dose mémo moindre abaisse ta température dans la fièvre typhoi'de, tandis que cette même dose de (> grammes ne fait absolument rien sur la flévre de l'érysipèle.

Si donc les antipyrétiques diminuent la réaction thermogénique des centres nerveux, s'ils dépriment en même temps la puissance a^slhésiogène des centres sensitifs, ils ont aussi une action antiseptique spécifique propre, variable suivant les circonstances. C'est pour cela qu'il n'est pas indifférent de prescrire tel ou tel antithermique dans telle ou telle pyrexie. Examinons donc à ces divers points de vue quelques-uns seulement des principaux antipyrétiques, sans faire. Lien entendu, leur étude complète, pour laquelle nous renvoyons aux traités de thérapeutique.

Quinine.

L'action antiseptique de la qninine n'est pas très tonsidérable. C'est au moins ce qui résulte de

HÉUieiTI059 àSTlTHEBBIQOES

diverses expériences in vilro pratiquées sur une série de niiero-organismes. Cependant sur certains elle a une action spêcilique nette: tel est le cas pour l'hématozoaire du paludisme (Laveran). Elle empûcheraitaussi la culture du bacille lyphique Èi la dose de i pour 800 (Constantin Paul). Mais les conditions sont tellement diirérentes de ce qui se passe dans l'organisme qu'on ne saurait se baser sur ces résultats.

Au point de vue de la température, l'action est à peu près nulle sur l'homme sain. Chez les fébricitants, les résultats sont variables suivant les doses, les sujets et surtout la nature de la maladie. Nous venons de signaler cette variabilité. Dans la malaria il suffit de doses moyennes, 0.80 ai gr. 50, pour obtenir un abaissement marqué de la température ; dans la lièvre typhoïde il faut arriver à une dose quotidienne de 1 gr. 30 à 2 grammes pour obtenir un abaissement de température un peu net. La sensibilité est éuioussée avec une dose de 0. SO à 1 gramme prise en une seule fois.

Quant à l'action sur la nutrition, elle est complexe. Des doses élevées diminuent le pouvoir oxydant du sang (Binz) et déterminent une dimi- DUlion de la quantité d'azote urinaire (Kerner et Zuntz), Chez les typhiques, d'après Alb. Robin, à la dose de gr. 30, il y a diminution des matériaux solides de l'urine et augmentation du rapport de l'urée aux matériaux solides et de celui de l'acide phosphorique à l'azote de l'urée ; le soufre diminue, l'urée également, mais moins. La quinine produit donc un notable ralentissement des combustions organiques.

Vis

mXJDlES INFECTIEUSES

Les maladies dans lesquelles la quinine peut être utilement employée sont en première ligne la malaria. Nous n'avons pas à y insister. On trouvera dans les traités spéciaux le mode d'administration dans les diverses formes, les doses, la forme médicamenteuse, la voie d'absorption (bouche, voie hypodermique, lavements, injection trachéale, etc.).

Dans la fièvre typhoïde, l'action est très nette, mais seulement avec des doses élevées: 1 gr. 50 à 2 gr. et même 3 gr. par jour. Toutes doses qu'il y a toujours inconvénient et souvent danger à employer, surtout pendant plusieurs jours de suite. D'ailleurs les avis sont absolument partagés sur le mode d'administration (doses fractionnées et doses massives) ; sur le moment (tous les jours pour certains ; au début et à la fin de la maladie pour d'autres; pendanlquelques jours avec des périodes d'arrêt, etc). 11 y a là des variations extrêmes suivant les médecins, La quinine a été employée aussi dans l'infection purulente à la dose de 1 i 2 grammes par jour; dans le rhumatisme articulaire aigu. Ce sont là des applications à signaler seulement.

On pourraitranger à cûté de laquinine plusieurs corps analogues, cinchonine, cinctionidine, quinidine, quinoldine, etc. Nous indiquerons seulement la cinchonamine, découverte par Arnaut et étudiée par Cliarrin (Société de biologie, juillet 1892'. La puissance antithermique de ce corps est extrêmement élevée. Sa puissance antiseptique est, au contraire, très faible. Sa toxicité est peu élevée. Sa solubilité est très grande.

MËDIGATIONS AITTITlIEnMlQCfES

Acide salicijlique et salicylates.

Depuis longlcmps l'écorce de saule était em~. ployée dans le traitement de la fièvre intermittenle et des rhumatismes. L'acide salicylique fut extrait lie la reine des prés par Piria en 1839. En 18ao, Bertagnini avait fait sur lui-même des observations intêpessaotes en se servant d'acide salicylique. En 1874 et 18T5, Kolbe ayant obtenu l'acide salicylique par l'action de l'acide carbonique sur le phénylate de sodium, Busset et Reiss reconnurent ses propriétés antithermiques, et l'employèrent dans le traitement de la fièvre typhoïde. Enfin l'application régulière, systématique au traitement du rhumatisme, a été laite en 18715 ot 1877 par Stricker et G. Sée.

La puissance antiseptique de l'acide salicylique est assez grande, mais avec des élections spéciales.

Une solution à 1 pour 100 permet de conserver pendant plusieurs jours un morceau de viande qui y est immergé (Kolbe). Une minime quantité suspend ou arrête l'action de la levure. Au contraire, il faut unu dose élevée [1 pour 60) pour arrêter le. développement des bactéries du bouillon. Enfin, d'après les remarques de "Vallin, l'acide salicylique suspend les fermentations au début, puis petit à petit ferments et bactéries s'habituent k ce milieu et se multiplieut bientiM de nouveau. En somme, là encore il n'y a actuellement que de» indications bien vagues. Le salicylate de soude est beaucoup moins antiseptique. Si donc on veut employer l'acide salicylique, on pi;ut augmenter sa

MAUDIES INFECTIEUSES

solubilité en le mélangeant par pai-liea égales avec l'acide borique. On ne risque pas ainsi d affaiblir ses propriétés antiseptiques par sa combinaison ' avec un bicarbonate alcalin (VaUinj. Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, qne l'acide salicylique se transforme dès qu'il est absorbé en salicylate de soude. Au point de vue antipyrétique, l'action du salicylate est, au contraire, la môme que celle do l'acide salicylique, sous cette réserve que le sel a une action trois fois plus faible que l'acide. Le salicylate de soude, employé dans la flèvre typhoïde à la dose de 2 grammes, produit tantiH un abaissement de température, variant de quelques dixièmes à â ou 3 degrés après quelques heures, tanlAt il empêche l'ascension vespérale de la température ; il ne produit pas de modifications de la tension artérielle, ni du nombre des pulsations. On peut même débuter par 3 grammes le premier jour pour descendre à 2 grammes les jours suivants (Hallopeau). Mais cette action antithermique s'épuise vite, analogue en cela à l'action antiseptique, ainsi que nous l'indiquions ci-dessus. On peut donc avantageusement alterner son emploi avec celui de la quinine.

En somme, l'action anti thermique de l'acide salicylique est assez marquée, mais passagère. Mais, en revanche, il a une propriété éminemment utile dans les maladies inTectieuses, il solubilise les rétidus org'iniqites (Alb. Robin), et ainsi s'explique sod action, souvent fort utile sur l'état général des typbiques par exemple. Nous examinerons plus loio cette propriété spéciale (v. p,:221j. Il congestionne un peu les reins.

MÈDICATtOTS iNTITHERHIQUES

L'acide salicylique agit peu sur le cœur et la' circulation (G. Sée). A doses modérées, il augmenterait même la fréquence du pouls, l'énergie de la systole et la pression inlra-Tasculaire, d'après les expériences d'Ollramare, faites, il est vrai, au moyen d'injections in Ira- veineuses pratiquées sur le cheval.

A doses toxiques, l'acide salicylique porte son action surtout sur le cœur et le système nerveux. Il se produit alors, comme il est de règle, dans te système circulatoire des phénomènes précisément inverses de ceux obtenus avec des doses modérées (Oltramare). Dans le système nerveux, c'est surtout, d'après Blanchier, la suiislance grise des centres nerveux qui est atteinte. Il y a abolition de toutes ses propriétés, abolition débutant peutêtre par la sensibilité, mais atteignant aussi la motricité après l'avoir excitée. A doses toxiques, l'acide salicylique excite d'abord, puis paralyse peu à peu les cellules nerveuses de l'axe cérébrospinal et abolit en même temps leurs diverses propriétés fonctionnelles.

Quant aux modes d'administration et aux doses, nous ne pouvons y insister ici. C'est généralement le salicylale qu'on emploie à la dose de 2 à 3 grammes dans la fièvre typhoïde, de 6 iV 8 grammes dans le rhumatisme articulaire aigu, à dos doses variables dans les rhumatismes infectieux, la pneumonie, etc. Il est important de diluer le médicament dans une assez grande quantité de véhicules, de fractionner les doses et de les continuer en général pendant assez longtemps.

^aO HAIADIES IBFECTIECSE3 ^^H

Antipyrine. ^H

Ce merveilleux analgésiant est aussi un bon antiseptique, un antipyrétique puissant et un médicament circulatoire actif. Quoique introduit récemmenl dans !a thérapeutique (1884), on sait de quelle vogue il jouit aujourd'hui. Aux divers points de vue qui nous occupent, nous constatons d'abord, quoi qu'on en ail dit, que l'antipyrine est un antiseptique assez puissant. Nous ne parlons pas des solutions concentrées, donl. l'action antiseptique est considérable, mais même des solutions ■faibles. Pour Alb. Robin, cette puissance antiseptique de l'antipyrine existe aussi bien expérimeolalement que dans l'organisme, même en employant ■de petites doses.

Considérée au point de vue de sa puissance antithermique chez le fébricltant, l'antipyrine à la dose de 2 grammes produit d'une façon générale un abaissement de la température de l-S à 2". L'abaissement thermique commence une demiheure environ après l'administration du médicament; aubout de quatre heures environ, la température commence à remonter.

A faible dose, d'après Gley, l'antipyrine diminue l'excitabilité réflexe et au contraire l'augmente à forte dose. Elle porte son action essentiellemeol sur le système nerveux et sur la moelle principalement. C'est donc un dépresseur de l'activité nerveuse. Au point de vue circulatoire, il y a d'abord vaso-conslriction par excitation des centres vasoconstricteurs, avec élévation de la tension sanguine, puis ensuite paralysie de ces centres avec

MÉDICATIONS ANTITHERMIQUES

thule (le la Lension. Localement Hénocqiie a démontré que rapplication en un poiot de ranlipjrine en nature, sur une plaie par exemple, produit une conslricLion vasculaire intense, avec coagulation du sang. Prise â rintérieur, l'anlipyrine agit fort peu sur le sang; à haute dose elle diminuerait l'énergie du cœur. Maïs c'est sur la nutrition qu'elle agit d'une manière toute spéciale.

D'une façon générale, l'antipyrine diminue toujours la quantité des urines. On sait que celte propriété a été utilisée avec succès, par maints auteurs, dans le traitement du diabète. Cette particularité a été égalemeni constatée dans la fièvre typhoïde, L'antipyrine, d'après Alb. Robin, diminue les matériaux solides de l'urine (de 10 pour 100 environ), l'urée (de 21 à 33 pour 100), l'azote total, les chlorures, l'acide phosphorique, l'acide sulfurique des sulfates et l'acide sulfuriquc conjugué. Elle augmente, au contraire, l'acide urique, le rapport de l'acide phosphorique k l'azote de l'urée, le phosphore incomplètement oxydé et la potasse. Par conséquent, l'antipyrine diminue la désintégration organique, abaisse plus encore les oxjdations organiques, d'où la production dun excès relatir d'acide urique et de matériaux extractifs azotés.

Donc, à ce point de vue, l'antipyrine peut avoir des inconvénients dans les maladies infectieuses, en diminuant l'urée et par là en augmentant la dose des matières extractives et en même temps en diminuant la sécrétion urinaire. Elle doit donc être maniée dans ces cas avec prudence. Alb, Robin va même plus loin : se basant sur ses analyses

iirolofçiques que nous venons de rapporter, il proscrit absolumeat l'antipyrine du Iraitemcnt des pyrexies. CepCDdant l'aotipyrine produit souTent un grand soulagement dans les cas hyperpyrétlques. On peut donc l'employer, en ayant toujours présentes à l'esprit les diverses considéra lions que nous venons d'indiquer.

En tout cas, il est prudent de ne pas aller jusr qu'aux doses des auteurs suivants. Huchftrd a donné dans la fièvre typhoïde 1 gramme toutes le» heures jusqu'à ce que la maladie évoluât sans fièvre. ClémenL donne & ses typhiques 1 gramnie i 1 gramme 30 d'antipyrine chaque fois que la température atteint 30°. Ce sont certainement là des doses excessives, nous venons d'en voir les nombreux inconvénients possibles. En général, on se contente d'administrer dans les cas d'hyperthermie'une dose quotidienne de 2 à 4 grammes par prises fractionnées et en surveillant le malade de très près.

Dans la fièvre des tuberculeux, l'antipyrioe donne des résultats quelquefois remarque^les, mais le plus souvent transitoires ou nuls, Daren* berg est l'un des instigateurs de ce mode de traitement de la fièvre des phtisiques.

Dans la pneumonie, l'antipyrine a été aussi employée, elle agît bien sur la fièvre, mais il faut atteindre la dose de 3 ii 4 grammes par jour. Clément est même allé jusqu'à 6 à, 8 grammes. Il peut y avoir là encore des inconvénients, A cause de l'action sur la nntrilinn que nous avons signalée plus haut et aussi h cause de la diminution des urines. On sait, en effet, qu'il faut par tous les rao-

MÉDICATIONS ABTITHERMÎQDES 233

yens possibles augmenter la diurèse dans toutes les maladies infectieuses.

L'anlipyrine a aussi été administrée comnieanti' thermique avec des résultats variables; dans l'érysipéle une dose de a à 6 grammes est nécessaire. Dana cerlainea lièvres telluriques à type rémittent, Antony s'en serait bien trouvé. On Ta employée aussi dans la variole, tes fièvres éruptives, etc. Nous ferons les mêmes observations que plus haut. La fièvre est un des éléments des maladies infeclieuses, il faut savoir en discerner et la cause et la signification et ne pas vouloir, par un singulier entêtement, sorte d'empirisme à faciès scientifique, faire tomber la fièvre toujours et quand même, dans tous les cas.

Acétanilîde.

Cette substance, récemment introduite dans- la thérapeutique, a une action anlitbermique et analgésianle puissante; malheureusement, elle agit sur le sang et transforme une certaine quantité d'hémoglobine en méthêmoglobine sans toutefois détruire lés globules. De ce fait, il se produit une cyanose pins ou moins marquée et surtout une diminution de la capacité respiratoire du sang qui perd même une partie de son oxygène et reste incapable d'en absorber de nouveau pendant un certain temps (Hénocque), H y a donc là un grave inconvénient qui a fait abandonner presque complètement ce médicament comme antithermique, au moins en France. Cependant il est juste de dire que ces phénomènes sont passagers et disparaissent

assez vile si on n'a pas atteint des doses trop élevées.

L'acétanilide détermine, surtout dans la tiévre typhoïde, une chute rapide et facile de la température. gr. 10 à gr. 20 produisent un abaissement thermique. ,

On a pu miïme, avec les doses d'aiileurs excessives de Ogr. 30 à i gramme toutes les heures (jusqu'à effet obtenu), faire tomber la température du typhique à la normale, mais non sans inconvénients ni danger.

L'acétanilide augmenterait, d'après Lépine et Bayrac, Texcrétion de l'urée et l'azote total. Elle produit une diminution marquée et générale de l'excitabilité nerveuse qui se manifeste même sur le vague. Le pouvoir antiseptique de l'acétanilide est faible.

Les doses sont de gr. 2j à gr. SO répétées tontes les quatre heures jusqu'à production de l'effet thérapeutique. L'acétanilide est peu soluMe dans l'eau. Elle doit être administrée en cachets ou -dans une solution alcoolique.

Méthylacétanilide ou czalgine.

Ne différant de l'acétanilide que par la substitution du groupe méthyle à up atome d'hydrogène, cette substance jouit aussi de propriétés anlithermiques et surtout analgésiantes. Elle a d'ailleurs une action analogue, mais plus active eucore, sur le système nerveux.

.Comme l'acétaniLide , elle produit dans le sang de la méthémoglobine. Elle n'est guère employée, au moins en France, que- comme analgésiant.

MÉDICàTlOItS ANTITHERMIQUES 23S

Ladosiî î\ ne pas dépasser en 24 heures est fie

1 gramme par prises de gr. 23 au plus.

Nous n'insistons pas d'ailleurs. Car aussi bien l'acétanilide que la méLhylacétanilide nous paraissent ne devoir être jamais employées dans le traitement des maladies inrectieusessauFà de très rares exceptions et seulement à déraut des autres antithermiques que nous étudions.

Phénacêline ou acétphénétidine.

Celte substance ne diffère de l'acétanilide que par la substitution du groupe (C H' 0] à un atome d'hydrogène. Elle a des propriétés très analogues à celles de l'acétanilide sans en avoir les inconvénients. Elle ne produit que très exception- -nellement la cyanose, ne détermine pas d'action dépressive, cnpeadi^nt elle agit fortement sur le système nerveux; aussi doit-elle être adrainisirée avec prudence aux sujets alîaiblis et déprimés. Elle est cependant peu toxique. Comme antilhermique elle produit un abaissement de température de

2 degrés environ qui peut persister 6 à 8 heures en ne déterminant qu'un peu de sudation (Pesce). La

■température se relève ensuite lentement. D'après Heusner, 1 gramme de phénacêline est l'équivalent anlithermique de Ogr. SUd'acétanilideetde 2 grammes d'anlipyrine.

L'action analgésique de la phénacêline est analogue b celle de l'antipyrine. Elle agit bien dans la migraine, certaines névralgies; dans nombre d'affections nerveuses (hystérie^ neurasthénie) ; dans la coqueluche ; elle se comporte comme un sédatif

uladces ntrEcriErçES

lia «ystème nerveux. Elle diminn-^ la prilyurie. On Vh employée avec succès <laas la ûè^re typhoïde. U pneumonie, la tubercnlose. les Sèttcs êmplirœ et le rbamatisme articulaire aigo. La dose qaoUdi«niie f!»l de i à 2 Kramme» par doses de gr. £i à O gr. âO. LApinn a pu même prescrire sans înconTénieol une d<(»fitle3 à 4 grammes par jour. par doses de Ogr.âO. La berizanilidc, racélylphéoythydrazine. la mêthacëtine, elc, sont des substances de même ordre sur lesquelles non» ne pouvons insister.

Thalline.

Ce corps, découvert par Skraup.de Vienne, a été Ir^H à la mode comme an li thermique, il y a quelque temps: on l'emploie combiné aux acides tartrique, Hulfurique ou chlorhydrique. Elle a été étudiée cliniquement par vjn Jaksch d'abord et en France par Jaccoud, Hucliard, Dujardin-Beanmetz, etc.

La thalline, comme Tacétanilide, présente le gravQ inconvénient d'attaquer l'hémoglobine et de produire de la méthémoglofaineet par là même une diminution de la capacité respiratoire du sang encore plus intense que ne le fait l'acélanilide. Dans une expérience de Brouardel et Love, la capacité respiratoire d'un Hang additionné d'un peu de thalline était tombée de 23 à 2,8.

La thalline dilate les vaisseaux périphériques; elle a unf! action dépressive sur le système nerveux, action d'ailleurs fort mat élucidée, mais qui, chez les fébricitants, peut aller facilement jusqu'au collapsus. Quant il son action an li thermique, elle est très active, pro]}aJ:)lenienl parce qu'il s'agit d'une

MÉDU;ATI05S 45TITHEKMIQUES 237

réelle action toxique. D'après Dujardin-Beaumetz, ta Ihalline n'abaisse la température que par suite de renipoisonnement du globule et de la formation df la méthémoglobine. Celle action hypothermisante est d'ailleurs puissante ; en eiret, une dose quotidienne de gr. 20 à gr. 15 permet de produire un abaissement de la température des typhiques de 3 degrés environ. Cheï les tuberculeux gr. 10 k gr. Ib sufDsent. L'abaissement de la température se produit de 1 it 3 heures après l'adminislralion du médicament, mais, dès çue le thermomètre a atteint son chiffre le plus bas, il remonte aussitùt, si bien que l'abaissement thermique dure à peine en tout deux heures el demie & quatre heures. Enfin Albert Robin a montré que la thalline diminue la désassimilation des albuminoldes el augmente la désassimilation des substances riches en soufre.

Toutes ces considérations justifient donc l'abandon presque complet de ce médicament, qu'il ne f^ut guère employer que si tous les autres anli thermiques ont échoué el s'il parait indispensable d'abaisser à tout pris la température et, ceci, sous toutes les réserves que nous avons maintes t'ois faites.

KairiiifB.

Ce corps, dérivé de la quinoline, a été découvert par Fischer et KOnigs en 1882 et étudié par Filelme. On n'emploie que le chlorhydrate. La Itairine à la dose de C gr. 50 à. l gramme abaisse la lempérature des fébricilants. Cette action se manifeste au bout de 25 minutes ; rabaissement peut être d'un

S38 VAUDtES IKfECTIEUSES .

demi à deux degrés ; il s'accompagne de sueurs abondantes et souvent d'une sensation de brdlure dansk. nez., mais avec une impression générale de bien-ÉIre. Cet abaissement thermique ne dure que deux ou trois heures, puis le thermomètre remonte brusquement et il se produit un frisson violent. Comme les corps précédents, la kairine produit dans le sang une assez grande quantité do méthémoglobineet diminue considérablement la capacité respiratoire. Le cœur ne semble pas touché. 11 se produitunevaso-dilatation périphérique intense. Le système nerveux est assez Tortement déprimé. Les doses sont de i gramme à 3 grammes au plus par prises deOgr. 30à gr. jO toutes tes heures uu les heures el demie. Mêmes observations que pour les substances précédentes. Et pour celle-ci il yu en plus une observation k faire, c'est que son prix est assez élevé.

I! est aussi une série de médicaments anfilhermiques nouveaux introduits depuis peu dans la thérapeutique. Nous renvoyons k la fin du volume, page 318, où l'on trouvera quelques indications sur lera plus connus ou les plus récemment signalés parmi ces divers produits.

Nous venons de faire un examen rapide des diverses substances médicamenteuses capables d'abaisser la tempéralure. On apu voir que malheureusement le mécanisme intime, par lequel elles produisent cette action, échappe dans la plupart des cas. Nous sommes bien loin des indications nettes, précises et multiples que théoriqueinentces

MÉDICATIONS ANTITHEBMIQUES 539"

an ti thermique s devraient remplir, ainsi que nous l'indiquions plus haut. Les renseignements expérimentaux ne sont pas suffisants; cependant il faut se contenter de ce qui existe, employer les médicaments tels qu'ils sont et tels qu'on les connaît. L'observation clinique, éclairée de ces quelques données, devra en tout cas toujours servir de critérium absolu.

3" Réfrigération. Bais froid.

Les mêmes observations devront malheureu.sement s'appliquer encore au dernier moyen d'abaissement de la tempéralurc que nous avons à examiner, la réfrigération. Tout comme une médication interne, il devrait avoir ses indications bien défiâtes; comme elles, il a ses inconvénients et ses dangers, comme elles aussi il donne de remarquables résultats quand il est bien manié. C'est en effet un puissant moyen d'action, d'ailleurs connu et employé depuis longtemps. Erigé en méthode absolue dans le traitement de la fièvre typhoïde par Bartels etJtlrgensen, le bain froid est devenu avec Liebermeisler et Brand la médication spécifique, absolue, ta méthoque unique qu'on n'a pas le droit de ne pas employer dans tous les cas de fièvre typhoïde grave ou bénigne. Importée en France par Olénard, cette médication a été trÈs employée par les médecins lyonnais. Elle s'est répandue en France et dans le monde entier. A Paris elle s'est vulgarisée plus lentement, et n'est pas d'un emploi général; elle n'est même appliquée danstoule sa rigueurque par quelques rares prosélytes fervents, gens de foi,

HALâDIBS INFECTIBOSES

quoique souvent de lalenl, et qui n'admettent pas qu'on discute le dogme.

Nous croyons avoir assez montré dans ce livre que la thérapeutique est autre cliose que l'applicalioa des prescriptions dogmatiques, qu'elle et>t autrement complexe ; nous nepouvons donc admet- Ire l'application dogmatique, systématique de cette très remarquable méthode. Elle a, comme toute médication, filt-ce une médication spécifique, ses indications el ses contre-indications. Le bain froid bien manié a évidemment des actions névrosthénique. antithermique et diurétique puissantes; il répond donc à. certaines des plus importantes indications à remplir dans les maladies inTeclieuses, la chose est évidente, mais il n'a aucune action antiseptique et c'est là pourtant une indication de premier ordre.

D'autre part, quoi qu'on eu dise, c'est un traitement difficile à appliquer et surtout âbien appliquer ailleurs que dans des salles d'hùpital aménagées ad hoc, avec un personnel spécial soigneusement dressé. 11 ne Taut pas oublier, en elTet,que la moindre erreur, la moindre négligence du personnel peut être dangereuse, parfois fatale pour le malade. Il parait donc rationnel de considérer ce procéilé thérapeutique comme une méthode puissante qu'il M faut pas hésiter à employer dans les cas déj& soumis à une médication antithermique et antiseptique (quinine, acide salicylique, antisepsie intestinale et générale] oii, malgré tout, la température monte et reste élevée, par exemple sans baisser au-dessous de 39' même le malinetsi.de plus, le système nerveux du malade fléchit, la diurès«

MÉDICATIOSS AHTITIlEBMIQtlES

nt

devenanton mémi! temps insuffisante. Il y a là en ■effet des indications précises à réaliser.

D'ailleurs aujourd'hui c'est en générai la formule à laquelle on s' arrête dans les hùpilaux de Paris, celle à laquelle Juhei-Renoy, d'ahord parlissnde la méthode absolue, avait Tini par se rallier. On peut la résumer ainsi en bloc, car il existe bien des .variantes de détail suivant les services.

Si le système nerveux du typhique semble profondément louché, si la diurèse se fait mal, si enfin la température rectale dépasse 39' le soir et ne descend pas au-dessous de ce chlITre ie matin, alors il faut baigner le typhique. La température du bain est, suivant les médecins, de 28o, 23", 20* avec affusions froides sur la tôte et le sujet y reste 5 à 10 minutes. Le bain est répété la nuit comme le jour, chaq[uefois que la température rectale remonte à '-iQ". Après ce bain le sujet est enveloppé d'une couverture de laine, frictionné et remis dans son lit ; pendant et après le bain, le sujet boit abondammenl. On cesse les bains lorsque la température n'atteint plus 39°, même le soir.

On le voit, compris ainsi, le bain froid n'est plus une prescription hiératique, c'est une médication raisonnée. Les purs prosélytes de la méthode objectent à cela qu'on risque aiiisi de donner le bain trop tard et que les accidents auraient été érités par leur méthode employée dès le début : c'est une affirmation systématique. Nous ne pouvons y répondre : on ne discute pas un dogme.

Quoi qu'il en soit, nous tenons à donner littéralement quelques extraits empruntés â un travail du Clénard paru dans le Biilhith, médkul en IH88et

qui formule la technique dp la balnéalion systéioalique de la fièvre typhoïde suivant la méthode de Brand; on pourra ainsi jugeren toute connaissance de cause.

" Fièvre typhoïde régulière. — 11 y a trois sortes de bains applicables au traitement de la flévre typhoïde normale : le grand bain froid, le demibain avec affusion, le grand bain chaud graduellement refroidi.

'. 1* Grand bain froid. C'est le bain de 18' à 20°, d'une durée de 13 minutes. C'est le bain stimulant et réfrigérant ; c'est le bain qui convient à l'immense majorité des cas.

" 2" Demi-bain tiède avecaffusion. Température dn bain 28° ; durée 5 à 10 minutes. Le malade y est plongé jusqu'aux mamelons ; affusions d'eau k 10* sur le dos et la nuque ; frictions. C'est le bain stimulant, celui qui convient à la fièvre typhoïde hypolhermique et à certaines complications, entre autres les complications thoraciques.

" 3° Bain chaud graduellement refroidi. La température doit être de 3 à 6° inférieure A celle du malade. — Durée du bain: 20 A 30 minutes pendant lesquelles ou refroidit peu àpeu le bain jusqu'à 20°, vers la fin du bain. Dès qu'apparaît le frisson, le malade est sorti de l'eau et ramené à son lit préalablement chauffé. Ce bain est réfrigérant, mais l'action stimulante est évitée. Il convient à certaines affections cardiaques, à l'emph^ sème, etc., compliquant primitivement la fièvre typhoïde.

i. La première indication est de baigner dès le début (Tripier et Bouveret). Toute fièvre typhoïde

MéDTCATIOMB AUTTTHEHMIQUES

baignée avant le cinquième jour guérira sans complication '. " (Brand.)