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ou se transformonl en iodales; on dil aussi que l'iode mis en liberté se combine avec les substances albuminoïdes. En somme, il y a là encore Meo des inconnues. Les iodures agissent très vivement sur la circulation. Sans vouloir établir absolument une distinction un peu subtile entre l'action des iodures de potassium et de sodium, on sait par les recherches récentes de Lapicque que Taction principale des iodures se caractérise par une vasodilatation avec chute de la pression sanguine et légère accélération du cœur. L'hyperémie qui résulte de la dilatation vasculaire produit de l'hypersécrétion bronchique, une activité plus grande de la circulation intra -pulmonaire. K dose moyenne les iodures sont diurétiques.

La question de savoir comment l'iodure agit sur les tissus est fort controversée ; les uns prétendent qu'il produit l'amaigrissement, en déterminant une sorte de fonte des tissus, c'est là. l'opinion ancienne la plus générale. D'autres auteurs considèrent au contraire que l'iodure engraisse, ils font remarquer que le taux de l'urée baisse. Eo somme, l'opinion la plus en vogue est celle qui considère l'iodure comme cardiu-vasculaire dilatateur et éliminateur, par suite de son action sur les lissus par l'inlerinédiaire des vaisseaux.

Pourrait-on de ce fait, comme aussi â cause de son action si puissante dans la syphilis, considérer qu'il pourrait rendre des services dans les maladies infectieuses comme éliminateur? La chose est possible, il y aurait peut-être lieu de l'essayer dans ce sens, surtout si l'examen urologique indl quaitlc bien fondé de ces hypothèses.

HfiSICATIONS £UlaitA.TRICES S&S

Nous n'insisterons d'ailleurs pas davantage sur ce poiol encore très nouveau et que nous voulions seulement signaler. Il va de soi que d'autres médicaments pourraient probablement remplir ces indications. Ils sont à chercher et à étudier.

^B 2° Médicaments éliminateurs.

™ Les diverses substances dont nous i parler seraient des solubilisaots et éliminateurs chimiques- 11 est aussi des médicaments qui sont plus spécialement éliminateurs, surtout mécaniques. Tels sont les sui\-ants :

Eau. — L'eau en effet, administrée à haute dose, surtout si elle est très peu ou même pas chargée de sels, — telle par exemple l'eau d'Evian ou mieux encore l'eau distillée hien aérée, — l'eau peut laver les tissus, augmenter la diurèse et aider l'organisme i\ se débarrasser et à éliminer les toxines qui l'encombrent. L'eau peut être prescrite pure ou aromatisée ad libitum, donnée froide ou chaude. Dans le premier cas, elle semble agir plus lentement que dans le second. Tant que le malade la supporte, il est bon, dans toutes maladies infectieuses, de lui en administrer beaucoup par doses fractionnées. Le lait, en outre de toutes ses qualités, peut être considéré comme un excellent moyen de faire beaucoup boire et par suite beaucoup uriner. Nous n'insisterons pas, tant la chose est banale.

Si le malade ne peut supporter les liquides, si l'urgence est grande, on peut faire pénétrer l'eau sous forme de sérum artificiel (7 grammes desulfate de soude, 4 de chlorure de sodium, ode phosphate

MALADIES ÏKFEOmiTSË!)

de soude, pour 1000 d'eau stérilisée tiède , irijeclé sous la peau àhaute dose [2(10 ou 3U0 cent, cuines ii la fois), voire même dans les veines, la trachêB ou le péritoine, ainsi q^u'on l'a fait parfois.

Il faut, bien entendu, employer toujours dans ces cas uue seringue rigoureusement aseptique ou un trocart et un récipient qu'on élève fi volonté. Le professeur Bouchard a même fait des injections sous-cutanées d'urée à faible dose qui ont eu une action diurétique puissante.

Diurétiques en ijénéral. — Cette action de l'eau et des injections de sérum nous amène aux diurétiques, qui augmentent la sécrétion urinaire, favorisent l'élimination des produits toxiques qui •encombrent l'organisme dans le cours des mala- • dies infectieuses. Nous ne répéterons pas ce que .nous venons do dire de l'action diurétique de l'eau et du sérum artilîciel ; des extraits d'organes, surtout des capsules surrénales (Chsrrtn] ou du corps thyroïde, ont aussi cette action très marquée.

Les diurétiques sont généralement considérés comme agissant sur le cœur et les vaisseaux ou encore sur ie rein ; l'action peulêtre directe sur l'organe ou se produire par l'intermédiaire de la circulation ou du système nerveux. Pour tous, il y a dans -les maladies infectieuses un grand écueil à éviter, c^est qu'il faut absolument qu'ils n'irritent pas tes divers viscères et on sait que plusieurs agissent par une action réellement irritante sur les reins, soit en excitant l'épithélium, soiL en le congestionnant. Nous ne pouvons faire ici l'histoire des diurétiques, une des parties les (dus compliquées ■iil les plus controversées de la matière médicale.

MÉDICATIOKS ÉnJHNATHICES

Nous venons de voir que reaii intus ou extra avait une action diurétique réelle. D'où l'indication d'ailleurs classique de faire beaucoup boire les malades. U se produit ainsi une dilution des substances toxiques et une augmentation de la masse de liquide circulant dans l'organisme. Il se fait donc un lavage plus complet des tissus et il s'élimine par les reins une quantité plus grande de liquide entraînant ainsi des substances toxiques, des sels plus dilués: c'est une action toute mécanique. Mais l'action de l'eau est encore plus complexe. Elle agit différemment lorsqu'elle est absorbée froide ou chaude. Froide, comme l'a démontré depuis longtemps le professeur Bouchard, elle détermine un resserrement des vaisseaux abdominaux et une augmentation de la pression sanguine qui favorise aussi la diuriJse. L'action est assez rapide dans ce cas. L'eau chaude, au contraire, agit plus lentement, elle ne détermine pas les mêmes phénomènes de conslriclion vasculaire abdominale.

Mais si, dans ce cas, l'action diurétique nervovasculaire n'est pas obtenue, l'eau séjourne plus longtemps, lave mieux les tissus et s'élimine lentement par suite de l'augmentation générale da tension qu'elle détermine, par suite aussi de la réplétion du système circulatoire. U parait donc vraisemblable d'admettre que, dans ce cas, si la diurèse est moindre et moins rapide, l'épuration organique se fait mieux. Il y a donc lieu d'associer suivant les indications ces deux modes d'administration de l'eau.

Lavement. — Mais il est un procédé hydriatique

238 muniKs L'iPCCTiEUSES

d'uoe utilité ei d'cne activité telles qu'il ne doit jamais être négligé dans le traitement des maladies infectieuses : nous voulons parler du lavement abondant d'eau froide ou au moÎQs fraîche. Il est nécessaire eo effet que le lavement soit copieux, un litre, deux fois par jour au moins. Il doilélre conservé 3 à 10 minutes lorsque celaesl possible. Il est préférable d'employer de l'eau boriquée, ou bien alors de l'eau soigneusement et récemment bouillie. La température doit en être fraiche, 30 à 25 degrés environ.

Malgré sa simplicité apparente, ce moyen aune action diurétique très marquée et souventtrèsactive. H agit en même temps sur le contenu du gros intestin, dont il aide l'évacuation, contribuant ainsi, pour une petite part, à réaliser la désinfection intestinale et en tout cas la complétant en facilitant l'expulsiOD des fèces. Le lavement froid agit probablement en produisant un resserrement des vaisseaux abdominaux et en élevant ainsi la pression sanguine. Il y a aussi absorption d'une partie du liquide qui contribue ainsi au lavage des tissus, augmente la quantité d'urine éliminée et sa teneur en matériaus de tout genre: sels, résidus organiques ou pathologiques, etc.

Lactose. — A côté de la diurèse réalisée par absorption de l'eau, 11 faut ranger une autre diurèse d'ordre chimique, c'est celle qu'on obtient au moyen de l'ingestion de doses élevées de lactose (100 grammes par 24 heures) ou même de glucose. Cette action diurétique du sucre de lait avait été vue par Ch. Richet et Moutard-Martin il y a quelques années déjà. Il se produit dans ce cas une véri-

MÉDICATIOKS ÉLIMISATBICES 2j9

table déshydratation du sang, sans modification de la pression sanguine. G. Sée a insisté en 1889 sur ce moyen, surtout dans les cardiopathies avec albuminurie et infiltration. Peut-être ce procédé pourrait-il être employé dans le traitement des maladies infectieuses, à condition que le malade boive beaucoup. Les deux moyens se compléteraient l'un l'autre. Cependant il ne faudrait pas abuser de ce procédé, de peur de surmener le foie déjà fort atteint et auquel on imposerait encore un surcroît de travail, nécessité par l'élaboration de tout ce sucre ainsi introduit un peu en excès.

Quant aux autres diurétiques médicamenteux, ils doivent également être toniques ou Irophiques. Ils seront d'autant plus utiles qu'ils agiront en même temps sur le cœur sans l'irriter ni le rein. Tel est le cas des diurétiques cardio-vasculaires.

Digitale. — Il semble qu'on pourrait ranger en premier lieu la digitale, mais on sait nettement aujourd'hui que ce médicament puissant ne peut agir favorablement et avec une réelle efficacité que quand le myocarde est peu altéré ; or, dans les maladies infectieuses, le cœur est toujours plus ou moins atteint. D'autre part, la digitale agit lentement, enfin elle passe facilement de sou n'ile médicamenteux au rôle de poison. En somme, la digitale ne doit être employée dans le traitement des maladies infectieuses qu'à doses très modérées et, autant que possible, sous forme de digi ■ taline cristallisée à la dose d'un quart à un demimilligramme. Signalons seulement les doses quotidiennes de digitale de fi à 8 gr. iPetre.sco"i.

Caféine. — Elle a un rôle complexe, elle semble

MALADIES iSFECTtECSES

pourtant agir par une action directe sur le rein d'une part et probablement sur Tépithélium. Elle agît au^i sur les systèmes nerveux, musculaire, sur la moelle et sur la musculature cardiaque donl le fonctionnement est facilité el la puissance augmentée.

Le s}'stème respiratoire est aussi favorablement impressionné par la caféine ; la respiration est d'abopd accélérée, puis régularisée. En même temps (chei le sujet normal) TessoufQement disparait el il se produit une sorte d'analgésie musculaire profonde faisant disparaître la sensation de fatigue (G. Sée et Lapicquc). Au point de vue de lanulritiOQ, la caféine, quoi qu'on en ait dit, ne ralentit pas les échanges, elle est sans action particulière sur l'élimination de l'urée. On pourrait même déduire de la facilité avec laquelle elle permet à l'individu d'opérer sans fatigue un travail musculaire, même à l'état de jeûne, qu'elle facilite l'utilisation des réser^'es organiques. Ce serait alors plutAt un médicament d'usure qu'un médicament d'épargne, comme on l'avait cru.

En somme, et bien que là encore les données soient loin d'être précises, en se basant pourtant sur ce qui est établi, la caféine constitue un buu diurétique qu'on peut employer sans danger dans les maladies infectieuses, puisque, au contraire, il agit favorablement aussi sur le système nerveux et le cœur. D'ailleurs les résultats de l'observaLion clinique sont absolument favorables â l'emploi de eei utile médicament.

Cependant il y a de réelles dlfticultés dans If maniement de la caféine ; les doses, le mode d'ad-

MÉDICATIONS ÉLIHTNATRICES 261

minisl ration doivent être rigoureusement déterminés par le médecin et non pas une fois pour toutes, mais tous les jours et même plusieurs l'ois par jour, La voie gastrique suffit parfois, mais en généra! la voie sous -cutanée est préférable. La formule le plus ordinairement employée est la suivante :

Caréine . .. Jjd 2 gr. 50

Benzoale de aoude ) "

Eau distillée, q. s. pour volume total de 10 cenUjnè- Irea cubea.

Cette solution reste limpide en été. En hiver elle renferme des cristaux, il faut la chaufTer au moment de l'employer ou la laisser en permanence dans la ctiambre du malade à la chaleur. M. Alb, Robin préfère le citrate de caféine auï mêmes doses ; le benioate est alors inutile. Pour lui, il est même nuisible.

Les injections peuvent être pratiquées n'importe où ; elles sont douloureuses. Si cela est nécessaire, on peut, après avoir rempli la seringue moins 3 à 4 gouttes, aspirer ce volume d'une solution de cocaïne à 2 ou 2, o pour lOO. Ces premières gouttes sont injectées d'abord sous la peau, on attend un instant, puis on pousse le re.ste de l'injection qui est alors complètement indolore. Ce procédé réussit d'ailleurs avec toutes les injections douloureuses, ergotine, antipyrine, etc.

Les dosesdecaféineà employer dans les maladies infectieuses sont naturellement très variables. Dans certains cas, une seule piqûre ou une dose interne de gr. 23 suffit ; d'autr&s fois, il faut faire deux piqûres le matin et une laprès-midi ou

MAUDIES IITFECTIEDSES

prescrire gr. 73 à prendre en plusieurs fois. En général il ne faut pas dépasser gr. 73 par jour. Les doses supérieures sont dangereuses. Il faut avoir soin que le médicament soit ordinairement {sauf indications d'urgence) pris complètement avant la iln de l'aprés-midî. La caféine produit en effet souvent de l'insomnie, surtout si elle est administrée le soir.

Les actions multiples que détermine la caféine peuvent, en effet, lorsqu'elles sont exagérées, détermioer une série d'accidents répondant à ses localisations diverses. Il peut y avoir excitation nerveuse cérébrale et médullaire, accélération excessive du cœur arrivant jusqu'aux palpitations, parfois quelques troubles gastro -intestinaux lïl est indiqué alors de donner un peu d'opium). En somme, la caféine constitue à la fois un des meilleurs diurétiques à employer dans les maladies infectieuses, comme elle semble être un des bons médicaments cardiaques et névrotrophiques ft employer en pareil cas. Il est donc absolument indiqué de s'en servir dans les maladies infectieuses iorsqueles indicationsensont bien établies, mais aussi il faut la manier avec la prudenci^

Muguet [Convallaria maialis). — Ce médicament a une action diurétique nette mais faible. Il a aussi une action cardiaque réelle. Il peut donc être utile. mais doit être considéré comme un petit cardiodiurétique pouvant rendre pourtant des services dans quelques cas déterminés, comme succédanâ par exemple de la caféine, lorsqu'elle ne peut pa* ou ne peut plus être supportée.

MÉDICATIOHS ÉLIMlyATRICES 963

Diurétiques divers. — On comprendra facilement que nous ne parlions de l'azotate de potasse ou de l'acétate de potasse que pour en déconseiller remploi dans les maladies infectieuses en tant qu'éliminateurs. Ce sont des débilitants, des dépressifs du cœur et souvent des toxiques. Tout au plus pourrait-on employer avec précaution des doses quotidiennes de 1 à 2 grammes de l'un ou de l'auûe. S'en servir à doses plus élevées serait acheter trop cher une action diurétique peu intense d'ailleurs et qui semble assez analogue à celle de la lactose; médicament inoffensif, comme nous l'avons vu, si on n'arrive pas à des doses excessives.

Les autres diurétiques végétaux connus sont si peu actifs qu'il n'y a pas â en parler. Signalons seulement l'infusion de fleurs de genêt, légèrement diurétique mais parfois vomitive ; l'infusion de seconde écorce de sureau, etc.

Les diurétiques irritant le rein en le congestionnant comprennent les baumes et les résines. Parmi eux il faut aussi citer les fruits du genévrier, qui renferment entre autres une huile volatile et la junipérine, soluble dans l'eau chaude. Nous ne les signalons que pour indiquer qu'ils ne doivent jamais Être employés dans les maladies infectieuses.

En résumé, ainsi qu'on vient de le voir, la médication éliminalrice constitue un des modes permettant de réaliser quelques-unes des indications que comporte le traitement des maladies infectieuses compris d'après les données modernes. Nous avons vu comment on peut tenter de solubi-

lÀni Lisura. «.-^NSS^^^'J^^

tu

MAUDIBS TNFECTIEIJSES

User les toxines de divers ordres qui encombrenl lorgaulsme du malade, puis par quels moycDS on peut les éliminer par la voie rénale.

Esl-il possible de réaliser aussi celte élimination d'une façon efficace par d'autres voies 7

Purgatif» salins. — L'intestin était jadis considéré comme un des grands êmonctoires des matières peccantes qui encombraient l'organisme dans la maladie. Nous savons pi^Teraptoiremenl aujourd'hui que l'élimination par cette voie est faible. Tout au plus le foie peut-il se détiarrassef par !a bile de quelques produits toxiques qui passent ainsi dans l'intestin. Donc l'indication de l'élimination des toxines par l'intestin, éliminatiop réalisée par les purgalifs, est absolument de second ordre dans le traitement des maladies infectieuses^ à moins bien entendu que le fOyer de l'infection ne réside dans l'intestin même, comme dans la BèTre typhoïde. Cependant il ne faudrait pas négliger tout & fait ce point particulier dethérapeutique; le malade en effet ne doil pas s'intoxiquer avec ses matières fécales et ajouter ainsi son auto-iafecIJUD à l'infection microbienne. Mais c'est là une indication à part et à côté- de i'indiealion fournie par la maladie infectieuse, la seule dont nous ayonsii nous occuper plus spécialement ici.

Il ne faut pas oublier que, si l'on élimine par l'intestin une quantité exagérée d'eau, c'est anlânt qui ne passera pas par les reins, d'ûù plus grande concentration de l'urine et moindre facilité d'élimination des produits toxiques qu'elle doit entraîner. Donc, â ce point de vue, l'emploi des purgatifs doit être modéré (sauf, bien entendu encore, indi-

MÉDICATIONS ËLIUinATIUCES Qdi

catioDS spéciales), surtout celui des purgatifs salins qui agisseDt principalement en soustrayant l'eau du sang circulant dans les vaisseaux intestinaux. Purgatifs drastiques. — Jl est beaucoup plus rationnel d'employer des drastiqnes à doses modérées, appropriées, qui agissent sur le foie, favorisent la sécrétion biliaire et l'élîminalion par cette voie des toxines de tout genre qu'il a emmagasinées. Dans ce but" on peut employer très prudemment, par périodes espacées, soit Teau-de-vie allemande à très petites doses : une à deux cuillerées à café par exemple, soit des mélanges divers, tels par exemple que :

Jalap |«^0gr.20ù0gr. 30

Bhubarbe gr. 25 6 gr. 50

Soit encore, mais en les plaçant au second rang, le cascara, l'évonymine, le podophyllin, etc., ceux-ci étant plus exclusivement hépatiques et moins purgatifs généraux.

En tout cas, il faut donner de faibles doses, bien tes surveiller et ne pas les répéter trop souvent. Du calomel, nous dirons peu de chose. Il doit être manié avec prudence, à doses faibles et répétées si besoin est. Comme diurétique il ne doit jamais être employé dans les maladies infec- 'lieuses.

Lavements. — Les lavements fréquents, dont nous avons montré plus haut l'utilité au point de vue diurétique, suffisent le plus souvent pour assurer le fonctionnement intestinal. 11 est cependant quelquefois nécessaire d'en augmenter la quantité et de les administrer avec une très. longua

HAUDIÊS INFFXTIEUSES canule, afin qu'ils puissent pénétrer plus profondément, être conservés plus longtemps et par suite agir plus efficacement. On peut les prescrire légèrement d é si nf (octants : eau boriquée saturée, eau avec une cuillerée à soupe de liqueur de Labarraque pour 1 litre, etc.

Elimination par la peau, — Ce moyen a été souvent recommandé. EsL-il aussi actif qu'on le pense ? Nous ne le croyons pas. Certainement il peut s'éliminer ainsi quelques toxines. Mais cette élimination est minime. Si nous nous en rapportons aux recherches expérimentales faites sur l'homme sain (on comprendra en effet que sur l'homme malade elles sont presque impossibles), nous arrivons aux résultats suivants. Si, par une sudation énergique provoquée au moyen du séjour dans une atmosphère sèche, à température élevée, on obtient 150 à 200 centimètres cubes de sueur, ainsi que nous l'avons fait dans des recherches entreprises avec notre ami Gley, l'inoculation intra-veineuse faite au lapin de cette dose tout entière ne détermine absolument aucun phénomène. Certains auteurs italiens ont bien affirmé que la toxicité de la sueur de certains malades leur avait paru assez élevée. Récemment on a décrit des microbes éliminés avec la sueur et pu môme en déceler qui, introduits dans le sang, s'étaient éliminés par cette voie. iS'a-t-on pas dit avoir trouvé le bacille typhique dans des bulles et pustules cutanées 7

Quoi qu'il en soit, malgré tout, rélimination par la peau est un bien faible moyen pour débarrasser l'organisme du malade infecté par les substances loxi-

MÉDICATIONS ÉLISnSATBICES

ques quirempoisciDnent, D'ailleurs ce résuUal n'esl pas obtenu sans une grande laligue, et la déperdition d'eau par cette voie concentre d'autant l'urine, condition toujours défavorable, commenous l'avons vu plusieurs fois déjà. Nous ne pouvons donc conseiller l'emploi des sudoriSiiues dans le trailemenl. des maladies infectieuses.

Il peut, au contraire, y avoir avantage à activer le fonctionnement cutané normal par des frictions sèches ou aromatiques au moyen de solutions alcooliques et antiseptiques. D'ailleurs nous avons recommandé ce moyen en traitant de l'antisepsie des téguments.

Élimination par la mlive. — Ce moyen a encore une importance moindre que l'élimination par la peau ; nous ne pouvons le signaler que pour déconseiller absolument l'emploi de toulsialagogue dans les maladies infectieuses, la pilocarpine en tête, pour la double raison que nous venons dp développer.

Saigjiée. — Le professeur Bouchard a conseillé dans des cas d'urgence, alors que le danger d'intoxication presse, d'enleverdirectemeot une certaine quantité de principes toxiques en pratiquant une petite saignée de 100 à 200 grammes environ. La massede sang adultéré qu'on enlève ainsi peut être remplacée presque immédiatement par une quantité équivalente de sérum que l'on peut fournir au malade en lui injectant sous la peau ou en lui faisant boire une certaine quantité d'eau ou mieux de sérum artificiel (4 à 5 pour 1000 de chlorure de sodium et T pour 1000 de sulfate de soude auxquels on peut ajouter j ii 6 pour 1000 de phosphate de

solide). C'est là en somme une vue un peu théorique ; cependant on peut voir parfois survenir des améliorations momentanées très nettes à la suite de son emploi. Cette méthode donne souvent de très remarquables résultats au début de certaines pneumonies survenant surtout chez des sujets vigoureux se trouvant en état d'asphyxie imminente. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur. ce sujet.