CHAPITRE Vr

UËDICATIOMS THOPHiaUES

A.près avoir rempli ces indications diverses que comportent les maladies infectieuses et que nous venons d'étudier : antisepsie, antithermie, élimination des toxines, le médecin doit encore, lorsqu'il le peut, soutenir les divers viscères, faciliter leur fonctionnement, leur permettre d'éliminer les produits toxiques dont ils sont surchargés, ainsi que les résidus d'une partie de leur propre trame, attaquée et détruite soit par le microbe, soit par ses produits solubles. Nous avons examiné les méthodes qui favorisent l'élimination d'une façon générale ; quant à une action médicamenteuse éliminatrice spéciale à chaque organe, c'est là un desideratum absolument impossible à réaliser actuellement. Tout au plus sait-on, et combien grossièrement 1 que le benzoate, le salicylate agiront surtout pour favoriser l'élimination hépatique, tandis quelalithinefaciliteral'élimination urinairei quant au rôle trophique dynamisant dés médicaments, il ne peut guère s'exercer que sur le cœur et le système nerveux.

Cœur. — Pour le cœur, nous avons vu que le mieux était d'employer des substances à la fois diurétiques et cardiaques.

* ¥10 SALADIES tKPECTIBVSS»

La rafcini' nous a semblé remplir parfoitement celte indication, nous en avons assez parlé pour n'avoir pas à y revenir encore.

La digilale présente des inconvénients que nous avons signalés. CepGndaat,en nous plaçant au point de vue tonique cardiaque, nous pensons que l'on peut l'employer dans les maladies infectieuses sans d'ailleurs déterminer des actions connexes nuisibles, mais à deux conditions : de donuer h la fois de très petites doses, par exemple 5 à 6centigr. de macération de feuilles de digitale 4 à 6 fois en 24 heures ou un dixième de milligramme S à. 5 fois en 2-i heures de digitaline cristallisée, rigoureusement dosée et de fabrication irréprochable (telle, par exemple, que la digitaline NatiTcUe ou celle de Duquesnel),pui5 d'espacer les doses et les administrer d'une façon interinitlente eltrès surveillée. On peut ainsi tirer de la digitaline, lorsque le cœur semble avoir besoin d'être soutenu, un effet utile sans complications surajoutées.

lodure. — L'iodure peut aussi rendre quelques services. Kous avons vu que, suivant toute vraisemblance, il pouvait êlre utile comme éliminateur. En tant que cardiaque, cardio-vasculaire et par suite légèrement diurétique, il peut aussi être utilisé avec quelques avantages dans les maladies infectieuses. Mais il y a quelques difficultés dans son emploi. D'abordradministration par la bouche esta peu près impossible. Il faut conserver et protéger avec un soin énorme le tube digestif, l'estomac du fébricitant. C'est donc par le rectum, dans un très petit lavement tiède de 40 à 60 ceulimèlres cubes, additionné de 2 ou 3 gouttes de laudanum, qu'o

HÉDICATIOSS TROPDIQCES 271

devra administrer l'iodure. Ce petit lavement pourra êlre donné une fois par jour après le grand lavement froid et devra être conserve. Quant à la dose, elle est éminemment variable, de ICI b. 20 centigr. jusqu'à 1 gr. suivant les cas et les circonstaaees. L'iodure de sodium sera préféré k l'iodure de potassium. Ce sont là bien des complications, mais nous les croyons nécessaires si l'iodure paraissait indiqué. Sinon il vaut mieux s'abstenir de prescrire ce médicament. Oo en aurait plu* d'ennui que d'effet utile.

Le coiivallaria maialis sous forme d'infusion ou mieux de couvallamarine,est â-la fois un diurétique et un cardiaque. Nous en avons parlé aux diurétiques. C'est un bon petit cardiaque comme c'est un bon petit diurétique, à condition toutefois qu'il ne fasse pas vomir.

Sparléine. — Il est aussi un cardiaque, pur celuilà et dépourvu de toute action diurétique, c'est la sparléine sous forme de sulfate de spartéine. La spartéine a une action très rapide, elle augmente la force d'impulsion du cceur, elle le régularise. Elle agit sur le myocarde, môme atteint. Les effets secondaires sont nuls et on peut aller jusqu'à la dose de gr. la à gr. 20 sans rien observer que parfois quelques palpitations. Le médicament doit être donné par doses de 5 centigrammes environ. On peut l'administrer par la bouche ou par injection sous-cutanée en solution aqueuse contenant 3 centigrammes par centimètre ciîbe. C'est en somme un bon et exclusif cardiaque. ' U peut être fort utile dans des cas d'urgence. En effel, surtout lorsqu'on emploie la voie, hypoder-

MALADIES WPECTIECSES'

inique, l'action si nette sur le cœur se manifeste après quelques minutes seulement et persiste plusieurs heures.

Stropkantui. — Ca médicament est aussi un tonique du cœur, mais, tandis que parrapport au cœur la spartéine est plutAl tonique et dynaniogéniante, le sli'ûphantus est plutôt calmant d'abord et dyaamogéniant en second lieu. On peut dnnc,siii\'ant ces données, ieprescrire dans certains cas déterminés aux doses de 1 à 3 ou 4 milligrammes d'extrait ou encore de 1 à 1 dixièmes de milligramme de strophantine.

Srgoline. — On peut aussi exercer une action favorable sur le cœur en agissant sur le système vasculaire. Le type des médicaments de ce genre est l'ergot de seigle et mieux l'ergotine. L'ergot agit directement sur les libres musculaires lisses de la tunique artérielle moyenne. Cette action est directe et se produit sans l'intervention du système nerveux. Les expériences précises de Bénard ont démontré qu'après une série de variations de la pression l'ergot détermine une légère augmentation delapressiongénérale.Lesbattementsducœursont ralentis, régularisés et deviennent moins amples, mais, comme la pression reste élevée, il y a donc là l'indication d'un leffet cardiaque utile. L'ergot pourrait être utile aussi lorsqu'il existe des stases viscérales contré lesquelles il peut lutter avec avantage,

Si donc on associe, coramel'afaitHuchard, l'ergot à lacaféineou,ainsi que le recommande Alb. Robin, l'ergot à la digitale, on peut avoir une action cardiaque directe et une action sur le système artériel, d'où augmentation de la force du myocarde et

HËMCATIOHS TROPHIOUSS

relèvement marqué de la pression générale. C'est cette action sur la circulation générale qui a été bien mise en lumière par Duboué, qui a beaucoup employé Tergoline dans le traitement de la fièvre typlioïde. Dans certains cas d'urgence 0(1 le pouls est misérable, les extrémités refroidies, elle pourra rendre des services en l'associant à Télher et S la spartéine ou à la caféine, toutes ces substances étant successivement ou simultanément administrées par la voie sons-cutanée. Nous n'avons pas à parler ici de l'action bémostattque vraie de l'ergot, qui est absolument indiquée dans toutes les hémorragies. Cette action est d'ailleurs si connue que nous ne pouvons y insister.

11 faut employer l'ergot sous forme d'extrait aqueux glycérine (ergotine Yvon, dont 1 centimètre cube correspond à 1 gramme d'ergot ; ergotine Bofijean, correspondant à moitié de son poids d'ergot. A la dose de 30 centigrammes à 2 grammes, ou enfin ergo tin in e Tanret qui s'emploie par gouttes). L'injection étant douloureuse peut être rendue à peu près indolore par l'adjonctton de quelques gouttes d'une solution de cocaïne, comme nous l'avons indiqué pour les piqflres de caféine (v. plus haut).

L'association médicamenteuse que nous recommandons ici n'est qu'un cas particulier d'une méthode générale que nous croyons fort utile, surtout dans le traitement des maladies infectieuses. Souvent en effet les médicaments judicieusement choisis et combinés peuvent additionner leurs offets thérapeutiques, c'est là une application de l'Idée des associations d'antiseptiques dont le professeur Bouchard a montré l'utilité. Bien plus, il est égalo-

INFECTIEUBES. i*t

274 UAUDIES DfFECTIEDSES

menl possible de neulraliser ainsi les effets secondaires fâcheux de tel ou tel raédicameot sans gôoer ses effets thérapeutiques; on voit de quelle utilité peut être cette méthode. Elle rend en dinique de signalés services, surtout lorsqu'on l'applique à la méthode hypodermique. C'est ainsi par exemple qu'Huchard, dans certaines cardiopathies, injecte simullaDément quelques gouttes d'une solution de trinilrine au ItM)' et d'une solution de morphine au môme titre.

Nous-mème nous associons presque toujours, suivant lea cas, dans les injections hypodermiques la morphine, l'an tipyrine, la spartéine, la caféine, l'ergotine. Voici par exemple une excellente formule qui dans maintes circonstances de cardiopathie à forme angineuse nous a donné des résultats excellents:

Antipyi'iae 2 gr.

CarÉine 50 c entier.

Sulratedeaparléioe 20

Cblorhydrute de morphine. . .. 06

Clilorhydrale de cocalDe t6

BuifBle d"BtPopine 003

Ebu dlst., q. ». pour tO ce.

Injecter une seringue de Pravaz à !a fois et répéter cette dose plusieurs fois par jour si nécessaire.

L'association médicamenteuse peut êgalemefll être mise en œuvre avec grande utilité dans lamédication interne. On voit combien les formules peuvent être variées. Nous ne pouvons y insister, nous nous contentons de signaler la méthode.

Il est également un procédé thérapeutique général qui peut rendre de grands services, c'esl l'administration des médicaments par petites doses

MÉDICATIONS TROPHlyUES 273

fréquemment répétées, de façon que Tor^janisme soil constamment sous Tinfluence médicamenteuse. On peut, Lien entendu, employer les deux procédés simultanément : associations médicamenteuses et doses fragmentées et répétées. C'est une méthode que revendique tout un groupe de thérapeutes un peu spécialisés et qui certainement est bien souvent fort utile. En tout cas, nous tenons ît l& signaler ici.

Foie. — Peut-on agir utilement sur le foie dans les maladies iniecLieuses"? Nous avons vu que certains purgatifs font sécréter la bile et favorisent ainsi l'élimination des substances toxiques qu'elle peut contenir. Tels sont entre autres la rliubarbe, le cascara, l'aloès, le podophyllin, l'évonymine, le jalap,lascammonée,lecalomel; tous excitent la sécrétion biliaire. D'autres déterminent en mémt: temps une irritation intestinale marquée (ce sont surtout le jalap, la scammonée, le calomel). Enfin il est des substances qui agissent sur la sécrétion biliaire qu'elles rendent plus abondante sans déterminer à proprement parler d'effet purgatif. Tels sont le salicylate, le benzoate, le phosphate, le sulfate de soude, rangés par leur ordre d'activité d'après les expériences de Rutherford et Vignal: il est aussi d'autressubslances, les alcalins, l'éther, etc., qui oui une action sécrétoire sur le foie.

Tous ces médicaments, qui /ont sécréter le foie d'une façon plus ou moins active, agissent-ils aussi comme trophiquesî Noua l'ignorons absolument. Nous devons retenir seulement que si nous voulons agir sur le foie dans les maladies infectieu-

^n M&UDIES INFECTIEtlSES

ses, c'est aux derniers de ces médicameDts qu'il faudra s'adresser pour obtenir une élimiDation un peu augmentée et aux précédents pour avoir en même temps que celle éliminatiou un effet purgatif. Nous ne saurions trop répéter que les purgatifs hépatiques surtout doivent être maniés avec prudence et employés à petites doses. Avant tout, voulant être utile au matade, il ne faut pas oublier le vieil adage: /îWffKiM non nocet-e.

Système nëbveux. — Reste le système nerveus.

par lequel on peut agir sur l'étal général, sur la nutrition de tout l'individu. Y a-l-il une médicalioD qui puisse agir d'IJcacement sur lui ? Le système nerveux peut être modifié de bien des façons. Nous savons que dans l'infection il est profondément modifié et encombré. Comme pour tous les tissus, il faut essayer de le débarrasser, et c'est à cela que visent les médicaments soiubilisateurs et éliminateurs dont nous nous sommes déjà occupé. Comme action médicamenteuse propre à lui appliquer, il n'v a guère que dans la classe des toniques et stimulants du système nerveux qu'on doit chercher les substances capables de la réaliser.

Ces substances sont peu nombreuses. En première ligne vient l'acool. C'est lui qui, à haute dose, pour bon nombre de médecins constitue le grand et presque l'unique médicament dans les maladies infectieuses. Est-ce là une notion juste? C'est ce que nous allons voir.

Alcool. — Nous ne pouvons naturellement étudier en détail la pharmacodynamie de l'alcool. Un peut diviser en sis groupes les actions qu'il produit sur l'organisme :

UËDICATIONS TR0PHIQUC8

1° II est pour la plus grande part brûlé dans l'intimité des tissus. A dose faible et dilué, il est acélillé d'abord dans les voies digeslives du fait d'une vraie fermenlation. A dose plus forte, cette action digestive est insuffisante ; il est alors absordé en grande partie en nature, puis il est oxydé aux dépens de l'oxygène qu'il enlève surtout aux globules, cliangé ainsi en acide acétique, puis en acétates qui se transforment ensuite en carbonates (Dujardin- Beaumetz, JailleO. Celte combustion s'accompagne de la mise en liberté d'une certaine quantité de calories {7 calories 2 par gramme environ) dont l'organisme peut disposer. A ce point de vue-là, l'alcool est donc un aliment réel et utile.

2° L'alcool, à dose un peu élevée, ralentit le mouvementdedésa83iinilation,c'eat-fl-dire qu'il diminue l'urée et fait baisser le taux de l'excrétion dos acides urique, sulfurique et phosphorique. Il détermine donc un ralentissement nutritif qui ne saurait être considéré comme utile dans les maladies infectieuses. Il correspond, en effet, à une véritable action toxique portant sur les cellules de l'organisme dont l'activité fonctionnelle est momenlanément ralentie parTalcool. Il est probable que, dans ce cap, il se produit une déshydratation des tissus organiques, l'alcool prenant pour quelque temps la place de l'eau de composition du protoplasma des cellules organiques. Les intéressantes recherches de Dubois sur ce sujet semblent bien démontrer que ce mécanisme est réel. Il y a donc une vraie intoxication cellulaire, lorsqu'on emploie des doses élevées d'alcool ; cette intoxication, toujours dangereuse, l'est encore davantage lorsqu'il s'agit de viscères fragiles

lrï8.

MALADIES ISPECTIEOSES

el d'une iaiporlance fonctionnelle éDOrme, tels que le foie ou les reins. Ces phénomènes toxiques sont atténués si on emploie des doses moindres, mais se tr^uisent encore par des modifications dans la composition des excréta urinaires. Il est donc dangereux, dans les maladies inrecticuses où la première indication es I de maintenir autant que faire se peut l'intégrité de la cellule organique, d'adminislrer inconsidérément de fortes doses d'alcool.

3° En efifet, l'alcool, à dose modérée el bien appropriée à l'état du malade{par exemple plus forte chez les alcooliques que chez les adynamiques, plus considérable chez ceux-ci quecbez les vieillards), est uD stimulant du système nerveux et d'autant plus puissant que ce système nerveux n'est pas habitué à son contact. Mais cette stimulation est très aisément suivie d'une dépression que l'on conçoit racilement en pensant à l'action directe sur le protoplasma que nous indiquions ci-dessus. Donc, de ce fait encore, il découle une indication absolue de doser soigneusement l'alcool que l'on donne aux matados atteints de maladies infectieuses et de le manier avec lu même méthode que tout autre médicament.

4° L'alcool est un peu diurétique, ce peut êlr>' une indication, d'autant plus que celle diurèse e>L assez rapide ; mais il oe faut pas qu'elle se produise au détriment de l'eau des tissus, d'où l'indication de donner l'alcool très dilué et avec une asseï grande quantité d'eau.

3° L'alcool est aussi antiseptique, ou pUitùt il h une action suspensive sur la vie des microbes, do moins d'après les expériences in vitro ; mais on ne saurait guère compter sur cette action qu'avec des

MÉDreiTIONS TBrfPHlQPES

qu'elles sont ifangenlithermique est une de éelles qui

iloses < reuses.

6' L'action i ont mis le plus à la mode l'abus de l'alcool. Or, les recherches modernes démontrent que ce n'est là qii'au trompe-Vceil, l'antithermie est réalisée (comme d'ailleurs cela arrive bien souvent avec certains antithermiques médicamenteux, ainsi que nous l'avons vu plus haut) par des procédés souvent beaucoup plus nocifs à l'organisme que Thyperthermie elle-même. L'abaissement thermique que produit l'alcool tient à une déperdition plus considérable de chaleur rayonnante par la peau hyperémiée, à un refroidissement du fait de la sudation et surtout à une diminution des oxydations dans l'intimité des tissus, par suite de l'action paralysante ou suspensive que délermine l'alcool sur le protaplasma des cellules de tout l'organisme et particulièrement sur les globules sanguins. D'ailleurs, cette action antithermique ne peut être obtenue qu'en employant des doses élevées d'alcool et nous avons vu que ce sont là des conditions qui amènent une véritable intoxication cellulaire généralisée. On nepeut donc, dausles maladies infectieuses, compter sur cette action antithermique de l'alcool sans exposer le malade k subir des causes d'affaiblissement et d'altération cellulaire pouvant être dangereuses pour lui.

Ainsi donc, on le voit, l'emploi systématique et A hautes doses de l'alcool dans toutes les maladies înroclieuses est une véritable erreur, comme le sont d'ailleurs toutes les méthodes absolues. L'alcool a des indications comme tous les médicaments ; il

doit ôtre admmislré k doses graduées suivant ieï sujets et en tout cas uiodérées. 11 faut aussi le Taire prendre très dilué, avec uue assez grande quantité d'eau, sûil sous forme de cognac ou de rhum, soit sous forme de vins, soit encore partie sous une de ces formes, partie sous l'autre. Les doses doivent être graduées sans dépasser la moyenne, ainsi (\ae nous l'avons vu, d'au tant plus faibles que Ton a affaire à un organisme moius liabilué à l'alcool, d'autant plus élevées que la dépression, l'épuisement nerveux sont plus grands, la faiblesse plus marquée ou Taccouluniance ordinaire à l'alcool plus élevée. Ce sout là règles générales dont nous ne pouvonE^ exposer les applications particulières faciles à déduire de ces données d'ensemble.

Parmi les autres médicamenls pouvant agir utilement sur le système nerveux, nous retrouvons des substances que nous connaissons déjà : c'est la caféine ou même le café, qui agit d'une façon complexe en tant que boisson chaude, par la caféine qull contient ainsi que par l'huile essentielle. C'est aussi la kola, à action complexe due à la fois à la caféine et à la théobromiue qu'elle contient, ainsi qu'au rouge de kola et k la kolanine. C'est encore le thé. agissant surtout par 3a théobromine et en tant que boisson chaude, etc. Nous ne pouvons insister sur ces diverses substances, ayant analysé déjà raction de la caféine.

Strj/cknine. — On pourrait aussi songer à administrer la strychnine. La strychnine eu effet, en dehors de son action fortement excitante sur la substance grise bulbo -médullaire, sur le sympathique. sur les muscles, détermine une élévation considé-

HÉDIGATIONS TROPHIQUES 281

raijlf de la pression artérielle par suite de son action vaso-constriulive généralisée ; elle a aussi une action antiseptique marquée. Mais il s'agit \k d'une substance telleinent active, s'accumulant si facilemenl et capable de délerminer des accidents si graves, qu'on ne saurait en conseiller l'emploi dans les maladies infectieuses, sauT peut-être dans quelques cas d'urgence, où on veut obtenir une stimulation puissante et transitoire du système bulbomédullaire. Dans ce cas même, la dose en injection sous-culanée doit être très minime (1 à 2 inilligr.) et répétée à intervalles bien observés.

11 est encore quelques substances qui ont une action très active sur le système nerveux et, comme telles, peuvent rendre des services lorsqu'il faut obtenir un relèvement rapide et momentané du système nerveux, comme dans les cas de collapsus, après des hémorragies, lorsqu'il y a menace de syncope, etc. Parmi les médicamenis capables de remplir ces indications, on peut ranger en première ligne l'éther et le camphre.

h'êtker (nitrique ou sulfupique) injecté sous la peau à la dose d'un centimètre cube, répétée à 2 ou 3 reprises si besoin est, à quelques minutes d'intervalle, constitue un procédé imaginé en 1871 par Zueizer pour combattre l'adynamie de la âôvre typhoïde et vulgarisé en France par Dupuy, MlleOcounkofT, etc. On obtient ainsi une stimulaliou générale, les battements du cœur augmentent ^e fréquence; d'après quelques auteurs, la sécrétion urinaire serait augmentée. En tout cas, ces effets se produisent très rapidement, mais ont aussi une durée très courte. Il est important de ne pas dé-

3SS itiUUHBS INFECTIECSES

passer ces doses faibles sous peine de déterminer

l'ivresse avec ses inconvénients. En somme, c'est une médication d'urgence, pouvant être prescrite avec les injections de catéine ou de spartéine et qui est d'ailleurs entriie dans la pratique courante.

A l'intérieur, l'étherest parfois administré dansie même but, il faut l'employer & petites doses. Parfois il est associé à l'alcool. Les Anglais emploient beaucoup un mélange àparlies égales d'êther azoteux (éther nitrique] et d'alcool. Us prescriveni comme diurétique jusqu'à 30 gr. de ce mélange.

Le camphre a été recommandé surtout par Huchard, également comme stimulant : on peut l'employer suivant ses indications en solution huileuse (une à deux seringues par exemple à quelque dislance l'une de l'autre d'une solution de camphre à SO pour 100 dans l'huile d'olive stérilisée).

On le voit, les médications trophiques peuvent s'adresser surtout au cœur, au foie et au système nerveux et agir par ces voies diverses sur l'ensemble de l'organisme. C'est une indication Ihérapeulique qu'il faut tâcher de remplir lorsqu'on le peut; elle rend souvent de grands services au malade; malheureusement les procédés thérapeutiques sont encore peu nombreux et mal connus dans leur mécanisme intime.