CHAPITRE DEUXIEME

DIPETERLE

Cette terrible maladie qui fait encore dans nos familles tunt de ravayzes, enlevant à des parents en pleurs ces petits êtres si ten-

Adremont aimés, étaient considérés dès les temps les plus lointains

Comme une affection éminemment contagieuse, mais sans aucun rapport entre ses différentes manifestations, Saruel Bard, médecin américain, essaya de prouver en 1771

l'identité de ces divers états morbides, imuis ces travaux tombèrent

dans l'oubli, IL appartenait à Ja médecine française, par lu voix du grand Bretonnouu, de démontrer par des faits cliniques que toutes ces

Daladies à fausses membranes avaientune même origine et étaient

een mannnans

titre de renseigne- : médicale du 29 dél'étude d une tuber- À lanimal. La lésion de bacilles tubercule qui présentaient, n du liquide à des ulable-en série, sans animales. Dans un écial, sans rapport ir un grand nombre 2à+f 37 : dans le

centimètre cube],

lésions humaines, aire et marche très des séreuses ; ces

lose humaine vraie as actuel, par un s appellent, à tort, ables en série] ont ileet non humaine.

ie avec isolement,

dues à un même agent pathogène dont on ne pouvait alors que

soupgonner l'existence, Cet illustre savant s’attacha particuliè-

D rement à prouver le caractère spécifique de la diphtérite, terme gé-

néral sous lequel il comprenait toutes les diverses manifestations de cette atfection.

Trousseau vulgarisa les idées de son maître, et le premier donnr une description exacte de la diphtérie et les différentes formes sous lesquelles elles se présente, et par ses remarquables travaux, les plus parfaits qui se soient publiés sur ce sujet, établit d'une manière définitive l'unité et ln spécificité de la diphtérie.

En 1873, Klebs découvrit un bacille que Læffler en 1884, édudia dans diverses transformations et qu'il cultiva avec succès. C'est ainsi que le baville de lu diphtérie fut appelé le Kilebs.Loœffler.

Du jour de cette grande découverte, les maladies à fausses membranes n'offrirent plus aux praticiens, désireux de faire un diagnostic sérieux, les difficultés passées, et chacun de ces états morbides rentra dans le cadre qui lui était propre.

Il est reconnu maintenant que la diphtérie est une maladie toxique ; sa spécificité n’est pas due à l'existence des fausses mem-

branes où le microbe peut pulluler plus ou moins, mais à an poison, à une toxine que celui-ci élabore, et qui fait de la diphtérie une

maladie possédant de grandes manifestations générales, dont un: des première cst lu purulysie,

Le bacille Klébs-Læffler n'existe que dans les fausses membranes

uais 8a substance nocive circule avec le sang et va causer dans les organes des lésions souvent fort graves. Quelquefois, on a trouvi dans les viscères des bacilles diphtériques, mais ce fait est l'exception;

toujours l'agent pathogène, dans cette maladie, prépare son poi.

son à la surfuce d'une muqueuse, et de là, par les capillaires, infuc. te tout l'organisme,

Les fausses membranes, qui sont la mhnifestation locale de la diphtérie, se trouvent sur les muqueuses du pharynx, du larynx, des fosses nasales, de la conjonctive, do la cornée, de la bouch des bronches et sur là peau,

Exuninées au microscope, ces fausses membranes présentent la nature première, mais non spécifique, de la maladie, le bacille de Klebs-Lœftler, Elles entraînent l'asphyxie, chez un grand nombre de jeunes sujets, plutôt par action mécanique, car le vrai danger de la diphtérie réside dans sa spéciticité qui est due, comme nous l'avons déjà dit, à la toxine du bacille.

A l'examen bactériologique, on parvient aisément à faire une distinction entre les fausses membranes diphtériques et celles qui 1e le sont pas, Celles-ci, au point de vue histologique, ont toutes cependant là même Composition, “ Les fausses membranes, dit Bouchut, quels que soient leur origine, leur nature, leur siège sur les

muqueuses ou la peau, ont la même apparence et lu même structure, ”

Les fausses membranes non diphtériques sout dues à un streptocoque, ou à un staphylocoque, ou à un divlocoque ; ces microbes créent des membranes tout à fait semblables à celies de la diphtérie, macroscopiquement, Dans ces circonstances, le médecin, s’il est véritablement consciencieux,doit recourir à l'examen bactériologiqne

qui lèvera tous ses doutes et guidera sa méthode de traitement.

Pl:

clinique riologiq l'erreur

cine de diphtér:

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en Euro 5,943 foi

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pour le d

(1) La

énérales, dont un Plus encore que dans la tuberculose peut-être, le diagnostic

clinique de la diphtérie doit être accompagné de l'examen bactériologique, et, par les données suivantes, on se convaincra combien l'erreur est facile, si l'on ne 80 fie qu'aux symptômes extérieurs.

usses membranes

\ causer dans lex

fois, on a trouvé test l'exception; prépare son poi.

M. Nicolle, du laboratoire bactériologique de l'Ecole de méde. cine de Rouen, a fait un examen de 30 ens diagnostiqués comme diphtériques pur des médecins de lu ville, Sur ces 30 examens, il y à ou 27 cas d'angine, 2 de croupet 1 de conjonetivit pseudo membraneuse. Des 27 angines, 17 étaient diphtéritiques dont 15 pures, 4 à associations diverses, 6 non diphtériques (3 à streptocoques, et 3 À petits coccus), soit une erreur de diagnostic d'un 1 sur 4. Des 2 croups un seul était diphtéritique.

“apillaires, infoc-

ation locale de la

nx, du larynx, , de la bouche,

M. Frédéric Novy raprorte que sur 8,186 observations publiées en Europe et en Amérique, le bacille de Klebs-Leflur à été trouvé 5,943 fois,

ranes présentent lie, le bacille de and nombre de

L'institut Pasteur dans ses statistiques de 1888-1894 sur des cas de diphtérie (diagnostiqués au moins comme vel), le bacille à été vu 701 fois sur 960.

ai danger de la

me nous l'avons

Sur 860 examens, fais duns un même laboratoire, des fausses membranes provenant de mulades qu'on soupgonnait être atteints de la diphtérie, 364 (soit 42,32 pour 100)renfermaient le bacille de Klebs-Læffler. Sur ces 364 cas d'angine diphtéritique, il y avait

ent à faire une ques et celles

ique, ont toutes 1embranes, dit

ur «iève sur les

269 diphtéries pures, 25 associées aux streptocoques, 70 associés aux staphylocoques, microcoques, etc. Sur les 496 autres cas d'angine où le Lacille de Klebs-Læftler n'apparaissait pas, 79 étaient

même structu-

dus aux streptocoques, 83 présentaient le même microbe associé

à d'autres microrganismes: 293 possédaient en outre le staphylocoque

He sup des microcoques divers, enfin 41 fois presque pas de microbes, (1).

; Ces microbes > la diphtérie, decin, s’il est

Roux, au congrès dé Budapest, a formulé le vœu que le mé.

decin ait toujours recourt à l'emploi des méthodes bactériologiques

pour le diagnostic précoce et certain de la diphtérie, ,

actériologique

raitement,

(1) Landouzi, Semaine medicale du 3 août 1895.

Hutinel, de l'hospice des Enfants Assistés, insiste particulière. mentsur co moyen de diagnostie,et dit qu'il faut examiner de toute nécessité, tous les cas d'angine quel que soit leur degré de gravité.

Ainsi, dans toutes les maladies à fausses membranes, l'examen bactériologique s'impose,et le médecin qui dédaigne y recourir pour assurer son diagnostic prend une bien grande responsabilité et s'ex. pose parfois à des conséquences terribles qui peuvent briser sa réputation et lui enlèveront la confiance de ses malades.

BAOTÉRIOLOGIE : — La diphtérie, si son bacille s'associe avec d’autres microbes pathogènes, tels que le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, présente quelques changements dans ses diverses manifestations, et son pronostic sera établi d'après 14 pis sance de ses associations,

L'angine et le croup qui, à l'examen bactériologique ne révêle que le bacille seul, sont simples et bénins ; ils tendent tous vers la guérison. L’angine et le croup qui ne présentent que le bacille et le petit coccus, le diplocoque, n'ont aussi généralement aucune gravité, mais peuvent, quoique très rarement, devenir dangereux. Si le bacille est associé au stuphylocoque, ces deux maladiesauront une forme plus grave, et deviendront souvent infectieuses. Sil est associé au Streptocoque, cela indiquera que l’angine, le croup sont de forme toxique ; c’est l'état le plus sérieux.

À l'examen microscopique d'une préparation contenant une parcelle de la fausse membrane, on voit que les bacilles de Klebs. Lætïler ‘ sunt séparés de la muqueuse, dépouillée de sun épithélium, ‘ par une couche de fibrine granuleuse ct par un réseau fibrineux “adhérent au tissu muqueux, Souvent aussi la zone la plussuper. ‘“ficielle de la fausse membrane contient des microbes divers “ bâtonnets, microcoques en chaînettes, mélangés aux amas de “ bacilles diphtériques, qui sont au contraire prédominants immé- “ distement au-dessous, ” (Roux et Yersin).

ue iles Lacilles, ceux-ci peuvent être diph tériques

ou re pas l'être, bacilles pseudo-diphtéritiques. Les premiersont la

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culeux, 1 ment au bacilles F ils sont p S'il :

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tu A ferme de bâtonnets, - groupés par séries de 3 ou 4, réunis à angle, en T, en V, où en accent cireonfivxe. On aurait, d’après la comparaison de M,'T. Martin, des figures analogues “ à des tas épars de “ petites aiguilles, courtes et trapues, qu'on aurait laissé tomber ‘sut une table. ” Ils ont à peu près la longueur des bacilles tuberculeux, mais sont plus épais que ceux-ci, Ils sont renflés légèrement aux deux extrémités, Leur coloration est uniforme. Les bavilles pseudo.diphtériques ne diffèrent que par leurs dimensions ;

ils sont plus courts que les bacilles de la diphtérie vraie.

iminer de toute

gré de gravité.

ranes, l'examen

ÿ recourir pour

sabilité et s'ex.

briser sa répu-

e s'associe avec

e, le staphylo- S'il n’y aque des cocci, il en existe trois variétés : 1° streptocoques ; 2° staphylocoques ; 3° cocci Brisou, Les premiers se présentnt sous l'aspect de points réunisen chaînettes ; les seconds ressemb'ent à une grappe de raisins ; les cocci Brisou affectent diffireuts

Sroupements, par amas de deux ou trois, quelquefois plus.

onts dans ses

l'après la püis-

rique ne révêle

tous vers la

Les cocci et les bacilles se trouvent parfois mélangés ; ce qui est d'une grande importance pour le pronostic, L'association du streptocoque et du bacille Klebs-Læffler se traduit par certains signes qu’on a réuni sous le nom générique de streptodiphtérie.

uc le bacille et

t'aucune gra-

angereux, Si

liesauront une

Le bacille diphtérique existe dans la bouche d'individus bien portants ; il vit alors à l'état de parasite. Sous l'action de quelques agents extérieurs, comme les variations atmosphériques, il se fixe et acquiert une certaine virulence et produit ses lésions graves à fausses membranes,

uses, S'il est

, le croup sont

contenant une les de Klebs:

nn épithélium, eau fibrineux la plussuper-

Quelques personnes possèdent en elles certaines substances immunisantes qui les empêchent de contracter la maladie là où d’autres personnes succomberaient infailliblement, Comme dans toutes les

maladies infoctieuses, il faut toujours une certaine prédisposition individuelle,’

robes divers

Ux amas de

La contagion se fait par contact direct, par les baisers, par la toux, par les mains ayant touché les secrétions suspectes, par les

les iinges qui ont sorvi au malade, longtemps même après la guérison de cette affection,

inants immé-

diphtériques |

remiersont {a

Re

Soumis à l'action des rayons solaires, il se détruit facilement ; mais, à l’abri de la lumière, il peut se conserver indéfiniment, Après la disparition des fausses membranes, le bacille diphtérique peut Persister un temps plus ou moins long chez l'individu guéri, S'il perd sa virulence, il affecte alors le type court ; s'il l'a garde, il demeurera virulent pendant plusieurs mois et séjournera alors plutôt dans”les fosses nasales que dans la gorge,

Le bacille de Klebs-Lœffler ne circule jamais dans le sang ; néanmoins, Babès et Frosch ont isolé plusieurs fois, par les cultures, le bacille diphtérique pris dans les viscères de personnes mortes de cette affection. Ils l'ont trouvé entre autres, dans le cerveau, le Poumon, la plèvre, le foie, la rate et le péricarde. Nowak assure avoir trouvé le bacille de Lœffier neuf fois dans la rate de vingtdeux enfants morts de diphtérie, MM. Barbier et Tollemer ont particulièrement insisté sur la &énéralisation du bacille diphtérique dans les bronches et le Poumon, dans le sang et dans les ganglions, surtout dans les ganglions cervicaux. D'après eux, on pourrait expliquer les paralysies bulbaires par la présence du balle dans les centres bulbo protubérantiels où ils l'ont trouvé sopt foissur dix sopt autopsics. M, Lemoine a obtenu des cultures pures et virulentes du bacille de Lœffler avec du sang du cœur, près cinq heures après la mort, Pour ce qui est des paralÿsies, il faut dire que Roux et Yorsin ont obtenu expérimentalement des Paralysies par injection de toxines diphtéritiques seules,

Le bacille de Klebs-Leæftler agit par sa toxine, sorte de dinstase dont même 1/500 de c. c. tue un cobaye de 500 grammes, Ce poison est insoluble dans l'alcool, et est aisément détruit par la lumière, les oxydants, l'eau iodée et le trichlorure d'inde, Frxnkel considère ce produit comme une toxalbumose, Wasserman comme une albumose,

Cette toxine s'attaque à tous les Organes, mais en particulier au foie et aux reins, dont les fonctions d'émonctoires corcourent

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puissamment à débarrasser l'organisme des substances nocives qui viennent du dehors ou qui se sont fabriquées dans son intérieur.

Grâce aux recherches de Roux et de Yersin, on a pu préciser cette intoxication microbienne du rein, et l’anatomie pathologique nous à fait connaître, d'une fuçon intime, les désordres nombreux,

les grandes altérations que subissent les divers éléments de cot organe,

L'action de ce produit toxique sur le foie est moine connue, mais les cellules hépatiques présentent également ces profondes alté-

rations qui sont le tableau de l'hépatite infectieuse aiguë. PIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ue Seul l'examen bactériologique permet de faire le diagnostic dif-

férentiel entre ces diverses affections des voies respiratoires su périeures, C’est aussi le meilleur guide pour le pronostic et le traitement,

Il faut y recourir de toute nécessité;aussitôt qu'on a affaire à une angisa avec du blanc dans la gorge, car le diagnostic clinique peut prêter à des erreurs grossières qui entraineraient de funestes conséquences, ë

La clinique et la bactériologie doivent s'entr'aider toujours, et il ne faut pas sacrifier l’une au dépens de l'autre, Mais, s’il sait user de ces deux moyens de diagnostic, le praticien arrivera sûrement à différencier toutes ces angincs à caractères plus ou moins diphté.

roïdes, et à leur assigner, à chacune d'elle, les caractères qui leur sont propres,

Le docteur Roux, dans sa fameuse Communication au congrès de Budapest, en 1894, insiste particulièrement sur l'emploi des méthodes bactériologiques pour faire le diagnostic précoce de la diphtérie,

Parmi les maladies à fausses membranes qui peuvent tromper le Praticien, nous mentionnerons l'angine herpétique, l'amygdalite ai. guë, l'amygdalite phleymoneuse, l’angine membraneuse, l'angine syphilitique, etc. ;

eo —

L'angine herpétique a un début plus-brusque que dans l'angine diphtérique, mais cependant cette différence est peu sensible, et ne peut servir efficacement au diagnostic. Dieulafoy cite le fait d'un individu, âgé de cinquante ans, qui entra à l'hôpital avec une affection de la gorge, présentant tous les caractères d’une angine herpétique ; or, l'examen bactériologique démontra que cette angine était de nature diphtéritique. Trousseau, en 1858, avant même la découverte de la bactériologie, disait : “Une angine mortelle débute souvent sous forme d’une lésion herpétique du pharynx.” La seule différence qui peut exister, é’est que, dans l'angine herpétique, les fausses membranes envahissent rapidement le pharÿnx ; ce qui

. n'arrive pas d'ordinaire dans l’angine diphtérique.

Dans l'amygdalite aiguë, les symptômes du début différent peu de ceux de l’angine diphtérique, sinon qu'ils sont plus intonses dans celle-là.

Dans l'angine membraneuse, non diphtéritique, le diagnostic eli. nique ne vaut rien, à moins que le médecin ait recourt à l'examen Lbactériologique. Mathieu rapporte que sur 200 enfants entrés au pavillon de la diphtérie, à l'hôjital des Enfants, 42 avaient des angines qui n'étaient pas diphtériques, Ce seul exemple montre combien l'erreur est facile, même pour le praticien le plus habile; aussi, dans touts angine, devons-nous recourir à l'examen bactériologique qui nous fera connaître d'une munière certaine la nature microbionno de l'exsudat,et nous enseignera avantageusement sur le pronostic de ces affections de la gorge,

Cet examen bactériologique, pour être réellement utile, doit se répéter deux ou trois fois, car au début il peut y avoir absence de bacilles, ou ceux-ci peuvent n’apparaître que vers le septième ou le huitième jour. Cette précaution n’est pas toujours néusssaire, mais, en y recourant on évitera parfois certaines errours causées par un diagnostic fait un peu trop précipitamment.

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!: Nous'nous faisons un plaisir de publier, à l'appui de notre thèse la statistique -suivante du docteur Sevestre, de l’hôpitai des Enfants malades, pour l'année 1896 :

—,, La statistique que j'ai l'honneur de présenter à la Socétée

: ‘comprend tous les malades entrés dans courant de l’année au pavil- “ Jon Trousseau, comme atteints ou suspects de diphtérie, et parini “ lesquels un assez bon nombre n'étaient pas atteints de cette malu: e ti ; l'observation clinique et l'exumen baatériologique ont permis, ‘au bout de quelques jours,de faire le diagnostic de ces cas. D' autre “part,les chiffres qui expriment ia mortalité comprennent tous les us “ dans lesquels les enfants sont morts,soit par le fait de la diplitérie, “soit pour toute autre cause (bronchopneumonie, rougeole, scarlati-

‘ne, coqueluche, tuberculose),

Voici les chiffres :

Total des entrées au pavillon...

MécAR sc

Ce qui met la mortalité totale à 17,24, et la mortalité reduite à ‘6 12,29.

u Parmi | ces cas sont comptés les angines reconnus postérieure- “ ment non diphtériques, Ces angines sont au nombre de 140, parmi “ lesquelles 26 décès mettent la mortalité globale à 18,56,

‘“ Les cas de croup sont au nombre de 388, parmi lesquels 145 “ restèrent sans intervention et donnèrent 14 morts, soit une morta-

“lité de 9,65. Sur les 218 tubés, 71 moururent (mortalité 32,56). “ Les 25 autres furent trachéotomisés, 17 moururent.