CHAPITRE TROISIÈME

Les démences et notamment la démence post-traumatique, les accidents psychiques consécutifs aux traumatismes (Observations 7, 8, 9 et 10). — La paralysie générale, sa fréquence chez les militaires, ses causes : résultats de notre statistique de Chareuton et de notre pratique personnelle (Observations 1 1 , 12, 13, 14, 15 et 16).

Démence sénile. Démences organiques

L’étude de la démence sénile et des démences organiques n’aura pas lieu de nous arrêter. Sous le nom de démence organique, on range tous les cas d’affaiblissement intellectuel secondaire à des altérations grossières du cerveau par hémorragie, ramollissement, lésions spécifiques, tumeurs, etc. Gemme la démence sénile, les démences organiques ne s’observent guère chez les militaires, en raison des conditions d’àge qui les déterminent.

Il n’en était pas ainsi autrefois, ces affections semblent avoir été très répandues chez « les invalides » et l’hôpital militaire du même nom envoyait à Charenton, avant 1870, de très nombreux vieil-

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lards atteints de troubles psychopathiques plus ou moins aigus et développés sur un fond démentiel en rapport avec la sénilité ou des lésions circonscrites du cerveau. Les documents nous manquent pour déterminer si la fréquence de ces troubles en rapport avec la sénilité était plus grande dans cet hospice militaire que dans les hospices analogues recueillant des civils. Encore une fois, pourtant, nous avons été très frappés de la fréquence relative des invalides aliénés et déments séniles dans les statistiques anciennes de Charenton. Depuis 1904 nous n’avons eu l’occasion d’observer qu’un cas de démence organique avec aphasie chez un ancien capitaine retraité.

Démence post-traumatique

Les traumatismes crâniens, particulièrement ceux qui sont consécutifs à des accidents de cheval, s’observent avec une telle fréquence chez les militaires, qu’ils constituent une véritable maladie professionnelle. Il ne nous est pas possible de déterminer dans quelle proportion ces accidents entraînent des ticubles cérébraux; les statistiques en effet ne nous renseignent pas, car elles ne peuvent indiquer pour quelle part entre le désordre des facultés dans les mesures d’hospitalisation ou de radiation prises à la suite des traumatismes. 11 est vraisemblable que la proportion des cas où s’observent des troubles mentaux est plus forte qu’on ne serait

porté à le croire tout d’abord, car il faut tenir compte des faits nombreux où les conséquences du traumatisme, tout en étant appréciables à la suite d’une enquête psychologique, ne mettent pas un obstacle absolu à l’accomplissement des obligations professionnelles.

Comme médecins d’asiles, il ne nous est donné de rencontrer que les cas les plus graves. Les accidents psychiques consécutifs aux traumatismes doivent être classés dans quatre catégories.

I) A la première catégorie appartiennent les faits décrits sous le nom de hystéro-neuraslhénie traumatique. Ce serait sortir du cadre que nous nous sommes tracé que de nous étendre sur celle question qui appartient à l'élude des névroses. Nous ne pourrions d'ailleurs apporter aucune contribution personnelle, car la névrose traumatique n’amène pas les malades à l’asile, à moins qu'il ne s’y surajoute du délire. Cette complication n’est certes pas exceptiommclle, mais il ne nous a pas été donné de l’observer chez nos militaires.

2) Quand on se renseigne sur les antécédents d'un aliéné, fréquemment l’entourage invoque un traumatisme crânien comme facteur étiologique des

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tioubles mentaux. Le plus souvent, il n’est pas possible d’admettre l’existence de cette relation de cause à effet : tantôt, et c’est là une raison péremptoire, le sujet est atteint d’une maladie mentale où généralement les traumatismes ne jouent aucun rôle, tantôt il s’est écoulé entre l’accident et les troubles psychiques un temps très long, pendant lequel la santé a été parfaite, tantôt enfin, l’événement est manifestement dénaturé dans le but de faire considérer la maladie cérébrale comme une conséquence du service et en tirer avantage.

Nous 11e nions pas qu’un traumatisme crânien puisse favoriser l’éclosion d’une maladie mentale quelconque, môme à une très longue échéance, ou même quand il a été bénin en apparence ; mais dans ces conditions, l’influence étiologique est d’ordre imprécis et banal et si, au point de vue médicolégal, on doit retenir la notion d’un traumatisme antérieur, au point de vue scientilique, il est impossible d’en déterminer la valeur pathogénique. Nous aurons à revenir sur cette distinction.

3) A côté des maladies mentales où le rôle des traumatismes est nul ou se réduit à celui de facteur vague, scientifiquement inappréciable, il en est d’autres, dans les antécédents desquelles les traumatismes se comptent si fréquemment qu’on

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est obligé d’admettre l’existence d’une relation étiologique entre les deux faits.

Comment s’exerce l’action morbifique ? Nous l’ignorons encore, mais nous sommes en droit de dire qu’elle s’exerce sur un terrain prédisposé. Si la prédisposition, si Yapliludc morbide , comme disait notre maître Jofiroy, est la condition nécessaire, le traumatisme n’en est pas moins le lacteur déterminant sans lequel l’intégrité organique n aurait pas été troublée.

L'épilepsie et la paralysie générale sont les deux affections qui appartiennent à la catégorie qui nous occupe actuellement.

a) En disant que l’épilepsie peut tirer son origine d’un traumatisme cérébral, nous ne faisons pas allusion aux cas dont nous aurons à nous occuper dans un instant, où les accidents convulsifs dépendent de lésions évidentes du tissu nerveux, des cas où il y a eu désorganisation matérielle grossière du tissu nerveux ou de ses enveloppes ; pour le moment, nous ne parlons que de l’épilepsie dite essentielle, dont parfois les premières manifestations surviennent et, dès lors, continuent de se manifester à la suite d’accidents traumatiques. La violence a eu, dans ces cas, une action en tout point comparable à celle de l’alcoolisme chronique dans d’autres circonstances : de même que tous les buveurs, de même tous les traumatisés ne deviennent pas épileptiques ;

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seuls font de l’épilepsie ceux qui étaient doués « d’une aptitude convulsivante ».

N’est-on pas obligé d’admettre d’un côté la nécessité d’une prédisposition, d’un autre côté la nécessité d’une intervention extérieure surajoutée, lorsque nous voyons, comme dans l’observation cidessous, un sujet indemne de tout accident comitial jusqu’à 25 ans, présenter sa première crise épileptique après un accident dont les suites ont été assez peu graves pour qu’on puisse affirmer qu’il n’y a pas eu de désorganisation grossière du cerveau et de ses enveloppes ? Evidemment, dans ce cas, l’accident qui aurait été inoffensif chez un autre, a déterminé chez ce prédisposé, l’état morbide latent. Les observations analogues à celles-ci sont fort nombreuses.

Observation 7. — Sta..., né en 1860, n’avait jamais été malade dans son enfance ; il a deux sœurs bien portantes et il n’existe aucun antécédent névropathique dans sa famille.

A l’âge de 25 ans, étant sous-officier d’artillerie de marine, une pièce d’artifice éclate auprès de lui, il est renversé par l’explosion et perd connaissance ; on le transporte à l’hôpital où l’on constate qu’il a des blessures à la tête sans gravité et sans signes de fracture du crâne. Après quelques jours de traitement il rentre à son corps, mais comme il a la tête sensible, on le dispense de porter le shako. Quatre mois après l’accident se produit, sans motif apparent, la première attaque d’épilepsie, et depuis les crises se répètent. Sta... est alors réformé et on lui accorde une pension.

En 1892, les crises épileptiques qui n’ont pas cessé

sont suivies parfois de troubles délirants à 1 occasion desquels le malade est interné.

Depuis 1905 nous observons le malade à Charenton : il a trois ou quatre fois par mois des crises convulsives se manifestant par tout le cortège symptomatique classique de la grande crise d'épilepsie essentielle ; au cours d’un accès, il s’est fait une fracture du bras ; à deux reprises, depuis 1885, il a été en état de mal ; les crises sont suivies souvent d’un état confusionnel avec hallucinations. De notre observation nous extrayons les notes suivantes pour en donner un exemple :

21 mars 1909. Sla... a eu, à 8 heures du soir, une crise épileptique typique d'une durée de trois minutes environ. Après s'être relevé, il s’est mis à caresser son lit comme on caresse un cheval ; il le flattait, l’encourageait à marcher, en même temps il siffle l’air de Madame Angot puis fredonne Au clair de la lune. Tout souriant, il se déshabille, se couche et s’endort. Le lendemain, amnésie totale.

L'intelligence de Sta... n’est pas notablement amoindrie, mais il présente toutes les particularités du caractère épileptique : il est à la fois obséquieux et violent, serviable et très irritable, bienveillant mais jaloux, il prend facilement en grippe telle ou telle personne de son entourage et a parfois des réactions violentes.

b) La paralysie générale est la seconde maladie cérébrale où le traumatisme peut devenir, comme pour l’épilepsie, le facteur déterminant d’une prédisposition qui, sans lui, aurait pu ne pas se manifester. En raison de l’importance de la paralysie générale dans la morbidité mentale de l'armée, nous croyons devoir réserver cette question jus-

qu’au moment où nous aborderons l’étude générale do cette maladie.

4) Comme nous venons de le voir, dans l’épilepsie et la paralysie générale, l’influence pathogénique du traumatisme est pour ainsi dire indirecte et s’exerce à la faveur d’une prédisposition ; dans d’autres circonstances, l’action vulnérante produit des troubles qui sont à la fois d'origine et de nature traumatique. Pour la commodité de la description, on peut diviser ces troubles en deux variétés, sui- \ant qu’ils sont immédiatement consécutifs à l’accident ou suivant qu’ils en sont une conséquence éloignée.

a) Les troubles cérébraux immédiatement consécutifs aux traumatismes crâniens sont bien connus des chirurgiens ; ils dépendent de la commotion cérébrale, des déchirures et des pertes de substance nerveuse, des hémorrhagies, des hématomes.

Ces accidents primaires se traduisent au point de vue psychique tout d’abord par de la confusion mentale dont le degré varie de la simple obnubilation intellectuelle à la stupeur complète. Quand le blessé échappe à la méningo- encéphalite aiguë qui résulte d’une infection ascendante à la faveur d’une fracture du crAne, l’obnubilation intellectuelle se dissipe plus ou moins vite et l’on constate alors les

troubles de la mémoire si curieux chez les traumatisés.

L’amnésie traumatique porte en général à la fois sur les événements contemporains de l'accident et sur ceux qui lui sont immédiatement antérieurs et consécutifs. Ces troubles mnésiques, très variables suivant les sujets, et dont l’importance n’est pas toujours en rapport avec la gravité du traumatisme, ont été bien définis par les médecins et les psychologues soucieux d’étudier la fonction de la mémoire. On en trouvera la description dans les ouvrages remarquables de Ribot et de Solfier.

L’amnésie traumatique est le plus souvent rétroantérograde. L’amnésie rétrograde peut remonter fort loin dans le passé du traumatisé qui a oublié ainsi les événements qui ont eu fieu des mois et des années avant l’accident. De même l’amnésie antérograde, sous forme d’amnésie continue, empêche parfois pendant fort longtemps après l’accident la fixation des perceptions au fur et à mesure qu’elles se produisent. Habituellement, l’amnésie rétro-antérograde se limite à une courte période, véritable trou dans le champ de la conscience ; avec le temps les limites de cette lacune de la mémoire, par une marche centripète, se rapprochent de plus en plus des faits contemporains de l’accident. Mais le réveil des images mnésiques ne se fait en général que jusqu’à une certaine limite et il reste toute une période de laquelle aucun souvenir n’est gardé. Souvent les anciens traumatisés conservent pendant

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for! longtemps un certain degré d’amnésie de fixation, si bien que quelques-uns des propos entendus, quelques-uns des événements auxquels ils ont été mêlés ne laissent aucune trace dans leur souvenir.

Les troubles psychiques immédiatement consécutifs aux traumatismes se ramènent essentiellement à ceux que nous venons d’indiquer, l’obnubilation intellectuelle et l’amnésie rétro-antérograde. Lorsque des lésions cérébrales en foyers par pertes de substance, déchirures, hémorrhagies, hématomes, etc., compliquent la commotion, des symptômes nouveaux se surajoutent en rapport avec l’extension et la localisation anatomique de ces lésions : ce sont des symptômes ou bien de déficit (paralysies, aphasies) ou bien d’irritation corticale (épilepsie, convulsions).

Les accidents primaires des traumatismes tombent assez rarement sous l’observation des aliétnistes, car la confusion et l’amnésie sont de durée assez courte habituellement et entraînent rarement des réactions nécessitant l’inTernement.

Mais il est des cas où ces troubles cérébraux deviennent chroniques et l’on a affaire à la démence traumatique dont nous allons nous occuper.

Auparavant, nous tenons à rapporter une courte observation où l'on voit coexister à la fois les accidents primaires d’un traumatisme et un délire en rapport avec une intoxication ancienne. Comme il arrive souvent, deux facteurs morbides, traumatismes et alcool, ont exercé une action étiologique

simultanée et cumulative pour former un tableau clinique complexe..

Observation 8. — Co..., lieutenant de chasseurs, 29 ans. Son père, à la suite d’une chute de cheval, a eu un délire furieux au cours duquel la mort survint après une quinzaine de jours.

Dans les antécédents personnels de ce malade, nous notons des fièvres paludéennes contractées en Afrique et des excès alcooliques habituels.

Alors qu’il montait en course le 14 mai, il est désarçonné et traîné le pied pris dans l'étrier. Pendant quatre jours il est sans connaissance et reste ensuite quinze jours très abattu, parlant peu, cherchant ses mots et gâtant au lit.

A ce moment, Co... ne reconnaissait personne, pas même sa sœur, et tenait des propos incohérents sans rapports avec les questions qu’on lui posait. Le 5 juin il quitte le lit pour se rendre au Val-de-Grâce, mais il s’agite dans le trajet au point qu’on doit le camisoler. Dans cet hôpital, il présente toute les nuits un délire hallucinatoire des plus pénibles, il voit des animaux qui apparaissent et disparaissent, des bandes de voleurs qui pénètrent, dans sa chambre, lui dérobent des objets et l’accablent d’injures et parfois de coups, il sent l'odeur de matières fécales que des apaches lui lancent, etc. L’agitation qu’entraîne ce délire est telle que le malade est envoyé à Charenton le 21 juin.

A peine arrivé dans le service, le malade se calme, les hallucinations nocturnes disparaissent et on peut procéder à un examen systématique. On constate alors un affaiblissement très manifeste de la mémoire. Les événements anciens sont conservés, mais Co... est obligé de faire des efforts pour se remémorer les faits Kes plus importants de son existence (entrée à Saint-

Cyr, date de naissance, noms de ses chefs et garnisons, etc.).

Les incidents immédiatement antérieurs à l’accident (la veille et l’avant-veille), ceux qui sont contemporains et ceux qui sont consécutifs ont complètement disparu de sa mémoire. Par contre, Co... se souvient de son entrée au Val-de-Grâce et il a gardé le souvenir de son délire hallucinatoire. Le thème de ce délire est accepté, Co... croit à la réalité de toutes les scènes qu’il a vuos et de toutes les persécutions qu’il a subies.

Cette croyance à la réalité de l’ancien délire persistera jusqu’à la fin du séjour à Charenton et, au moment de la sortie, nous avons l’impression que c’est par pure concession que le lieutenant déclare ne plus y ajouter foi.

Durant les mois de juin et juillet, Co... présente une amnésie continue parcellaire ; certains faits parmi ceux qui se produisent journellement sont complètement oubliés et des expériences rudimentaires mettent très facilement cette amnésie en évidence : si, par exemple, on fait lire le malin au lieutenant un article de journal susceptible de l’intéresser, il arrive que, le soir, il ait perdu totalement le souvenir de sa lecture et même qu’il prétende n’avoir rien lu.

Dans les premiers jours d’août, le malade est renvoyé dans sa famille. A ce moment l’amnésie continue parcellaire persiste, mais atténuée, et la lacune en rapport avec les événements de l’accident subsiste. De plus l’activité cérébrale de Co... est réduite et ses capacités intellectuelles apparaissent comme notablement amoindries. Bien qu’il n’existe à ce moment aucun signe physique appréciable d'une lésion organique du cerveau, nous croyons que le pronostic lointain est inquiétant et qu’il faut craindre l’éventualité de complications cérébrales dans l’avenir.

b) Lorsqu'à la suite d’un traumatisme crânien grave, le sujet n’est pas emporté rapidement par une méilingo-encéphalite aiguë, complication fréquente des fractures du crâne, la guérison se produit plus ou moins vile, laissant simplement une lacune limitée et systématisée dans la mémoire. C’est là du moins l’évolution la plus habituelle et la dIus favorable.

Dans quelques cas, lorsque les lésions primaires (pertes de substance, hémorrhagies, etc.), ont été suffisamment étendues ou profondes, la guérison ne peut se produire et, de l’obnubilation simple des facultés, le malade passe insensiblement à la démence.

L’affaiblissement intellectuel se présente sous des aspects cliniques très variables, en rapport avec la gravité, l’étendue et la localisation des lésions de méningo-encéphalite traumatique.

A un premier degré, après la disparition des accidents primaires du traumatisme, on relève un amoindrissement de la capacité intellectuelle, une sorte de débilité mentale acquise, qui place l’individu à un niveau intellectuel inférieur à celui qu’il occupait auparavant. L’ancien traumatisé, tout en étant capable de satisfaire à ses obligations professionnelles, est un amoindri, un déchu ; il est dans un état psychique comparable à celui que provoquent parfois certaines infections graves, comme la fièvre typhoïde.

Dans d’autres circonstances, les troubles intel-

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lccluels sont plus graves : le plus souvent alors le traumatisme a entraîné des paralysies et des crises épileptiformes en rapport avec des foyers circonscrits de méningo-encéphalite.

L’évolution des accidents est en général la suivante : après l’accident, le malade présente des symptômes sous la dépendance de la commotion du cerveau (obnubilation, paralysies, convulsions) ; au bout de quelques semaines l’état s’améliore, le malade redevient conscient, mais conserve des troubles symptomatiques de lésions en foyers (paralysies, convulsions) ; ceux-ci continuent de se manifester pendant des mois et des années, mais peu à peu on constate que le niveau intellectuel, dès le début amoindri, diminue de plus en plus et aboutit à une véritable démence ; des épisodes délirants se greffent souvent sur cet état démentiel à la faveur d’une prédisposition héréditaire, ou à la faveur d’infections ou d’intoxications surajoutées.

L’observation suivante est un exemple de cette variété d’affaiblissement psychique traumatique.

Observation 9. — Ven..., officier d’administration, à l’âge de 41 ans, en 1885, est, au cours de grandes manœuvres, précipité d’une voiture qui lui passe ensuite sur le corps. Quand on le relève, sans connaissance, on constate qu’il a dans la région frontale droite une plaie étendue du cuir chevelu. Conduit à l’hôpital, il reste dans le coma pendant douze heures et, à son réveil, il présente une hémiplégie gauche.

Après trois mois de traitement, le malade est assez amélioré, tout en conservant un certain degré de con-

traclure du membre supérieur gauche, pour reprendre Son service et partir au Tonkin.

Dans le cours de l’année 1886, Ven... commence à présenter des troubles cérébraux caractérisés par des états d’obnubilation intellectuelle survenant brusquement et à la suite desquels il se livre aux actes les plus étranges : un jour, étant sous l’influence de cet état morbide, il se livre à des gestes d’exhibition et fait à son ordonnance des propositions obscènes qui motivent l’intervention de ses chefs. Mis en observation à l’hôpital, Ven... a sa première crise d’épilepsie jacksonienne et manifeste ensuite des idées de persécution si actives qu’il est rapatrié.

Au cours de son congé et sous l’influence d’idées délirantes, Ven... donne sa démission ; il s’imagine qu’une cabale d’intendants militaires cherche à le déshonorer et il veut être libre pour pouvoir se défendre. Cependant les crises d’épilepsie se répètent et sont suivies de troubles mentaux qui prennent un tel développement que l’internement à Charenton se trouve une première fois nécessaire. Après quelques semaines, le malade semble s’améliorer, les crises convulsives s’espacent et les délires cessent de se produire. Remis en liberté, Ven... devient secrétaire d’un homme politique, mais, au cours d’une campagne électorale, sous l’influence de la fatigue, les crises redeviennent plus fréquentes ; on constate en même temps que son activité intellectuelle diminue et bientôt il doit se reposer.

En compensation de ses anciens services, le malade obtient une petite recette buraliste que, désormais, il va gérer lui-même pendant plusieurs années, bien que son intelligence s’affaiblisse peu à peu. A ce moment, les crises épileptiques se produisent assez régulièrement une ou deux fois par mois. En 1906, à la suite d’une série d’attaques, Ven... manifeste à nouveau des idées de persécution actives vis-à-vis des personnes

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de son entourage ; il se livre à des menaces telles et présente un si grand désordre dans ses actes qu’il est arrêté et interné d’office. 11 entre alors pour la deuxième fois à Charenton où nous pouvons l’observer.

Ven... présente sur la partie supérieure et latérale de la région frontale une grande cicatrice en V au niveau de laquelle on croit sentir une dépression. Le membre supérieur gauche, dont la force musculaire est notablement diminuée, est contracturé en flexion. Plusieurs fois par semaine, le malade a des ictus épileptiques : tantôt sous la forme du simple vertige avec chute, tantôt sous celle de la grande crise convulsive ; il tombe toujours du même côté et parfois se blesse profondément les parties molles. A la suite des crises, pendant quelques heures, le malade présente un délire confus avec parfois des hallucinations. Dans l'intervalle, l’intelligence se montre très diminuée et des idées de persécution et de grandeur sont communément émises.

En raison de la fréquence des crises et de la persistance des idées délirantes, l’internement permanent devient nécessaire, le niveau intellectuel baisse d’ailleurs de plus en plus, et actuellement (1909) Ven. . est entré d’une manière définitive dans la démence.

Dans une dernière catégorie de faits, la démence aj paraît beaucoup plus vile après le traumatisme que dans les cas ci-dessus. Elle se manifeste par des troubles qui, nonobstant l’existence possible de lésions en foyers, dénotent une atteinte à la fois diffuse et superficielle du cerveau et cela à tel point que la symptomatologie de la paralysie générale se trouve réalisée. Cette troisième catégorie constitue

ce que l’on a décrit sous le nom de pseudo-paralysie générale traumatique.

Immédiatement après la disparition des accidents primaires, on voit que l’intelligence du malade est profondément affaiblie et que son caractère, ses sentiments, sa personnalité enfin ont subi une transformation complète. Souvent éclate un état maniaque accompagné ou non d’un délire expansif én tout point semblable à celui de la paralysie générale. Parfois enfin des signes physiques, indices de l’atteinte des zones motrices, tels que tremblements, embarras de la parole, altérations pupillaires, complètent l’analogie.

Ce complexus symptomatique ne mérite pas le nom de paralysie générale, car son évolution est toute différente. En effet, après quelques mois, on voit tous les symptômes cesser de progresser, ou même régresser jusqu à un certain état d amélioration où la maladie s'immobilise.

L’aspect clinique de ces malades est alors celui de tous les déments organiques et en particulier celui des déments alcooliques qui, eux aussi parfois, ont réalisé le tableau de la pseudo-paralysie générale.

Les sujets qui ont été victimes d’un traumatisme crânien grave, que celui-ci se soit manifesté par des symptômes de lésions en foyers ou par ceux des lésions diffuses, restent sous la menace du réveil du processus aigu de la méningo-encéphalite qui

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peut les emporter très rapidement, comme on le verra dans l’observation que nous allons reproduire.

Observation 1Ü. — Le commandant Ca..., quatre ans environ avant son placement à C.narenton, fut victime, au cours des grandes manœuvres, d’une grave chute de cheval. Tombé sur le côté gauche de la tête, il est ramené chez lui sans connaissance, avec un écoulement de sang par l’oreille. 11 reste trois jours dans le coma ; quand il sort de cet état, on constate qu’il ne peut parler et qu’en outre, sa conscience est profondément obnubilée ; en même temps il devient gâteux, impotent, avec une parésie droite et une ophtalmoplégie externe. Après trois mois de séjour au lit, les paralysies disparaissent ainsi que l’aphasie ; la lucidité devient complète, mais il persiste un certain degré d’excitation psychique qui se traduit par de la logorrhée, une irritabilité de l'humeur véritablement morbide et des tendances aux idées de persécution.

Malgré ces troubles cérébraux, Ca... reste au milieu des siens, très amoindri relativement à son état antérieur, incapable de reprendre son service, mais susceptible de partager la vie de famille et de participer aux obligations qu’elle entraîne.

Quatre ans environ après l’accident, en quelques jours la logorrhée augmente de plus en plus et devient extrêmement fatigante pour l’entourage ; puis brusquement le malade a un petit ictus, sans perdre complètement conscience, le malaise dure quelques minutes pendant lesquelles l’aphasie est complète. Ces attaques se répètent dès lors plusieurs fois par jour, accompagnées de parésie droite. En même temps et dans l’intervalle des ictus, l’excitation motrice va en augmentant et se transforme peu à peu en véritable état maniaque, au cours duquel sont exprimées des

idées de grandeur et de persécution. L’agitation devient telle que l’internement s’impose.

Au moment où nous examinons le malade, nous constatons : une intégrité relative de la mémoire et de l'orientation avec conscience de l’état morbide, l’existence des idées délirantes qui nous ont été signalées et enfin une exaltation extrême se traduisant par une logorrhée intarissable, de l’irritabilité de l’humeur et une émotivité très exagérée. Au cours de notre examen, le malade a plusieurs vertiges avec aphasie. Les jours suivants, l’état maniaque va en augmentant, se transforme en fureur et bientôt la symptomatologie du délire aigu se constitue et le malade est emporté après sept jours de présence dans le service. (L’aulopsie n’a pu être faite.)

En somme, dans cette observation, nous voyons un accident professionnel, la fracture du crâne, entraîner un état d’affaiblissement intellectuel qui. après quatre ans, aboutit à une poussée d’encéphalite aiguë. Celleci, sous la forme du syndrome délire aigu, nécessita le placement du malade dans un asile d’aliénés et provoqua la mort.

Paralysie générale

Dans la morbidité cérébrale de l’armée, la paralysie générale occupe une place toute spéciale en raison de sa fréquence dans une certaine catégorie de militaires : les officiers de carrière. Cette constatai ion a été faite depuis longtemps par divers auteurs, mais nous pouvons en donner une nouvelle démonstration d’une manière plus frappante, croyons-nous.

Pour connaître le nombre de cas de paralysie

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générale dans l’armée, on peut compulser les tableaux de la Statistique médicale et nous y renvoyons le lecteur, mais pour se rendre compte de la fréquence de cette maladie relativement aux autres psychoses, il est nécessaire d’avoir recours à une statistique non plus générale, mais particulière et relevée dans un asile d’aliénés. La statistique de l’armée, ainsi que nous l’avons dit, ne distingue pas les diverses maladies mentales motivant le placement à l’hôpital .

Dans notre statistique personnelle, éiablie sur 1 76ü militaires aliénés admis à Charenton, de 1839 à 1908, la paralysie générale représente 44 p. 100 des entrées. C’est là une proportion énorme puisque entrent en ligne de compte tous les militaires internés, c’est-à-dire un grand nombre de jeunes gens qui, par leur âge, se trouvent à l’abri de la paralysie générale.

Le tableau ci-après montre, par période décennale, depuis 1839, la fréquence des entrées pour paralysie générale, relativement aux autres maladies mentales. Ce tableau montre en outre combien celte maladie est plus fréquente chez les officiers que chez les sous-officiers et surtout que chez les simples soldats. Ceci tient en partie, mais non uniquement à l’âge, puisque, aux époques où les soldats de carrière, par conséquent d’un âge propice, étaient encore nombreux, nous retrouvons cette prédilection de la paralysie générale pour les gradés. Depuis 1878, c’est-à-dire depuis la quasi-dispari-

lion de l’armée métropolitaine, des vieux soldais de métier, nous n'observons plus de paralysie générale ctiez les non gradés.

Fréquence relative de la paralysie générale par rapport aux vésanies communes

Soldats.

Sous-

officiers.

Officiers.

Militaires de tous grades.

néant

1839-1908 (moyenne).

('lie/, les civils qui cnlrent a (Jharenlon, la paralysie générale compte pour 25 p. 100 des admissions. Nous croyons donc que celte maladie se développe avec une préférence marquée chez les militaires. Cette constatation trouvera son explicalion dans l’exposé des causes qui favorisent l'éclosion de la paralysie générale.

Les conséquences inhérentes à la \ ie militaire semblent entrer pour une part dans la fréquence de la paralysie générale. Nous en avons la démonstration en voyant la maladie augmenter aux époques où précisément l’armée se distingue le plus du

dans l’armée française 85

milieu civil, c’esl-à-dire aux époques de guerre et d'expédition.

De 1839 à 1908, à Charenton (moyenne décennale des admissions), 252, dont 1 12 pour paralysie générale et 139 pour vésanies.

De 1859 à 1868 (période d’activité militaire), à Charenton (moyenne décennale des admissions), 413, dont 198 pour paralysie générale et 217 pour vésanies.

De 1899 à 1908 (période de paix), à Charenton (moyenne décennale des admissions), 150, dont 65 pour paralysie générale et 85 pour vésanies.

En 1871, il y a eu 67 admissions, dont 20 pour paralysie générale et 47 pour vésanies, ce qui, pour dix ans, donnerait les chiffres de 670 admissions, dont 200 pour paralysie générale et 170 pour vésanies.

Mais si les conditions inhérentes au métier des a; mes expliquent la fréquence générale de la méningo-encôphalite chronique, elles n’expliquent pas sa fréquence relative vis-à-vis des autres maladies mentales. En effet, l’augmentation signalée cidessus n’est pas un phénomène particulier à la paralysie générale. Pendant les périodes d’activité militaire, toutes les maladies cérébrales augmentent et cela, semble-t-il, d’une manière sensiblement parallèle. De 1859 à 1808, la paralysie générale représente 47 p. 100 des entrées el de 1839 à 1908, 44 p. 100 ; en présence d’une différence aussi faible, on n’est pas en droit de dire que les guerres provoquent plutôt l’éclosion de la paralysie générale que des vésanies communes.

En résumé, les conséquences de la vie militaire peuvent expliquer en partie le nombre élevé des cas de paralysie générale qui s’y développent, mais non pas la prédominance de cette affection sur les autres maladies mentales.

Tableau de la fréquence des antécédents syphilitiques chez les 36 militaires paralytiques généraux observés par nous de 1905 à 1908.

Soldat (réserviste).

Syphilis

reconnue.

Syphilis

douteuse.

Syphilis non reconnue.

Total.

Sous-officiers. . .

Officiers

Total

Actuellement, la plupart des auteurs considèrent que la paralysie générale a pour cause exclusive la syphilis. S’il en était ainsi, l’infection fracastorienne devrait être plus fréquente chez les militaires que chez les civils. Nous n’avons pas de documents qui nous permettent d’affirmer qu’il en est ainsi, mais par contre nous pouvons nous renseigner sur les antécédents de nos paralytiques généraux. Les recherches effectuées dans ce sens nous ont montré que les antécédents spécifiques sont sensiblement égaux chez les paralytiques généraux à quelque milieu qu’ils appartiennent. D’après le tableau cidessus, nous obtenons chez les militaires la proportion de 85 p. 100 d’avariés (en comptant les cas

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douteux comme positifs) et nous avons eu celle de 88 J». 100 (en comptant également les cas douteux) dans une statistique englobant tous les cas de parahsie générale de notre service.

Avec notre regretté maître Joffroy, nous croyons que la syphilis est l’une des causes infectieuses, mais non la seule, qui, à la faveur d’une prédisposition constitutionnelle, provoque l’éclosion de la paralysie générale. Nous en voyons la preuve précisément chez les militaires qui sont plus souvent atteints parce que plus exposés que tous autres aux intoxications et aux infections. Cela est si vrai que ce sont les militaires ayant séjourné aux colonies, là où les intoxications et les infections sont le plus habituelles, qui deviennent le plus souvent paralytiques généraux.

Sur 36 cas de paralysie générale dans l’armée, 9 (soit 7 p. 100) avaient des antécédents paludéens Sur ces 9 anciens coloniaux, quelques-uns ont fait presque toute leur carrière sous des climats malsains et ont été atteints d’intoxications (alcool, opium) et d’infections coloniales multiples (dysenterie, paludisme, etc.).

L’insolation est un facteur étiologique de la paralysie générale, sinon spécial, du moins plus commun dans l’armée. Nous l’avons retrouvé, expressément signalé, 4 fois dans les antécédents de nos 36 paralytiques généraux, soit J l p. 100.

Il ne faudrait pas confondre avec l’insolation et le coup de chaleur les ictus du début de la para-

l}sie générale el prendre pour une cause de cette maladie ce qui en est un symptôme parfois très précoce. 11 suffit d’être averti de la possibilité de cette erreur pour ne pas la commettre : les ictus de la paralysie générale, même au début, s’accompagnent des signes physiques propres à cette affection et ils surviennent dans des circonstances signaléliques de la maladie sous-jacente.

Il nous a été donné d’observer un cas où le coup de chaleur a été le seul facteur étiologique appréciable de la paralysie générale ; nous allons en reproduire les traits principaux empruntés à un travail paru dans l'Encéphale (juin 1908).

Observation 11. — L’histoire pathologique du malade dont nous présentons l’observation remonte à l'année 1898 ; jusqu’alors le lieutenant X..., né en 1865, avait toujours été bien portant et, en particulier, il ét ait indemne de toute intoxication et de la syphilis. Ses affirmations réitérées sur ce point concordent avec les déclarations des médecins militaires qui l’ont traité pendant son passage à l’armée.

« Le 12 septembre 1898, au cours de grandes manœuvres, X... reçoit l’ordre d’aider le médecin-major à rechercher sur le terrain d’action les hommes isolés atteints en assez, grand nombre de malaise par suite d’un violent coup de chaleur et par la fatigue résultant de deux longues marches de nuit...

<( La température, ce jour-là, avait été exceptionnellement élevée et les accidents causés par la chaleur avaient été fréquents parmi les troupes.

« M. le lieutenant X..., dès qu’il eut accompli sa mission, s’est plaint de fatigue générale et d’un violent mal

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do tète. Sur le conseil du médecin major, M. Y..., il dut faire des ablutions d’eau froide et se reposer le reste de la journée. Quoique très fatigué, cet officier a néanmoins continué de remplir ses fonctions jusqu'à la fin des manœuvresi... »

Jusqu’à ce jour, X..., qui avait à ce moment 33 ans, s’était montré officier vigoureux, sain d’esprit, d'un caractère plein d’entrain. Mais quelques semaines plus tard, dès le mois de novembre, son caractère présente une modification profonde : de gai et enjoué, il devient peu à peu triste et irritable. Son entourage remarque ensuite un affaiblissement de la mémoire, se traduisant par des oublis fréquents dans le service. En même lemps on est frappé de troubles lents mais progressifs de l’élocution, de l’hésitation dans la parole, de la difficulté dans l’articulation des mots, parfois telle que le malade se trouvait dans l’impossibilité d'achever une phrase commencée.

Ces modifications du caractère, ces troubles artlirolaliques évoluent très lentement ; X... peut continuer son service.

De 1S98 à 1901, à trois reprises, éclate un ictus apcplectiforme avec perte de connaissance de un quart d’heure environ de durée, s’accompagnant d’aphasie transitoire et de phénomènes parétiques légers. A la suite du dernier ictus, en 1901, il est hospitalisé dans un hôpital militaire où il reste deux mois, mais une nouvelle attaque suivie d’un accès d’agitation nécessite son transfert à Charenton (mai 1901).

A ce moment, le lieutenant X... présente un état

1. Extrait d’un procès-verbal d’enquête, tenant lieu de certificat d’origine de maladie, signé des officiers du régiment du lieutenant X... et médecin major Y..., qui lui avait donné ses soins.

d’excitation maniaque avec logorrhée, euphorie, amnésie légère, portant surtout sur les faits récents. La langue est animée d'un tremblement lîbrillaire ; les pupilles sont inégales ; les réflexes iriens restent conservés, mais la réaction à la lumière est paresseuse ; la sensibilité est intacte ; les réflexes tendineux se montrent normaux ; il n’existe pas de troubles des réservoirs ; la parole est légèrement hésitante, parfois un peu bredouillée.

Rapidement, l’accès d’agitation qui avait succédé à la dernière attaque se dissipe et le malade s’immobilise dans un état d’affaiblissement psychique que nous allons décrire, et qui va durer de 1901 à 1907, sans changements notables.

Le lieutenant X..., placé dans la section des malades paisibles, s’adapte rapidement à ses nouvelles conditions d’existence ; bientôt il contracte une série d’habitudes qui donnent à tous ses actes un cachet stéréotypé : toujours à la même place, il fait tous les jours, aux mêmes heures, les mêmes actes ; il prend, au moment de la visite, les mêmes attitudes et tient les mêmes propos. Dès qu’il voit le médecin, il l’aborde amicalement, étale devant lui son journal d’un geste coutumier et, à haute voix, lui lit immanquablement le pronostic des courses et le bulletin météorologique. Régulièrement plusieurs fois par semaine, il remet un billet où, dans des termes stéréotypés, il réclame un hilton de réglisse en employant chaque fois, pour obtenir satisfaction, la même supercherie enfantine, c’est-à-dire en alléguant l’existence d’un rhume ou du refroidissement de la température. Très amateur de toutes les distractions offertes aux pensionnaires, X... assiste à toutes les promenades et à toutes les fêtes, montrant toujours la même joie enfantine.

La puérilité est d’ailleurs la caractéristique dominante de tous ses actes et de tous ses propos. La forme

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même de son langage est celle d'un enfant : il affectionne en particulier les formules interrogatives si habituelles vers la septième année : « Monsieur le Docteur ! Savez-vous qui commandait la dixième compagnie ? C’était le capitaine... » « Monsieur le Docteur ! Savez-vous ce que nous avons mangé à midi ? Des côtelettes et des pommes de terre ; c’était bon, allez !... »

Tous les propos du malade sont débités avec une extrême volubilité, sur un ton élevé et avec des intonations également puériles.

D’un enfant, X... a encore la timidité devant les étrangers, et l’effroi pour tout ce dont il ne comprend pas de suite la raison et les motifs : aussi avons-nous eu de très grandes difficultés à l’examiner au point de vue somatique, très souvent même cela nous a été impossible.

Pour cacher ses craintes, pendant le cours de l'examen, il cause avec une très grande rapidité et cherche naïvement à détourner notre attention, en touchant à des sujets étrangers à notre recherche, ou en nous offrant du réglisse ou son journal. De plus en plus inquiet et mal à l’aise à mesure que nous prolongeons nos recherches, il manifeste par ses mouvements, par son impossibilité de rester en place, par son bavardage rapide, le trouble émotionnel ressenti par lui. Revenu dans sa division, à sa place, entouré des personnes et des objets auxquels il est habitué, X... reprend bien vite son calme.

Chez notre malade, l’attention spontanée est normale, mais l’attention volontaire s'exerce défectueusement : alors même qu’il se souvient parfaitement de sa table de Pythagore, il ne peut sans erreurs faire une multiplication (4839 x G7). Les fautes commises ou plutôt la façon dont elles sont commises dénotent l’insuffisance de l’attention, l’étourderie et la précipitation ; cette multiplication, en effet, est résolue en trente secondes.

Ce trouble de l’attention, cette difficulté à la fixer un temps suffisant sur le même objet, se montre bien encore dans les propos du malade. Une fois la conversation engagée sur un sujet, X... ne peut s’y tenir; par des associations d’idées centrifuges il s’éloigne de plus en plus du point de départ, ressemblant en cela aux excités maniaques dont il n'a d'ailleurs ni l’irritabilité, ni la malveillance, ni l’instabilité motrice, ni le besoin d’activité, ni l’éréthisme psychique d’une manière générale.

Une seconde particularité nettement apparente au cours de nos entretiens avec X... est le développement singulier de sa mémoire sur certains points. Ses discours sont remplis de détails insignifiants, mais exposés avec une telle précision qu'on a l’impression de leur véracité. Par exemple, il raconte qu'à telle époque, monté sur un cheval de telle robe^ fils de tel étalon et de telle jument, il a fait une promenade avec des camarades qu'il désigne et dans des endroits et au milieu de circonstances qu'il précise. Toutes les fois qu’il nous a été possible de contrôler ces souvenirs si précis, nous en avons reconnu l'exactitude. Ainsi, à sept ans de distance, X... énumère, avec leurs grades, qualités et fonctions, les divers officiers qui composaient le conseil d’enquête devant lequel il est passé, en donnant exactement la date, le jour et l’heure. Très amateur de courses, il connaît par leurs noms les gagnants des grandes épreuves, plusieurs années en arrière, et même il sait ce qu’a rapporté leur victoire.

Cette hypermnésie porte sur les souvenirs auditifs et visuels : le malade se remémore la scène vécue, non seulement avec la forme et la couleur des personnes et des choses, mais il reproduit les paroles prononcées dans la circonstance.

La persistance des souvenirs semble surtout vive pour les événements de sa vie militaire : il sait encore

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les divers manuels et théories du soldat, et les récite sans faute à la façon de l’enfant qui débite la leçon apprise la veille. Les acquisitions faites au collège sont moins bien conservées et parcellaires.

En somme, l’hypermnésie n’est pas globale, mais limitée à certains souvenirs relatifs à quelques-uns des événements, d’ailleurs peu importants, auxquels il a été mêlé, ou bien à quelques-uns des sujets auxquels il s’est toujours intéressé particulièrement. Contrastant avec cette hypermnésie, nous notons l’oubli de faits récents ou anciens de catégories diverses ; cette amnésie n’est pas systématisée, elle échappe à toute règle ainsi que cela se passe habituellement dans la paralysie générale.

Les sentiments sont bien conservés chez notre malade ; il écrit régulièrement des lettres enfantines à ses parents, où tout en leur demandant des friandises, il leur manifeste son affection.

La tenue de X... est correcte ; sa politesse, sa façon de se tenir à table, au salon, sont celles d’un homme de son milieu. 11 a gardé le sentiment patriotique et l’esprit de corps ; il recherche toujours la compagnie des officiers.

Depuis son placement à Charenton, le lieutenant X... n’a pas émis d’idées délirantes ; il manifeste seulement une certaine satisfaction de sa force physique, de sa santé, de son habileté comme cavalier et il nous fait admirer ses jambes. A cette euphorie se réduit en somme son activité délirante.

En résume , l’état intellectuel de notre malade est caractérisé par un léger degré d’excitation psychique sur un fond démentiel : aux phénomènes d’excitation se rattachent l’euphorie, l’hypermnésie parcePaire, l’instabilité de l’attention ; aux symptômes de déficit appartiennent les stéréotypies, l’amnésie diffuse, la

puérilité des conceptions et des réactions, le rétrécissement du champ de l’activité psychique.

Depuis le début de l’internement, les signes physiques ne se sont pas modifiés. Les réflexes tendineux sont normaux, la sensibilité est intacte. La parole, très rapide, ainsi que nous l’avons dit, est souvent mal articulée comme quand le débit est trop précipité ; parfois, mais rarement, on remarque un accroc, en même temps qu’une légère trémulation se dessine sous la peau de la face. L’écriture est vilaine, mais on n’y relève ni troubles psychographiques ni troubles calligraphiques. Du côté des yeux, nous notons l’inégalité des pupilles, des déformations, l’abolition de la réaction à la lumière avec conservation de la réaction à l’accommodation.

De 1901 à 1906, deux ou trois fois par an, le lieutenant a eu des attaques congestives de forme vertigineuse : brusquement il devient pâle, est obligé de s’asseoir, ne peut plus causer, parfois vomit ; mais rapidement, en quelques minutes, ces troubles se dissipent et le malade ne garde comme trace de cet ictus qu’un embarras de la parole plus marqué pendant quelques heures.

Au cours de l’année 1907, ces vertiges devinrent plus fréquents, se reproduisirent tous les deux mois environ. Vers le mois d’août 1907, le malade, jusqu'alors très propre, laisse échapper ses urines pendant la nuit, d’abord d’une manière irrégulière, puis d'une façon continue. En dehors de cette incontinence nocturne, rien n’est changé dans sa tenue, dans ses réactions, ni dans son état mental.

Le 19 octobre 1907, on constate, le matin, que le malade a eu une attaque congestive qui a laissé comme suites une paralysie des muscles du tronc. La mort survient le 31 octobre.

L’autopsie complète n’a pu être effectuée ; seule

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l’exploration de la cavité crânienne a été possible. Le cerveau présente macroscopiquement les lésions de la paralysie générale : atrophie du cerveau, épaississement et opalescence des méninges molles, adhérences. La dure-mère contient dans son épaisseur une plaque ossifiée siégeant sur la ligne médiane au niveau du lobule quadrilatère. Les ventricules latéraux sont dilatés ; il existe des granulations épendymaires que l’on retrouve sur le i° ventricule.

L’examen histologique par les procédés classiques a permis de constater les lésions histologiques habituelles : épaississement, inliltrnl ion et adhérences de la pie-mère. Prolifération de la névroglie. Diminution du nombre des cellules de l'écorce et dégénérescences cellulaires. Infiltration et engninement des vaisseaux par des amas lymphocytaires.

Cette observation est intéresanle à divers points de vue, mais nous ne retiendrons ici que les laits relatifs à l'insolation.

Dans les antécédents du lieutenant X..., la sy philis fait défaut; on pourrait prétendre quril s’agit là d’un cas de syphilis méconnue, mais ne serait-ce pas une manière de déformer les fails pour les adapter à la théorie, encore non démontrée, de la nature syphilitique de la paralysie générale? Rappelons que X... appartenait à l’armée depuis l’Age de dix-huit ans et que depuis les médecins qui l’ont soigné et suivi n’ont jamais constalé le moindre stigmate de syphilis. En outre, il existe un facteur étiologique dont l’intervention est. nettement en rapport avec le début des troubles céré-

braux ; nous voulons parler du coup de chaleur du 12 septembre 1898. Ce rapport de causalité a frappé tous les médecins et toutes ies personnes qui ont observé le malade.

C’est quelques semaines après le coup de chaleur, dont il ne s’était pas remis complètement, que les camarades de X... constatent les modifications de son caractère, et que son médecin le soigne pour des troubles neurasthén if ormes qui vont aller en progressant. On pourra nous objecter que le même jour un grand nombre de soldats ont subi le même accident, et que vraisemblablement le lieutenant X. . a été le seul à devenir paralytique général. Mais cette objection ne se retourne-t-elle pas contre nos contradicteurs quand il s’agit d’interpréter les cas où la syphilis existe dans les antécédents des paralytiques généraux ? N’y a-t-il pas un très grand nombre, une très grande majorité même, dironsnous, de syphilitiques qui ne deviennent pas paralyiques généraux ? Avec le professeur Joffroy, nous dirons que le coup de chaleur, comme la syphilis, ne sont que des facteurs déterminants susceptibles d’intervenir à la faveur d’une prédisposition constitutionnelle.

Le cas du lieutenant X... rentre-t-il dans ceux décrits par ITyslop cl Régis où l’insolation a produit le syndrome paralytique, mais non la paralysie générale véritable? L’existence de cette dernière ne peut, à notre avis, être mise en discussion chez notre malade en raison de la symptomatologie cons-

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tatée et sur laquelle nous avons insisté à dessein et en raison des lésions cérébrales trouvées à l’autopsie. Les quelques particularités relatives à l’évolution et aux troubles de la mémoire que nous avons signalées ne nous semblent pas suffisantes pour autoriser une distinction nosologique.

Nous ne prétendons pas que l’insolation produise la paralysie générale à l’exclusion du syndrome décrit par les auteurs nommés ci-dessus, mais nous pensons qu’elle est susceptible de produire l’une et l’autre affection suivant les cas, de même que la syphilis et l’alcoolisme peuvent produire, suivant les espèces, d’une part un syndrome paralytique et d’autre part la paralysie générale véritable. Avec Mickle, nous admettons donc l’existence de la paralysie générale due à l’insolation.

Dans le paragraphe consacré à l’étude des troubles mentaux post-traumatiques, nous avons déjà dit que la paralysie générale pouvait être la conséquence des traumatismes crâniens, mais qu’il fallait que le sujet présente en outre cette prédisposition spéciale sans laquelle la méningo-encéphalite-chronique n’arrive pas à se développer, quels que soient d'ailleurs les facteurs étiologiques qui interviennent.

Les traumatismes crâniens se comptent avec une fréquence très grande dans les antécédents des militaires paralytiques généraux, en sorte que l’on est en droit de penser que c’est là une des raisons

9tS

do la prédominance de la paralysie générale dans l’armée.

Nous avons compté 9 paralytiques généraux sur 36, qui avaient été victimes d’accidents sérieux, c’est-à-dire accompagnés de signes de commotion •cérébrale plus ou moins grave. Ces chiffres donnent la proportion de 25 p. 100. Dans tous les cas, il s’est agi de chute de cheval.

Les traumatismes crâniens peuvent exercer sur la paralysie générale deux sortes d’actions différentes. Dans les premiers cas, qui sont les plus fréquents, la commotion cérébrale provoque en quelques jours l’éclosion bruyante de la maladie. Tl faut admettre dans ces circonstances que l’affection cérébrale restée jusqu’alors latente est devenue évidente à la faveur des perturbations provoquées par le choc : en somme, sous l’influence du traumatisme, la paralysie générale a brûlé les premières étapes.

Il arrive assez souvent que l’intervention de l’action mécanique paraît à ce point prédominante, parce qu'elle survient chez un individu apparemment en bonne santé, qu’on est en droit de croire qu’un équilibre véritable a été rompu, que l’aptitude morbide serait restée toujours latente si l’accident traumatique n’était pas survenu.

Les trois observations suivantes, auxquelles tant d’autres pourraient être superposées, ont trait à celle première catégorie de faits où, en somme, une chute de cheval provoque le développement de la

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paralysie générale de la même manière que l’étincelle fait éclater la mine.

Observation 12. — Na..., gendarme, 32 ans, est entré dans le service en février 1906. 11 a eu la syphilis il y a six ans. Dans les derniers mois de 1907, sa femme remarque qu’il est moins gai qu’auparavant et qu’il devient irritable. Ce changement du caractère était assez peu marqué pour ne pas l’inquiéter et pour qu’elle n’en ait fait que depuis la remarque.

En mai 1908, Na... fait une chute de cheval et reçoit en même temps de sa monture un coup de pied à la tête. A la suite il a gardé la chambre, mais il n'a présenté, sur le moment, aucun signe de lésion crânienne grave. Depuis cet accident, la tristesse de Na... devient nettement morbide ; il se montre très craintif, puis il émet des idées de persécution. En novembre 1908 apparaissent les troubles de l’écriture et de la parole. En janvier 1909, l’affaiblissement intellectuel est notable, en sorte qu’il ne peut faire son service et, en février, éclate un accès maniaque qui nécessite l'internement.

Actuellement Na... présente tous les signes d’une paralysie générale avec délire dépressif et hallucinations, les troubles paréto-ataxiques sont au complet.

En raison de la date peu éloignée de l’infection syphilitique, divers médecins ont appliqué le traitement spécifique intensif, mais comme toujours, dans la paralysie générale, il n'a produit aucune amélioration.

Observation 13. — Ne.~, officier d’administration de lro classe, est âgé de 40 ans. C’est un homme intelligent qui a beaucoup travaillé. Au cours de notre premier examen, il déclare avoir contracté la syphilis à 13 ans, mais il nous donne d’autres renseignements manifestement, inexacts, en sorte que nous ignorons si ces antécédents syphilitiques sont bien réels.

Au mois d’août 1907, ses chefs trouvent 0ue’fon

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8 ^"ùiSamSonnSare bernent qu'i, vâl marier, ce qui étonne ses frères et sœurs. Revenu

^ L fli LptPembl,S°snonr le val s'effraye au passage d'un tramway ef il est projeté, tête première contre

nàlance et peu, ‘rentrer chez lut par ses propres

“oHues jours plus tard éclate un accès de délire expansif1 avec agitation maniaque, désordre dans les idées et les actes qui nécessite l'internement (2 oc-

11 quelques semaines l'agitation cesse, mais le malade tombe rapidement dans une démence profonde et devient gâteux et malpropre; les symptômes physiques de la paralysie générale sont au complet.

Observation 14, - Ah..., capitaine âgé

de 43 ans, est interné à Charenton à la suite dune scène de violence au cours de laquelle 1 existence de troubles mentaux s’est révélée sans conteste à 1 entourage. Ce malade, qui aurait été atteint de syphili concept ion nelle, fit, vers l’âge de 28 ans, une chute de cheval très grave, mais sur laquelle nous manquons totalement de renseignements précis; en tout cas elle laissa à sa suite une atrophie actuellement encore persistante du sus et sous-épineux droit sans qu il ait eu lésion apparente des os du membre et des articulations. ,

Quelques mois avant son internement, A ... près

lait un état d'asthénie avec troubles digestifs assez marqué pour nécessiter des soins ; toutefois 1 a

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mental restait satisfaisant et la capacité professionnelle demeurait intacte.

Le 13 juillet, cet officier est victime d’un accident de cheval ; renversé de sa monture par un tramway, il est projeté sur le sol, et quand le médecin militaire l’examine, il constate un gonflement marqué de la nuque avec immobilité et il conclut qu’il avait dû y avoir, sinon fracture, du moins distension articulaire et arthrite consécutive. Quoi qu’il en soit, et c’est là le point particulier qui nous fait rapporter cette observation, dès le lendemain de la chute se produisit cette scène de violence qui motiva l’internement et, dès lors, les troubles somatiques et intellectuels habituels de la paralysie générale apparurent dans leur plein développement (affaiblissement global des facultés, irritabilité morbide, euphorie, idées de grandeur, troubles réllexes, hyperlymphocytose, etc.). Nous ajouterons en outre que cette paralysie générale eut une évolution aiguë. Rapidement, après un mois, le malade tomba dans un état de confusion, avec agitation incoercible et de dénutrition extrême et il mourut dans le marasme en janvier, c'est-à-dire après cinq mois de maladie. L’autopsie démontra l’existence des lésions de la paralysie générale.

En somme, dans cette observation comme dans les deux précédentes, nous voyons une paralysie générale dont les manifestations étaient jusqu’alors restées latentes, éclater bruyamment à la suite d’un traumatisme violent. Nous sommes, en outre, en droit de nous demander si l’évolution aiguë de l’affection n’est pas en relation avec la commotion qui a provoqué le début des accidents mentaux.

Dans une seconde catégorie de faits, le traumatisme crânien s’est produit un temps notable, plu-

sieurs mois ou des années, avant le développement do la paralysie générale. Parfois entre les deux états pathologiques, il y a une si longue période do santé parfaite que l’on manque absolument de base solide pour établir une relation entre ces deux termes. « Quelques auteurs ont passé outre et n’ont pas hésité à affirmer qu’un grand traumatisme, môme lorsqu’il paraissait ne rien subsister des désordres qu’il avait occasionnés, laissait toujours après lui un affaiblissement organique réel constituant une prédisposition acquise. G’est la thèse qu’a soutenue' éloquemment Lasègue, mais l’éloquence n’est pas une preuve, et, des assertions de cet illustre maître, il ne reste qu’une hypothèse flottante.

« A notre avis, le traumatisme peut, chez des prédisposés, provoquer l’apparition de la paralysie générale ; mais pour se croire en droit de rapporter à cette cause le cas que l’on observe, il faut que certaines conditions que nous allons résumer se trouvent remplies.

« a ) D’abord le traumatisme n’aura été précédé d’aucun symptôme d’ordre physique ou mental imputable à la paralysie générale.

« b) Il se sera écoulé un certain temps (de deux ou Lois mois à un ou deux ans) entre le traumatisme et l’éclosion de la paralysie générale.

« c) Enfin on aura constaté, après une évolution favorable des troubles imputables au traumatisme, la persistance de certains symptômes cérébraux éta-

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blissant en quelque sorte un trait d’union entre les accidents primaires du traumatisme et la paralysie générale survenue ultérieurement. » (Joffroy et Roger Mignot.)

Les observations de paralysie générale traumatique sont rares, à n’envisager que les cas purs ; le plus souvent, en pratique, on retrouve divers facteurs étiologiques associés et il est impossible de dire lequel d’entre eux a joué un rôle prépondérant.

L’un de nous, dans le service de Sérieux, a observé un paralytique général fort intéressant dans les antécédents duquel on trouvait réunis la syphilis et un traumatisme cérébral grave, survenus la même année. Bien que cette observation ne rentre pas dans nos statistiques, ni notre série actuelle de militaires, nous désirons la reproduire succinctement.

Dans un second cas, le paludisme s’est associé à de graves chutes de cheval pour produire une paralysie générale typique.

Observation 15. — Ce..., étant sous-lieutenant, fait, au cours d’exercices, une chute de cheval ; sa tête porte violemment sur le sol, mais il peut se relever et remonter en selle ; il ignore, par contre, comment il est rentré au quartier, et là son allure parait si étrange qu’il est conduit à l’hôpital. Après quelques jours de repos, Ce... paraît guéri et reprend son service.

Dans le même moment, Ce... contracte la syphilis et se soigne d’une manière régulière. Néanmoins, quelques mois plus tard, apparaissent des crises d’épi-

lepsie jacksonienne sur lesquelles le traitement spécifique a peu d’action tout d’abord, mais qui finissent par guérir.

Douze ans s’écoulent. Ce... est devenu capitaine, s'est marié et est père de famille quand les premiers prodromes de la paralysie générale apparaissent ; le délire expansif, les achats inconsidérés nécessitent le placement dans un asile. Depuis qu’il est interné, la paralysie générale évolue lentement et avec des particularités diverses qu’il n’y a pas lieu de développer ici ; toutefois nous tenons à signaler qu’un certain nombre d’attaques congestives, en tout semblables à celles des paralytiques généraux ordinaires, ont le môme aura et la môme localisation que les crises jacksoniennes d’autrefois.

Observation 16. — Ci..., 51 ans, capitaine d’artillerie en retraite, est atteint depuis deux ans de paralysie générale confirmée qui se traduit par un affaiblissement global de toutes les facultés, par des idées de grandeur absurdes et par toute la série des troubles paréto-ataxiques classiques. Un accès d’agitation consécutif à un ictus a motivé l’internement à Charenton.

L’existence de la syphilis n’a jamais pu être établie dans les antécédents de Ci... A l’âge de 30 ans, le malade étant en Afrique fit une première chute de cheval grave : il perdit du sang par le nez et resta trois jours sans connaissance ; la guérison des accidents immédiats aurait pourtant été assez rapide, mais la môme année Ci... présenta des signes « d’amnésie cérébrale » qu’on mit sur le compte du paludisme et de la nostalgie et il dut rentrer en France. A 42 ans, Ci... fit une nouvelle chute de cheval suivie encore de perte de connaissance pendant quelques heures et compliquée de luxation de la cuisse. Cet accident fut, comme le premier, suivi d'un état neurasthéniferme,

DANS l’armée française 105

niais le rétablissement ne se fit que d une manière incomplète et le malade a dû prendre sa retraite. Bientôt, par des transitions insensibles, apparurent les symptômes propres à la paralysie générale qui devint évidente à l’âge de 49 ans, c’est-à-dire sept ans après la dernière chute de cheval.

Dans les pages qui précèdent, nous venons de voir que si la paralysie générale est très fréquente dans l’armée, o’est que précisément les facleuis étiologiques de cette affection (infections, intoxications, insolation, traumatisme) trouvent dans le milieu militaire des conditions particulièrement favorables à leur production.

Mais nous croyons pouvoir aller plus loin et dire que la sélection, qui est à la base du recrutement des militaires de carrière, est une des causes de la fréquence de la paralysie générale dans l’armée.

L’un de nous, dans un travail basé sur l’examen anthropométrique de 30 vésaniques et de 30 paralytiques généraux, a montré que la paralysie générale frappait de préférence les hommes de grand développement physique.

« Si, sur une môme échelle pour les 2 séries de malades, on établit les courbes de la taille, du périmètre thoracique et du poids, on voit que les tracés qui enregistrent les chiffres obtenus chez les paralytiques généraux occupent une place plus élevée que les tracés relatifs aux vésaniques. Comme nos mensurations ont été faites sur un nombre assez

élevé de sujets, on peut établir des moyennes dont voici les résultats :

Paralytiques

généraux.

Vésaniques.

Taille moyenne

Poids moyen

Périmètre ;thoracique moyen.

172 cm. J 69 cm.

68 kg. 61 kg.

96 cm. 87 cm.

L’examen des chiffres ci-dessus montre que le développement physique moyen des paralytiques généraux est très sensiblement supérieur à celui de la moyenne des Français.

Pour établir une comparaison on peut accepter les moyennes suivantes tirées des principaux auteurs (Quetelet, Topinard, Bernhard, Bertillon, Manouviier) qui ont calculé les données anthropométriques en question.

Taille moyenne des hommes en France 164 à 165 centimètres.

Poids moyen des hommes en France 61 à 65 kilogrammes.

Périmètre thoracique moyen en France 82 à 89 centimètres.

Même en prenant les chiffres les plus élevés de ce tableau, on voit qu’ils sont inférieurs de plusieurs unités à ceux qui ont été trouvés chez les paralytiques généraux.

11 en résulte donc bien que le développement physique moyen des paralytiques généraux est supé-

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rieur à celui de la moyenne des individus, autrement dit que la paralysie générale f rappe de préférence les sujets ayant un développement physique supérieur à la moyenne. »

A celte constatation, on peut donner les explications suivantes :

1) Les classes aisées de la société sont en même temps celles où la taille est la plus élevée et la paralysie générale plus fréquente.

2) Les hommes de haute taille étant attirés par les villes, c’est là que la paralysie générale s’observe le plus communément, car c’est là également que les excès d’alcool et de surmenage sont les plus habituels et que la lutte pour la vie est la plus âpre.

3) Dans la course intersexuellc les hommes les plus vigoureux et les plus beaux sont les plus ardents et ils sont aussi l’objet de plus fréquentes sollicitations ; il s’ensuit qu’ils se livrent le plus habituellement aux excès et qu'ils courent davantage les risques d’une contamination vénérienne.

4) La dernière explication qui se présente enfin à l’esprit, c’est que le système nerveux des hommes ayant un grand développement physique, se trouve par cela même en état d’infériorité vis-à-vis de toutes les causes d’amoindrissement : Topinard, Manouvrier et d’autres ont en effet démontré que si le volume et le poids absolus de l’encéphale vont en augmentant avec le poids et la taille des sujets, par contre le volume et le poids relatifs de l’encé-

phale diminuent à mesure que montent le poids et la taille du corps.

Nous voyons ainsi que, d’une part, les sujets de haute taille ont un encéphale relativement moins développé et que, d’autre part, ces mêmes sujets sont plus exposés à toutes les causes d’épuisement nerveux du fait qu’ils appartiennent aux classes intellectuelles, qu’ils se livrent plus facilement aux excès, etc.

Quel que soit le bien-fondé de ces explications, il n’en subsiste pas moins cette constatation positive que la paralysie générale est plus fréquente chez les hommes de grand développement physique. Mais, d’autre part, l’armée attire de préférence les hommes bien développés et tous les officiers ont subi une sélection physique assez sévère.

11 résulte de là que le milieu militaire est à la fois celui où le développement physique moyen est le plus grand et celui où, par cela même, la paralysie générale est proportionnellement le plus fréquemment observée.

La paralysie générale peut avoir des conséquences sociales dangereuses ; elle provoque également des actes délictueux, surtout à sa phase prodromique, et cela à tel point qu’on a désigné cette période de la maladie sous le nom de période médico-légale. Le danger réside surtout dans ce fait qu’à ce moment, les sujets ne sont pas considérés comme malades, ou du moins que le plus souvent on les croit seulement atteints de neurasthénie.

DANS L’ARMÉE FRANÇAISE

Cette phase de la maladie et les conséquences quelle entraîne prennent une gravité toute spéciale dans l’armée, en raison, d’une part, de l’autorité légitime dont jouissent les officiers et, d autre part, de la rigueur de la discipline militaire.

L’affaiblissement psychique de la phase neuras- Ihéniformc, tout en ne mettant pas en apparence obstacle d’une manière absolue à 1 accomplissement des obligations' professionnelles, prive les sujets qui détiennent un commandement de la conscience exacte de la réalité des choses et de cette sûreté de jugement sans laquelle l’usage d’une autorité peut entraîner de véritables catastrophes : un officier de cavalerie, sous l’influence d un amoindiissement intellectuel passé jusqu’alors inaperçu, donna ainsi au cours des grandes manœuvres des ordres qui auraient entraîné mort d’homme s’ils avaient été exécutés.

L’irritabilité de l’humeur, symptôme également précoce de la paralysie générale a souvent également des conséquences fâcheuses : pour un ordre mal exécuté, un de nos malades se livra sur un de ses hommes à des violences qui lui valurent une grave punition ; chez un adjudant les modifications du caractère entretinrent pendant plusieurs semaines une situation très pénible dans la compagnie avant qu’on se fût rendu compte qu’il s’agissait d’un trouble mental, etc.

Il nous paraît inutile d’insister davantage poui indiquer que la phase prodromique de la paralysie

générale comporte des conséquences tout particulièrement dangereuses dans le milieu militaire. Il faut donc que cette maladie soit parfaitement connue et surtout qu’on sache la dépister lorsqu’elle se dissimule sous les apparences des états neurasthéniques. Pour une élude plus complète au point de vue clinique, nous nous permettons de renvoyer le lecteur au travail que l’un de nous vient de faire paraître avec Joffroy dans l 'Encyclopédie scienli- {ique *.

1. Joffroy et Mignot. La Paralysie générale. Un vol. de V Encyclopédie scientifique. Paris, 0. Doin, éditeur. 1909.