LES CONTRACTURES

La lésion d'un nerf mo-

FiG. S3.

teur périphérique, qu'elle s(5It~~irritative ou destructive, se traduit toujours par

un ^symptôme de déficit

dans le fonctionnement des muscles : de \3.parésie ou de la paralysie, accompagnée d'hypotonie ou d'atonie et suivie d^atrophie, avecjaadifications des réations électriques.

Une exagération ou une exaltation ^û"" fonctionnement normal des nerfs moteurs devrait se traduire :

si elle e.st persistante, par une exagération du tonus normal, de Vhypertonicité appelée encore spasme tonique ou contracture ; si elle est intermittente, par des secousses musculaires appelées encore spasmes cloniques.

n3ans les dëux cas l'exagération du fonctionnement normal devrait entrainer de \ hypertrophie musculaire.

Des spasmes cloniques et tonicj^ues peuvent s'observer dans les muscles, mais dans l'état actuel de la science on ne peut pas les

Raideur de la nuque et signe de Kf.rnig dans la méningite cérébro-spinale. (Clichés du professeur Bruy.noghe.)

attribuer à la lésion directe des fibres périphériques de motilité. Ce sont ou des manifestations réflexes, ou des symptômes dus à des lésioris ^centrales .

A. Spasme tonique.

Le spasme tonique ou la contracture des muscles de la mastication porte le nom de trismus. Il ne s'observe que dans les maladies convulsives (épilepsie, hystérie) et dans certaines maladies infectieuses (méningite) et toxiques (tétanos).

La contracture des muscles de la nuque ou raideur de la nuque est un symptôme précoce de la méningite (fig. 83 et 84).

Une légère contracture des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse s'observe également dans la méningite où il constitue le signe de Kernig (fig. 83 et 84).

La contracture des muscles des membres et du tronc, soit sous forme d'hémiplégie (contracture post-hémiplégique), soit sous forme de paraplégie (paraplégie spasmodique ou spastique), s'observe îans

les maladies nerveuses centrales mettant hors de fonction les fibres corticospinales.

La contracture d'un nombre^ pl^s ou moins considérable de jnuscles sous forme de monoplégies variées, de paraplégie et d'hémiplégie, s'observe encore fréquemment dans l'hystérie ou dans l'hystéro-traumatisme.

Toutes ces contractures ont de caractéristique qu'elles ne sont que transitoires et disparaissent soit pendant le sommeil naturel, soit pendant le sommeil chloroformique.

Dans certains cas toutefois la contracture peut devenir permanente, elle s'accompagne alors de modifications profondes dans les muscles atteints connues sous le nom de rétractions fibro-tendineuses. Telles sont les contractures qui accompagnent les arthrites aiguës ou chroniques, telles encore les contractures que l'on voit survenir dans certains cas de myopathie primitive progressive (fig. 85).

B. Spasme clonique.

Le spasme clonique d'un ou de plusieurs muscles est souvent dû à une irritation d'une région limitée de la zone motrice de l'écorce cérébrale. Il constitue alors le signe avant-coureur d'une attaque à! épilepsie j acksoniemie .

Fig. 85.

Contracture des fléchisseurs de la jambe. Myopathie primitive progressive.

Il constitue encore la manifestation clinique principale de la maladie des tics, maladie sans lésion anatomo-pathologique connue et qui n'évolue généralement que sur un terrain névropathique. Parmi les tics, les plus fréquents sont ceux qui surviennent dans les muscles de la face, soit tous les muscles innervés par le nerf facial d/un côté, soit l'un ou l'autre muscle en particulier. Ce sont des contractions brusques, instantanées, se succédant avec une extrême rapidité dans un ou plusieurs muscles superficiels de la face et donnant naissance à des grimaces des plus variées. Ces grimaces peuvent se succéder sans interruption ou ne survenir que par accès de peu de durée avec des intervalles de repos.

L'étiologie des tics n'est pas connue. Le plus souvent ils apparaissent sans cause appréciable, à la suite d'émotions morales vives', par imitation ou par mauvaise habitude.

Quelquefois le tic est de nature réflexe, c'est une manifestation réflexe accompagnant une douleur vive, tel est le tic qui accompagne souvent la névralgie du nerf trijumeau, névralgie trifaciale appelée encore pour ce motif tic douloureux de la face. Telle est encore la contraction spasmodique du muscle orbiculaire des paupières accompagnant une irritation vive de la conjonctive. Cette contraction spasmodique porte le nom de blépharospasnie ou crampe palpébrale. Elle peut aussi exister indépendamment de toute irritation conjonctivale. Elle est alors le plus souvent bilatérale.

Le spasme clonique du muscle diaphragme porte le nom de hoquet. Il existe un hoquet organique et un hoquet hystérique. Le hoquet organique est d'origine centrale. OnJ/oJbserve quelquefois dans^ l'apoplexie. Le hoquet hystérique a de caractéristique qu'il est supprimé pendant le sommeil. Il est souvent très tenace. Nous l'avons vu persister pendant plusieurs mois chez une jeune fille, résistant à tous les traitements suggestifs, pour disparaître un jour brusquement comme il était venu sans^cause apparente"!

Le spasme tonique ou clonique du muscle triceps sural porte le nom de crampe du mollet.

Ces spasmes cloniques, sans lésion anatomo-pathologique connue, sont généralement persistants et échappent à toute influence médicale. Chez les enfants nerveux, c'est au moment où un tic commence à s'établir (}ue les parents doivent intervenir pour surveiller les enfants, les soustraire à des influences nuisibles et exercer leur volonté. Quand le tic est établi définitivement, le seul traitement utile peut consister dans l'éducation progressive de la volonté.

Dans les cas de blépharospasme bilatéral et intense, ou dans les cas de tic prononcé dans le domaine du nerf facial, on peut recourir, soit à la section des fibres du facial innervant l'orbiculaire des paupières, soit à l'élongation du nerf facial dans la région parotidienne, élongation qui produira une paralysie faciale transitoire moins ennuyeuse que le tic qu'il s'agit du combattre. Cette paralysie

transitoire peut également s'obtenir par une injection d'alcool à 80° (un ou deux centimètres cubes) dans le nerf ou autour du nerf dans le voisinage du trou stjdo-mastoïdien.

Comme traitement du hoj^^uet on peut recourir à une flexion passive énergique des membres inférieurs contre la paroi abdominale, dans le but de refouler aijisi indirectement le muscle diaphragme et de s'opposer à sa contraction clonique.

FiG. 86.

FiG. 87.

Des spasmes cloniques et toniques surviennent fréquemment dans les muscles du cou innervés par le nerf spinal : le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le muscle trapèze.

Le spasme tonique du muscle sternocléido-mastoïdien porte le nom de torticolis. Il amène un déplacenient de la tête à la fois autour d'un axe vertical et autour d'un axe transversal. Le déplacement autour de l'axe vertical porte la face du côté opposé au muscle qui se contracte. En même temps la face regarde en haut et l'occiput s'abaisse par suite d'un mouvement de la tête autour d'un axe transversal.

On distingue un torticolis rhumatismal, un torticolis spastiqueetunto7iicolisme?ttal. Le torticolis rhumatismal est probablement dû à une affection rhumatismale du muscle. Il est de courte durée et guérit complètement. C'est plutôt une contraction tonique ou contracture.

Le torticolis spastique est dû à une lésion inconnue soit du nerf spinal, soit des centres nerveux.

Dans ces deux formes de torticolis la déviation de la tête est

FiG. 88.

Torticolis mental.

permanente, au point que par des mouvements passifs il est impossible de la ramener dans la position normale.

Le tortjx:olis spastique es^^uvent accompagné de douleurs vives, surtout dans les masses musculaires de la nuque du côté correspondant à la déviation de la tête, comme sija contraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien d'un côté était accompagnée de la contraction des muscles de la nuque du côté opposé : le splénius et surtout le grand complexus ainsi que le muscle oblique inférieur. Si le traitement orthopédique ne donne pas de résultats favorables il faut recourir à une intervention opératoire : section du tendon du muscle à son insertion sternale, ou mieux section du nerf. Les auteurs recommandent la section du nerf spinal sur la face interne du muscle, ce gui entraine la paralysie et l'atrophie non seulement du sterno-cléido-mastoïdien, mais aussi du trapèze. On peut éviter cette dernière en ne sectionnant que les seules fibres du nerf spinal innervant le sterno-cléido-mastoïdien. A la mise hors de fonction de ce dernier muscle par section du nerf, il faut joindre souvent la section des muscles de la nuque du côté opposé, dans le voisinage de leur point d'insertion sur l'os occipital.

A côté de ces deux formes de torticolis dues à une lésion soit du muscle, soit des nerfs, il existe encore une troisième forme de torticolis d'origine psychique que l'on désigne pour ce motif sous le

Torticolis mental.

FiG. go

nom àeJorHcolismenJtal. Ce qui caractérise le torticolis mental, c'est que, une fois déviée, la tête peut être ramenée avec la plus grande facilité dans sa position normale (fig. 8g et go). De plus, et c'est là le caractère le plus saillant, la moindre résistance s'oppose au mouvement de déplacement de la tête. C'est ainsi qu'il suffit le plus souvent au malade d'appuyer un doigt sur la joue ou sur le front pour que le torticolis ne se produise pas (fig. 87, 88 et go). Le traitement du torticolis mental est difficile. Il doit surtout être psychique. On conseille le repos, la vie calme et tranquille. Comme traitement suggestif on peut recourir au massage des muscles et à

l'électricité. La gymnastique méthodique ou rééducation de l'innervation volontaire donne des résultats appréciables. Dans les cas graves on peut prescrire des pointes de feu, le port d'un appareil de soutènement; on peut même recourir à l'élongation ou à la section du nerf comme dans le torticolis spastique.

Le spasme clonique qui survient dans les muscles oculaires donne naissance à des déplacements brusques et répétés des globes connus sous le nom de nystagmus. On distingue un nystagmus latéral ou transversal, un nystagmus vertical et un nystagmus rotatoire.

Le nystagmus fait défaut au repos. Pour le produire il faut faire exécuter aux globes oculaires des déplacements extrêmes soit en dehors, soit en haut, soit en dedans.

Le nystagmus s'observe dans certaines maladies générales du système nerveux, notamment la sclérose en plaques et la maladie de Friedreich.

On le rencontre dans les diverses affections irritatives ou destructives du labyrinthe ou de la branche vestibulaire du nerf de la huitième paire (nystagmus labynnthidiqiie).

Une forme spéciale de nystagmus se rencontre parfois chez les ouvriers qui travaillent au fond des mines. C'est \e nystagmus des mineurs. La pathogénie n'en est guère connue. Les uns le considèrent comme étant d'origine musculaire ou myopathique. H résulterait de la position spéciale de la tête et des yeux pendant le travail, position qui am.ènerait une fatigue chronique des muscles oculaires. Ce serait donc un tremblement de fatigue.

D'autres auteurs sont tentés d'incriminer, comme cause principale, la faiblesse de la lumière des lampes de sûreté.

Le nystagmus des mineurs ne devient gênant pour le travail que lorsqu'il est très accentué. Il disparaît lors du travail à la surface.

Il nous a paru, dans les quelques cas que nous avons pu observer, que les secousses oculaires se déclanchaient le plus facilement lors de la convergence des deux yeux, en demandant par exemple au malade de fixer le bout du doigt à dix ou quinze centimètres de distance, quelquefois même en lui demandant simplement de fixer un objet à n'importe quelle distance. On peut se demander dans ces conditions si, dans le travail au fond des mines, dans une obscurité complète où le regard se porte automatiquementsur les seuls objets éclairés, ce n'est pas la fixation des globes oculaires dans une position déterminée qui épuise les muscles et entraîne le nystagmus. La position spéciale de la tête et des yeux pendant le travail et la faiblesse de la lumière des lampes ne seraient alors que des causes secondaires.

— 11 ~ Troubles de la sensibilité.

Les troubles de la sensibilité dont nous avons à tenir compte concernent uniquement la sensibilité générale, soit sensibilité cutanée ou siirperficielle , soit sensibilité musculaire ou profonde, c'est-àdire la sensibilité en^rapport avec les fibres centripètes renfermées dans les^raçines postérieures de^ nerfs spinaux et dans la grosse racine ou racine sensitive du nerf trijumeau.

A. Les troubles de la sensibilité profonde, que l'on peut voir survenir dans les différentes affections nerveuses, consistent essentiellement dans un affaiblissement ou une abolition du fonctionnement normal. Ils privent le malade de toutes les excitations profondes provenant des faces articulaires, des muscles, de tendons, des appareils ligamenteux, etc., qui__le£enseignent à chaque instant sur le degré de conti'action des muscles et surtout surJa pQsition respective de ses différents segments de membre. Ils__se çaractérisent cliniquement par de l'hypotonie musculaire et surtout par de V incoordination lors des mouvejnents^jvolontaires, hypotonie et incoordination qui sont les deux causes principales de ïataxie; nous y reviendrons à propos du tabès.

B. Les troubles de la sensibilité stiperficielle peuvent consistej- :

1° Dans une diminution de fonctionnement normal, hypoesthésie, pouvant aller jusqu'à son abolition complète, ou anesthésie. L'h^qesthésie et 1 anesthésie sont pour lès nerfs centripètes ce que la parésie et la paralysie sont pour les nerfs centrifuges. Ce sont de véritables symptômes de déficit.

2° Dans une exagération du fonctionnement normal, exaltation de la sensibilité dans un territoire cutané déterminé, ou hyperest/iésie, dont on ignore le mécanisme réel et qui ne trouve pas son homologue du côté des nerfs moteurs.

3° Dans des sensations spéciales appelées paresthésies, qui sont ou des fourmillements, ou des picotements, ou des sensations vagues difficiles à définir se projduisant dans une zone cutanée plus ou moins étendue.

4° Dans des douleurs véritables, siégeant sur le trajet d'un nerf ou se produisant dans une^artie déterminée du corps, désignées sous le nom de névralgies.

Hypoesthésie, anesthésie, hyperesthésie, paresthésie et névralgie, c'est là la gamme des symptômes par lesquels peuvent SQ jtra.àmre. cliniquement les troubles de la sensibilité cutanée.

Uanesthésie est le symptôme le plus grave, la preuve clinique de

l'existence d'une interruption, quelle qu'en soit la cause, dans la condûctiBilité des fibres nerveuses centripètes, périphériques ou centrales. Elle se produit d'emblée dans les cas de section, d'arrachement ou à^ écrasement des fibres de la sensibilité. Elle est le symptôme final dans les cas de compression et d'inflammation graves^ de ces mêmes fibres.

jZ'hypoesthésie indique un trouble léger dans le fonctionnement des fibres nerveuses. Elle est généralement accompagnée de paresthe'sie.

Uhyperesthésie est un symptôme d'excitation se montrant au début~des processus inflammatoires et conduisant plus ou rnoins rapidement à la douleur ou à la névralgie proprement dite.

Les anesthésies, les paresthésies et les névralgies méritent une étude particulière.

LES ANESTHÉSIES.

Uanesthésie est, cliniquement, l'abolition de la sensibilité consciente dans une zone plus ou moins étendue de la surface cutanée. Elle est complète lorsqu'elle intéresse tous les modes de la sensibilité cutanée : le tact, la douleur et la température. Elle est incomplète ou partielle lorsqu'elle respecte l'un ou l'autre mode de sensibilité.

Pour l'exercice de la sensibilité consciente, àja suite d'une excitation cutanée, il faut l'intégrité anatomique et fonctionnelle de la longue voie nerveuse qui relie la surface cutanée du corps où se produit l'excitation à la zone corticale du télencéphale où se produit la perception. Cette voie nerveuse a une structure complexe (fig. gi). Elle est essentiellement formée de deux parties :

1° Une partie périphérique reliant la surface cutanée aux centres nerveux inférieurs (moelle épinière, moelle allongée et protubérance annulaire), représentée par les fibres de sensibilité renfermées dans les trente et un nerfs spinaux et dans la grosse racine sensitive du nerf trijumeau.

2° Une partie centrale représentée par l'ensemble des fibres nerveuses qui relient les masses grises dans lesquelles se terminent les nerfs sensibles périphériques à l'écorce grise de la circonvolution centrale postérieure (centre de projection) et des circonvolutions pariétales voisines (centre d'association).

Il y a donc, à côté des anesthésies fonctionnelles sans lésion connue, deux grands groupes à'anesthésies organiques : les anesthésies périphériques et les anesthésies centrales.

FiG. 91.

Les voies de sensibilité.

A. Anesthésies organiques.

Les deux groupes d'anesthésies organiques présentent des caractères propres nettement accusés qui permettënF^'en faire Te diignost]c différentiel. Ces caractères se rapportent à la nature de l'anesthésie, à son mode de distributton~^ri^hiLW ne et à Vétat des réflexes.