F^IG

Paralysie radiale par section accidentelle du nerf au pli du coude.

l'iG. 03.

Paralysie radiale motrice double produite par des béquilles.

doigts en extension sur les métacar-

piens (fig. 67).

La flexion des doigts dans la paume de la main reste possible,

puisqu'il y a conservation de la motilitévolontaire dans les muscles fléchisseurs; mais ce mouvement de flexion se fait avec peu d'énergie et cela parce que, par suite de la paralysie des extenseurs, les points d'insertion des tendons des fléchisseurs se sont rapprochés. Pour ce qui concerne le mouvement d'extension des doigts il y a

lieu de faire ressortir que la perte de la motilité volontaire intéresse uniquement le mouvement d'extention de la première phalange sur le métacarpien, et non pas celui de la deuxième ni de la troisième phalanges, bien que, au premier abord, l'extension de ces phalanges soit également impossible. Ce qui le prouve,, c'est que si on maintient passivement la première phalange des doigts en extension sur les métacarpiens correspondants, la flexion et l'extension volontaires des deuxième et troisième phalanges s'exécutent normalement, et cela parce que les extenseurs de ces phalanges sont les muscles interosseux dont l'innervation normale persiste. Mais pour que ces interosseux puissent fonctionner comme extenseurs des deux dernières phalanges il faut que la première phalange des doigts soit en extension sur le métacarpien.

Comme symptômes éloignés, si la paralysie dure un certain temps, on peut voir survenir de Vatrophie et les modifications dans les réactions électriques caractéristiques de la réaction de dégénérescence.

Diagnostic.

Le^diagnostic de la paralysie radiale n'offre aucune difficulté, surtout si on tient compte exactement des muscles intéressés.

Pronostic.

Le pronostic dépend inévitablement de

. . Extension des doigts et de

la cause qui a produit la paralysie. u mam.

Paralysie radiale par section accidentelle du nerf à la partie supéro-interne du bras.

FiG. 67.

Paralysie radiale double

plombique.

Flexion des doigts et de la main

Traitement.

Dans les cas de compression par cause externe, le seul traitement utile est l'électrisation des muscles.

Dans les cas de compression pour cause interne il faut avant tout dégager et libérer le nerf par intervention opératoire, puis instituer un traitement électrique jusqu'au retour de la motilité volontaire.

En cas de section complète du nerf, la suture nerveuse est indispensable. Pendant tout le temps que dure la paralysie radiale, en attendant que la motilité volontaire revienne par suite de la restauration du nerf, on peut rendre un réel service au malade en lui appliquant, dans la paume de la main, une simple planchette qui maintient les premières phalanges en extension sur les métacarpiens. Dans ces conditions, en effet, la flexion et l'extension volontaires des deuxième et troisième phalanges deviennent possibles et l'impotence fonctionnelle de la main se trouve réduite dans une large mesure.

B. Paralysie radiale saturnine.

Étiologie.

La paralysie radiale d'origine plombique atteint surtout les personnes manipulant, de par leur profession, les sels de.plomb : les typographes, les plombiers, les peintres, etc., chez lesquels le plomb s'introduit dans l'organisme soit par voie respiratoire : inhalation des poussières; soit par voie digestive : malpropreté desjnains venant en contact avec les aliments. Dans ces cas elle constitue une véritable maladie professionnelle.

Elle ne nécessite toutefois pas l'introduction dans l'organisme de quantités massives de plomb produisant un véritable empoisonnement rapide et brutal.

Elle est plutôt, dans le plus grand nombre des cas, la conséquence d'une intoxication chronique due à l'introduction, pendant un temps prolongé, de quantités infinitésimales. C'est une intoxication lente dont la cause occasionnelle peut très souvent passer inaperçue et demande de la part du médecin beaucoup de sagacité pour pouvoir être mise en évidence.

Des cas avérés d'intoxication saturnine ont pu être attribués à l'usage journalier de siphons d'eau de Seltz, et cela à cause de Tétain plus ou moins mélangé de plomb qui constitue la tète du siphon et que l'acide carbonique dont l'eau est chargée attaque au passage. Il en est de même des conduites qui servent à la canalisation soit de l'eau , soit de la bière, surtout lorsque le liquide a séjourné quelque temps dans la conduite et a eu le tem£s d^n attaquer les parois.

L'intoxication est quelquefois plus insidieuse encore. Nous avons eu l'occasion d'observer une paralysie radiale saturnine typique chez une femme de la campagne conservant son tabac à priser dans uneTâbàtière en plomb. De même encore nous avons pu rattacher une paralysie radiale bilatérale typique à l'intoxication produite par l'usage journalier de cuillères à soupe fraîchement étamées.

Symptomatologie .

La paralysie radiale due à l'intoxication par le plomb atteint les deux nerfs radiaux, avec prédominance d'action toutefois sur le nerf radial du côté droit. L'intoxication envahit tout l'organisme ) ainsi que le prouvent l'existence des coliques et le liseré plombiqiie des gencives, consistant en un liseré de coloration bleue foncée le long du bord libre des gencives, dans le voisinage immédiat de la couronne des dents. La localisation dans le domaine des nerfs radiaux semble être déterminée par le travail exagéré auquel les muscles extenseurs des doigts de la main sont soumis. Ce qui

semble le prouver c'est que, dans les conditions ordinaires, la paralysie survient d abord dans la main droite chez les droitiers et du côté gauche chez les gauchers, avant d'envahir les muscles innervés par ; le nerf radial du côté opposé ; c'est que dans tous les cas la paralysie n'atteint que les muscles extenseurs de la main et des doigts, / tandis qu'elle respecte le muscle long supinateur et le muscle triceps brachial innervés cependant par le même nerf (fig. 68).

La paralysie radiale déterminée par l'intoxication saturnine est lente et progressive. Tous les muscles innervés par le nerf radial ne sont pas atteints en même temps. Au début la paralysie se localise tout d'abord dans le muscle extenseur commun des doigts, amenant la flexion du troisième et du quatrième doigts avec persistance du mouvement d'extension de l'indicateur' et de l'annulaire. C'est ce qu'on appelle Id, paralysie en cornes.

Elle envahit ensuite Jes muscles extenseurs propres du petit doigt et de l'indicateur, puis V abducteur et les extenseurs du pouce. Plus tard

Fig. 68.

Paralysie radiale saturnine.

encore elle intéresse les muscles radiaux et le court supinateur , c'està-dire presque tous les muscles innervés par la branche profonde du nerf radial. Elle respecte le muscle long siipinateiir et le muscle triceps brachial.

La paralysie radiale plombique est toujours une paralysie dégénérative. Elle s'accompagne de réaction de dégénérescence, déjà manifeste huit jours après le début, et d'atrophie.

Le diagnostic est facile surtout si on tient compte : 1° de la profession du malade, 2° de l'évolution de la paralysie,

3° des signes concomitants d'intoxication plombique : le liséré des gencives et les coliques plombiques. En cas de doute on peut recourir à un examen des éléments figurés du sang. Dans l'intoxication plombique chronique il survient, en effet, une anémie ^particulière caractérisée par la présence d'érythrocytes granuleux Sbasophiles.

Pronostic.

Le pronostic est favorable. La récidive est toutefois fréquente, même en l'absence de toute nouvelle intoxication et cela uniquement par surmenage des muscles.

Traitement.

Le traitement est avant tout prophylactique. Tous les ouvriers qui manipulent les sels de plomb doivent être renseignés sur les dangers d'intoxication^auxquels ils sont exposés et sur les moyens de les prévenir, dont le plus important est une extrême propreté des mains.

Quand la paral3^sie est établie, il faut soumettre les muscles, comrne dans toute paralysie périphérique, à un traitement électrique.

Contre l'mtQxicatiqn générale de l'organisme on conseille l'iodure de potassium à raison de i à 2 grammes par jour.

Autres paralysies périphériques.

Les autres paralysies périphériques ne nécessitent pas une étude particulière. Il suffira, pour les faire reconnaître, de signaler quelques symptômes caractéristiques et en quelque sorte pathognomoniques de quelques-unes d'entre elles.

La paralysie du muscle grand dentelé — innervé par le nerf thoracique latéral, branche du plexus brachial — donne à l'omoplate une position caractéristique connue sous le nom d^omoplatc ailée ou encore d'épaule ailée. Dans les conditions normales le muscle ^rand

dentelé applique, par sa tonjcité, l'omoplate contre la face posté-

FiG. 6g. FiG. 70. FiG. 71. FiG. 72.

Paralj'sie traumatique du muscle grand dentelé du côté droit.

rieure de la cage thoracique. Lorsque le muscle est paralysé, l'omoplate se détache deLacage thoracique surtout par la partie voisine de son bm'd spinal (fig. 69, 73 et 75). Cette saillie du bord interne de l'omoplate s'accentue considérablement pendant les divers mouvements se passant dans l'articulation scapulo-humérale, surtout le mouvement d'abduction du membre supérieur (fig. 70 et 74). L'élévation du membre supérieur jusque dans la position horizontale reste possible grâce à la contraction du muscle deJ^toïde(fig. 70). Pendant ce mouvement toutefois l'omoplate quitte laçage thoracique et son bord spinal se soulève {ûg. 70 et 74). L'élévation du membre au-dessus du plan horizontal est impossible, car ce mouvement nécessite un glissement de l'omoplate en avant par contraction du muscle grand dentelé. Le malade tâche d'y supplier par une courbure latérale exaspérée de la colonne vertébrale (fig. 71 et 72). Ce qui prouve bien que c'est la position vicieuse de l'omoplate qui limite le mouvement d'élévation du bras, c'est qu'il suffit d'appliquer passivement l'omoplate contre la cage thoracique pour voir le mouvement s'exécuter plus facilement. Il^n est de même quand le malade appuie énergi- FiG. 74. quement le dos contre un mur.

Épaules ailées dans un cas de La paralvsic du grand dentelé due â une

myopath.c primitive progrès- lésiorTdù nerf cst rare, nous Tavons" vu sur-

sive de 1 adulte, type scapulo- — -7 - ' .

humerai. venir chez un ouvrier à la suite d'un eff"ort

Fig.

violent (fig. 6g à 72). On l'observe d'une façon régulière dans^les formes scapulo-humérales de la m3"opathie primitive progressive (figTyS à 75).

La paralysie cubitale donne à la main une forme caractéristique qu'on appelle la jnain en £yiffe Le nerf cubital innerve, par sa branche palinaive profonde, les muscles de l'éminence hypothénar, tous les muscles interosseux, les inusclês lombricaux internes et le muscle adducteur du pouce. Les muscles interosseux sont, normalement, fléchisseurs de la première phalange sur les métacarpiens et extenseurs de la deuxième et de la troisième phalange sur la première.

La paralysie des interosseux entraîne, comme conséquence, Vhyperextension de la première phalange

sur les métacarpiens par la tonicité normale des muscles extenseurs, et Is. flexion de la deuxième et de la troisième phalange sur la première

FiG. 75.

Épaules ailées. Myopathie primitive progressive intéressant les quatre membres. L'atrophie et la paralysie sont complètes aux membres inférieurs.

FiG. 76. FiG. 77.

Section accidentelle du nert cubital au poignet. Aplatissement de l'éminence hypothénar. Atrophie du premier inferosseux; main lé;.jérement en griffe. La ligne limite la zone d'anesthésie cutanée.

par la conservation du tonus normal des muscles fléchisseurs profond et superficiel des doigts. C'est ce quj jbrmeja2»a»i en griffe

[fiçr. 76 et 77). La paralysie cubitale entraîne encore l'abolition des mouvements d'abduction et d'adduction des doigts. Elle s'accompagne, au bout de quelque temps, d'atrophie et de réaction de

FiG. 78.

Section accidentelle du nerf cubital au poignet. Aplatissement de l'éminence hypothénar. Atrophie du premier interosseux et de l'adducteur du pouce. Main légèrement en griffe. La ligne noire limite la zone d'anesthésie cutanée.

dégénérescence. L'atrophie se manifeste par l'aplatissement de l'éminence hypothénar (fig. 78) et par la dépression des espaces interosseux le long de la face dorsale de la main, dépression qui

est surtout évidente au niveau du premier espace (fig. 76) par suite de l'atrophie du muscle interosseux correspondant et du muscle adducteur du pouce.

ha. paralysie des muscles de la main innervés par le nerf médian amène l'abolition des mouvements d'opposition du pouce. Si le muscle long fléchisseur propre du pouce est conservé, la flexion de la seconde phalange et l'adduction du pouce sont encore possibles. Quand on demande alors au malade de mettre le pouce en opposition avec les autres doigts, il fléchit le pouce dans la paume de la main, mais ne parvient pas à mettre sa

FiG. 79.

Atrophie des muscles de l'éminence thénar. Abolition des mouvements d'opposition du pouce.

face palmaire en contact avec celle de l'extrémité des autres doigts (fig. 79). Au bout de quelque temps la paralysie est accompagnée d'atrophie, ce qui amène l'aplatissement de l'éminence thénar. Cet aplatissement donne à la main un aspect spécial qui lui a fait donner le nom de main de singe.

Si la paralysie atteint également les muscles de l'avant-bras innervés par le nerf médian, la main se met en extension sur l'avant-bras par prédominance d'action des muscles extenseurs. C'est ce qu'on appelle la main de prédicateur.

Une lésion du nerf péronier ou nerf sciatique poplité externe est suivie de la paralysie des muscles péroniers latéraux , des muscles extenseurs des orteils et surtout de celle du tibia antérieur et du péronier antérieur qui sont les fléchisseurs du

FlG. 80.

Steppage bilatéral dans un cas de polynévrite tuberculeuse.

Steppage du côté droit. Paralysie du sciatique poplité externe à la suite d'une injection d'alcool dans le nerf sciatique droit.

pied sur la jambe. Cette paralysie entraîne la chute du pied Elle donne à la marche une forme caractéristique qu'on désigne sous le nom de steppage. Quand le malade atteint de steppage lève le genou pour détacher le pied du sol, la pointe du pied s'abaisse par paralysie des fléchisseurs; pour pouvoir la soulever il faut que le malade élève le genou d'une façon anormale (fig. 80 et 81).

Les paralysies radiculaires.

La paralysie radiculaire est due à la lésion d'une ou de plusieurs racines~aTitérieures des nerfs spinaux. Cette paralysie reconnaît toujours pour cause le traumatisme. Elle intéresse exclusivement les racines antérieures des nerfs spinaux qui interviennent dans la constitution du plexus brachial.

A. La plus commune est la paralysie radiculaire obstétricale^ sur-

venant à la suite d'un accouchement difficile lorsque le médecin £u la sage-femme ont dû exercer des tractions un peu vives soit sur la tête, soit sur un membre supérieur, tractions par lesquelles des racines du plexus peuvent être tiraillées et même arrachées au niveau de leur insertion médullaire. On distingue deux types de paralysie obstétricale : un type supérieur et un type infeneûr.

Dans le type supérieur la lésion intéresse la racine antérieure du cinquième et du sixième nerf cervical. Elle se traduit au dehors par une paralysie musculaire dont la distribution, dite radiculaire, intéresse des muscles innervés par plusieurs nerfs périphériques : le deltoïde, le sus- et sous-épineux, le petit rond, le biceps, le brachial antérieur, le long supinateur et le court supinateur. Cette paral3^sie peut encore être provoquée par une fracture de la clavicule lors de l'accouchement et par la compression consécutive des racines antérieures du cinquième et du sixième nerf cervical soit^par un segment osseux, soit par le cal. Le membre supérieur occupé j-lors une position caractéristique. Il pend le long du tronc, en pronation forcée, la face palmaire de la main tournée en arrière par prédominance d'action des muscles rotateurs internes (le sousscapulaire) et pronateurs, à la suite de la paralysie des rotateurs externes (sous-épineux et petit rond) et du muscle court supinateur. Les mouvements de supination de la main et de l'avant-bras, le mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras et le mouvement d'abduction du bras sont abolis.

Dans le type inférieur il y a lésion des racines antérieures du premier nerf dorsal et du huitième nerf cervical. II se caractérise par une paralysie intéressant surtout les petits muscles~de^la main et les muscles de la région antérieure de l'avant-bras. Outre cette paralysie périphérique, la lésion de ces deux racines intéresse encore les hbres cilio-spinales, fibres qui doivent se rendre par les

rameaux communicants de ces deux nerfs et le sympathique cervical jusque dans le ganglion cervical supérieur. La lésion de ces fibres cilio-spinales se traduit cliniquement par un léger i^JG 82. rétrécissement de la fente palpé-

Myosis et rétrécissement de la fente palpébrale bralc du CÔté Correspondant, Un à gauche. . , , •

léger myosis ou rétrécissement de la pupille, avec conservation du réflexe pupillaire à la lumière et à la convergence, et un léger enfoncement du globe oculaire dans l'orbite (fig. 82).

B. La paralysie radiculaire n'est pas toujours obstétricale, elle peut survenir chez l'adulte à la suite d'un traumatisme portant directement ou indirectement sur les racines antérieures des nerfs du plexus brachial. C'est ainsi que nous avons vu un cas de paralysie radiculaire iiifcricurc avec troubles oculaires à la suite d'une chute sur la paume de la main (fTg. 82). Nous avons vu de même survenir un cas typique àe par ésie radiculaire supérieiire\n\.éïess^ut\e âLoXioiàe,, ie^Tûs^ eî sbus-épineux, le biceps, le brachial antérieur et les deux supinateurs à la suite d'une luxation incomplète de la cinquième vertèbre ceryicale sans S3^mptôme aucun de compression médullaire.