LES NÉVRALGIES EN GÉNÉRAL

On désigne sous le nom de névralgie des douleurs plus ou moins aiguës survenant le long du trajet d'un nerf sensitif ou mixte, ainsi que dans sa zone de distribution périphérique, sans être accompagnées d'altérations anatomiques grossières du nerf que nos moyens d'investigation permettent de mettre en évidence, et sans amener de déficit dans ses fonctions.

Symptomatologie.

La douleur est donc le symptôme principal de la névralgie. Cette douleur peut être spojitanée ou provoquée.

La douleur spontanée a une intensité qui n'est pas toujours la même. Elle présente des accès, des exacerbations, de véritables périodes paroxystiques caractérisées par des douleurs spéciales que les malades comparent à des élancements, des piqûres, des déchirures ou encore des brûlures ; ces douleurs sont tellement vives qu'elles arrachent des cris aux malades. Ces crises paroxystiques sont entrecoupées de périodes plus ou moins longues pendant lesquelles la douleur persiste, douleur supportable, ayant plus ou moins le caractère d'une douleur sourde, rongeante. Il y a donc une douleur spontanée continue et une douleur spontanée intermittente. Les douleurs paroxystiques peuvent être réveillées par des mouvements plus ou moins brusques (mouvement de mastication pour la névralgie trifaciale, mouvement d'inspiration profonde pour la névralgie intercostale, mouvement de la marche pour la scia-

tique, etc.), par les impressions brusques de froid, de chaud et même par de simples frôlements de la surface cutanée.

La douleur peut être provoquée principalement par une pression un peu vive exercée sur le nerf malade. Cette douleur à la pression présente des points de prédilection appelés ^om/5 douloureux de Valleix.

On les trouve :

1° aux endroits où un filet du nerf traverse une aponévrose avant de devenir sous-cutané;

2° aux endroits où le nerf sort d'un conduit osseux ;

3° aux endroits où le nerf vient en contact direct avec une surface osseuse contre laquelle il peut être comprimé.

Comme symptômes secondaires on peut observer dans le domaine cutané correspondant au nerf intéressé :

a) de V hyper esthésie et des paresthésies suivant le degré de la lésion. L'hyperesthésie est parfois tellement intense que le moindre contact est douloureux. Uanesthésie n'est pas un symptôme de la névralgie : elle indique une lésion beaucoup plus profonde du. nerf telle qu'on l'observe dans la névrite ;

b) des troubles vasomoteurs amenant tantôt la pâleur, tantôt la rougeur de la peau ou de l'œdème localisé;

c) des troubles sécrétoires consistant en hypersécrétion de la sueur, des larmes, de la salive.

Ces^troubles sécrétoires sont souvent d'origine réflexe ;

d) des troubles tro-

phiques surtout dans les cas anciens : chute partielle et décoloration des cheveux dans la névralgie du trijumeau ; pigmentation de la peau, état luisant de la peau que les auteurs anglais désignent sous le nom de glosso-skin, etc. ;

e) des spasmes cloniques réflexes dans les muscles, principalemient dans ceux de la face : tic de la face dans la névralgie du trijumeau, appelée encore tic douloureux .

FiG. 99.

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Herpès zoster à distribution radiculaire.

/) Parmi les troubles trophiques de la névralgie on' signale encore une éruption spéciale de la peau caractérisée par la formation de plaques érythémateuses sur lesquelles se développent des vésicules placées en groupes. C'est le zona ou Yherpes zoster. On l'attribue le plus généralement à une lésion irritative des ganglions spinaux. L'herpès zoster est accompagné de douleurs très vives. Ce qui prouve bien que la cause initiale réside ou dans la racine postérieure du nerf, ou dans le ganglion, c'est que la distribution de l'herpès affecte une disposition nettement radiculaire(fig.ggetioo).

g) Quand la névralgie dure longtemps elle peut retentir sur l'état général du malade et amener des troubles plus ou moins profonds dans la nutrition ainsi que de la dépression nerveuse caractérisée par une modification du caractère, de l'irritabilité, du dégoût pour le travail, etc.

Etiologie.

On attribue généralement les névralgies à des causes prédisposantes et à des causes occasionnelles ,

Comme causes prédisposantes les auteurs signalent le terrain névropathique, la diathèse arthritique et la débilité constitutionnelle (anémie, chlorose, artériosclérose, cachexie). Il est difficile toutefois déjuger, dans un cas donné de névralgie, de l'importance du rôle joué par l'une ou l'autre de ces causes prédisposantes. Celles-ci ne peuvent d'ailleurs intervenir que dans ce qu'on appelle la névralgie idiopathiqne, indépendante de toute cause locale, c'està-dire la névralgie due soit au refroidissement, soit à une intoxication ou à une infection.

Les causes occasionnelles des névralgies sont ou des causes externes, ou des causes internes. Comme causes externes on signale les traumatismes divers (compression ou blessure) portés sur le nerf et le refroidissement .

Les causes internes sont locales ou générales. Parmi les causes interneslocales, les plus importantes sont les /wm^Mrs (intracranienne comprimant le trijumeau, ou intrarachidienne comprimant les racines postérieures des nerfs spinaux ou les racines de la queue de cheval) et les compressions déterminées soit par une luxation de vertèbre, un mal de Pott, un cancer vertébral ou une pachyméningite.

Comme causes générales on signale les infections et surtout les intoxications, soit par le paludisme ou le diabète, soit par l'alcool, le tabac, le plomb, le mercure, l'arsenic, etc.

Anatomie pathologique.

On ne connaît rien concernant la nature de la lésion anatomopathologique qui peut produire la névralgie. Même pour les névral-

gies idiopathiques, ou^névralgies qui ne sont pas dues à une cause locale externe ou interne, on ne connaît rien concernant le siège de cette lésion anatomo-pathologique. Ce que l'on doit admettre c'est que, la névralgie n'entrainant jamais de symptôme de déficit dans la sensibilité cutanée, la lésion, cause de la névralgie, ne doit pas être suffisante pour interrompre automatiquement la conductibilité des fibres nerveuses Le cylindraxe de ces fibres conserve donc sa continuité anatomique, il en résulte qu'il ne peut y avoir dans les fibres intéressées aucune trace de dégénérescence secondaire.

Dès que la lésion est suffisante pour entraîner et de la dégénérescence secondaire et du déficit fonctionnel, il ne s'agit plus de névralgie mais de véritable névrite.

Il y a d'ailleurs entre la névralgie et la névrite un passage graduel tel que les phénomènes cliniques ne permettent pas toujours d'établir exactement où finit la névralgie et où commence la névrite.

Aussi parle-t-on souvent de névralgie-névrite.

Comme d'autre part il existe ou peut exister, chez les hystériques, de fausses névralgies dont les douleurs, fortement influencées par les émotions morales, ne suivent pas exactement le trajet du nerf et qu'il y a absence complète des points de Valleix, on peut aussi parler de névralgie-névrose.

Névralgie-névrose, névralgie nette, névralgie-névrite et névrite sont des états pathologiques dont le diagnostic précis ne peut se faire que dans des cas typiques.

Diagnostic.

Ce qui différencie la névralgie-névrose de la névralgie proprement dite ce sont donc

1° les douleurs qui ne suivent pas le trajet du nerf,

2° l'absence des points de Valleix. Mais ces deux caractères ne suffisent pas pour pouvoir porter le diagnostic de névrose, puisqu'on peut les rencontrer également dans les douleurs lancinantes du tabès et^ans toutes les névralgies dues à la compression des racines postérieures (lésion des racines de la queue de cheval, compression des racines postérieures dans le mal de Pott, le cancer vertébral^etc). Il faut encore tenir compte, pour faire le diagnostic de névralgie-névrose : i° de l'absence de tout autre symptôme permettant de conclure à l'existence d'une lésion organique.

2° de la présence d'autres symptômes caractéristiques de l'hystérie parmi lesquels le plus important, dans le cas donné, nous semble être le peu de retentissement que les fausses douleurs névralgiques, en apparence si intenses, exercent sur l'état général du malade.

Ce qui permet de faire le diagnostic différentiel entre la névralgie et la névrite c'est que dans la névrite :

1° la douleur est continue, sans intermittence aucune;

2° le nerf atteint est douloureux à la pression sur toute son étendue;

3*^ il y a des symptômes de déficit fonctionnel consistant le plus souvent en paralysie suivie d'atrophie, quelquefois aussi en anesthésie.

Le diagnostic de névralgie posé, il faut tâcher d'en reconnaître la cause et. à cet effet, rechercher si l'on se trouve en présence d'une névralgie idiopathiqiie, ou d'une névralgie symptomatiqiie.

Les névralgies symptomatiques dues à une cause locale sont le plus souvent faciles à reconnaître à cause des symptômes concomitants, abstraction faite cependant des névralgies dues à la compression des racines de la queue de cheval et qui, au début, peuvent en imposer pour une sciatique. Mais la pression du nerf n'est nullement douloureuse et, au bout d'un temps variable, les douleurs névralgiformes apparaissent des deux côtés.

Les névralgies dues à une cause générale peuvent être confondues plus facilement avec la névralgie idiopathique ou névralgie par refroidissement.

Toutefois dans l'intoxication paludéenne la marche de la^névralgie est tj'pique, elle revient à intervalles fixes et se localise de préférence soit dans le nerf ophtalmique de Willis. soit dans le nerf occipital, soit dans le nerf sciatique.

Dans le diabète, la névralgie intéresse de préférence le nerf sciatique ou le nerf maxillaire inférieur. Elle survient des deux côtés.

Pronostic.

Le pronostic est variable d'après la cause. La névralgie idiopathique a quelquefois une marche rapide : elle guérit en quelques semaines. Le plus souvent son évolution est lente; elle persiste pendant des mois et même des années.

Traitement.

Le traitement de la névralgie syniptomatiqiie doit être avant tout un traitement causal.

Le traitement symptomatique se confond avec celui de la névralgie idiopathique.

Dans la névralgie idiopathique on recommande :

1° les médicaments calmants appelés nervins; antipyrine (o,5 à I gr.) phénacétine, antifébrine, soit seuls, soit combinés ; puis le pyramidon à raison de q,3q à o,5o gr. plusieurs fois par jour ;

2° les révulsifs appliqués lejong du nerf malade : vésicatoire, pointes de feu, pulvérisation de chlorure d'éthyle ;

3° l'électricité sous forme de courant galvanique quand la douleur est très intense : une large électrode positive est appliquée sur le nerf et on laisse passer un courant de i à 5 milliampères pendant trois à cinq mmutes. Quand la douleur est moins vive on peut recourir au courant faradique sous forme de brosse faradique ;

4° la morphine ne doit être utilisée que dans les cas graves et quand tous les autres traitements ont échoué.

Dans ces dernières années on a préconisé et avec succès des injections dans le nerf ou autour du nerf malade.

Pour les nerfs exclusivemmt sensitifs on peut recourir à des injections d'alcool à 8o°, qui doivent se {sLue datis le nerf lui-même. On injecte un demi-centimètre cube, un centimètre cube ou plus d'après l'importance du nerf. Cette injection, quand elle est bien faite, fixe le nerf sur place dans toutelajpartie qui a été touchée par l'alcool. Cette nécrose du nerf est suivie de la dégénérescence de toutes les fibres du bout périphérique

Dans les îierfs mixtes les injections d'alcool sont contre-indiquées et cela parce que la destruction du nerf entraîne des paralysies persistantes. C'est ainsi que nous avons vu une malade atteinte de paralysie et d'atrophie dans le domaine du nerf sciatique poplité externe à la suite d'une injection d'alcool faite dans le nerf sciatique à la partie supérieure de la cuisse. Dans ces cas on recommande des injections plus ou moins massives de sérum physiologique. Dans le nerf sciatique on a injecté jusque cent centimètres cubes de sérum. L'injection est très douloureuse. Trois à cinq heures après l'injection il survient généralement un accès de fièvre pouvant aller jusque 39°5 , durant 3 ou 4 heures. Cette élévation de température s'observe d'ailleurs en cas d'injection sous-cutanée de sérum. L'injection de sérum doiFetre théoriquement intraneiirale, c'est-à-dire faite dans l'épaisseur du nerf, mais cette condition n'est pas toujours facile à réaliser.

L'injection se fait, en effet, quelque peu au hasard. A la partie supérieure de la cuisse, à égale distance de l'ischion et du grand trochanter, on enfonce perpendiculairement une longue aiguille à bec^très court. Dès que l'aiguille pénètre dans le nerf sciatique le malade accuse une vive douleur souvent localisée dans le gros orteil. A ce moment se fait l'injection sans que l'on puisse juger de la quantîté^de sérum qui entre réellement dans le nerf. Comme l'opération n'offre aucun danger, si le résultat obtenu n'est pas favorable^^ on peut faire une nouvelle tentative au bout de quelques jours. On admet généralement que les injections intraneurales de

sérum agissent par effet ]nécanique en dissociant quelque peu les fibres nerveuses et en rompant les adhérences qui peuvent s'y être prodÂlîtes. Il est probable aussi que les effets utiles obtenus sont dus à ce fait que la légère compression du sérum sur les fibres nerveuses retentit sur les cellules d'origine de ces fibres, y détermine un léger degré de chromolyse et par suite une activité nutritive plus intense. Les injections de sérum physiologique et d'alcool sont les seules à recommander. On a conseillé des injections de cocaïne, mais il y a danger d'intoxication. On a recommandé aussi les injections d'air, mais elles exposent à des embolies gazeuses.