LES NÉVRALGIES EN PARTICULIER

Tout nerf périphérique renfermant des fibres de sensibilité peut être^tteint de névralgie.

Pour être complet nous devrions donc passer en revue tous les nerfs sensibles ou mixtes périphériques. Cela est aÎDSolument inutile. Connaissant la distribution anatomique des nerfs, le diagnostic de névralgie, dans un cas donné, ne peut pas présenter de grandes difficultés. Il y a cependant quelques névralgies plus fréquentes que les autres ou se présentant avec des symptômes spéciaux qui demandent une étude spéciale. Ce sont : la névralgie du trijumeau^. la névralgie intercostale et la névralgie du nerf sciatiqiie.

La névralgie du nerf trijumeau.

Cette névralgie porte encore le nom de névralgie trifaciale, de prosopalgie et de tic douloureux de la face.

Anatomie.

Le nerf trij umeau est remarquable par l'étendue de sa zone de distribution, sa situation superficielle et les nombreux canaux osseux par lesquels passent plusieurs des branches qui en proviennent.

La partie sensitive du nerf trijumeau sort du pont de Varole par un gros faisceau de fibres qui forme la grosse racuie. Ellejpasse audessus du bordsupérieurdu rocheretprésente,surlafacesupérieure de la grande aile du sphénoïde, son gros ganglion semi-lunaire ou de Casser d'où partent trois branches périphériques : le nerf ophtalmique, le nerf maxillaire supérieur et le nerf maxillaire inférieur.

Le nerf ophtalmique longe la paroi externe du sinus caverneux pour entrer dans l'orbite par la fente sphénoïdale. A ce niveau il se divise en nerf nasal, nerf frontal et nerf lacrymal. Ces trois branches traversent l'orbite d'arrière en avant : le nerf lacrymal innerve la glande lacrymale, la peau et la conjonctive de l'angle externe de

l'œil ; le nerf frontal est^2pli^^é contre la voûte de l'orbite, il se divise en frontal interne et frontal^ externe qui contournent le rebord orbitaire supérieur pour s'épanouir dans la paupière supérieure et la peau de la région frontale ; \e neff nasal se divise en nerf nasal externe, quij.mierve la peau et la conjonctive de l'angle interne de l'œil, ei en nerf nasal interne qui se termine dans la peau du lobule du nez (nerf naso-lobaire).

'Lejieif maxillaire siipérieiir sort du crâne par le trou maxillaire supérieur, traverse la fosse ptéry go-maxillaire, entre dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire, parcourt la gouttière et le canal sous-orbitaire, pour sortir par le trou sous-orbitaire et s'épanouir dans la peau de la paupière inférieure, de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. Il fournit : les nerfs sphéno-palatins qui se rendent dans le ganglion sphéno-palatin d'où naissent les nerfs palatins innervant la muqueuse de la voûte palatine et du voile du palais, et les nerfs naso-palatins innervant en grande partie la muqueuse des fosses nasales ;

le nerp teniporo-maxillaire qui entre dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire et se divise en rameau temporal, innervant la peau de la partie antérieure de la région temporale, et en ra^neau malaire traversant le canal malaire et se terminant dans la peau de la région molaire;

les nerfs dentaires supérieurs et postérieurs et le nerf dentaire supérieur et antérieur innervant les^ gencives et les racines des dents supérieures.

Le nerf maxillaire inférieur sort du crâne par le trou maxillaire inférieur et se divise dans la fosse zygomatique en

nerf lingiiçil innervant les deux tiers antérieurs du dos de la langue,

nerf dentaire inférieur parcourant le canal dentaire inférieuret se divisant en rameau incisif tX rameau mentonnier. Celui-ci sort par le trou mentonnier et innerve la peau de la région mentonnière ainsi que celj^e de la lèvre inférieure,

nerf buccal, nerf auriculo-temporal, nerf massétérin, nerf ptérygouiien et nerf temporal.

Physiologie.

Par ses fibres de niotilité, renfermées dans le nerf maxillaire inférieur, le nerf trijumeau innerve les rnuscles de la mastication, le muscle mylo-hyoïdien et leventre antérieur du muscle digastrique.

Vdiï^ses fibres de sensibilité il innerve la peau de la région frontale et de la plus grande partie de la face, la conjonctive oculaire, la muqueuse des fosses nasales ainsi que celle de la cavité buccale.

— go —

Etiologie.

La névralgie trifaciale peir^^re^due à des causes externes et à des causes internes. La cause externe la plus fréquente est le refroidissement.

Comme causes internes locales on signale la carie dentaire, l'éruption de la dent de sagesse^ les diverses affectionsjlu nez et des sinus voisins, ainsi que la compression exercée sur les branches du nerf par une inflammation du périoste ou même par une tumeur intéressant le sinus caverneux.

Comme causes internes générales il y a l'impaludisme et les maladies infectieuses, surtout l'influenza et la fièvre typhoïde.

Symptomatologie.

La névralgie trifaciale n'est jamais bilatérale si ce n'est dans le diabète. Elle affecte rarement les trois branches à la fois. Le plus souvent la névralgie atteint une ou deux branches.

J.cUai

FiG. lOI.

Les branches cutanées du nerf trijumeau.

Les accès de douleurs ou crises paroxystiques sont d'une intensité effroyable, arrachant des cris au malade; leur durée est variable allant de quelques minutes à une heure. Les crises.

fréquentes jusque cent par jou£ et même plus, sont provoquées par le moindre mouvement intéressant les muqueuses innervées par le nerf trijumeau : la mastication, la déglutition, l'acte de parler, d'éternuer, de se moucher, etc.

Les points douloureux ou points de Valleix se trouvent {fig. loi) :

1° au niveau de l'échancrure sus-orbitaire par où passe le rameau frontal externe,

2° au niveau du trou sous-orbitaire,

3" au niveau du trou malaire,

4° au niveau du trou mentonnier.

En dehors de ces points douloureux au niveau desquels le nerf intéressé peut être comprimé, on signale encore

5° le point apophysaire de Trousseau situé au niveau de la deuxième et troisième apophyse épineuse cervicale et de la protubérance occipitale externe.

A côté de ce symptôme principal, la douleur, on observe comme symptômes accessoires :

a) des troubles moteurs, contractions réflexes dans les muscles de la face, véritables tics réflexes ;

b) de V hyper est hésie dans le domaine cutané intéressé, quelquefois tellement intense que le

moindre attouchement provoque la douleur;

c) desjroubles vaso-moteurs :

pâleur ou rougeur de la face avec œdème localisé ;

d) des troubles sécrétoires consistant en larmoiement, hy;j)ersécrétion salivaire et hypersécrétion nasale.

e) Dans certains cas de Fig. 102. névralgie localisée dans le

domaine du nerf ophtalmique, on peut voir survenir les troubles trophiques caractéristiques de l'herpès zoster : c'est lejrowrt ophtalmique (fig. 102). Il s'agit alors plutôt de névralgie-névrite que de névralgie De plus on admet que, dans ces conditions, la lésion intéresse plus particulièrement la partie correspondante du ganglion de Casser, la racine sensitive du nerf, ou même se localise dans la protubérance annulaire elle-même.

Le zona ophtalmique expose à des complications oculaires : conjonctivite, kératite, abcès de la cornée et même iritis.

Diagnostic.

Il y a quelques affections locales auxquelles il faut penser avant de porter le diagnostic de névralgie trifaciale. Ce sont :

Vodoiitalgie ou mal de dent, mais alors le nerf n'est pas sensible à la pression et la dent malade est douloureuse;

Vinflammatio7i du sinus du maxillaire : dans cette affection la douleur est continue sans élancements ni crises paroxystiques;

le rhumatisme articulaire localisé dans l'articulation temporomaxillaire, la douleur siège dans l'articulation et augmente par la mastication;

la migraine qui survient également par accès, elle est accompagnée de vomissement ;

les douleurs fulgurantes du tabès dans le domaine du trijumeau.

Pronostic.

Le pronostic varie d'après la cause. Dans les cas de névralgie idiopathique le pronostic est favorable.

Traitement.

Avant de traiter les douleurs névralgiques dans le domaine du trijumeau il faut faire un examen complet des dents, des os de la face, du nez et même de l'oreille moyenne.

~^uand il y à soupçon de syphilis il faut instituer le traitement spécifique.

En cas d'infection paludéenne on donne le sulfate de quinine à la dose de un à trois grammes par jour.

Comme traitement interne on recommande les nervins.

Dans un certain nombre de cas de névralgie intense, nous avons obtenu un soulagement manifeste par le traitement, à doses progressives, d'opium combiné avec l'électricité galvanique ou faradique. On commence par de l'extrait thébaïque à raison de trois centigrammes par jour en trois doses, que l'on augmente progressivement et rapidement de façon à arriver à 3o, 40 et même 5o centigrammes d'extrait par jour jusqu'à la dose calmante. On la maintient pendant quelques jours puis on diminue lentement les doses journalières.

Le traitement opiacé est assez long. S'il^tarde à calmer les douleurs, ou bien si celles-ci sont trop vives, on peut recourir aux injections d'alcool à 80". Pour le nerf maxillaire supérieur, rien de plus facile que d'introduire l'aiguille dans le trou sous-orbitaire et d'injecter dans le nerf un demi ou un centimètre cube d'alcool. Quand l'injection est bien faite il y a anesthésie instantanée dans la zone cutanée innervée par le nerf sous-orbitaire.

Pour le nerf dentaire inférieur l'injection peut se faire par le trou mentonnier, mais le bec de l'aiguille doit être très court à cause de l'obliquité de la partie terminale du canal dentaire inférieur.

L'injection d'alcool est plus difficile dans le nerf frontal externe à cause de l'absence presque constante du trou sus-orbitaire.

Si ces injections périphériques ne calment pas, on recommande de recourir à des infections dans et autour du nerf directement à la base du crâne et même dans l'épaisseur du ganglion de Casser.

L'injection dans le tronc du nerf ophtalmique n'est pas à conseiller à cause de sa situation dans le sinus caverneux.

Pour le nerf maxillaire supérieur et le nerf maxillaire inférieur, on a conseillé d'enfoncer l'aiguille sur une profondeur de 4 à 5 centimètres, en prenant certains points de repère.

Dans des mains habiles ces injections ont donné des résultats, mais l'opération devant se faire en quelque sorte à l'aveuglette et au hasard, on n'est jamais sur d'avoir bien injecté l'alcool en quantité suffisante dans le nerf.

Le nerf dentaire inférieur est encore abordable à son entrée dans le canal dentaire inférieur en enfonçant l'aiguille par la cavité buccale.

Si ces traitements restent sans résultat on peut recourir à l'intervention opératoire. La simple section du nerf n'est pas à conseiller, puisqu'elle jexpose à des récidives par régénération des fibres nerveuses. Si Ton recourt quand même à une intervention chirurgicale il va-ut mieux procéder à Varrachement violent de la partie centrale du nerf et cela dans le but d'amener, vu la gravité du traumatisme, l'atrophie des cellules nerveuses correspondantes dans le ganglion de Casser.

Si__ces interventions faites sur le nerf, en dehors de la cavité crânienne, n'amènent pas de guérison durable, il ne reste plus qu'à recourir soit à la résection du ganglion de Casser lui-même, soit mieux encore à la section de la grosse racine du nerf trijumeau entre le ganglion de Casser et le tronc cérébral. Cette section rétro-gassérienne équivaut à une extirpation physiologique du ganglion , de loin préférable à l'extirpation anatomique proprement dite.

La névralgie intercostale.

Elle intéresse généralement la branche antérieure des nerfs dorsaux ou nerfs intercostaux proprement dits et cela depuis le cinquième jusqu'au neuvième nerf, plus souvent à gauche qu'à droite.

Anatomie.

Au sortir du trou de conjugaison chaque nerf dorsal se divise en une branche antérieure et une branche postérieure (fig. io3).

— lOO

Celle-ci se dirige en arrière, passe entre les apophyses transverses de deux vertèbres voisines pour innerver les muscles du dos et porter la sensibilité à la peau de la face dorsale du troène (i). La branche antérieure parcourt l'espace intercostal correspondant, le long du bord inférieur de la côte supérieure. Les six premiers nerfs

FiG. io3.

Figure schématique montrant l'origine et le mode de distribution des nerfs dorsaux.

intercostaux se laissent poursuivre jusqu'au bord latéral du sternum où ils traversent les muscles pour s'épanouir dans la peau voisine (3). Les six derniers nerfs intercostaux descendent entre le muscle petit oblique et le muscle transverse, puis traversent l'aponévrose de chaque côté de la ligne blanche pour innerver la peau de la partie antérieure de la paroi abdominale.

Sur la face latérale de la cage thoracique chaque nerf intercostal fournit un rameau perforant qui innerve la peau de la région latérale du thorax et de l'abdomen (2).

La névralgie intercostale peut exister sans cause apparente, on

la dit alors idiopathique.

Le plus souvent il s'agit de névralgie symptomatique :

d'une affection grave de la côte (carie),

d'une affection des vertèbres (carie ou carcinome),

d'une affection des racines postérieures (tabès),

d'une affection de la moelle (méningite spinale, tumeurs ou

syphilis).

Symptomatologie.

La douleur spontanée est généralement très forte, elle augmente par les mouvements du thorax (inspiration profonde, toux, etc.).

— lOI —

La douleur peut être provoquée (points de Valleix) :

1° de chaque côté de la colonne vertébrale,

2" de chaque côté du sternum ou un peu en dehors de la ligne blanche,

3° sur la face latérale de la cage thoracique à l'endroit où le nerf intercostal fournit son rameau cutané.

Comme symptômes secondaires, dans les cas graves, on peut voir survenir V herpès zoster dû à une inflammation du ganglion spinal correspondant.

Diagnostic.

Dans les cas de douleurs dans le domaine des nerfs intercostaux il faut penser :

au rhumatisme mîisculaire (dans ce cas il n'y a pas de points douloureux à la pression),

à la. pleurésie a.u. début,

à Varigine de poitrine,

aux douleurs lancinantes du tabès,

aux affections graves de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière pouvant entraîner une compression des racines postérieures.

Pronostic.

Dans les cas de névralgie idiopathique le pronostic est favorable,

même en cas de zona. Dans les cas de névralgie symptomatique le pronostic dépend de la cause.

Traitement.

Le traitement n'est autre que celui indiqué pour les névralgies en général : des révulsifs, de l'électricité, des calmants. L'injection d'alcool est difficile à cause de la situation profonde du nerf. Dans les cas d'herpès zoster on recommande de saupoudrer les parties atteintes de poudre sèche (oxyde de zinc, 5 gr. ; amidon, 10 gr.).

La névralgie du nerf sciatique.

La sciatique est une des névralgies les plus fréquentes, à cause de la longue étendue du nerf et de sa situation plus ou moins su^rfideiie^^qui l'expose aux traumatismes et aujrefroidissement.

Anatomie.

Le nerf sciaj:ique est la branche terminale du plexus sacré. Il commence à la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique qu'il traverse en passant sous le bord inférieur du muscle pyramidal. Il pénètre ainsi dans la partie inférieure de la région fessière, repo-

sant sur les muscles jumeaux pelviens et le muscle carré de la cuisse, recouvert par la partie inférieure du muscle grand fessier, à égale distance entre l'ischion et le grand trochanter. Il pénèUe dans ia région postérieure de la cuisse qu'il traverse de haut en bas et, arrivé au niveau de l'extrémité supérieure du creux poplité, il se divise en deux branches terminales : le nerf sciatique poplité externe et le nerf sciatique poplité interne .

Le nerf sciatique poplité externe ou nerf péronier longe le tendon du muscle biceps jusqu'au niveau de la tête du péroné. Là, il contourne le col du péroné recouvert par le muscle long péronier latéral et se divise en nerf muscido-ciitané ou péronier superficiel et nerr tibial antérieur ou péronier profond. Le nerf musculo-cutané innerve les péroniers latéraux, puis traverse l'aponévrose à la partie inférieure de la jambe pour devenir cutané et se diviser en cutané dorsal interne et cutané dorsal externe qui portent la sensibilité à la plus grande partie de la face dorsale du pied.

Le nerf sciatique poplité interne traverse le creux poplité, passe sous l'arcade aponévrotique du muscle soléaire, prend le nom de nerf tibial postérieur et traverse toute l'étendue de la région postérieure de la jambe dont il innerve tous les muscles. Au niveau du cou de pied il passe dans la région rétro-malléolaire interne où il se divise en 7ierf plantaire interne et nerf plantaire externe ; ceux-ci innervent tous les muscles de la région plantaire, y compris les interosseux, et donnent la sensibilité à la peau de la plante du pied.

Bien que le nerf sciatique ne commence anatomiquement qu'à la partie inférieure du plexus sacré, on désigne toutefois sous le nom de sciatique les affections irritatives qui intéressent les branches d'origine de ce plexus lui-même, c'est-à-dire les branches antérieures des nerfs sacrés qui sortent des trous sacrés antérieurs et qui vont se réunir avec le nerf lombo-sacré en passant au devant du muscle pyramidal.

Physiologie.

Le nerf sciatique est un nerf mixte. Il innerve les muscles de la région fessière (avec le nerf petit sciatique, branche du plexus sacré), les musclesjde la région postérieure de la cuisse et tous les muscles de la jambe et du pied. Il donne la sensibilité à la peau qui recouvre la partie inférieure de la région fessière, la face postérieure de la cuisse, la face postérieure et la face antéro-externe de la jambe, et toute l'étendue du pied, à l'exception de la partie voisine de la malléole interne innervée par le nerf saphène interne, branche du nerf crural.

— io3 —

Etiologie.

Comme causes externes on trouve les traumatismes et le refroidissement. ~

Comme causes internes locales pouvant affecter tout spécialement le nerf sciatique ou le plexus sacré les plus fréquentes sont :

la compression par l'utérus gravide,

le froissement des plexus par les branches du forceps lors d'un accouchement diflicile,

la compression par une tumeur intra-pelvienne,

la carie du sacrum.

Comme causes internes générales on signale le diabète, la goutte, la cachexie cancéreuse de l'alcoolisme; puis encore les maladies infectieuses surtout le typhus, la fièvre puerpérale et l'influenza.

Symptomatologie .

La douleur est spontanée et continue. Les accès ou paroxysmes sont rares. La douleur a plutôt le caractère de celle de la névrite. Si on ajoute a cela que, dans la sciatique, on observe souvent de l'atrophie musculaire, c'est-à-dire un symptôme de déficit, on arrive à admettre que, dans le plus grand nombre de cas, il s'agit plus souvent de névralgie-névrite que de névralgie proprement dite.

La^ouleur débute dans la région lombaire et dans la région sacrée et de là se propage leTong du nerf par la région fessière et la région postérieure de la cuisse pour envahir ensuite le domaine du nerf sciatique poplité externe. Le donmine du sciatique poplité interne est d'ordinaire respecté. Lejtrajet de la^uleur indiqué par le malade est un des meilleurs éléments du diagnostic.

La douleur augmente par les mouvements au pmnt que, quand la sciatique est grave, le malade est obligé de garder le lit. Quand

la douleur diminue permettant au malade de se lever, celui-ci immobilise automatiquement son membre en le maintenant dans un état de légère flexion, en abduction et en rotation en dehors, afin d'éviter tout froissement du nerf. Dans la station il appuie surtout sur le membre sain, de là une déviation caractéristique du tronc ou scoliose de compensation (fig. 104).

FiG. 104.

Les points de Valleix sejtrouvent au milieu de la fesse, dans le creux^ôplité et au niveau du col du péroné.

Une autre façon de mettre la douleur en évidence c'est de fléchir la cuisse sur le bassin en ayant soin de maintenir en même temps la jambe en extension sur la cuisse. Le malade atteint de sciatique accuse alors une vive douleur dans la région fessière et le long de la face postérieure de la cuisse. C'est ce qu'on appelle le signe de Lasègue. Cette douleur peut aussi être provoquée par flexion du membre sain dans l'articulation coxo-fémorale.

Symptômes secondaires.

Dans la névralgie légère tout se borne à la douleur spontanée et provoquée. Dans la névralgie grave on, peut voir survenir :

des paresthésies consistant surtout en fourmillernents;

des troubles vaso-moteurs, sensation de froid dans le membre inférieur;

l'augmentation réflexe du tonus musculaire comme réaction de défense contre la douleur provoquée par les mouvements;

rarement des troubles trophiques et de l'atrophie.

Le réflexe rotulien n'est pas modifié, puisqu'il dépend du nerf crural. On constate quelquefois Y abolition du réflexe acliilléen. Dans ce cas il s'agit toutefois plutôt de névrite que de névralgie.

Diagnostic.

La sciatique n'est pas à confondre avec la coxalgie parce que dans cette dernière le signe de Lasègue fait défaut et que, de plus, on y observe, comme symptôme précoce, la contracture des muscles adducteurs de la cuisse.

Pour éliminer les douleurs lancinantes du tabès on se base sur l'absence des points de Valleix, sur la direction des douleurs qui ne suivent pas le trajet du nerf et surtout sur les autres symptômes caractéristiques du tabès au début : la fixité de la pupille à la lumière et le signe de Westphal ou abolition du réflexe rotulien.

Le diagnostic le plus difficile à faire est celui entre une sciatique véritable et une affection des racines de la queue de cheval, soit dans la région lombaire inférieure, soit dans la région sacrée. Ce qui plaide contre le diagnostic de sciatique ce sont :

1° l'absence des points de Valleix,

2° la bilatéralité de la douleur,

3° souvent la localisation de la douleur le long de la cuisse avec son absence le long de la jambe et du pied.

— io5

Pronostic.

La sciatique due au refroidissement a souvent une durée assez longue. Elle est sujette à récidive. La guérison est la règle. Pour la sciatique due à une cause locale interne, le pronostic varie nécessairement avec la cause.

Dans la sciatique simple il faut conseiller le repos du membre, les enveloppements hiimides et les bains de sudation. PuisJ^s révulsifs : des frictions chloroformées ou des pulvérisations de chlorure d^éthy le.

Enfin l'électricité.

Les injections d'alcool sont absolument à déconseiller à cause des paralysies qu'elles entraînent. Si la sciatique est très douloureuse et qu'elle résiste au traitement ordinaire, on peut recourir à l'injection intraneurale et périneurale de sérum physiologique à la partie supérieure de la région postérieure de la cuisse. On peut aussi recourir à des injections épidiirales de 5 à 6 centimètres cubes d'une solution de cocaïne à i %, ou bien de 5 à lo centimètres cubes de sérum physiologique. Cette injection doit se faire par l'orifice inférieur du canal sacré, facile à découvrir, surtout chez les personnes maigres, en dessous de la bifurcation de la crête sacrée.

Quelques^ auteurs ont même conseillé une intervention opératoire suivie d'élongation du nerf.

Quelques autres névralgies.

Les névralgies dues à d'autres nerfs périphériques ne demandent pas de description spéciale. Il y a cependant certaines expressions qui demandent une définition.

On appelle mastodynie , sein irritable ou sein douloureux une hyperesthésie plus ou moins intense de la peau de la région mammaire. On ne connaît rien concernant son étiologie. Dans certains cas il peut s'agir de névralgie des nerfs intercostaux correspondants. Le plus souvent il s'agit d'une nianifestation hystérique, le sein hystérique, survenant souvent à la suite de la crainte non fondée d'une affection cancéreuse de la glande.

La méralgie (douleu£^2a cuisse) est le nom donné à la névralgie du nerf cutané externe de la cuisse. Elle consiste dans une douleur vive et brusque survenant, pendant la marche, le long de la face externe de la cuisse, douleur qui disparait pendant le repos, pour revenir au bout d'un temps variable. Elle est souvent accompagnée de paresthésie dans une zone cutanée affectant la forme d'une

FiG. io5.

Zone d'anesthésie par lésion du nerf cutané externe à la suite d'une contracture violente du muscle psoas.

— io6 —

raquette. On attribue la méralgie à un froissement du nerf cutané externe entre les deux feuillets de l'aponévrose d'enveloppe. La zone de distribution périphérique de ce nerf se laissait nettement délimiter (fig. io5), dansjin cas curieux de rupture traumatique survenue chez un ouvrier à la smted'un effort violent. Le nerf traverse, en effet, le muscle psoas. Au moment^ie Teffort, le malade a ressenti une douleur yiolente dans la région lombaire sui v'ie d'anesthésie cutanée qui a fait croire, à son médecin traitant, à l'existence d'une hématomyélie, mais le mode de distribution de l'anesthésie ne peut laisser aucun doute sur le siège périphérique de la lésion.

Le traitement est celui des névralgies engénéral. Dans les cas graves on peut impunément recourir à la section ou à l'arrachement du nerf vu qu'il est constitué uniquement de fibres de sensibilité.

Uachillodynie est une douleur très vive survenant au niveau de l'insertion du tendon d'Achille. Il y a là une bourse séreuse rétrocalcanéenne qui peuts'enflammer dans lagonorrhée. L'achillodyni^ peut survenir encore dans la goutte et dans l'hystérie.

On désigne sous le nom de tatalgîe ou de tarsalgie une douleur localisée à la face inférieure du talon et qui accompagne souvent la^défojiriation de la voûte osseuse du pied amenant le pied plat.

— loy —

Il ne s'agit probablement pas de névralgie proprement dite, mais plutôt soit de l'inflammation d'une bourse séreuse souscalcanéenne, soit d'une périostite du calcanéum.

La métatarsalgie est une douleur vive qui peut survenir dans l'articulation métatarso-phalangienne du guatrième orteil, soit spontanément, soit après un traumatisme ou une marche un peu prolongée avec des bottines trop étroites.

LES NÉVRITES.

La névrite est, dans le sens exact du mot, l'inflammation du nerf. Celle-ci a toujours son point de départ dans le tissu conjonctif, soit périfasciculaire, soit intrafasciculaire; déjà au point de vue anatomo-pathologique la subdivision des névrites en périnêvrites et névrites interstitielles.

Beaucoup d'auteurs parlent encore de névrite pareuchvriiatetise ayant son point de départ dans la fibre nerveuse elle-même; mais cette névrite se confond entièrement avec la simple dégénérescence secondaire^ des fibres^ nerveuses ou dégénérescence wallérienne.

Toutes les paralysies accompagnées de réaction de dégénérescence et d'atrophie musculaire, que nous avons vu survenir à la suite de traumatismes internes ou externes agissant sur les nerfs moteurs ou les nerfs rnixtes, sont, au point de vue anatomo-pathologique, des névrites parenchymateuses ou plutôt des dégénérescences primaires. Le nom de névrite n'est pas justifié puisqu'il n'v a nulle part trace de véritable inflammation dans le tissu conjonctif ambiant. La plus typique de ces dégénérescences primaires est celle consécutive à la section d'un nerf ou provoquée, dans un but thérapeutique, par les injections intratronculaires d'alcool.

La périnévrite et la névrite interstitielle peuvent seules être considérées comme de vén tables processus inflammatoires. Lorsque ces processus sont jpeu accentués et consistent uniquement dans un gonflement plus ou moins localisé du tissu conjonctif péri- et interfasciculaire du nerf moteur, ils peuvent comprimer les fibres motrices à un degré suffisant pour supprimer la transmission de l'influx nerveux, mais insuffisant pour s opposer au passage de l'influence trophique que les cellules nerveuses exercent sur les fibres nerveuses et sur les muscles périphériques. Ces névrites légères produisent alors la paralysie des muscles sans réaction de dégénérescence et sans atrophie. C'est ce que l'on voit survenirdans un certain nombre de cas de paralysie rhumatismale ou à frigore.

Ce même processus anatomo-pathologique peut intéresser un nerf sensible ou un nerf mixte et se manifester alors cliniquement par

— io8 —

des paresthésies,de l'hyperesthésie ou des douleurs. Tel est plus que probablement le cas dans la plupart des névralgies proprement dites.

Le gonflement ou l'inflammation du tissu conjonctif peut être plus intense et amener l'interruption complète des fibres nerveuses suivie de dégénérescence secondaire des fibres du bout périphérique. Dans ces conditions la paralysie des muscles est bientôt accompagnée d'atrophie et de réaction de dégénérescence.

Si le même processus atteint des fibres de sensibilité, les symptômes d'excitation du début finissent par disparaître pour faire place à des symptômes de déficit : perte de la sensibilité dans une zone cutanée en rapport avec la distribution périphérique du nerf lésé.

Mais le processus anatomo-pathologique peut être plus intense. Au lieu d'un simple gonflement du tissu conjonctif, on peut voir survenir une dilatation plus ou moins considérable des vaisseaux sanguins entraînant, avec de l'hyperémie, une abondante transudation séreuse. Le nerf gonfle, il est rouge, il est douloureux : c'est la véritable névrite infla7nmatoire.

Si elle est aiguë, le gonflement brusque du tissu conjonctif comprime brusquement les fibres nerveuses. Les fibres motrices sont mises hors fonction, entraînant la paralysie brusque ; les fibres sensitives sont excitées produisant des paresthésies, de l'hyperesthésie, des douleurs, puis comme processus final des anesthésies. Cette compression énergique des fibres nerveuses est suivie de la dégénérescence secondaire : c'est la névrite parenchymateuse secondaire venant compliquer la névrite interstitielle.

Si la névrite est lente, progressive, chronique, le gonflement du tissu conjonctif agira plus lentement sur les éléments nerveux. Dans un nerf purement moteur elle entraînera l'atrophie lente et progressive des muscles. Dans un nerf exclusivement sensible elle donnera naissance à des paresthésies, de l'hypoesthésie, des névralgies et plus tard encore à l'anesthésie de la zone cutanée correspondante.

Si le nerf est mixte, la compression lente de ses éléments nerveux fera tout d'abord sentir ses effets sur les fibres de motilité amenant, comme symptômes cliniques, de l'atrophie progressive avec de la parésie, c'est-à-dire de la névrite essentiellement motrice, accompagnée ou non de troubles légers dans le domaine de la sensibilité : paresthésies, hyperesthésie ou hypoesthésie.

Les névrites parenchyniateiises ou mieux les dégénérescences primaires intéressent généralement un seul nerf. Ce sont des pseiido-nwnonévrites dues à des causes locales de compression soit externes, soit internes. Dans ce groupe rentre un bon nombre de névrites professionnelles dues soit à la compression lente et prolongée d'un

— log —

nerf, soit au surmenage d'un ou de plusieurs muscles. Souvent ces névrites professionnelles doivent reconnaître encore, comme cause secondaire, une intoxication ouune infection, sinon on ne comprendrait pas pourquoi ces cas de névrite sont si rares chez les individus qui se livrent à la même profession.

Les périnévrites sont généralement aussi des mononévrites. Elles comprennent tout d'abord toutes les névrites dites rhumatismales ou névrites àfrigore, puis les névrites dues à une lésion inflammatoire voisine (lésion tuberculeuse ou syphilitique des méninges, du périoste ou des os soit de la boîte crânienne, soit des vertèbres, otite aiguë ou chronique, arthrite, abcès, ganglion tuberculeux du cou, ganglion tuberculeux ou cancéreux du creux axillaire, etc.).

Cette inflammation du voisinage, au lieu de retentir sur le nerf spinal lui-même en dehors du trou de conjugaison, peut se transmettre aux racines postérieures de ces mêmes nerfs donnant naissance à des radiciilites postérieures. C'estàces névrites ainsi localisées qu'il faut attribuer les douleurs qui caractérisent le début d'une compressiez médullaire due à une ostéite tuberculeuse, un cancer vertébral, une pachyméningite ou une tumeur intrarachidienne.

Quand l'inflammation intéresse directement le ganglion spinal elle donne naissance à des douleurs névritiques accompagnées de troubles cutanés trophiques dans la zone de distribution du nerf caractéristiques de l'herpès zoster.

Quant aux névrites interstitielles elles peuvent être des mononévrites dues à des causes locales (plaie infectée). Elles sont le plus souvent des polynévrites intéressant plusieurs nerfs à la fois et cela parce qu'elles sont dues à des causes générales : les infections ou lesjntoxications .

L'étude des mononévrites (névrites parenchymateuses, périnévrites ou névrites interstitielles) se confond avec celle des paralysies €t des névralgies. Il nous reste donc à étudier les polynévrites.

LES POLYNÉVRITES.

Le plus grand nombre des névrites véritables sont d'origine infectieuse ou d'origine toxique.

Les névrites infectieuses surviennent généralement dans le cours des maladies infectieuses, le plus souvent après leur guérison complète (névrites post-infectieuses). Il n'existe pas de maladie infectieuse à la suite de laquelle on ne puisse voir survenir des paralysies parjésion des nerfs périphériques. Il s'agit rarement des mononévrites. Le plus souvent on voit survenir les polynévrites plus ou moins étendues. Le mécanisme de ces névrites n'est guère connu.

no —

On pense généralement que dans les cas de névrite infectieuse il existe des produits anormaux dedésassimilation, véritablestoxines qui'ontmïe affinité particulière pour le système nerveux et y détermilient des inflammations localisées. Ce seraient donc de véritables toxémies. La localisation de ces toxines sur certains nerfs particuliers peut êtrFattribuée à des circonstances secondaires, dont la principale est peut-être le surmenage.

Les névrites infectieuses sont ou des névrites aiguës ou des névrites chroniques. Les névrites aiguës sont le plus souvent des polynévrites. Les névrites chroniques sont ou des mononévrites ou des'polynévrites généralement motrices.

Les névrites toxiques sont également ou des polynévrites ou des mononévrites pouvant évoluer soit d'une façon aiguë, soit d'une façon chronique. Les névrites toxiques peuvent être d'origine exogène, c'est-à-dire déterminées pa£ l'introduction dans l'organisme d'un produit toxique dont les plus fréquents sont l'alcool, le plomb, l'arsenic, le mercure, l'oxyde de carbone et le sulfure.

Elles peuvent être d'origine endogène ou autotoxiques. Ce sont les névrites que l'on peut voir survenir dans les maladies de la nutrition, telle le diabète ou la goutte; dans le cours de maladies générales telle la tuberculose, ou bien dans le cours d'autres affections nerveuses comme les névrites si fréquentes dans la dejnière période du tabès

Polynévrites toxiques.

Polynévrite alcoolique.

Le type de la polynévrite toxique est la polynévrite alcoolique. Elle peut se présenter sous forme de polynévrite aiguë et sous forme de polynévrite chronique.

A. Polynévrite aiguë.

La polynévrite aiguë peut débuter spontanément à la suitejdlun accèfàë délirium tremens, ou bien elle peut être provoquée chez un alcoolique par un refroidissement ou par une maladie infectieuse.

Elle est caractérisée par des troubles dans le domaine de la sensibilité et dans le domaine de la motilité.

Les troubles de la sensibilité consistent essentiellement en paresthésies et en douleurs : sensation d'engourdissement dans les pieds et les mains, douleurs dans les membres, tantôt sourdes et tantôt lancinantes, douleurs continues augmentées par les mouvements, paria pression sur les nerfs et sur les muscles, quelquefois même parle simple contact de lapeau (hyperesthésieh Dans les cas graves on peut voir survenir de Vanesthésie cutanée d'étendue très variable.

Les troubles de la motilité consistent au début en faiblesse musculaire surtout j)rononcée dans les membres inférieurs, accompagnée d'abolition des réflexes tendineux (rotulien et achilléen), augmentant lentement ou rapidement jusqu'à la paralysie complète.

Ces troubles moteurs sontjtouj^urs symétriques. Ils prédojninent dans les muscles des extrémités des jnembres pour s'atténuer progressivement en remontant vers les muscles des racines des membres.

Aux membres inférieurs cette paralysie intéresse de préférence les muscles innervés par le nerf sciatique poplité externe, c'està-dire les péroniers, les extenseurs des orteils et le tibia antérieur. Elle se manifeste cliniquement par la chute du pied sur la jambe.

Cette paralysie des fléchisseurs et abducteurs du pied peut s'accompagner, d'une contracture du muscle triceps sural amenant l'extension permanente du pied sur la jambe.

Aux membres supérieurs la névrite intéresse de préférence le nerf radial et, parmi les muscles qu'il innerve, avant tout le muscle extenseur commun des doigts tout en respectant le plus longtemps les radiaux et les supinateurs.

Cette paralysie est accompagnée rapidement d'atrophie et des modifications dans les réactions électriques caractéristiques de la réaction de dégénérescence .

Comme sympj:ômes secondaires on peut voir survenir :

i" des troubles vaso-moteurs consistant surtout en œdème des extrémités;

2° des troubles sécrétoires : hyperhidrosedes pieds et des mams;

3° des troubles cérébraux : faiblesse de la mémoire, hallucinations, erreurs dans le souvenir qui sont caractéristiques de la psychose de KoRSAKOw.

Quoique l'intoxication par l'alcool exerce son action nocive sur des nerfs mixtes, la polynévrite aiguë qu'elle engendre peut cependant se présenter sous deux formes distinctes : sous forme àe. polynévrite motrice et sous forme de polynévrite sensitîve.

La polynévrite motrice est la plus fréquente. Elle se manifeste par desj)hénomènes de déficit du côté de la motilité, accompagnés de paresthésies et de douleurs, mais sans phénomènes de déficit dans le domaine de la sensibilité.

La polynévrite aiguë alteint quelquefois de préférence les fibres de sensibilité [polynévrite sensitîve). Les troubles moteurs (parésie ou paralysie) sont alors peu prononcés. Les troubles de la sensibilité occupent l'avant-plan. Ils n'intéressent pas seulement les fibres de sensibilité superficielle donnant naissance à des douleurs spontanées excessivement vives pouvant être confondues avec des douleurs

lancinantes, mais les troubles intéressent aussi les fibres de sensibilité profonde ou musculaire donnant naissance à de Vataxie. C'est \2i forme ataxique de la polynévrite alcoolique qui pourrait être confondue au premier abord avec le tabès dorsalis. De là le nom de pseudo-tabes périphérique sous lequel on la désigne quelquefois.

La polynévrite alcoolique aiguë peut présenter une marche rapide ou une marche lente. Elle atteint son apogée en quelques semaines ou en quelques mois. Elle reste alors stationnaire pendant plusieurs mois pour rétrocéder lentement.

Les polynévrites à marche rapide sont les plus graves. Elles peuvent conduire à la mort en huit ou quinze jours.

Pour les polynévrites à marche lente le pronostic dépend durnode de répartition de la paralysie. Si les nerfs vagues ou les nerfs phréniques sont intéressés, le pronostic est grave. Dans le plus grand nombre des cas l'issue est toutefois favorable et la guérison devient plus ou moins complète, mais la convalescence est longue. Les troubles de la sensibilité disparaissent les premiers. Quant aux troubles moteurs ils peuvent persister pendant des années et souvent même il persiste des paralysies définitives avec contracture et rétraction tendineuse des muscles antagonistes entraînant des déformations.

B. Polynévrite chronique.

Une forme insidieuse de polynévrite alcoolique est la forme chronique. On la voit survenir surtout chez les personnes qui font un usage jow7ialier de bières fortes en excès ou de doses modérées de liqueurs. Les symptômes ne sont pas très nets et il faut que l'attention du médecin soit en éveil pour que le diagnostic soit possible. Le seulsymptôme objectif qui frappe c'est, dans les membres inférieurs, l'abolition des réflexes tendineux (rotulien et achilléen) sans parésie, ni atrophie. Les malades se plaignent toutefois de faiblesse pendant la marche, de difficulté pour monter les escaliers, souvent aussi de troubles vagues dans le domaine de la sensibilité consistant essentiellement en fourmillements dans les mains et les pieds, quelquefois aussi on observe un peu d'œdème autour des malléoles. Ces vagues troubles de la motilité sont d'ordinaire accompagnés de quelques-uns des troubles psychiques caractéristiques de la psychose de Korsakow.

Polytiévrite dans le diabète et Iakoutie.

Dans le diabète et la goutte on voit souvent survenir une sciatique bilatérale avec abolition des réflexes achilléens et plantaires, sans troublestrophiques bien manifestes. C'est surtout uneforme sensible se manifestant uniquement par des troubles subjectifs au point que

— ii3 —

le diagnostic entre névralgie proprement dite et névrite est souvent difficile. On parle alors de névralgie-névrite ou de névrite n é vralgifo£rn e .

La lésion du nerf peut tou tefois être plus profonde et entraîner de la paralysie avec atrophie et réaction de dégénérescence dans le domaine des muscles innervés par le nerf sciatique poplité externe.

Polynévrite tuberculeuse et cancéreuse .

Une autre forme de polynévrite toxique à évolution plus ou moins rapide est la polynévrite tuberculeuse. Elle se présente souvent sous une forme toute spéciale qui, au premier abord, pourrait en imposer pour une affection médullaire. Elle intéresse à la fois les quatre membres et, cojnme elle prédomine dans les muscles des extrémitésdes membres, on peut rencontrer ainsi une véritableparalysie des quatrejejctrémités, in^téressant tous les muscles des mains et des pieds, ainsi que ceux des avant-bras et des jambes, avec atrophie rapide et réaction très nette de dégénérescence. Tous les réflexessont abolis dans le domaine des muscles atteints tandis que la sensibilité est généralement indemne. Le diagnostic de cette affection, si elle n'intéressait que les membres supérieurs, pourrait être très difficile, la maladie pouvant faire penser à une atrophie musculaire progressive, mais l'évolution rapide de la paralysie et de l'atrophie et la réaction de dégénérescence permettent de faire le diagnostic.

Ces polynévrites motrices peuvent survenir également dans l'intoxication cancéreuse.

Polynévrite infectieuse.

La poly^névrite infectieuse aiguë peut débuter comme une maladie infectieuse: sensation de malaise général avec lassitude, fièvre élevée pouvant aller jusque Sg" et 40°, troubles caractéristiques d'une infection grave, maux de tête, perte d'appétit, vomissement, diarrhée, quelquefois même du délire. Au bout de deux ou trois jours, quelquefois même plus tôt, surviennent les symptômes de localisation sur les nerfs : des paresthésies et des douleurs bientôt suivies de paralysies plus ou moins étendues. Les douleurs sont tellement vives le long du rachis et le long des membres que tout mouvement devient impossible.

La faiblesse musculaire suivie de paralysie débute toujours dans les muscles des extrémités des membres pour envahir de là plus ou moins rapidement les autres muscles du corps. Ces paralysies sont généralement symétriques.

La polynévrite infectieuse chronique a une marche beaucoup plus insidieuse. Elle débute d'ordinaire dans les membres inférieuTs^, de préférence dans le domaine du nerf péronier superficiel, entraînant de la paralysie dans les muscles fléchisseurs et abducteurs du pied sur la jambe. De là, la démarche caractéristique connue sous le nom de steppage. Elle envahit ensuite les muscles de la cuisse, le quadriceps crural ou extenseur de la jambe avant^les muscles de la région interne et de la région postérieure, puis les muscles de la ceinture pelvienne et des parois de l'abdomen, immobilisant complètement le malade.

Les membres supérieurs s'entreprennent ensuite et là aussi la paralysie remonte de l'extrémité vers la racine du membre, débutant d'ordinaire dans les muscles innervés par le nerf radial pour envahir plus ou moins rapidement ceux innervés par le médian et le cubital.

La paralysie se montre ensuite dans les muscles du thorax. Elle respecte d'ordinaire les muscles du cou, ainsi que le trapèze et le sterno-cléi do-mastoïdien.

La plus fréquente des polynévrites infectieuses est celle due à la diphtérie. Cette névrite peut être localisée ou généralisée. La névrite localisée atteint de préférence les muscles du voile du palais et se traduit cliniquement par une voix nasonnée et par de la difftcuïté pour la déglutition. Cette paralysie du voile du palais peut être précoce et survenir dès le début de la diphtérie. Dans ce cas le pronostic est grave. Le plus souvent la paralysie des muscles du voile du palais survient après la disparition de tous les symptômes aigus de l'infection diphtéritique, non seulement quelques jours, mais même quatre ou cinq semaines après la guérison apparente alors que tout symptôme d'infection paraissait avoir disparu.

La paralysie peut aussi se localiser sur les muscles du pharynx ou du larynx. Ces névrites localisées guérissent d'ordinaire spontanément dans l'espace de quelques semaines.

La névrite diphtéritique peut aussi être plus ou moins généralisée envahissant les muscles intrinsèques du globe oculaire principalement le muscle ciliaire, le nerf oculo-moteur externe, les nerfs du pharynx et du larynx, avec parésie dans ICvS muscles des membres accompagnée de douleurs plus ou moins généralisées.

Le pronostic des paralysies postdiphtéritiques est généralement favorable, abstraction faite des cas où l'issue fatale doit être attribuée à une paralysie du cœur ou à une pneumonie par fausse déglutition.

— ii5 —

Une forme particulière de polynévrite infectieuse est la polynévrite des pays chauds généralement désignée sous le nom de béri-béri. C'est une polynévrite à marche plus ou moins lente se caractérisant essentiellement par l'absence de fièvre, la paralysie et l'atrophie précoces des muscles innervés par le nerf sciatique poplité externe, d'où le steppage; par des douleurs lancinantes dans toute l'étendue des membres inférieurs, par l'atteinte fréquente et précoce du nerf vague amenant de^la tachycardie et du nerf phrénique produisant des troubles respiratoires.

On distingue une forme atrophique, une forme œdémateuse et une forme pernicieuse aiguë. Celle-ci est essentiellement caractérisée par l'œdème des membres inférieurs et par la faiblesse cardiaque amenant de la tachycardie au moindre mouvement de déplacement. Ces cas se terminent rapidement par la mort par suite de paralysie cardiaque. La faiblesse du cœur existe jusqu'à un certain degré dans les trois formes de béri-béri. C'est le symptôme le plus grave dont il faut toujours tenir compte dans le traitenient.

Diagnostic des polynévrites.

Le diagnostic de polynévrite est d'ordinaire facile surtout si le mode de distribution de la paralysie est en rapport avec la distribution des nerfs périphériques.

On peut cependant rencontrer des difficultés :

1° Les formes de polynévrite qui intéressent surtout les fibres de sensibilité produisant, comme symptômes principaux, de l'anesthésie ou de l'hypoesthésie cutanée et de l'ataxie accompagnées de douleu£S plus ou moins vives, peuvent en imposer pour le tabès, d'autant plus^que dans les deux cas il y a abolition des réflexes tendineux.

Mais la marche aiguë àe l'affection plaide en faveur d'une infection ou d'une intoxication. De plus l'absence de troubles vésicaux et génitaux et l'absence de fixité de^J.a pupille plaident contre le diagnostic de tabès. Il en est de même de l'atrophie et de la paralysie dégénérative qui surviennent rapidement dans les cas de polynévrite, tandis^ qu'elles sont rares et tardives dans le tabès. C'est surtout la polynévrite alcoolique qui pourrait être confondue avec le tabès. Mais dans le doute, un séjour à l'hôpital et la suppression d'alcool amèneraient rapidement une modification dans les symptômes qui ne s'expliquerait pas dans le tabès;

2° Dans les formes de polynévrite aiguë motrice où la paralysie prédomine, le diagnostic d'avec Iz. poliomyélite est souvent difficile pendant les premiers jours de la maladie, quelquefois même inipossible, d'autant plus que dans la poliomyélite les muscles

IID

peuvent être douloureux à la pression. Ce qui pourra aider à faire le diagnosti c c'est

a) la sensibilité à la pression des gros troncs nerveux qui s'observe dans la polynévrite et pas dans la poliomyélite ;

S) la participation de l'un ou l'autre nerf crânien, surtout le nerf optigue, qui s'observe quelquefois dans la polynévrite et jamais dansj.a poliomyélite ;

c) enfin et surtout le mode de distribution de la paralysie. Dans la polynévrite la paralysie débute toujours, au moins pour les membres inférieurs, par les muscles des extrémités des rnembres; tandis que dans la poliomyélite les muscles moteurs des orteils et du pied peuvent échapper à la paralysie.

Ce diagnostic différentiel est sans importance au point de vue du traitement. 11 est, au contraire, delà plus haute importance au point de vue du pronostic : la polynévrite guérit en général complètement tandis que la poliomyélite laisse après elle des troubles irréparables.

Traitement des polynévrites.

Le traitement des polynévrites est des plus efficaces. Dans les polynévrites toxiques, il faut avant tout combattre la cause. S'il s'agit d'intoxication par l'alcool, on peut toutefois, en cas de faiblesse cardiaque, donner du vin ou du cognac. Pendant la période aiguë il faut prescrire le repos absolu, donner contre la douleur les différents médicaments nervins, favoriser les fonctions digestives et surveiller attentivement le cœur.

Dès qu^il^y a menace de faiblesse cardiaque il faut recourir aux excitants : du vin, du cognac, des injections de camphre.

Quand la période aiguë est passée on a recours aux diaphorétiques et aux diurétiques dans le but d'éliminer les toxines de l'organisme.

Pour provoquer une transpiration abondante on peut prescrire des bains chauds, des enveloppements humides et des boissons chaudes en même temps que l'on peut recourir à des injections sous-cutanées de strychnine.

Dès que l'amélioration se manifeste par le retour, si léger soit-il, de la motilité volontaire on peut avoir recours au massage, aux mouvements passifs et actifs, à l'électricité.

Dans les membres inférieurs la paralysie prédomine toujours dans les muscles innervés par le nerf sciatique poplité externe, tandis (jue le triceps sural et les rnuscles fléchisseurs des orteils restent plus ou moins indemnes.

Ce mode particulier de distribution de la paralysie prédispose à

la contracture entraînant soit l'équinisme du pied, soit la flexion exagérée des orteils. Cetje tendance au raccourcissement des muscles est encore favorisée par la pression des couvertures subies pieds. Pour prévenir ces contractures il faut recourir de borme^ heure aux mouvements passifs, protéger les pieds contre le poids^des couvertures et recourir même à l'apjpli cation d'une bande qui maintient le pied en flexion sur la jambe.

La paralj^sje diphtéritique du voile du palais guérit toute seule. En cas de paralysie des muscles de la déglutition il faut recourir de bonne heure à la sonde œsophagienne.