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Une modification et une simplification de l'opération de Foerster sont donc pratiquement réalisables. Elle a été réalisée à plusieurs reprises (pour la première fois à notre demande par le D^ Lerat au mois de septembre igio'let a donné des résultats tout aussi favorables que l'opération primitive.

La résection des iïlets radiciilaires postérieurs nous parait être, comme opération chirurgicale, de loin supérieure à la résection des racines postérieures proprement dites. A côté des facilités d'exécution que nous avons déjà fait ressortir, elle présente encore l'immense avantage de ne pas exposer à des lésions concomitantes du cône terminal et des racines qui en proviennent, lésions qui ont toujours une conséquence pénible et cela parce que cette partie de la moelle renferme, à côté du centre anal, les centres médullaires de la miction, de la défécation, de l'érection et de l'éjaculation.

Elle permet de respecter les racines antérieures avec plus de certitude que dans l'opération de Foerster, et cela parce que dans le voisinage immédiat de la moelle les faisceaux radiculaires postérieurs sont nettement séparés et distants de plusieurs millimètres des faisceaux radiculaires antérieurs correspondants. Le danger de couper des racines antérieures n'est pas, d'ailleurs, bien grand, pas plus dans l'opération primitive de Foerster que dans l'opération modifiée. Il est, en effet, un fait qui nous a frappé aussi bien dans nos expériences sur le chien que dans les opérations faites sur l'homme : c'est que si la compression et la section des racines postérieures ne se traduisent extérieurement par aucun S3'mptôme appréciable, l'irritation d'une racine antérieure provoque immédiatement des secousses dans les muscles correspondants.

La modification que nous proposons d'apporter à l'opération de Foerster a encore l'immense avantage de rendre plus facile l'opération en un temps.

Enfin, par la résection des filets radiculaires on peut, non seulement mieux répartir la diminution du tonus sur les différents groupes musculaires en réséquant quelques filets de chaque racine, on peut encore mieux doser cette diminution et la mettre en quelque sorte en rapport plus ou moins direct avec le degré et l'étendue de la contracture.

Mais toute paraplégie spastique ne peut pas être traitée par la radicotomie postérieure.

La paraplégie spastique n'est qu'un syndrome qui peut se rencontrer dans les affections nerveuses les plus diverses. Avant que le chirurgien intervienne, il faut donc que le médecin ait donné

son avis et ait déterminé, clans chaque cas spécial, la forme de paraplégie qui est en cause.

La paraplégie spastique se rencontre dans sa forme la plus pure, comme une véritable entité morbide, dans la forme spinale de la maladie de Little chez l'enfant et dans la paraplégie spastique de Erb des adultes.

Elle se rencontre encore dans la sclérose latérale amyotrophique, dans la syringomyélie et dans la sclérose en plaques.

On peut la rencontrer comme un reliquat de la myélite transverse. Enfin, elle existe au début de toute compression de la moelle par mal de Pott, cancer vertébral, méningite séreuse, pachyméningite hypertrophique ou tumeur intrarachidienne.

La radicotomie postérieure ne guérit aucune de ces lésions, causes de la paraplégie spastique. Elle ne fait qu'en diminuer les conséquences.

Chez tous ces malades la motilité volontaire persiste, mais elle est incapable de se manifester à cause de l'énorme résistance que les muscles en contracture opposent au déplacement des segments des membres. En diminuant cette contracture par la section d'un nombre variable de filets radiculaires postérieurs on permet à la motilité volontaire de se manifester. La contracture des muscles joue donc, dans l'exercice de la motilité volontaire du paraplégique, un rôle analogue à celui que l'ankylose de la hanche joue chez l'enfant atteint de coxalgie. Ici aussi la motilité volontaire existe en puissance, mais l'état de l'articulation coxo-fémorale empêche cette motilité de se traduire au dehors par des mouvements. Si on parvenait à mobiliser l'articulation, à l'instant même les mouvements volontaires seraient possibles, tout comme chez le paraplégique la motilité volontaire se manifeste dès que la contracture a diminué par suite de la radicotomie postérieure.

Il résulte de là que, si la lésion initiale est une lésion évolutive, fatalement progressive, la radicotomie postérieure ne peut pas être d'une grande utilité. A quoi bon diminuer la contracture dans les membres inférieurs chez un malade atteint de sclérose latérale amyotrophique. de syringomyélie, ou de pachyméningite hypertrophique, si, après l'opération qui la exposé à un réel danger, il doit pourtant mourir de l'évolution de sa maladie causale? A quoi bon réséquer les racines postérieures chez un enfant atteint de mal de Pott en pleine évolution, alors cjue, la compression augmentant, la paraplégie de spastique qu'elle était au début doit cependant devenir flascjue ?

Il ne faut donc recourir à la radicotomie postérieure que dans les

cas de paraplégie spastique où la lésion causale a complètement évolué et où les synlptômes sont restés stationnaires pendant un temps déterminé.

La maladie\de Little et la paraplégie spastique de Erb sont, sous ce rapport, des affections typiques pleinement justiciables de la section des racines postérieures.

On peut encore y recourir dans la paraplégie spastique due au mal de Pott, lorsque les symptômes cliniques permettent de croire que la lésion osseuse est arrivée à son terme.

On peut encore y recourir dans les cas de tumeur intrarachidienne lorsque, après une opération préliminaire qui a enlevé la tumeur, la paraplégie spastique persiste comme la conséquence d'une lésion irrémédiable de la moelle.

Pour la paraplégie spastique de la sclérose en plaques, la décision à prendre me parait dépendre de l'évolution de la maladie, dont la marche varie considérablement d'un individu à l'autre.

Dans les formes typiques de la maladie, où le tremblement intentionnel, le nystagmus et la parole scandée indiquent nettement l'envahissement des centres nerveux supérieurs, il est préférable de s'abstenir.

Mais la sclérose en plaques se présente fréquemment sous une forme fruste. Elle peut exister de longues années en ne se manifestant cliniquement que par de la paraplégie spastique. Un diagnostic ferme est alors presque toujours impossible.

Dans ces cas à évolution lente, où la contracture des muscles rend la démarche presque impossible, la radicotomie postérieure nous paraît permise, vu qu'elle peut rendre au moins pendant quelque temps de réels services.

B. Ténotomie. Injection d'alcool. Opération de Stoffel.

Mais, dans la forme spinale de la maladie de Little, la contracture n'est pas toujours également accentuée dans tous les muscles des membres inférieurs. On peut rencontrer, entre l'état spastique permanent de toute la musculature des membres inférieurs et l'état normal, tous les stades intermédiaires. C'est dans cette répartition variable de la contracture dans les différents groupes musculaires des membres inférieurs que la paraplégie spastique congénitale diffère surtout de la paraplégie spastique acquise. Celle-ci est en quelque sorte uniforme. Celle-là est variable à l'extrême. Cela nous paraît en rapport avec l'étiologie si différente dans les deux cas. Dans la paraplégie acquise la lésion intéresse au même degré toutes les fibres cortico-spinales, tandis que dans la paraplégie

congénitale, l'arrêt de développement des fibres cortico-spinales peut être variable non seulement d'un enfant à l'autre, mais, chez le même enfant, peut varier d'une fibre à l'autre.

Dans les formes plus ou moins atténuées de maladie de Little on peut donc rencontrer, à côté d'un léger degré de spasticité dans tous les muscles des membres inférieurs, de la contracture permanente soit dans les adducteurs de la cuisse, soit dans les extenseurs du pied, soit dans les deux groupes musculaires à la fois.

Pour ces contractures localisées il n'est pas nécessaire de recourir à une radicotomie postérieure, qui est toujours une opération grave qu'il ne faut préconiser que pour des états spastiques étendus. On se contente alors généralement d'une ténotomie suivie de l'application d'un appareil plâtré. On peut aussi recourir à une injection d'alcool dans le tronc du nerf innervant les muscles en contracture , comme nous l'avons préconisé deux fois clans des cas invétérés de contracture hystérique, une fois dans le tronc du nerf obturateur pour combattre une contracture en adduction du membre inférieur, et une fois dans le tronc du nerf musculocutané dans un cas de contracture douloureuse en flexion de l'avant-bras sur le bras.

Dans ces derniers temps Stof- FEL a conseillé, dans les cas de paraplégie spastique, d'agir non sur la fibre centripète par radicotomie postérieure, mais sur la fibre centrifuge, soit dans l'épaisseur même des troncs nerveux périphériques, soit sur les branches motrices des nerfs périphériques peu avant leur entrée dans les muscles. Nous ne croyons pas qu'une telle intervention serait à conseiller dans les cas de paraplégie accentuée dans lesquels tous les muscles sont en état d'hypertonicité. Cette intervention trouverait plutôt son application dans les formes atténuées de maladie de Little dans lesquelles la contracture se localise dans un groupe déterminé de muscles. Nous l'avons fait appliquer un jour dans un cas de maladie de Little avec hyperextension active du pied sur la jambe au point que le petit malade marchait littéralement

FiG. 2o5.

FiG. 206.

sur les orteils (fig. 2o5). Sur notre proposition, notre collègue M. Debaisieux a mis à nu dans le creux poplité le nerf sciatique poplité interne ainsi que les quatre branches motrices que ce nerf abandonne aux deux jumeaux et au muscle soléaire. En suivant les prescriptions de Stoffel on a réséqué la moitié des fibres nerveuses de chacune de ces branches afin d'obtenir, dans la même proportion, une atrophie correspondante dans les trois chefs du muscle triceps sural. Le résultat immédiat a été parfait (fig. 206). Nous ignorons malheureusement s'il a été définitif.

B) Maladies dues à une lésion de la zone marginale du cordon latéral.

Anatomie.

La zone marginale du cordon latéral p^t pYr]nc;ivPTT|pnt formée

de fibres longues ascendantes, unissant la substance grise de la

moelle à l'écorce grise du lobe

Fig. 20/ .

méd"ian du cervelet (fig. 207). A la partie moyenne du bulbe ces fibres se séparent en deux faisceaux : un dorsal, taisceau de Flechsig ou medullo-cérébelleux dorsal, et un ventral, faisceau de Gowers ou médullo-cérébelleux ventral.

Le faiscecui de Flechsig est formé de fibres directes avant leurs caL.

Iules d'origine dans la colonne de Clarke où elles se mettent en connexion avec des ramifications collatérales provenant des fibres du cordonpostérieur.

'Lefaisceau de Goicers est formé de ûbres croisées ayant leurs cellules d'origine dans la corne grise postérieure du côté opposé. Pour se ren"dTedans le faisceau de Gowers ces fibres traversent la commissure antérieure, puis se recourbent en haut dans le cordon antérieur pour contourner lentement la corne grise antérieure et n'atteindre le faisceau de Gowers qu'après un trajet ascendant pouvant correspondre à la hauteur dedeux ou trois segments médullaires (fig. 208).

Physiologie.

Les fibres du faisceau de Gowers servent incontestablement à la transmission de la sensibilité à la douleur et de la sensibilité à la température. Tout porte à croire qu'il existe làdes fibres anatomiquement distinctes pour ces deux modes de ia-sensibiiité.

Les fibres du faisceau de Flechsig servent plus que proba-

blement à la transmission de la sensibilité tactile, soit d'une façon exclusive, soit en même temps que les fibres longues, bulbopètes, des cordons postérieurs.

Physiologie pathologique.

La lésion isolée des fibres du faisceau de Flechsig devrait donc se traduire cliniquement par une diminution, ou une abolition, de la sensibilité tactile dans la partie inférieure de la moitié correspondante du corps. La clinique ne fournit guère de preuve en faveur de cette manière de voir.

La lésion des fibres du faisceau de GowERS à un niveau donné doit entramer la perte de la sensibilité à la douleur et à la température dans la partie inférieure de la moitié opposée du corps, avec__çonservation de la sensibilité tactile, c'est-à-dire un trouble de la sensibilité cutanée identique à celui que l'on voit survenir dans la syrin^omyélie et qui a été appelé pour ç.q motii dissociation syringomyeligiie de la sensibilité. La clinique a complètement confirmé cette manière de voir. C'est elle qui a permis d'attribuer aux fibres du faisceau de GowERS ce rôle spécial dans latransmission des impressions de sensibilité cutanée.

Cette dissociation de la sensibilité, due à une lésion du faisceau de Gowers à la péripfiérie du cordon latéral, se laisse différencier de la dissociation produite par une lésion de la substance ^rise dans la syringomyélie par les caractères cliniques suivants :

1° Dans la lésion du faisceau de Gowers ladissociation a lieu dans la moitié opposée ducorps, elle est croisée ; tandis ([ue dans la syringomyélie elle survient du coté même deja lésion, elle est directe:

2" Dans la lésion du faisceau de Gowers la dissociation de la sensibilité est étendue, elle atteint toute la partie du corps sous-jacente au niveau de la lésion. L'étendue de cette dissociation dépend donc, non pas de l'importance de la lésion^ mais du niveau auquel elle se produit. Dans la syringomyélie la

FiG. 208.

F. G. : Faisceau de Gowkrs.

F. F. : Faisceau de FL^:cHSIG.

dissociation est toujours limitée, elle est comprise entre deux zones rntanées où la sensibilité est normale. L'étendue de la dissociation est en rapport étroit avec la hauteur de la cavité tubulaire;

3" Dans la lésion du faisceau de Gowers les réflexes cutanés et tendineux, quidépendent de la zone cutanée atteinte de dissociation, sont conservés à cause de l'intégrité de la substance ^rise; tandis que dans la syringomyélie ces réflexes sont abolis : la cavité tubulaire de la substance grise interrompt, en effet, tous les arcs réflexes correspondants:,

4° Quand des troubles moteurs accompagnent la lésion du faisceau de Gowers, ils sont dus à la lésion de la zone pyramidale latérale voisine et consistent alors en paralysie spastique ou paralysie flasque du côté correspondant à la lésion et, par conséquent, du côté opposé à la dissociationjC'est ce qui constitue ]e. syndyonie de Brown-Séquard. Les troubles moteurs de la syringomyélie sont dus ou à la lésion des cellules de la corne antérieure entraînant de l'atrophie musculaire progressive, ou à la compression du faisceau pyramidal produisant la paralysie spastique du membre inférieur. Dans ce cas les trojibles rnoteurs surviennent du même côté que la dissociation syringomyélique.

Pathologie.

Une lésion isolée du faisceau de Gowers se produit rarement,J^plus souvent cette lésion^njéresse^à la fois le faisceau de Gowers et le faisceau pytamidal latéral donnant naissance à un ensemble de symptômes cliniques désigné sous le nom de syndrome de Brown-Séquard.

Syndrome de Brown = Séquard.

Etiologie.

Il consiste dans la mise hors de fonction des fibres du faisceau de Gowers et de certaines fibres de la zone pyramidale latérale voisine. On peut le voir survenir :

1° dans les cas de blessure du cordon latéral de la moelle, le plus souvent à la suite d'un coup de couteau glissant entre les lames de deux vertèbres et entamant la périphérie du cordon latéral ;

2° dans les cas de méningo-myélite syphilitique, affection méningée de nature spécifique envahissant la partie périphérique du cordon latéral ;

3° dans les cas de compression médullaire au début, quand lacause de la compression occupe une position latérale dans la cavjté rachidienne et comprime la moelle dans le sens transversal.

Symptomatologie.

Les troubles caractéristiques du syndrome de Brown-Séquard sont des troubles moteurs dans le membre inférieur du côté correspondant à la lésion, et des troubles saisit if s d'ans celui du côté opposé.

Les troubles sensitifs sont les plus caractéristiques. Ils consistent dans la perte de la sensibilité à la douleur et à la température dans le membre inférieur du côté opposé.

Ces troubles sont sou-

ventig;norés du malade , aussi est-il exposé de ce chef à des brûlures graves.

La limite supérieure de cette zone de dissociation est quelquefois différente pour l'anesthésie douloureuse et pour l'anesthésie therrnig ue. Si on veut l'utiliser pour établir un diagnostic de siège, on ne peut pas oublier que les fibres sensitives nées dans les cornes postérieures, avant d'arriver dans le faisceau de Go- WERS du côté opposé, décrivent dans la moelle un long trajet ascendant correspondant à la hauteur de deux ou de trois segments médullaires. Ces fibres passent par la commissure antérieure, puis contournent lentement la corne grise antérieure du côté opposé. La limite supérieure de la zone d'anesthésie ne correspond donc pas à la limite supérieure du segment médullaire lésé comme dans la syringomyélie. La lésion se trouve deux ou trois segments médullaires plus haut, dans In moitié opposée de la moelle (fig. 209'.

Les troubles moteurs, quand ils sont peu accentués, entraînent un état spastique dans le membre inférieur du côté correspondant à la lésion, dû à un degré variable d'hypertonicité musculaire, et des

FiG. 209.

Dissociation S5rringorayélique de la sensibilité dans un cas de mal de Pott.

La limite supérieure de la zone cutanée atteinte de dissociation passe par l'apophyse épineuse de la première vertèbre lombaire, ce qui correspond à la zone de distribution périphérique de la ii« racine dorsale. Le ii^ segment dorsal de la moelle se trouve entre le corps de la g^ et io<= vertèbre dorsale, et cependant la gibbosité pottique indique une lésion de la 7» vertèbre dorsale.

modifications dans l'état des réflexes : exagération des réflexes ten^Tnén^x, abolition des réflexes cutanés supérieurs et exagération de la réflectivité propre à la moelle se traduisant par le signe de Babinski avec mouvement de retrait ou de défense du membre inférieur. Ces symptômes indiquent qu'il y a mise hors de fonction des fibres cortico-spinales.

Si la zone pyramidale est plus fortement atteinte et que les fibres rubro-spinales sont intéressées en même temps, on peut observer de la paralysie flasque d'un membre inférieur avec dissociation syringomyéliquede la sensibilité dans le membre du côté opposé.

Dans les cas de comhression médullaire le syndrome de Brown- Séquard peut être bilatéral. On observe alors la dissociation svringomyélique de la sensibilité dans toute la moitié inférieure du corps, avec un état variable du côté de la motiiité pouvant aller d'un certain degré de p^rpp^^gi^ '^p^'^'^ique à la paraplégie flasque (fig. 219).

Diagnostic.

Le diagnostic clinique du^syndrome de Brown-Séquard ne peut offrir de difficulté. En cas de lésion traïunatigiie, le début brusque de l'affection à la suite du trauma et les conditions particulières dans lesquelles elle est survenue, doivent lever tout doute.

T1.p..^t pins difficile de faire le diagnostic différentiel entre une îiiénin^o -myélite syphilitique et une compression médullaire, d'autant plus que cette dernière peut être provoquée par une gomnie spœiÏÏqûe des méninges. Mais en cas de lésion syphilitique, le commémoratif, l'examen du sang et du liquide encéphalo-rachidien mettront sur la voie du diagnostic anatoiniqiie.

Pronostic.

Le pronostic dépend naturellement de la cause.

Les lésions traumatiques laissent après elles un déficit irréparable tout au moins pour les fibres qui ont été anatomiquement interrompues. Comme cette lésion traumatique s'accompagne souvent d'hémorrhagie qui peut comprimer les fibres voisines de la zone pyramidale, on peut, dans certains cas favorables, voir disparaître les troubles de la motiiité pour ne laisser persister que les trouves d e la sensibilité .

Les lésions syphilitiques sont susceptibles de guérison complète, comme cela a été le cas chez un de nos malades.

Dans les cas de compression médullaire le pronostic varie avec la cause de la compression.

Traitement.

L es lésions traum at i q uesnedemandent pas de traitement spécial .

En cas de syphilis il faut recourir au traitement spécifique qui donnera des résultats d'autant plus éclatants qu'il aura été institué plus tôt.

En cas de compression médullaire par .tumeur intrarachidienne le seul espoir de guérison consistera dans une intervention opératoire par laminectomie. C'est ici que le diagnostic de siège est de la plus haute importance. Il faut donc tenir compte de ce fait que, dans les lésions du faisceau de Gowers, contrairement à ce qui est laj^èpde dans les lésions de la substance grisjs. laJinnite supérieure de la zone anesthésiée se trouve au moins deux ou trois segments médullaires en dessous du siège réel de la lésion.